REGULAMENTO DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA PELOS BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE INTEGRANTES DO SISTEMA HAPVIDA DE SAÚDE, QUE ESTEJAM EM TRÂNSITO
REGULAMENTO DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA PELOS BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE INTEGRANTES DO SISTEMA HAPVIDA DE SAÚDE, QUE ESTEJAM EM TRÂNSITO
Pelo presente documento, o SISTEMA HAPVIDA DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx xx. 000, Xxxxxx, Xxxxxxxxx/XX, XXX 00.000-000, por seu representante legal abaixo firmado, torna público o REGULAMENTO DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA PELOS BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE QUE O INTEGRAM, QUE ESTEJAM EM TRÂNSITO.
Considerando que o HAPVIDA é um Sistema de Saúde constituído pelas Operadoras de Planos de Saúde abaixo listadas e por uma ampla estrutura própria de atendimento, inclusive, de Urgência e Emergência, em alguns municípios das unidades da federação:
- HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. – REG. ANS No. 368253 – CNPJ No. 63.554.067/0001- 98;
- SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA. – REG. ANS No. 302091 - CNPJ: 01.613.433/0001-85;
- JARDIM AMÉRICA SAÚDE LTDA. – REG. ANS No. 414450 – CNPJ No. 04.800.040/0001-79;
- PROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. – REG. ANS No. 410632 – CNPJ No. 03.629.963/0001- 47;
- AME PLANOS DE SAÚDE LTDA. – REG. ANS No. 401196 – CNPJ No. 01.032.102/0001-51; e
- RN METROPOLITAN LTDA. – REG. ANS. No. 414131 – CNPJ No. 04.467.112/0001-08;
Considerando que as Operadoras que integram o SISTEMA HAPVIDA operam planos de assistência à saúde nas mais diversas modalidades e áreas de abrangências geográficas e de atuação possíveis, devendo ser garantido em conformidade destas, além do atendimento eletivo, o atendimento de Urgência e/ou Emergência, de acordo com as segmentações assistenciais e localidades de atuação do produto contratado por seus beneficiários;
Considerando que as Operadoras que integram o SISTEMA HAPVIDA, possuem uma ampla rede própria para fins de atendimento eletivo e de urgência/emergência para garantir os serviços contratados por seus beneficiários, de acordo com as segmentações e áreas de abrangência geográfica e de atuação dos produtos aos quais são vinculados;
Considerando que de acordo com a legislação da Saúde Suplementar, as Operadoras de planos de saúde são obrigadas a garantir atendimento eletivo e de urgência/emergência somente nos limites das segmentações e áreas de abrangência geográfica e de atuação dos produtos aos quais seus beneficiários estão vinculados;
Considerando que o SISTEMA HAPVIDA tem como propósito assegurar o acesso à saúde e promover o bem-estar de sua gente, é de seu total interesse assistir seus beneficiários, independente dos limites geográficos e de atuação dos produtos comercializados pelas Operadoras que o integram, principalmente, nas situações de urgência/emergência de beneficiários em trânsito, em municípios que, embora não façam parte da área de atuação dos produtos aos quais estão vinculados, possuam estrutura de rede própria pertencente ao SISTEMA HAPVIDA e/ou às Operadoras que o integram;
Considerando que tal preocupação ensejou a constituição de uma rede própria assistencial denominada SISTEMA HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, conforme encontra-se discriminada no site xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, sendo parte integrante do presente Regulamento;
Através do presente REGULAMENTO, o SISTEMA HAPVIDA estabelece condições para que os seus beneficiários, quando em trânsito em localidades que não façam parte da abrangência geográfica e da área de atuação do produto ao qual estão vinculados, possam ter atendimento nas situações de urgência ou emergência, exclusivamente através de sua rede própria, quando disponível no local em que se encontre (HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA), sem qualquer ônus financeiro, desde que respeitadas as condições abaixo:
Rede para atendimento de Urgência/Emergência:
A rede de atendimento SISTEMA HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA pode ser consultada no site xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx e em todos os demais canais de atendimento das operadoras que integram o SISTEMA HAPVIDA (SAC, Aplicativos e Centrais de Autorização). A rede poderá ser atualizada a qualquer momento, com prévia comunicação aos beneficiários, nos termos da legislação. Os atendimentos serão realizados unicamente na rede própria disponível e nas localidades indicadas, exclusiva para atendimentos de urgência ou emergência de beneficiário em trânsito, vigente de acordo com o informado nos canais das Operadoras, no momento da solicitação.
Identificação do beneficiário
Uma vez que o beneficiário busque um dos serviços constantes da rede HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, o mesmo deverá se identificar normalmente através de seu documento de identidade com foto e a respectiva carteirinha de uma das Operadoras que integram o SISTEMA HAPVIDA, da mesma forma que faz para receber seus atendimentos nas localidades constantes da abrangência geográfica e área de atuação do seu plano, inclusive, submetendo-se à identificação biométrica ou facial, mesmo que estas formas de identificação não estejam previstas no contrato firmado com a sua Operadora.
Definição de beneficiário em trânsito
O beneficiário em trânsito, é aquele que solicita um atendimento de urgência e emergência fora do seu município de residência e numa localidade que não pertença à abrangência geográfica e à área de atuação do plano de saúde ao qual se encontra vinculado e desde que esta localidade possua, obrigatoriamente, unidade da rede HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. Para que se entenda como trânsito, o período de ausência do município de residência não pode ser superior à 40 (quarenta) dias, sendo que para solicitações em período superior a este definido, o beneficiário deverá solicitar a adequação do seu plano a fim de incluir a nova localidade.
Atendimento de Urgência/Emergência
O atendimento de urgência e/ou emergência será prestado após 24 (vinte e quatro horas) de vigência do contrato, assim entendidos como: URGÊNCIA - os resultantes de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional e EMERGÊNCIA – os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Nos termos do presente Regulamento, quando o beneficiário estiver em trânsito, o atendimento de Urgência/Emergência será garantido exclusivamente na rede HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, vigente no momento da solicitação, nas mesmas condições do atendimento de urgência/emergência que seria prestado pelo plano ao qual o beneficiário se encontra vinculado, ou seja, respeitando a(s) segmentação(ões) contratada(s), os prazos de carência existentes ou já cumpridos, exclusões contratuais e demais condições contratuais e sujeitando-se à todas as definições da lei 9.656 e suas resoluções complementares. Por se tratar de um serviço de cortesia, o beneficiário assumirá a responsabilidade financeira caso necessite durante o atendimento de Urgência/Emergência prestado nos termos presentes, de avaliação profissional, especialidade médica ou qualquer procedimento inexistente ou indisponível por qualquer motivo na rede HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
Atendimento de Urgência/Emergência de acordo com o Plano do Beneficiário
a) Se o plano do beneficiário for exclusivamente AMBULATORIAL: o atendimento de urgência/emergência é limitado até as primeiras 12 (doze) horas. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência/emergência, a realização de procedimentos exclusivamente da cobertura hospitalar (internação clínica ou cirúrgica), ainda que na mesma unidade e em tempo inferior a 12 (doze) horas, a cobertura cessará e a responsabilidade financeira, a partir da internação, ficará a cargo do beneficiário, não cabendo qualquer ônus para o SISTEMA HAPVIDA.
b) Se o plano do beneficiário for HOSPITALAR: o atendimento de urgência/emergência somente será garantido SE evoluir para internação, até a alta do paciente, ressalvados os seguintes casos:
1) Quando decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato;
2) O atendimento de Emergência, quando efetuado no decorrer dos períodos de carência, será limitado até as primeiras 12 (doze) horas, não garantindo, portanto, cobertura para internação clínica ou cirúrgica.
3) Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de paciente com plano HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA ou HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA – porém ainda cumprindo período de carência – o atendimento será limitado até as primeiras 12 (doze) horas, não sendo garantido, portanto, internação clínica ou cirúrgica.
4) O PLANO REFERÊNCIA garante a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, para urgência e emergência.
5) Na segmentação HOSPITALAR e no PLANO REFERÊNCIA, durante o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o atendimento de Urgência/Emergência para a respectiva doença ou lesão preexistente é limitado às primeiras 12 (doze) horas, não sendo garantida a cobertura para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e internação em leitos de alta tecnologia.
6) REMOÇÃO PARA UNIDADE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE-SUS: Nos casos previstos nos itens anteriores, em que a continuidade do atendimento não for de responsabilidade da Operadora ao qual o beneficiário em trânsito está vinculado, caberá ao SISTEMA HAPVIDA remover o beneficiário para uma unidade do Sistema Único de Saúde – SUS, em ambulância que disponha dos recursos necessários à manutenção da sua vida. Caso não haja vaga disponível no SUS ou caso o paciente não queira ir para uma de suas unidades, optando por continuar na mesma unidade de atendimento em que se encontra ou em outra unidade particular, o SISTEMA HAPVIDA estará desobrigado da responsabilidade médica e financeira sobre o paciente e do ônus financeiro da sua remoção.
Traslado
Nas situações em que se entenda que, para oferecer um melhor atendimento para as necessidades assistenciais do beneficiário, a sua Operadora, poderá trasladar o mesmo, sem qualquer prejuízo das demais condições aqui estabelecidas. Este traslado será efetuado em conformidade com a legislação vigente e tendo em conta, em primeiro lugar, a saúde e o melhor atendimento do beneficiário.
Exclusões
Estão expressamente excluídas da cobertura do presente REGULAMENTO as seguintes situações:
a) Atendimentos eletivos de qualquer natureza;
b) Atendimento de procedimentos excluídos no contrato do plano ao qual o beneficiário se encontre vinculado, mesmo que em caráter de urgência e emergência;
c) Atendimentos de beneficiários em carência contratual que, para a continuidade do atendimento de Urgência/Emergência, sejam necessárias coberturas que ultrapassem as condições previstas na Resolução CONSU nº 13;
d) Procedimentos não previstos na segmentação assistencial prevista no plano ao qual o beneficiário se encontre vinculado;
e) TODO e qualquer atendimento realizado em prestador diverso dos constantes na rede HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, ainda que este seja credenciado ou próprio das Operadoras do Sistema HAPVIDA;
f) TODO e qualquer procedimento (avaliação médica ou profissional, consulta, serviço, exame, sessões multidisciplinares, órteses e próteses, equipamentos, etc.) que não existam ou não estejam disponíveis através da rede HAPVIDA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, ainda que o prestador/fornecedor seja credenciado ou próprio das Operadoras do Sistema HAPVIDA;
g) Reembolso de quaisquer valores, sejam eles relativos ou não ao atendimento de situações de urgência e emergência, ainda que dentro das condições previstas neste Regulamento;
h) Atendimentos em desacordo com o Rol de Procedimentos da ANS vigente, com o contrato que regula o plano do beneficiário e com as condições estabelecidas no presente Regulamento.