PESSOA FÍSICA
PESSOA FÍSICA
UniPart Rio Básico QC
Operadora: Unimed-Rio
CNPJ: 42.163.881/0001-01
Nº de registro na ANS: 39.332-1
Nº de registro do produto: 474.213/15-3
Tel.: (00) 0000 0000 e 0000 000 0000
Deficiente auditivo/Fala: 0800 286 0234
Página do Contrato | ||
CONTRATAÇÃO | Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/ Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. | |
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL | Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. | |
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO | Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. | |
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO | Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. | |
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. | |
EXCLUSÕES DE COBERTURAS | É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. | |
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) | Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. | |
Guia de Leitura Contratual
CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL OU FAMILIAR - UNIPART RIO BÁSICO QC
PF_474213153_V02/22
CARÊNCIAS | Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. | |
MECANISMOS DE REGULAÇÃO | São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. | |
VIGÊNCIA | Define o período em que vigorará o contrato. | |
RESCISÃO/ SUSPENSÃO | A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. | |
REAJUSTE | O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. | |
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) | A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. |
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site xxx.xxx.xxx.xx ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução
Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
SUMÁRIO
1. Do Objeto do Contrato e Outras Premissas 04
2. Da Área da Prestação dos Serviços e da Rede do Produto 05
3. Da Elegibilidade dos Beneficiários 06
4. Das Inclusões e Exclusões de Beneficiários 06
5. Da Identificação do Beneficiário e Acesso aos Atendimentos 08
6. Das Coberturas e Procedimentos Garantidos 10
7. Das Exclusões de Cobertura 16
8. Dos Períodos de Carência 17
9. Das Doenças e Lesões Preexistentes (DLPs) 18
10. Dos Atendimentos de Urgência e Emergência 20
11. Dos Mecanismos Assistenciais, Administrativos e Financeiros 22
12. Das Condições para Reembolso 25
13. Das Faixas Etárias, dos Preços e das Condições de Pagamento 28
14. Dos Reajustes e Revisão dos Valores 29
15. Da Vigência do Contrato 30
16. Da Rescisão/Suspensão do Contrato 31
VERSÃO 02/2022
INDIVIDUAL OU FAMILIAR
INSTRUMENTO PARTICULAR DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, HOSPITALAR E OBSTÉTRICA, DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA
1. DO OBJETO DO CONTRATO E OUTRAS PREMISSAS
1.1. ASPECTOS GERAIS:
• Nome do Plano: UniPart Rio Básico QC
• Registro na ANS: 474.213/15-3
• Tipo de Contratação: Individual ou Familiar
• Área de Abrangência: Estadual/Rio de Janeiro
• Padrão de Acomodação: Internação em quarto coletivo
• Segmentação: Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
• Formação do Preço: Preestabelecido
• Forma de Pagamento: Pré-pagamento com cobrança de coparticipação
• Rede: UniPart Básico QC
1.2. DOCUMENTOS QUE SÃO PARTE INTEGRANTE DA CONTRATAÇÃO
1.2.1. Integram este instrumento, para todos os fins de direito:
a) a Proposta Contratual;
b) o Instrumento Particular de Prestação de Assistência Médica, Hospitalar e Obstétrica, de Diagnóstico e Terapia do produto contratado;
c) as Condições Particulares das Coberturas Opcionais, quando contratadas;
d) as Declarações de Saúde e as Cartas de Orientação aos Beneficiários;
e) os documentos ou meios próprios de inclusão e exclusão de BENEFICIÁRIOS; e
f) outros aditivos que tenham sido ou venham a ser firmados pelas partes contratantes.
1.3. DEFINIÇÃO DE CONTRATADA E CONTRATANTE
1.3.1. OPERADORA E CONTRATADA: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., com sede na Avenida Xxxxxx Xxxxx, nº 2.500, bloco 01, salas 404 a 408, bloco 03, salas 101 a 109, subsolo, salas 139 a 145, 155 e 156, Condomínio Neolink Office Mall e Stay, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ XXX 00000-000, inscrita no CNPJ sob o nº 42.163.881/0001- 01, Cooperativa Médica e Operadora de Planos de Saúde, possuidora do Registro de Operadora nº 39.332-1, expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, doravante denominada simplesmente UNIMED-RIO.
1.3.2. CONTRATANTE é o próprio BENEFICIÁRIO TITULAR, pessoa física, devidamente qualificado na Proposta Contratual ou representante devidamente habilitado para tal.
1.3.3. O CONTRATANTE só poderá ser diferente do BENEFICIÁRIO TITULAR caso este último seja menor de 18 (dezoito) anos de idade ou possua alguma incapacidade que torne necessária à sua representação ou assistência por tutor ou curador.
1.4. DOS ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.4.1. Este plano de assistência médica possui:
a) segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia;
b) cobertura do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e não há cobertura além do Rol neste plano;
c) é um plano com coparticipação. Coparticipação é a parcela da despesa a ser paga por todos os BENEFICIÁRIOS inscritos após a realização de procedimentos cobertos, conforme condi- ções previstas no produto contratado; e
d) modalidade Individual ou Familiar.
1.4.2. Plano Individual: é aquele composto apenas de um BENEFICIÁRIO TITULAR, devidamente identificado na Proposta Contratual.
1.4.3. Plano Familiar: é aquele composto de um BENEFICIÁRIO TITULAR e de um ou mais BE- NEFICIÁRIOS DEPENDENTES, sendo estes os que têm grau de parentesco com o BENEFICIÁRIO TITULAR, conforme critérios definidos na cláusula “DA ELEGIBILIDADE DOS BENEFICIÁRIOS”.
1.4.4. No ato da contratação, poderá ser indicada a inclusão de BENEFICIÁRIO(S) AGREGADO(S),
não sendo, entretanto, considerado(s) nesta hipótese como Plano Familiar.
1.4.5. O presente contrato é de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
1.4.6. O contrato tem por objeto garantir ao BENEFICIÁRIO TITULAR e aos seus DEPENDENTES e/ou AGREGADOS eventualmente inscritos, desde que sejam domiciliados no município de Du- que de Caxias ou no município do Rio de Janeiro, a cobertura da assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, observadas as condições do produto contratado, de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, edita- do pela ANS, vigente à época do evento, pela UNIMED-RIO, por meio de seus médicos coopera- dos e de rede assistencial própria, credenciada ou contratada.
1.4.7. Adicionalmente, o BENEFICIÁRIO TITULAR deverá comprovar, no ato da contratação, re- sidência em um dos municípios que fazem parte da região de comercialização da UNIMED-RIO (município do Rio de Janeiro ou município de Duque de Caxias), por meio de documentação pró- pria para este fim.
1.4.8. A assistência contratada destina-se à prevenção da doença e à recuperação da saúde, ob- servados a legislação em vigor, os termos deste contrato e as coberturas previstas no produto contratado.
1.5. O CONTRATANTE poderá incluir, por ocasião da celebração deste contrato ou durante sua vi- gência, outras coberturas opcionais que estiverem sendo oferecidas pela UNIMED-RIO, mediante pagamento do valor a elas correspondente.
1.6. As condições de serviços adicionais, doravante denominados OPCIONAIS, quando contratados, constarão em documentação própria e serão devidamente assinadas pelo CONTRATANTE e incor- poradas ao presente contrato.
2. DA ÁREA DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS E DA REDE DO PRODUTO
2.1. Os BENEFICIÁRIOS inscritos receberão atendimento dentro do Estado do Rio de Janeiro, sendo a assistência médica, hospitalar e obstétrica prestada pela rede cooperada, própria, contra- tada, credenciada ou referenciada da UNIMED-RIO ou das cooperativas médicas integrantes do Sistema Unimed.
2.2. A rede de prestadores de serviços é divulgada no Guia Médico da UNIMED-RIO, o qual po- derá ser solicitado pelo CONTRATANTE por um dos canais de atendimento disponibilizados pela UNIMED-RIO ou acessado no endereço eletrônico xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx.
3. DA ELEGIBILIDADE DOS BENEFICIÁRIOS
3.1. São considerados para efeito deste contrato:
a) BENEFICIÁRIO TITULAR – pessoa física devidamente identificada na Proposta Contratual;
b) BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES – são as pessoas físicas que possuem grau de paren- tesco com o BENEFICIÁRIO TITULAR, assim definidos: cônjuge ou companheiro; filhos do BENEFICIÁRIO TITULAR ou do cônjuge ou do companheiro com idade inferior a 25 (vinte e cinco) anos; menores sob guarda por força de decisão judicial; tutelados e filhos inválidos de qualquer idade; e
c) BENEFICIÁRIOS AGREGADOS – assim entendidos como os demais BENEFICIÁRIOS não enquadrados nas situações previstas nas alíneas anteriores, que serão indicados pelo CON- TRATANTE para usufruir única e exclusivamente da assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, conforme o produto contratado.
3.1.1. A inclusão de BENEFICIÁRIOS AGREGADOS será feita exclusivamente no momento da as- sinatura deste contrato.
4. DAS INCLUSÕES E EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS
4.1. O BENEFICIÁRIO TITULAR, a seu exclusivo critério e por ocasião da contratação, escolherá para si, apenas um entre os produtos oferecidos pela UNIMED-RIO, estabelecendo a extensão da cobertura, o registro do produto na ANS, a abrangência geográfica, o padrão de rede assistencial e o tipo de acomodação hospitalar que terá direito. Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e/ou AGRE- GADOS serão inscritos obrigatoriamente no mesmo produto contratado para o BENEFICIÁRIO TITULAR. A escolha constará dos documentos ou meios próprios indicados pela UNIMED-RIO para inclusão dos BENEFICIÁRIOS.
4.2. DA INCLUSÃO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO
4.2.1. Para formalizar seu interesse em contratar a assistência, o CONTRATANTE deve apresentar à UNIMED-RIO, devidamente preenchidos e assinados, a Proposta Contratual, que contém a Carta de Orientação ao Beneficiário e a Declaração de Saúde, bem como o comprovante de pagamento da inscrição e da primeira mensalidade, eventuais aditivos e demais documentos cadastrais que identificam e qualificam os BENEFICIÁRIOS, inclusive quanto ao grau de parentesco. A entrega da documentação de contratação deverá ocorrer concomitantemente à assinatura do contrato.
4.2.2. A UNIMED-RIO poderá ainda solicitar durante a relação contratual documentação cadastral comprobatória das declarações prestadas pelo CONTRATANTE, por ocasião da celebra- ção do contrato.
4.2.3. As carências aplicadas no momento da contratação estão previstas na cláusula “DOS PERÍ- ODOS DE CARÊNCIA”.
4.3. DA INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES DURANTE A VIGÊNCIA
4.3.1. Está assegurada, após o início de vigência deste contrato, a inclusão de DEPENDENTES, des- de que a inclusão solicitada seja no mesmo produto contratado pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, conforme previsto neste instrumento.
4.3.2. O CONTRATANTE deverá preencher a Declaração de Saúde do BENEFICIÁRIO DEPENDEN- TE a ser incluído para análise da UNIMED-RIO.
4.3.3. A inclusão de DEPENDENTES far-se-á mediante o cumprimento das carências previstas na cláusula “DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA”, bem como da Cobertura Parcial Temporária aplicada pre- vista na cláusula “DAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES”. Exceção feita aos seguintes casos:
a) cônjuge ou companheiro(a), aproveitando-se para ele(a) os períodos de carência já cumpri- dos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, desde que sua inclusão seja efetuada no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do matrimônio ou do início da união estável devidamente comprova- da mediante apresentação da Escritura Pública Declaratória de União Estável, podendo sofrer aplicação de Coberturas Parciais Temporárias em caso de Doenças ou Lesões Preexistentes;
b) recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, que será dispen- sado das carências e da aplicação de Coberturas Parciais Temporárias, desde que sua in- clusão seja efetuada no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento ou adoção e que o BENEFICIÁRIO TITULAR já tenha cumprido, no mínimo, 180 (cento e oitenta) dias de carência.Caso o BENEFICIÁRIO TITULAR não tenha cumprido o mínimo de 180 (cento e oitenta) dias de carência, o recém-nascido aproveitará os prazos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR;
c) filho adotivo com idade de até 12 (doze) anos que tenha sido adotado, ou sob guarda ou tutela, durante a vigência deste contrato, aproveitando-se para ele os períodos de carên- cia já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO adotante, seja ele pai ou mãe, ou responsável, confor- me o caso, sendo também dispensada a aplicação de Coberturas Parciais Temporárias, desde que seja incluído no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da adoção, guarda ou tutela; e
d) filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extra- judicialmente pode ser inscrito no plano em até 30 (trinta) dias do reconhecimento, aprovei- tando os prazos de carência cumpridos pelo BENEFICIÁRIO pai, sendo também dispensada a aplicação de Coberturas Parciais Temporárias.
4.4. DAS EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS
4.4.1. Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e/ou AGREGADOS serão excluídos nas seguintes situações:
a) o cônjuge, com o término do vínculo conjugal;
b) o companheiro, com o fim da união estável;
c) os filhos do BENEFICIÁRIO TITULAR ou do companheiro, todos quando completarem 25 (vinte e cinco) anos;
d) tutelados e os menores sob guarda por força de decisão judicial, quando completarem 18 (dezoito) anos;
e) filhos inválidos, quando cessar a invalidez; e
f) a qualquer momento, a pedido do BENEFICIÁRIO TITULAR, por meio de um dos canais de atendimento disponibilizados pela UNIMED-RIO, observando-se o disposto nesta cláusula e na legislação vigente.
4.4.1.1. As exclusões, a pedido do BENEFICIÁRIO TITULAR, serão processadas de forma imediata, conforme estabelecido na Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016.
4.4.2. É obrigação do CONTRATANTE, no ato da formalização da exclusão do DEPENDENTE e/ ou AGREGADO e/ou rescisão do contrato, inviabilizar a utilização dos Cartões de Identificação, caso sejam entregues fisicamente, e quaisquer outros documentos que lhe tenham sido forneci- dos e que possibilitem a utilização da assistência contratada, respondendo sempre e sob todos os aspectos perante a UNIMED-RIO, pelos prejuízos resultantes do uso indevido, eximindo-se a UNIMED-RIO de qualquer responsabilidade deles decorrente.
4.4.2.1. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obtenção de atendimento, posterior à data de exclusão, mesmo que na forma contratada anteriormente, pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, DEPENDENTES e/ou AGREGADOS que perderem essa condição por exclusão ou tér- mino do contrato, ou em qualquer hipótese, por terceiros, com ou sem o conhecimento daqueles.
4.4.3. Os BENEFICIÁRIOS que perderem a condição de dependência poderão assinar novo con- trato em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda desse direito, aproveitando-se o tempo de permanência na presente contratação para fins de compensação das carências e das Coberturas Parciais Temporárias, conforme regras estabelecidas pela ANS e na legislação vigente, em pro- dutos disponibilizados pela UNIMED-RIO.
4.4.4. Os períodos de carência e/ou Coberturas Parciais Temporárias remanescentes deverão ser cumpridos na nova contratação.
4.4.5. Quando a nova contratação implicar mudança de rede assistencial, segmentação, cobertura assistencial e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir os períodos de carência estabelecidos para o novo produto, ficando garantido o aproveitamento das carências já cumpridas no produto de origem.
4.4.6. O BENEFICIÁRIO poderá exercer a portabilidade de carências para plano da UNIMED-RIO ou de outra Operadora de plano de saúde, na forma e nas especificidades previstas na legisla- ção vigente.
4.5. DA MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO
4.5.1. Na hipótese de exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR, os DEPENDENTES e/ou AGREGADOS poderão ser mantidos no contrato, devendo o TITULAR no ato da solicitação de sua exclusão in- dicar formalmente qual o DEPENDENTE ou AGREGADO que o substituirá como BENEFICIÁRIO TITULAR, devendo o novo TITULAR anuir com tal indicação.
5. DA IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO E ACESSO AOS ATENDIMENTOS
5.1. DO ACESSO AOS ATENDIMENTOS
5.1.1. Para que os BENEFICIÁRIOS recebam a assistência contratada, é necessário que:
a) tenham cumprido os prazos de carência fixados e as Coberturas Parciais Temporárias que porventura tenham sido aplicadas, ambas previstas neste instrumento;
b) os atendimentos médicos sejam executados exclusivamente por médico cooperado da UNIMED-RIO, exceto nos casos de Urgência e Emergência em que houver a impossibilidade de utilização da rede própria, credenciada ou contratada;
c) sejam respeitados os limites, as coberturas e todas as demais condições estipuladas para o produto ora contratado; e
d) sejam apresentados, no ato do atendimento, o Cartão de Identificação, emitido pela UNIMED-RIO e com a validade em vigor e o documento de identidade do BENEFICIÁRIO ou do responsável por este, oficialmente reconhecido em âmbito nacional e com foto.
5.1.2. Não há qualquer restrição, nos termos do presente instrumento, para que os pedidos médicos de serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais sejam solicitados exclusivamente por médico assistente ou cirurgião-dentista cooperado ou prestador de serviço da rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO. Ressalta-se que os produtos sem a segmentação odontológica não possuem cirurgião-dentista em sua rede de prestadores de serviços.
5.2. DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
5.2.1. Para realização dos atendimentos clínicos, cirúrgicos, ambulatoriais, bem como os exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, será necessária a obtenção da auto- rização prévia da UNIMED-RIO.
5.2.1.1. A resposta à solicitação de autorização prévia será fornecida pela UNIMED-RIO no prazo máximo de um dia útil ou em prazo inferior, quando caracterizada a Urgência.
5.2.2. Para análise adequada da autorização prévia de procedimentos, a UNIMED-RIO reserva-
-se o direito de, sempre que julgar necessário, solicitar informações complementares ao médico assistente, a hospitais, clínicas, laboratórios e outros médicos que tenham tratado o BENEFICI- ÁRIO anteriormente.
5.2.3. Os pedidos de autorização prévia, respeitarão os seguintes critérios:
5.2.3.1. Quando o atendimento for prestado no município do Rio de Janeiro ou no município de Duque de Caxias:
a) procedimentos que não necessitam de autorização prévia como consultas, exames labora- toriais, terapias entre outros, serão realizados em nossa rede credenciada, com apresentação do cartão e documento identidade;
b) os pedidos de autorização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais e hospitalares, bem como de cirurgia bariátrica, devem ser feitos diretamente pelos médicos cooperados;
c) cirurgias de alta complexidade como cirurgias vasculares, coluna vertebral, neurocirurgia, buco-maxilo-facial, ortopedia em geral ou solicitações de médicos particulares devem ser so- licitados diretamente pelo BENEFICIÁRIO em uma de nossas Lojas de Relacionamento. Os endereços poderão ser conferidos em xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx, ou pela Central de Atendimento 24 horas da UNIMED-RIO; e
d) para que não haja intercorrências na análise do pedido, é necessário que na solicitação de internação cirúrgica seja apresentado também relatório médico detalhado, que deverá dei- xar claro o diagnóstico e os procedimentos que serão solicitados, com seus respectivos no- mes e códigos e relação dos materiais especiais, órteses e próteses. Exames complementares, com os respectivos laudos, realizados recentemente e que comprovem a necessidade da in- tervenção cirúrgica.
5.2.3.2. Quando o atendimento for prestado nas demais localidades dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contra- tado, o BENEFICIÁRIO deverá entrar em contato diretamente com a Unimed local, observando os contatos de cada Operadora no endereço eletrônico da Unimed do Brasil.
5.2.4. As senhas emitidas pela UNIMED-RIO terão validade de 30 (trinta) dias após a sua emissão, podendo ser renovada, mediante justificativa, no máximo, por 30 (trinta) dias. Findo os 60 (sessen- ta) dias, uma nova senha deverá ser solicitada mediante a apresentação de nova requisição.
5.3. DA ENTREGA DOS DOCUMENTOS
5.3.1. Após o cadastramento, serão disponibilizados ao CONTRATANTE, os seguintes documentos:
a) acesso aos Cartões de Identificação de cada um dos BENEFICIÁRIOS inscritos no contrato, onde estão evidenciados, além do código e nome do BENEFICIÁRIO, o prazo de validade do cartão e o produto contratado, que poderá ser físico ou virtual;
b) o Guia de Leitura Contratual - GLC, onde constará a indicação dos prazos de carência, a vigência contratual, os critérios de reajuste, a segmentação assistencial e a abrangência geo- gráfica do produto; e
c) acesso ao Guia Médico, onde consta a relação de médicos cooperados por especialidade, hospitais, clínicas, laboratórios e prontos-socorros.
5.4. DA PERDA OU EXTRAVIO DO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
5.4.1. Ocorrendo perda ou extravio do Cartão de Identificação emitido pela UNIMED-RIO, o CON- TRATANTE deverá comunicar o fato a esta última imediatamente, que providenciará o seu cancela- mento e a emissão da segunda via, observadas, nesta segunda hipótese, as normas da UNIMED-RIO que estiverem em vigor na época da requisição.
5.4.2. Fica facultada à UNIMED-RIO a cobrança de taxa de emissão de segunda via do Cartão de Identificação, quando solicitada pelo BENEFICIÁRIO, conforme informação prévia.
6. DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
6.1. Observadas as disposições e as coberturas do produto contratado, aos BENEFICIÁRIOS fica assegurado exclusivamente nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico e terapia, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID – Versão 10 (Classificação Estatística In- ternacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), excluídas aquelas mencionadas na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”, sendo observado ainda o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento, as carên- cias estabelecidas e as Coberturas Parciais Temporárias eventualmente aplicadas, além da rede de prestadores vinculada ao produto contratado e suas demais condições.
6.2. As coberturas assistenciais a seguir relacionadas serão prestadas de acordo com a segmen- tação, acomodação, área de abrangência e rede assistencial contratadas, independentemente do local e da circunstância de ocorrência do evento.
6.3. DA ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL
6.3.1. Estão assegurados os atendimentos exclusivamente nas especialidades médicas reconheci- das pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para consultas médicas, exames, tratamentos e pro- cedimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias de pequeno porte solicitados pelo médico assistente.
6.3.2. DAS CONSULTAS
6.3.2.1. As consultas, quando necessárias, estão garantidas:
a) em número ilimitado, quando prestadas única e exclusivamente por médicos cooperados da UNIMED-RIO ou dentro das áreas de ação das cooperativas médicas integrantes do Sistema Unimed, por médicos cooperados e pertencentes a estas cooperativas, de acordo com a área de abrangência do produto;
b) em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas credenciadas para o produto contratado, inclusive obstétricas para pré-natal;
c) com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapeuta, de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento; e
d) para psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos vigente, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados.
6.3.3. DOS EXAMES COMPLEMENTARES, PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS
6.3.3.1. Está garantida a cobertura dos itens a seguir relacionados, que deverão ser realizados nos prestadores credenciados para o produto contratado mediante pedido do médico ou cirur- gião-dentista assistente devidamente habilitado e desde que seja previamente autorizado pela
UNIMED-RIO, respeitando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as Diretrizes de Utili- zação vigentes à época do evento, o cumprimento das carências fixadas neste contrato e as Co- berturas Parciais Temporárias que tenham sido aplicadas:
a) exames complementares, procedimentos e tratamentos pertencentes à segmentação ambulatorial;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambula- toriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião-
-dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
c) cobertura para remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como Urgên- cia ou Emergência, efetuada de um estabelecimento hospitalar para outro pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO ou do Sistema Unimed, de acordo com a abrangência do produto, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais, ou seja, aqueles que não necessitem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou de in- ternação em unidade de terapia intensiva e unidades similares, desde que estejam descritos como pertencentes ao segmento ambulatorial;
e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, desde que estejam descritas como pertencentes ao segmento ambulatorial;
f) hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
g) quimioterapia oncológica ambulatorial;
h) radioterapia (megavoltagem, cobalterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc);
i) hemoterapia ambulatorial;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física que podem ser realizados tanto por fisia- tra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões;
k) taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde e prestadores de serviços de saúde;
l) ações de planejamento familiar; e
m) medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao trata- mento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando preferencialmente medicamentos ge- néricos e fracionados.
6.4. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
6.4.1. Estão garantidos exclusivamente quando realizados no período compreendido entre a data da internação e a da alta hospitalar:
a) internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clí- nicas básicas e especializadas credenciadas para o produto contratado e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, à critério do médico assistente;
c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, inclusive dietética para o BENEFICIÁRIO internado;
d) internações necessárias para atendimento de Urgências e Emergências;
e) internação em quarto coletivo (enfermaria);
f) acomodação e alimentação necessária à permanência de 1 (um) acompanhante do BENE- FICIÁRIO internado, menor de 18 (dezoito) anos de idade ou a partir de 60 (sessenta) anos, assim como os portadores de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião-dentista assistente;
g) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucida- ção diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) toda e qualquer taxa referente à assistência médica e hospitalar, incluindo materiais utilizados;
i) remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato e em território brasileiro;
j) transplantes de rim, de córnea e de medula óssea autóloga e heteróloga (alogênico), bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. Entende-se como despesas com procedimentos vincula- dos, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:
I. as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde do BENEFICIÁRIO receptor;
II. os medicamentos utilizados durante a internação;
III. o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia), e, mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e
IV. as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarci- mento ao SUS.
k) os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribui- ção de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT, não havendo por parte da UNIMED-RIO qualquer ingerência sobre a referida fila única;
l) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames com- plementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospita- lar. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, obser- vadas as seguintes regras:
• em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o mé- dico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente,
assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e
• os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospi- talar e, portanto, não são cobertos pelo presente contrato.
m) procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medici- nais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses, próteses e demais mate- riais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
n) procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
• hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;
• quimioterapia oncológica ambulatorial, aquela baseada na administração de medicamen- tos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente que, in- dependentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser adminis- trados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabeleci- mento de Unidades de Saúde, tais como: hospitais, clínicas, ambulatórios e pronto socorro;
• procedimentos radioterápicos;
• hemoterapia;
• nutrição parenteral ou enteral;
• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
• embolizações;
• radiologia intervencionista;
• exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
• procedimentos de fisioterapia;
• procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e
• o acompanhamento clínico em todo período pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos ao transplante, exceto medicamentos de manutenção.
o) próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e que estejam devidamente certificadas e regis- tradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), observado o disposto na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”;
p) os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada;
q) cirurgia plástica reparadora, entendida como aquela que visa restaurar função parcial ou to- tal de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou ano- malia congênita desde que o procedimento cirúrgico esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, aí incluída a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
r) atendimento por outros profissionais de saúde de forma ilimitada, durante o período de in- ternação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
s) oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada nas Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
t) implante de Dispositivo Intra Uterino (DIU), incluindo o dispositivo;
u) laqueadura tubária e laqueadura tubária laparoscópica em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois mé- dicos ou quando preenchidos cumulativamente os seguintes critérios:
• mulheres com capacidade civil plena;
• maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos;
• seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
• seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colate- rais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
• em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; e
• toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde;
v) vasectomia quando preenchidos todos os seguintes critérios:
• homens com capacidade civil plena;
• maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com pelo menos 2 (dois) filhos vivos;
• seja observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
• seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colate- rais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
• em caso de xxxxxx, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
• o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;
• seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; e
• avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
6.4.2. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura asse- gurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, de acordo com o produto contratado.
6.4.2.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.4.3. A internação hospitalar será providenciada por meio do pedido de internação preenchido pelo médico assistente, justificando sua necessidade e da guia de internação expedida à Unidade Hospitalar, quando autorizada pela UNIMED-RIO ou pela cooperativa integrante do Sistema Uni- med que vier a prestar o atendimento, contendo o prazo de internação.
6.4.3.1. Caso seja indicado prorrogar o prazo de internação já autorizado, deverá ser apresentada à UNIMED-RIO uma solicitação de prorrogação preenchida pelo médico assistente, justificando sua necessidade.
6.4.4. Se por ocasião da internação, o BENEFICIÁRIO TITULAR optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ficará sob sua exclusiva responsabilidade negociar diretamente com o mé- dico e/ou o hospital os custos médicos e hospitalares que excederem à garantia contratada, bem como os prazos de pagamento, não cabendo à UNIMED-RIO qualquer ônus daí decorrente.
6.4.5. Excepcionalmente, será garantido o acesso à acomodação em nível superior ao BENEFI- CIÁRIO sem ônus adicional, exclusivamente no caso de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos contratados.
6.5. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PSIQUIÁTRICA
6.5.1. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambu- latorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso tera- pêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas, serão cobertos.
6.5.2. Está garantida a cobertura de atendimento em hospital-dia psiquiátrico na forma indicada nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento.
6.5.2.1. Entende-se por hospital-dia psiquiátrico como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional e proporcionar ao BENEFICIÁRIO a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.
6.5.3. A coparticipação em internações psiquiátricas se dará conforme previsto em tema próprio.
6.6. DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
6.6.1. Estão garantidos os seguintes atendimentos médicos e hospitalares relacionados a seguir:
a) atendimentos obstétricos relacionados à gestação e partos normais, cesarianas e complica- ções da gestação, abortamentos, exclusivamente quando observada a legislação em vigor, bem como despesas de berçário;
b) procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério;
c) cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação de 1 (um) acompanhante indicado pela gestante durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto ime- diato por 48 (quarenta e oito) horas, salvo contraindicação do médico assistente, ou até 10 (dez) dias quando indicado pelo médico assistente; e
d) cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR ou de seu DEPENDENTE e que já tenha cumprido, no mínimo, 180 (cento e oitenta) dias de carência. Caso contrário, o recém-nascido terá cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR ou DEPENDENTE.
6.7. DO ATENDIMENTO PARA ACIDENTE DE TRABALHO E SAÚDE OCUPACIONAL
6.7.1. Estão garantidos os atendimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde relacionados a acidentes de trabalho e à saúde ocupacional, bem como suas consequências, ob- servando- se a segmentação do produto contratado e as exclusões previstas na cláusula “DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA”.
6.7.2. Nos casos de acidente de trabalho, o empregador permanece responsável pelas formalidades legais necessárias à comunicação do evento às repartições previdenciárias próprias, para efeito do cumprimento das normas vigentes.
7.1. Não estão asseguradas neste contrato as seguintes coberturas, observadas as ressalvas a que se referirem:
a) atendimentos domiciliares e enfermagem particular, independentemente das condições do BENEFICIÁRIO;
b) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos medicamen- tos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização vigentes à época do evento;
c) atendimentos em casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados por autoridade competente;
d) atendimentos médicos e hospitalares efetuados antes do início da relação contratual, in- clusão do BENEFICIÁRIO, relação contratual individual ou do cumprimento das carências previstas na cláusula “DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA”;
e) atendimentos médicos e hospitalares prestados por médicos não cooperados ou outros profissionais de saúde não credenciados da UNIMED-RIO ou do Sistema Unimed ou ainda de entidades não contratadas por estes, salvo o disposto neste contrato para os casos de reem- bolso de despesas médicas e hospitalares;
f) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
g) fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e seus acessórios e produtos para a saú- de importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
h) fornecimento de vacinas;
i) cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não-reconhecidos pelas autoridades competentes;
j) despesas extraordinárias do BENEFICIÁRIO e/ou acompanhante, inclusive telefonia, TV e internet, artigos de toillet, frigobar, perfumaria, embelezamento, restaurante, lanchonete, estacionamento e atividades para fins estéticos;
k) inseminação artificial;
l) necropsias;
m) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, assim entendido como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
n) remoção, ressalvadas as hipóteses expressamente previstas neste contrato;
o) tratamento esclerosante de varizes, assim como qualquer outro tratamento, exame ou procedimento não constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como aqueles que estejam em desacordo com as Diretrizes Clínicas e de Uti- lização vigentes à época do evento;
p) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
q) tratamentos em estâncias hidrominerais, clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de emagrecimento com finalidade estética, rejuvenescimento, clínicas de repouso (inclusive para acolhimento de idosos) ou ainda, internações e tratamentos em ambiente hospitalar e que não sejam decorrentes de indicação médica;
r) procedimentos, exames, atendimentos ou tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência contratada;
s) procedimentos de vasectomia nos seguintes casos:
• durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de ál- cool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou perma- nente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico; e
• em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.
t) procedimentos de laqueadura nos seguintes casos:
• durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
• através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
• quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laquea- dura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente; e
• em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamen- tada na forma da Lei.
u) internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
v) fornecimento de medicamentos que não atendam às regras estabelecidas no Rol vigente à época do evento ou aos demais normativos referenciados no mesmo;
w) procedimentos necessários ao seguimento de eventos não previstos no Rol de Procedi- mentos e Eventos em Saúde vigente à época de sua utilização ou em desacordo com as Dire- trizes Clínicas e de Utilização vigentes à época do evento;
x) todos os procedimentos da segmentação odontológica; e
y) exames clínicos e complementares, de caráter admissional, demissional, periódico, mu- dança de função, retorno ao trabalho e outros decorrentes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, objeto da Norma Regulamentadora nº 07, da Secretaria de Segurança e Medicina no Trabalho, do Ministério do Trabalho, inclusive o desenvolvimento do PCMSO.
8.1. Carência é o período de tempo ininterrupto, contado a partir da data de inclusão de cada BENEFICIÁRIO, em que o BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou demais BENEFICIÁRIOS ainda não gozam do direito de utilizar as coberturas asseguradas pelo produto contratado.
8.2. A assistência prevista neste instrumento será prestada aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos, observadas as condições deste instrumento e as coberturas do produto contratado, imediatamente após o cumprimento das carências específicas contadas a partir da inclusão do BENEFICIÁRIO no contrato, a saber:
a) 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de Urgência e Emergência;
b) 300 (trezentos) dias para parto a termo; e
c) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.
8.3. CARÊNCIAS NAS TRANSFERÊNCIAS DE PLANO
8.3.1. O CONTRATANTE poderá optar pela transferência para outro produto com comercialização ativa perante a ANS na data da transferência, em qualquer época após o início de vigência desta contratação, desde que assine novo contrato junto à UNIMED-RIO e que sejam observadas as con- dições do produto de destino:
a) quando a transferência for realizada para produto de mesma cobertura, rede, segmentação e/ou tipo de acomodação, haverá total aproveitamento de carências, desde que não tenha ha- vido solução de continuidade entre os planos, sob pena de restar caracterizada recontagem de carência;
b) quando a transferência implicar mudança de cobertura, rede, segmentação e/ou tipo de acomodação para padrão inferior, os BENEFICIÁRIOS aproveitarão os períodos de carência já cumpridos, sem interrupção do atendimento que estiver sendo prestado;
c) quando a transferência implicar mudança de cobertura, rede, segmentação e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os BENEFICIÁRIOS somente cumprirão novos períodos de carência nas entidades ou serviços de assistência à saúde não constantes do plano anterior, incluindo-se melhor padrão de acomodação em internações, com prazo máximo de 180 (cen- to e oitenta) dias; e
d) a transferência do BENEFICIÁRIO TITULAR acarretará a transferência dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e/ou AGREGADOS eventualmente inscritos.
9. DAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLPS)
9.1. Por ocasião da contratação ou da inclusão de DEPENDENTES, o CONTRATANTE obriga-se a preencher a Declaração de Saúde para o BENEFICIÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e/ou AGRE- GADOS eventualmente inscritos, afirmando ser conhecedor ou não da condição de portador(es) ou sofredor(es) de Doença ou Lesão Preexistente, exceto nos casos de isenção de Coberturas Parciais Temporárias expressamente previstos neste contrato.
9.1.1. A Declaração de Saúde consistirá no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.
9.1.2. A Declaração de Saúde deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permiti- das perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
9.2. Carta de Orientação ao Beneficiário é o documento padronizado pela ANS, que visa orien- tar o BENEFICIÁRIO sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato.
9.3. A UNIMED-RIO se compromete a tratar os dados pessoais presentes na Declaração de Saúde em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando à Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Nos casos em que for necessário coletar o consentimento do Titular dos dados ou de seu responsá- vel legal, a coleta do consentimento se fará através de Termo de Consentimento apartado.
9.4. A Declaração de Saúde e a Carta de Orientação ao Beneficiário deverão ser obrigatoria- mente preenchidas e assinadas pelo BENEFICIÁRIO TITULAR que deverá declarar por si e por seus respectivos DEPENDENTES, ser(em) conhecedor(es) ou não da condição de portador(es) ou sofredor(es) de Doença ou Lesão Preexistente.
9.5. O BENEFICIÁRIO tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qua- lificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais próprios, da rede de presta- dores credenciados ou referenciados da UNIMED-RIO, sem qualquer ônus.
9.5.1. O objetivo da entrevista qualificada é orientar o BENEFICIÁRIO para o correto preenchi- mento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assis- tência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
9.6. Havendo a constatação de alguma Doença ou Lesão Preexistente à contratação, ao BENEFICI- ÁRIO portador da referida Doença ou Lesão Preexistente será aplicada a Cobertura Parcial Tempo- rária. Fica estipulado que em hipótese alguma será oferecido o agravo aos BENEFICIÁRIO TITULAR, DEPENDENTE(S) e/ou AGREGADO(S), como opção à aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
9.7. Doença ou Lesão Preexistente é aquela que o BENEFICIÁRIO ou seu representante devida- mente habilitado saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao produto.
9.8. Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses contados a partir da contratação ou adesão ao plano privado de assistência do BENEFICIÁRIO, durante o qual, exclusivamente as Doenças e Lesões Preexistentes declaradas pelo BENEFICI- ÁRIO TITULAR não têm cobertura integral, havendo, neste período, suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (internação em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde) e procedimentos de alta complexidade confor- me Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
9.9. Agravo é acréscimo no valor da contraprestação do produto paga pelo BENEFICIÁRIO, para que tenha direito integral à cobertura para a Doença ou Lesão Preexistente declarada, após cumpri- dos os prazos de carências previstos neste contrato, de acordo com as condições negociadas entre a UNIMED-RIO e o BENEFICIÁRIO.
9.10. Caso sejam identificados pela UNIMED-RIO indícios de fraude por parte do BENEFICIÁRIO referente à omissão de conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente por ocasião da contratação do produto, a UNIMED-RIO comunicará ao BENEFICIÁRIO sobre a alegação de omissão de infor- mações por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá adotar as seguintes medidas:
a) oferecer Cobertura Parcial Temporária ao BENEFICIÁRIO pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou
b) solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS quando da identificação do indício de fraude ou após a recusa do BENEFICIÁRIO à aplicação de Cobertura Parcial Temporária.
9.11. Termo de Comunicação ao Beneficiário é a carta enviada ao BENEFICIÁRIO pela operadora quando identificado indício de fraude por parte do mesmo referente à omissão de conhecimento de Doença Ou Lesão Preexistente (DLP) por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
9.12. Comprovada a fraude junto à ANS, a UNIMED-RIO poderá a seu critério:
a) cobrar as despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que o BENEFICIÁRIO tiver recebido o Termo de Comunicação ao Beneficiário;
b) excluir o BENEFICIÁRIO; ou
c) cancelar o contrato, na hipótese do BENEFICIÁRIO TITULAR menor de idade, quando este for assinado por um CONTRATANTE diferente do BENEFICIÁRIO TITULAR.
9.13. Na hipótese de exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR que possua DEPENDENTE ou AGRE- GADO no contrato, aquele poderá transferir a titularidade para algum dos seus BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES ou AGREGADOS mediante requerimento formal junto à UNIMED-RIO, desde que com a anuência do novo TITULAR e no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados da sua exclusão.
9.14. Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral deste contrato, até a publicação, pela ANS, do encerramento de eventual processo administrativo por alegação
9.15. É vedada a alegação de omissão de informação de Doenças ou Lesões Preexistentes quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no BENEFICIÁRIO.
10. DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
10.1. A definição de Urgência e Emergência prevista no artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 é:
• Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
• Emergência: situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente.
10.1.1. Os casos de Urgência e Emergência, conforme definidos acima, ocorridos antes ou durante o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas contados do início de vigência do contrato, não terão direito às coberturas assistenciais em hipótese alguma. Cumprido o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, os casos de Urgência e Emergência terão atendimento assistencial conforme as regras previstas nesta cláusula, observando-se os prazos de carência específicos para cada um dos procedimentos listados em tema próprio.
10.1.2. Os casos de Emergência ocorridos durante os períodos de carência previstos neste instru- mento terão cobertura em regime ambulatorial durante as 12 (doze) primeiras horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.
10.1.3. Os casos de Urgência relativos ao processo gestacional ocorridos durante os períodos de carência previstos neste instrumento também terão cobertura em regime ambulatorial durante as primeiras 12 (doze) horas ou por prazo inferior, caso haja necessidade de internação.
10.1.4. Ao término do prazo das 12 (doze) horas em regime ambulatorial e/ou havendo necessidade de internação hospitalar caracterizada pelo médico assistente, mesmo que dentro dessas 12 (doze) primeiras horas, cessará por completo para a UNIMED-RIO a responsabilidade pelas despesas médicas e hospitalares daí decorrentes. A UNIMED-RIO garantirá a remoção do paciente, por meio de ambulância devidamente equipada, para uma unidade do Sistema Único de Saúde – SUS que disponha de recursos para continuidade do atendimento, só cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro nesta Unidade do SUS.
10.1.5. Se o BENEFICIÁRIO ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de Termo de Res- ponsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CON- TRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
10.1.6. Na hipótese de impossibilidade de remoção por risco de vida, serão de inteira responsabilida- de do CONTRATANTE as despesas referentes a procedimentos de assistência médica e hospitalar que eventualmente venham a ocorrer após o atendimento ambulatorial, tais como, mas não limita- dos, a atos cirúrgicos e internações, mesmo que realizados dentro do período das 12 (doze) horas.
10.1.7. A CONTRATADA garantirá os atendimentos de Urgência decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência deste contrato.
10.1.8. Após cumpridas as carências e a Cobertura Parcial Temporária, haverá cobertura dos atendi- mentos de Urgência e Emergência desde a admissão ao atendimento até a alta do BENEFICIÁRIO, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e/ou funções.
10.1.9. O reembolso, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou contratualizados, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, está previsto na cláusula “DAS CONDIÇÕES PARA REEMBOLSO”.
10.2. DA REMOÇÃO
10.2.1. Está garantida a remoção terrestre após o cumprimento dos períodos de carências previs- tos neste contrato, desde que motivada por atendimento assegurado e justificada pelo médico assistente, previamente autorizada pela UNIMED-RIO e mediante o consentimento do próprio BENEFICIÁRIO ou de seu responsável, quando for:
a) de hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde - SUS, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, ou dentro das áreas de ação de cada coope- rativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO;
b) de hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO ou dentro das áre- as de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO;
c) realizada entre estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede própria ou credencia- da da UNIMED-RIO ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, apenas quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de aten- ção ao BENEFICIÁRIO na unidade de saúde de origem;
d) de hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO localizado fora da área de atuação do produto con- tratado pelo BENEFICIÁRIO, para hospital pertencente à rede própria ou credenciada da UNIMED-RIO ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do ser- viço tenha ocorrido dentro da área de atuação do produto contratado e na indisponibilidade ou inexistência de prestador, para realização do devido atendimento, conforme disposto na legislação vigente; ou
e) realizada entre estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede própria ou creden- ciada da UNIMED-RIO ou dentro das áreas de ação de cada cooperativa médica integrante do Sistema Unimed, desde que vinculados ao produto contratado pelo BENEFICIÁRIO, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em estabelecimento de saú- de específico.
11. DOS MECANISMOS ASSISTENCIAIS, ADMINISTRATIVOS E FINANCEIROS
11.1. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA COMO MECANISMO ASSISTENCIAL
11.1.1. A autorização prévia para a realização de procedimentos médicos é mecanismo de regulação permitido pela ANS e utilizado pela UNIMED-RIO, pelo que deve ser apresentada pelo BENEFICI- ÁRIO inscrito no contrato, a solicitação médica, em meio físico ou eletrônico, a depender da origem do atendimento dado ao BENEFICIÁRIO, nos termos da legislação regulamentar vigente.
11.2. DOS ATENDIMENTOS REALIZADOS EM DESACORDO COM O PRODUTO CONTRATADO
11.2.1. A UNIMED-RIO não se responsabilizará, em hipótese alguma, pelos atendimentos realiza- dos durante os períodos de carência ou de Cobertura Parcial Temporária previstos neste instru- mento, pelos atendimentos que estejam em desacordo com o disposto nas regras deste produto ora contratado ou ainda, por qualquer acordo ajustado particularmente pelos BENEFICIÁRIOS com médicos cooperados ou não, hospitais ou entidades próprias, credenciadas, contratadas ou não, correndo essas despesas e respectivas intercorrências nos atendimentos por conta única exclusiva do BENEFICIÁRIO TITULAR ou seus responsáveis.
11.3. DA ATUALIZAÇÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE
11.3.1. Eventuais alterações na rede de prestadores de serviços de saúde da UNIMED-RIO serão realizadas em conformidade com os normativos em vigor junto à ANS. Nos casos de alteração da rede hospitalar será observado o disposto na legislação vigente, com a comunicação prévia para a ANS nos casos de substituição de rede hospitalar ou autorização do órgão regulador nos casos de redimensionamento por redução de rede hospitalar.
11.3.2. Quando a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da UNIMED-RIO durante o período de internação dos BENEFICIÁRIOS, o estabelecimento hospitalar obriga-se a man- ter a respectiva internação e a UNIMED-RIO a arcar com as despesas relativas até a alta hospitalar do BENEFICIÁRIO, a qual deve ser definida a critério do médico assistente, na forma deste contrato.
11.3.3. Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação dos BENEFICIÁRIOS, a UNIMED-RIO se responsabilizará pela transferência imediata dos respectivos para outro estabelecimento hospitalar equivalente, sem ônus adicional para o CONTRATANTE, de modo a garantir a continuação da assistência médica.
11.3.5. As alterações da rede de prestadores de serviços de saúde estarão disponíveis no ende- reço eletrônico xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx e na Central de Atendimento 24 horas da UNIMED-RIO, conforme normativos em vigor.
11.4. DA INSPEÇÃO E PERÍCIA
11.4.1. À UNIMED-RIO fica reservado o direito de realizar exames médicos de inspeção e perícia nos BENEFICIÁRIOS, antes e após o atendimento médico, com vistas a garantir o correto e estrito uso das coberturas ora contratadas.
11.5. DAS DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA
11.5.1. Caso haja divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto a partir da indicação clínica do profissional assistente, o impasse será resolvido por meio de Junta Médica, composta por 03 (três) profissionais, sendo um profissional escolhido pela UNIMED-RIO, outro pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e o terceiro, desempatador, escolhido de co- mum acordo pelos demais nomeados.
11.5.2. Os médicos escolhidos pela UNIMED-RIO e pelo BENEFICIÁRIO TITULAR serão de responsabilidade financeira de cada um, sendo que o profissional desempatador será remunera- do pela UNIMED-RIO.
11.5.3. O desempatador da Junta deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do pro- cedimento solicitado, de acordo com a definição do Conselho Federal de Medicina – CFM.
11.5.4. A Operadora deverá indicar 04 (quatro) profissionais para formação da Junta com suas devi- das qualificações ou currículo profissional.
11.5.5. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indica- ção do desempatador para formar a Junta, caberá à Operadora indicar imediatamente um profissio- nal dentre os 04 (quatro) sugeridos.
11.5.6. Os profissionais sugeridos pela Operadora deverão ser preferencialmente, indicados a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela competente sociedade da especialidade médica ou por associação médica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho.
11.5.7. A Operadora poderá firmar acordos com conselhos profissionais para atuarem como de- sempatadores em Juntas Médicas, hipótese que exclui a indicação prevista dos 04 (quatro) pro- fissionais acima.
11.5.8. Caso haja divergência sobre cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos lista- dos no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:
I. caberá ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, maté- ria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessá- rios à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e
II. o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas re- gularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
11.5.9. A Operadora também deverá instaurar Junta Médica quando o profissional assistente não indicar as 03 (três) marcas ou a Operadora discordar das marcas indicadas.
11.6. DIRECIONAMENTO DE AÇÕES DE SAÚDE
11.6.1. As condições médicas a seguir terão cobertura para o atendimento exclusivamente por pres- tadores próprios ou credenciados, selecionados para tal e participantes de programas especiais de saúde da UNIMED-RIO:
a) cirurgias cardiovasculares;
b) cirurgias da coluna vertebral;
c) cirurgias ortopédicas - próteses e substituição de qualquer articulação;
d) embolização vascular cerebral;
e) implante de marca-passo ou desfibrilador cardíaco;
f) transplantes de córnea, medula e rim;
g) tratamento cirúrgico da obesidade mórbida e seus tratamentos acessórios e/ou subsequentes;
h) tratamento cirúrgico da refração;
i) tratamento de quimioterapia e radioterapia; e
j) terapia renal substitutiva.
11.6.2. A UNIMED-RIO se reserva o direito de, a qualquer tempo, incluir outras condições médicas que poderão vir a ter cobertura para atendimento realizado exclusivamente por prestadores pró- prios ou credenciados, selecionados para tal e participantes de programas especiais de saúde da UNIMED-RIO, o que se dará mediante informação prévia.
11.6.3. O processo para a análise da realização de procedimentos cobertos que envolvam as con- dições médicas dispostas nesta cláusula, poderão contemplar a solicitação de exames comple- mentares, encaminhamento para unidades especiais próprias da UNIMED-RIO, bem como outras medidas que se façam necessárias, visando sempre o atendimento às Diretrizes de Utilização dis- postas no Rol de Procedimentos vigente à época do evento antes do procedimento ser autorizado.
11.6.4. A UNIMED-RIO cobrirá os custos médico-hospitalares de acordo com a rede credenciada estabelecida no Guia Médico, no site xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx e nos termos deste contrato, poden- do fazer o direcionamento para um prestador preferencial.
11.6.5. A cobertura de transplantes, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados,
somente será autorizada dentro da rede credenciada para realização de transplante de órgãos.
11.7. DA COPARTICIPAÇÃO
11.7.1. Coparticipação é a parcela da despesa a ser paga por todos os BENEFICIÁRIOS inscritos após a realização de procedimentos cobertos, conforme condições previstas no produto contratado.
11.7.2. Estão assegurados os atendimentos previstos na cláusula “DAS COBERTURAS E PROCEDI- MENTOS GARANTIDOS” mediante a coparticipação do BENEFICIÁRIO.
11.7.3. A(s) modalidade(s) de coparticipação será(ão) estabelecida(s) no momento da contratação, conforme condições constantes na Proposta Contratual, considerando-se que:
a) coparticipação em valor fixo: A cobrança da coparticipação dar-se-á em valor fixo em Reais (R$) por evento, conforme indicado na Proposta Contratual;
b) coparticipação em percentual: O cálculo da coparticipação será feito:
• aplicando-se diretamente o percentual indicado na Proposta Contratual sobre o valor do evento na época de sua realização, sempre que este for menor ou igual ao VLE; ou
• aplicando-se o percentual de coparticipação sobre o VLE, sempre que o custo do evento for superior a este valor.
11.7.3.1. VLE (Valor Limite por Exame) é o valor do exame tomado como base para o cálculo da coparticipação nos exames ambulatoriais, previamente estabelecido na Proposta Contratual e in- formados ao CONTRATANTE no momento da contratação.
11.7.3.2. As internações hospitalares terão sempre coparticipação em valor fixo, também previamente estabelecida na Proposta Contratual e informado ao CONTRATANTE no momento da contratação.
11.7.4. O VLE e os valores fixos de coparticipação serão reajustados periodicamente pelo mesmo índice financeiro adotado para o reajuste das mensalidades.
11.7.5. A coparticipação será cobrada para a realização de exames especializados também nas hipó- teses em que o médico assistente identificar a necessidade de internação hospitalar, para a finali- dade exclusiva de realização do referido exame, com justificativa técnica e comprovada.
11.7.6. Haverá coparticipação quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica contínuos ou não, a cada 12 (doze) meses.
11.7.7. A coparticipação será aplicada no percentual de 50% (cinquenta por cento) ou o percen- tual máximo definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sobre as despesas médico-hospitalares relativas à internação psiquiátrica.
11.7.8. O valor da coparticipação será cobrado do CONTRATANTE em mensalidade posterior à data em que a UNIMED-RIO receber a cobrança do médico cooperado/prestador credenciado, bem como à data em que a UNIMED-RIO receber a solicitação de reembolso, quando cabível.
12. DAS CONDIÇÕES PARA REEMBOLSO
12.1. Na impossibilidade comprovada da utilização dos serviços próprios, contratados, creden- ciados ou referenciados, dentro da área de abrangência do produto, em situações de urgência e/ ou emergência enfrentadas pelos BENEFICIÁRIOS, a UNIMED-RIO se compromete, dentro dos limites e condições deste instrumento, a reembolsar as despesas realizadas com a assistência à saúde para os BENEFICIÁRIOS em valor nunca inferior ao praticado na Rede Referenciada da UNIMED-RIO.
12.2. Reembolso é o ressarcimento, pela UNIMED‑RIO, das despesas com serviços médico-hospi- talares de atendimentos cobertos, diretamente ao BENEFICIÁRIO TITULAR, respeitados os limites e condições do produto contratado.
12.3. A Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU) é composta pelos valores em mo- eda corrente nacional, já com acréscimo dos insumos de cada procedimento/exame. Os cálculos consideram o tipo de acomodação, o procedimento e o múltiplo que será aplicado de acordo com o produto contratado, quando cabível.
12.4. A Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU) observa necessariamente todos os procedimentos médicos cobertos, de acordo com as condições contratuais, podendo ser alterada em sua estrutura e nomenclatura, sempre que for necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido, para inclusão de novos eventos ou procedimentos médicos, conforme atua- lização do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
12.5. A Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU) encontra-se registrada no Cartório do 4º Ofício de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro, sob o protocolo no 1027159.
12.6. Em caso de dúvida relacionada à Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU) ou quanto ao cálculo do valor do reembolso solicitado, o BENEFICIÁRIO poderá entrar em contrato com a UNIMED-RIO, por meio dos canais de atendimento 24 horas.
12.7. Considerando que a Tabela de Reembolso é atualizada em decorrência de determinações da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o BENEFICIÁRIO deverá observar no site xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx eventuais alterações do número de registro ou do Ofício de Registro de Títulos e Documentos.
12.8. O cálculo do reembolso será realizado conforme fórmula a seguir:
Valor do Reembolso = Valor na TRU* x Múltiplo de Reembolso**
* Prevista na Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU) para o procedimento realizado.
** Para os contratos com previsão de Thúltiplo de Reembolso. Para os contratos sem previsão, o reembolso será na ordem de 1 (uma) vez o valor na TRU.
12.9. O Valor na TRU é o valor previsto na Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU) atribuído a cada procedimento previsto expresso em moeda corrente nacional.
Thúltiplo de Reembolso é o coeficiente a ser aplicado em contratos com este tipo de previsão. Para os contratos sem este instituto, o reembolso será na ordem de 1 (uma) vez o valor previsto pela TRU.
12.10. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo BENEFICIÁRIO diretamente com os médicos ou instituições médicas, não havendo obrigato- riedade contratual de reembolso integral.
12.11. As Diárias Hospitalares, sejam de UTI ou parto, para efeitos de reembolso, incluem:
a) diárias hospitalares: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, alimenta- ção do acompanhante de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem
b) diárias de UTI: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorrespiratória e toda a assistência necessária;
c) partos: permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto;
d) taxas de sala: para efeito de reembolso são consideradas taxas de sala:
• as taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU), que só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente ins- talado e equipado;
• as taxas de sala cirúrgica: assepsia, utilização das instalações, dos equipamentos, do instru- mental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem;
• as demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU). As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU); e
• porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida.
12.12. Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente a cirurgia de maior porte.
12.13. O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços negociados na rede referenciada do plano, vigentes na data de sua utilização.
12.14. Serão reembolsadas as consultas, os serviços auxiliares de diagnose e terapia, os honorários profissionais de atendimento ambulatorial e as internações hospitalares com base na Tabela Unifi- cada de Referência para Reembolso (TRU), obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anesté- sico previstos para cada procedimento e o produto escolhido.
12.15. O reembolso será feito com a apresentação dos documentos previstos nesta cláusula no xxx- xx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias contados a partir da apresentação de todos os documentos a seguir:
a) relatório do médico assistente constando: nome do paciente, justificativa para o atendi- mento de Urgência e/ou Emergência, tratamento efetuado, data do atendimento e tempo de permanência no hospital e datas de internação e alta hospitalar, quando for o caso;
b) conta hospitalar, discriminando materiais e medicamentos utilizados e preço por unidade, juntamente com notas fiscais devidamente quitadas ou recibos do estabelecimento hospitalar;
c) recibo de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros profissionais, discrimi- nando funções e o evento a que se referem;
d) comprovantes relativos aos exames e serviços complementares de diagnóstico e terapia, acompanhados do pedido do médico; e
e) comprovante do efetivo desembolso, com qualquer documento hábil e idôneo que com- prove a efetiva ocorrência da despesa.
12.15.1 Para o efetivo reembolso, não serão aceitos como documentos comprobatórios da pres- tação do serviço: Recibo de Pagamento de Autônomo (RPA), Recibo Provisório de Serviço (RPS), nota de serviço, nota de débito, duplicatas ou Documento Auxiliar de Nota Fiscal Eletrônica (DANFE) que não contenha o código de verificação correspondente da Nota Fiscal.
12.16. O pagamento será creditado na conta corrente do BENEFICIÁRIO TITULAR. O crédito tam- bém poderá ser feito em conta de terceiros, conforme regra vigente a ser divulgada nos canais de comunicação da UNIMED-RIO, incluindo-se o site xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx.
12.17. Em caso de óbito do BENEFICIÁRIO TITULAR, o pagamento do reembolso será realizado se- guindo a ordem legal de preferência entre os herdeiros, prevista no Código Civil, qual seja: cônjuge ou companheiro (a), descendentes, ascendentes e colaterais. Porém, somente um deles receberá o respectivo valor, tendo os outros a obrigatoriedade de abrir mão em favor do escolhido. Caso seja comprovado que a pessoa falecida – BENEFICIÁRIO TITULAR – não possuía herdeiros com os refe- ridos graus de parentesco, para que outro parente possa se habilitar ao recebimento do reembolso, deverá apresentar “Declaração de Únicos Herdeiros” registrada em cartório, além da documenta- ção completa descrita neste instrumento.
12.18. Em caso de documentação incompleta ou ainda nos casos de inexatidão nos documentos apresentados, a UNIMED-RIO poderá solicitar informações complementares. Neste caso, será ini- ciado novo prazo de até 30 (trinta) dias para a realização do reembolso pela UNIMED-RIO, o qual será contado da data de entrega da documentação complementar pelo BENEFICIÁRIO.
12.19. O reembolso será efetuado em moeda corrente nacional, e sempre atenderá ao disposto na legislação vigente no ato da celebração do contrato.
12.20. O reembolso deverá ser solicitado no prazo máximo de 12 (doze) meses da data do evento, sob pena de perda do direito ao reembolso.
12.21. Não são passíveis de reembolso:
a) procedimentos realizados de forma particular quando o contrato não possuir este tipo de cobertura;
b) cobrança de honorários de membros da equipe quando credenciados ou quando fizerem parte de equipe odontológica particular;
c) diferença de valor para troca de acomodação superior;
d) procedimentos não previstos no Rol;
e) documentação inválida. Exemplo: RPS (recibo provisório de serviço), recibo rasurado ou sem a informação do serviço prestado;
f) recibos de despesas que não estejam ligadas a Tabela de Referência da Assistência Médi- ca, Hospitalar ou Odontológica (copa, telefone, táxi).
12.22. O contrato poderá ser extinto unilateralmente pela UNIMED-RIO, se constatada fraude na documentação apresentada para fins de reembolso.
12.22.1. Na hipótese de exclusão por fraude mencionada na cláusula anterior, não fica afastada a possibilidade de a UNIMED-RIO, comunicar às autoridades policiais acerca da fraude identifi- cada, bem como, em buscar indenização pelos prejuízos que tiver ou que vier a ter decorrente do ato ilícito praticado.
13. DAS FAIXAS ETÁRIAS, DOS PREÇOS E DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
13.1. DAS FAIXAS ETÁRIAS
13.1.1. Para efeito deste contrato, são as seguintes as faixas de idade e os respectivos percentuais de reajuste, incidentes sobre o valor cobrado na faixa etária anterior:
Faixa Etária | Reajuste (%) |
00 a 18 anos | - |
19 a 23 anos | 29 |
24 a 28 anos | 8 |
29 a 33 anos | 8 |
34 a 38 anos | 10 |
39 a 43 anos | 13 |
44 a 48 anos | 31 |
49 a 53 anos | 20 |
54 a 58 anos | 25 |
59 anos ou mais | 63 |
13.1.2. Os percentuais indicados na subcláusula anterior foram estabelecidos de acordo com as seguintes regras da legislação vigente:
a) o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da pri- meira faixa etária; e
b) a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
13.1.3. A variação do preço em razão da mudança de faixa etária incidirá no mês subsequente ao do aniversário do BENEFICIÁRIO.
13.1.4. Os percentuais para reajuste da mensalidade por adequação do preço por mudança de faixa etária citados acima, não incidirão sobre a coparticipação e sobre as coberturas opcionais que te- nham sido contratadas.
13.2. DA FORMAÇÃO DE PREÇOS
13.2.1. O CONTRATANTE obriga-se a pagar à UNIMED-RIO os valores constantes na Proposta Contratual, relativos à inscrição e ao preço mensal e coparticipação dos BENEFICIÁRIOS incluídos neste instrumento, de acordo com o produto e opcionais porventura contratados.
13.3. DO CÁLCULO DO PREÇO MENSAL
13.3.1. Os preços mensais são fixados com base em cálculo atuarial, que leva em consideração os custos da assistência assegurada, conforme o produto contratado, a frequência de utilização destes, os carregamentos praticados, as carências porventura aplicadas, sendo estabelecidos de acordo com a faixa etária de cada BENEFICIÁRIO inscrito.
13.4. DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
13.4.1. O CONTRATANTE deverá quitar os avisos de pagamento até a data do vencimento estipu- lada na Proposta Contratual assinada por este último, conforme data de início de vigência do con- trato, compreendendo a cobrança, sob a forma de pré-pagamento, das mensalidades de todos os BENEFICIÁRIOS inscritos neste contrato, no mês a que se referir, assim como os valores relativos à coparticipação e às coberturas opcionais, quando devidos.
13.4.2. O vencimento das mensalidades dar-se-á a cada mês, sempre no mesmo dia do início de vigência do contrato. Em caso de solicitação de alteração da data de vencimento, poderá haver co- brança pro rata die.
13.4.3. Caso o CONTRATANTE não receba o aviso de pagamento até 05 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá providenciar junto à UNIMED-RIO a emissão da 2ª via, promovendo no prazo a ser estipulado no respectivo aviso de cobrança, o pagamento do valor referente ao mês em questão, sob pena de sujeitar-se à multa e encargos moratórios, previstos neste instrumento.
13.4.4. Será adotada a modalidade de cobrança bancária ou outra forma indicada pela UNIMED-RIO
e escolhida pelo CONTRATANTE.
13.4.5. O pagamento referente a um determinado mês, não significa estarem pagos ou quitados os demais débitos.
13.4.6. O pagamento antecipado não elimina nem reduz os prazos de carência ou Coberturas Par- ciais Temporárias deste contrato.
13.5. DO ATRASO NO PAGAMENTO
13.5.1. As mensalidades, a coparticipação e os valores relativos às coberturas opcionais, estas quan- do contratadas, que não forem quitados até a data de vencimento prevista estarão sujeitos ao paga- mento de multa de 2% (dois por cento) sobre o débito e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, pro rata die, referentes ao período entre o dia seguinte ao do vencimento e ao do efetivo pagamento.
13.5.2. O inadimplemento das obrigações financeiras acarretará a inclusão dos dados do CON- TRATANTE nos serviços de proteção ao crédito (SERASA, SPC e assemelhados), assim como Pro- testo de Títulos e ajuizamento da dívida.
14. DOS REAJUSTES E REVISÃO DOS VALORES
14.1. DAS CONDIÇÕES PARA REAJUSTE
14.1.1. Os reajustes e as revisões do valor da mensalidade e da coparticipação ocorrerão em função dos fatores e das condições a seguir relacionados.
14.1.2. Os valores das mensalidades e da coparticipação serão reajustados anualmente ou na me- nor periodicidade possível permitida por Lei, com base na variação do índice autorizado pela ANS ou pelo qual venha substituí-lo.
14.1.3. No caso de a ANS não exercer a prerrogativa da definição do reajuste a ser aplicado pelas Operadoras de Planos de Saúde, a UNIMED-RIO reajustará o valor da mensalidade e da copartici- pação anualmente ou na menor periodicidade possível permitida por Lei, com base na aplicação da
14.1.4. Caso o resultado da fórmula a seguir seja menor ou igual a zero, será aplicado o IGP-M.
Custo por cliente
Período i
Custo por cliente
Período i - 1
Reajuste =
Onde:
a) custo por cliente = (total da despesa) / (nº total de clientes);
b) total de despesa: é o gasto total da Operadora nos itens de despesas assistenciais e não assistenciais expresso em reais;
c) despesas assistenciais: são aquelas decorrentes exclusivamente da prestação direta da assistência médica e hospitalar ao BENEFICIÁRIO, incluindo os atendimentos através da rede SUS e ressarcidos pela Operadora;
d) despesas não assistenciais: valor total com despesas administrativas e outras não relacio- nadas à prestação da assistência médica e hospitalar direta ao BENEFICIÁRIO;
e) itens de despesas assistenciais: os itens de despesa serão aqueles definidos pela UNIMED-RIO e abrangerão o total das despesas assistenciais;
f) nº de clientes: é definido como o BENEFICIÁRIO ativo durante o período de apuração das informações. O somatório dos BENEFICIÁRIOS resulta no nº total de clientes; e
g) período: é o período de análise considerado pela UNIMED-RIO para apuração dos dados, onde “i” denota o período mais recente e “i-1” denota o período, de igual duração, imediata- mente anterior ao período “i”. O período de análise será anual ou na menor periodicidade que a Lei permitir.
14.1.5. Observar-se-á ainda, a eventual criação de novos tributos e contribuições ou quaisquer acréscimos ou decréscimos nos tributos ou contribuições já existentes e que poderão alterar o valor dos preços proporcionalmente à sua efetiva incidência no período contratual.
14.1.6. Os valores das mensalidades, da coparticipação e das coberturas opcionais relativas ao BENEFICIÁRIO TITULAR e respectivos DEPENDENTES e/ou AGREGADOS, independente da data de inclusão, serão reajustados quando do aniversário do contrato, unificando-se as respectivas da- tas-base para efeito do Reajuste.
14.1.7. Os valores relativos às coberturas opcionais contratadas serão reajustados financeiramente pelo mesmo índice e na mesma periodicidade adotados para a assistência médica e hospitalar, salvo quando apresentarem em suas condições índices de variação específicos.
15.1. O início de vigência deste contrato contar-se-á da data de sua assinatura, da data de assina- tura da Proposta Contratual ou do pagamento da primeira mensalidade relacionada a este objeto, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver prorrogação indevida dos prazos de carência.
15.2. Este contrato terá vigência mínima de 12 (doze) meses contados conforme definido acima, renovando-se automaticamente por prazo indeterminado ao final deste período e de acordo com o previsto na legislação vigente. Não haverá cobrança de qualquer taxa por parte da UNIMED-RIO relacionada à renovação e nem qualquer recontagem dos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR seus DEPENDENTES e/ou AGREGADOS.
16. DA RESCISÃO/SUSPENSÃO DO CONTRATO
16.1. O contrato poderá ser rescindido e/ou suspenso pela UNIMED-RIO mediante denúncia ex- pressa e prévia, se houver atraso no pagamento das mensalidades por prazo igual ou superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, sem prejuízo da cobrança posterior dos dias em atraso ou das despesas médicas e hospitalares realizadas e demais coberturas opcionais que tenham sido utilizadas no período de inadimplên- cia e desde que o cancelamento seja precedido de notificação ao CONTRATANTE, até o 50º (quin- quagésimo) dia de inadimplência.
16.2. Rescinde-se também o contrato, independente do prazo de vigência e sem a necessidade de envio de prévia notificação judicial ou extrajudicial, considerando-se dentre outras, as situ- ações a seguir:
a) qualquer ato ilícito civil ou penal praticado pelos BENEFICIÁRIOS, em prejuízo da UNIMED-RIO;
b) utilização indevida do Cartão de Identificação fornecido pela UNIMED-RIO conforme pre- visto neste contrato;
c) omissão ou distorção das informações que ocasione prejuízo à UNIMED-RIO;
d) quando constatada fraude nas movimentações do contrato pela UNIMED-RIO, seja por culpa do CONTRATANTE ou de terceiros por ele indicados.
16.2.1. O pagamento da coparticipação é devido, mesmo após o cancelamento do presente contrato.
16.2.2. Em caso de envio de notificação pela CONTRATADA, comunicando a rescisão contratual motivada por inadimplência, este pode ser realizado por meio físico ou por outras formas de co- municação, como correio eletrônico, aplicativos que permitem a troca de mensagens criptogra- fadas, ligações gravadas com confirmação de dados pelo interlocutor, envio de torpedos (SMS) com aviso de leitura pelo destinatário, e demais meios tecnológicos que permitam demonstrar, de forma inequívoca, o conhecimento prévio do CONTRATANTE a respeito da rescisão, na forma da legislação vigente.
16.3. DA RESCISÃO DO CONTRATO PELO CONTRATANTE
16.3.1. Para efetuar a rescisão do contrato, o BENEFICIÁRIO TITULAR deve formalizar seu reque- rimento em um dos canais de atendimento disponibilizados pela UNIMED-RIO, observando-se o disposto nesta cláusula e na legislação vigente.
16.3.1.1. A rescisão contratual, a pedido do BENEFICIÁRIO TITULAR, será processada de forma imediata, conforme estabelecido na Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016.
16.4. DA RESPONSABILIDADE DA CONTRATADA
16.4.1. A responsabilidade da UNIMED-RIO sobre os atendimentos cessa a partir da rescisão con- tratual, correndo as despesas a partir de então por conta exclusiva do CONTRATANTE.
16.4.2. Todas as despesas relativas aos procedimentos médicos, hospitalares e obstétricos even- tualmente ocorridos a partir da rescisão contratual serão cobradas ao CONTRATANTE, mesmo que posteriormente à referida rescisão.
16.4.3. Considerando que se aplicam subsidiariamente a estes contratos as disposições do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor, entre as quais a boa-fé, a omissão de informações ou o fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo CONTRATANTE para auferir vanta- gens próprias ou para seus dependentes ou terceiros, são reconhecidos como violação ao contra- to, permitindo à CONTRATADA buscar a rescisão do contrato por fraude, bem como indenização pelos prejuízos que vier a ter com a cobertura indevidamente concedida, sem prejuízo de outras medidas judicialmente cabíveis.
17.1. DEMAIS CONDIÇÕES
17.1.1. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa em favor da UNIMED-RIO, quais- quer despesas decorrentes de atendimentos prestados aos BENEFICIÁRIOS inscritos durante os períodos de carência e com os atendimentos resultantes da sua inadimplência ou após a rescisão do contrato, independente da data de início do tratamento.
17.1.2. O CONTRATANTE se responsabiliza pela veracidade dos dados informados à UNIMED-RIO, e se obriga a comunicar à Operadora suas eventuais alterações.
17.1.3. A tolerância pela falta de cumprimento de qualquer uma das condições estabelecidas neste contrato não implicará perdão, novação, renúncia ou alteração do quanto foi pactuado nes- te instrumento.
17.1.4. O CONTRATANTE autoriza a UNIMED-RIO a prestar toda e qualquer informação cadastral relativa aos BENEFICIÁRIOS inscritos no contrato que venha a ser exigida por Lei e pelos órgãos governamentais fiscalizadores.
17.1.5. O CONTRATANTE obriga-se a dar conhecimento das cláusulas e condições, objeto deste instrumento, aos BENEFICIÁRIOS inscritos, aplicando o princípio da informação contido no Códi- go de Defesa do Consumidor – Lei nº 8.078/90, sob pena de responsabilizar-se pelo ônus even- tualmente decorrente da desinformação.
17.1.6. A UNIMED-RIO, para efeitos contratuais, poderá valer-se da inserção de mensagens nos boletos bancários de cobrança das mensalidades como meio de prestar informação ao BENEFICI- ÁRIO TITULAR, seus DEPENDENTES e/ou AGREGADOS eventualmente inscritos.
17.1.7. A UNIMED-RIO poderá disponibilizar acessos eletrônicos, tais como site (sítio), e-mail (cor- reio eletrônico), SMS (serviço de mensagem curta) entre outros exemplos, que visem facilitar o re- lacionamento entre a UNIMED-RIO e o BENEFICIÁRIO, possibilitando a atualização de informações e/ou fornecimento de meios para a regular utilização da assistência médica e hospitalar contratada.
17.1.8. Os casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre as partes contratantes e poderão ser objeto de aditivo ao contrato, quando couber.
17.2. DA PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS DOS BENEFICIÁRIOS
17.2.1. A UNIMED-RIO se compromete a tratar os dados pessoais do CONTRATANTE em respei- to a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando à Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018, doravante "LGPD").
17.2.2. Limitação do tratamento: A UNIMED-RIO, na qualidade de Controladora, tratará os dados pessoais em estrita observância ao disposto neste Contrato e tão somente para a finalidade de execução deste, exceto nos casos em que o Tratamento seja necessário para o cumprimento de obrigações legais ou regulatórias a que se sujeite a UNIMED-RIO.
17.2.3. Compartilhamento: Quando qualquer atividade de Tratamento for realizada por meio de um Operador, terceiro à serviço da UNIMED-RIO através de instrumento contratual, a UNIMED-RIO garantirá que a atividade se limite estritamente aos objetivos pactuados pelo termo, garantindo o mesmo nível de proteção ora conferido.
17.2.3.1. A UNIMED-RIO também poderá compartilhar os dados pessoais do CONTRATANTE com autoridades públicas para o cumprimento de obrigações legais, atendimento a determinações judiciais e/ou regulatórias ou quando lhe for exigido.
17.2.4. Segurança da Informação: A UNIMED-RIO adotará medidas técnicas, administrativas e orga- nizacionais aptas a garantir a segurança dos dados pessoais objeto de tratamento, nos termos esta- belecidos na legislação vigente aplicável, de acordo com o estado da técnica disponível e razoável.
17.2.5. Direito dos Titulares: A UNIMED-RIO garantirá, no limite de suas atividades, para o cum- primento das obrigações relacionadas ao exercício dos direitos dos titulares dos dados pessoais, dentro dos prazos previstos pela legislação, o exercício dos direitos dos titulares de dados pesso- ais, a saber:
a) confirmação da existência de tratamento;
b) acesso aos dados;
c) correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados;
d) anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na legislação;
e) portabilidades dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto, mediante requisição expressa;
f) eliminação dos dados pessoais tratados com base no consentimento do titular, exceto nas hipóteses de exceção previstas pela legislação;
g) informação das entidades públicas e privadas com as quais realiza o compartilhamento dos dados;
h) informação sobre a possibilidade de não fornecer o consentimento e sobre as consequên- cias da negativa; e
i) revogação do consentimento.
17.2.6. Para a efetiva comunicação entre o CONTRATANTE e a UNIMED-RIO referente ao trata- mento de dados pessoais, seja para o esclarecimento de dúvidas, informações e/ou exercício dos direitos elencados no item anterior, a UNIMED-RIO disponibiliza abaixo o contato de seu Encarre- gado pelo tratamento de dados pessoais, que também pode ser obtido por meio de sua Política de Privacidade disposta em: xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
Contato com o Encarregado pela Proteção de Dados Pessoais: e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx.
17.3. As cláusulas e condições deste instrumento encontram-se registradas em Cartório do muni- cípio do Rio de Janeiro.
17.4. A Tabela Unificada de Referência para Reembolso (TRU) encontra-se registrada no Cartório do 4º Ofício de Registro de Títulos e Documentos do Rio de Janeiro, sob o protocolo no 1027159.
18.1. Fica eleito o foro do CONTRATANTE para resolver qualquer demanda oriunda deste contra- to, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
19.1. Para efeito deste contrato e visando a melhor compreensão de suas cláusulas e condições, bem como a adequada utilização da assistência contratada, devem ser observadas as seguintes definições:
a) acidente pessoal é aquele ocorrido de forma imprevista, involuntária, violenta e externa du- rante a relação contratual de cada BENEFICIÁRIO inscrito, com data e descrição comprovadas, ocasionador de lesões físicas que, independentemente de qualquer outra causa, torne neces- sário o atendimento ambulatorial e/ou hospitalar;
b) acompanhamento clínico pós-operatório é aquele que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras vinte e quatro horas da realização da cirurgia) e mediato (entre vinte e quatro horas e quarenta e oito horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de quarenta e oito horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;
c) ano de contrato é o período de doze meses contados a partir da data de ingresso do BENE- FICIÁRIO no plano de saúde, seja ele TITULAR ou DEPENDENTE, seja o contrato individual/ familiar ou coletivo;
d) assistência ambulatorial é aquela que assegura os atendimentos referentes a consultas médicas, exames, tratamentos e procedimentos ambulatoriais, inclusive procedimentos cirúr- gicos de pequeno porte, para os quais não haja necessidade de internação hospitalar;
e) assistência hospitalar é aquela prestada em ambiente hospitalar, decorrente de eventos que, por sua gravidade ou complexidade, exijam a internação do BENEFICIÁRIO;
f) atendimento clínico para planejamento familiar é realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção;
g) cartão de identificação é o cartão individual e intransferível emitido pela UNIMED-RIO, que identifica o BENEFICIÁRIO e torna possível a utilização das coberturas contratadas;
h) consentimento: manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o TITULAR concorda com o tratamento de seus dados pessoais para uma finalidade determinada;
i) controlador: pessoa natural ou jurídica, de direito público ou privado, a quem competem as decisões referentes ao tratamento de dados pessoais;
j) dado pessoal: qualquer informação relacionada a pessoa natural identificada ou identificá- vel. Incluem-se Dados Pessoais considerados sensíveis, como dados referentes à saúde;
k) doença crônica é a que exige tratamento ou acompanhamento médico de forma contínua ou intermitente;
l) eletivo é o procedimento médico previamente programado, não considerado de Urgência ou Emergência;
m) inseminação artificial é uma técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracito- plasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
n) medicamento fracionado é o medicamento fornecido em quantidade distinta e inferior à em- balagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente – ANVISA;
o) medicamento genérico é o medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renún- cia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia,
segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua au- sência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999;
p) medicamentos adjuvantes são aqueles empregados de forma associada aos quimioterápi- cos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinér- gica ao tratamento;
q) medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e Urgência e Emergência);
r) operador: pessoa natural ou jurídica, de direito público ou privado, que realiza o tratamento de dados pessoais em nome do controlador;
s) órtese é qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido;
t) planejamento familiar é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;
u) proposta contratual é parte do contrato que preenchida e assinada pelo CONTRATANTE, formaliza seu interesse em contratar a assistência nela descrita, objeto deste instrumento, sendo entregue e protocolada na UNIMED-RIO. A Proposta Contratual contém os dados ca- dastrais do CONTRATANTE, o produto contratado, valores, entre outros;
v) prótese é qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido;
w) sistema unimed é o conjunto de todas as cooperativas de trabalho médico Unimed, pessoas jurídicas distintas entre si, com autonomia administrativa, comercial e financeira;
x) tabela unificada de referência para reembolso (TRU) é a relação de procedimentos médi- cos e hospitalares e seus respectivos preços, a ser utilizada nos casos em que for necessária a aferição de custo da assistência prestada, devidamente registrada em cartório e será utilizada para fins de reembolso de despesas médicas e hospitalares;
y) tratamento: toda operação realizada com dados pessoais, como as que se referem a cole- ta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informa- ção, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração; e
z) titular: pessoa natural a quem se referem os dados pessoais que são objeto de tratamento.
ANS - nº 39.332-1