FORMULÁRIO DE ADESÃO/REINGRESSO TITULAR
FORMULÁRIO DE ADESÃO/REINGRESSO TITULAR
1. DISPOSIÇÕES GERAIS
Os campos abaixo deverão ser preenchidos com os dados do beneficiário titular. Quando for incluir dependente ou agregado utilizar o formulário específico. Titular ou dependente copatrocinado deve solicitar autorização da patrocinadora. A adesão no plano está condicionada as regras do Convênio por Adesão firmado com a patrocinadora.
2. TIPO DE ADESÃO
Origem da adesão: Geap Plataforma, qual? Adesão/Reingresso com portabilidade de carências Não Sim, observar o disposto nos regulamentos dos planos.
3. DADOS DO PLANO
Nome do Plano:
4. DADOS DO TITULAR
Nome: Data de nascimento:
Nome Social:
CPF:
Sexo:
Masculino
Feminino
Estado Civil:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Cor/raça:
Amarela
Branca
Indígena
Parda
Preta
CNS: RG/CNH: Órgão Expedidor: UF: Data de emissão:
Possui deficiência? Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):
Deficiência auditiva
Deficiência psicossocial
Deficiência intelectual
Deficiência visual
Deficiência física
Não possui
Endereço:
CEP: Bairro: Cidade: UF:
DDD + Celular Pessoal: DDD + Celular Alternativo: DDD + Tel. Res.: DDD + Tel. Com.:
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E-mail Pessoal:
Autoriza o envio de SMS marketing: Autoriza o envio de e-mail marketing:
Sim Não
Sim Não
5. DADOS BANCÁRIOS
Nome do banco: Agência:
Dv Agência: Nº Conta:
Dv Conta: Tipo de conta:
Corrente Poupança
Os dados bancário devem ser do próprio beneficiário, pessoa física, maior de idade. Utilizado para débito em conta, reembolso, restituições e devoluções.
6. DADOS FUNCIONAIS DO TITULAR
Patrocinadora: Matrícula:
Data da Admissão: Cargo:
Situação:
Aposentado Ativo Cargo em comissão Cedido Pensionista Requisitado Temporário
Licença
Remuneração Ref. Mês/Ano:
Vínculo com sindicato: Nome do sindicato:
Sim Não
7. XXXXXX EXPOSTA POLITICAMENTE - PEP
Você é uma Pessoa Exposta Politicamente? Sim Não
Pessoa que tenha desempenhado, nos últimos 5 (cinco) anos, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos, ou funções públicas relevantes, assim como os seus representantes, pessoas de seu relacionamento e familiares (Circular 3978 de 23/1/2020).
8. ADESÃO
8.1 Solicito minha adesão como titular em razão do Convênio por Xxxxxx, celebrado entre a Geap Autogestão em Saúde e a patrocinadora a qual estou vinculado, bem como a inscrição do(a) dependente(s) e agregado(s), se houver, respectivamente, para o plano escolhido.
9. TERMO DE RESPONSABILIDADE
9.1 Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:
I- Confirmo a leitura e estou de acordo com todo o disposto no Estatuto da Geap Autogestão em Saúde, o regulamento do plano ao qual estou aderindo, a relação da rede prestadora de serviços vinculada ao meu plano, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual -GLC, que estão disponíveis no endereço eletrônico da Geap: xxx.xxxx.xxx.xx, bem como de todo o teor do Convênio por Xxxxxx ao qual sou vinculado, disponibilizado por meio da minha patrocinadora;
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II - Autorizo a Geap Autogestão em Saúde a realizar tratamento dos meus dados pessoais e pessoais sensíveis, em razão do objeto do formulário de adesão, sendo condição para a prestação de assistência à saúde suplementar, conforme determina a Lei n°. 13.709/2018 - Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais -LGPD. Estando assegurado ao titular do dado pessoal e pessoal sensível, mediante requisição, a qualquer momento, obter informações e formular requerimentos específicos por meio da Central Nacional de Teleatendimento:0800 728 8300, ou presencialmente, nos balcões de atendimento das Unidades Administrativas;
III - Tenho conhecimento que, caso inclua dependente e/ou agregado, sendo esse último menor de 18 (dezoito) anos e/ou incapaz, deverão ser preenchidos documentos específicos (formulário de adesão dependente e/ou formulário de adesão agregado), disponibilizados no site da Geap: xxx.xxxx.xxx.xx, com a minha assinatura em campo prefixado nos respectivos formulários;
IV - Tenho conhecimento que, caso inclua dependente menor de 18 (dezoito) anos e/ou incapaz será necessário o preenchimento e minha assinatura no anexo I do formulário de adesão dependente. Em se tratando de beneficiário agregado menor de 18 (dezoito) anos e/ou incapaz o preenchimento e assinatura do anexo II do formulário de adesão agregado ficará a cargo do(a) genitor(a) tutor(a) ou curador(a) do menor e/ou incapaz;
V - Tenho conhecimento que, após o meu dependente - filho(a), enteado(a), completar 21 (vinte e um) anos de idade, esse será cancelado do plano, salvo no caso do(a) beneficiário(a) titular comprovar os requisitos para a manutenção como dependente copatrocinado, observado o disposto no regulamento do plano ao qual estou aderindo e Convênio por Adesão ao qual estou vinculado;
VI - Tenho conhecimento que, após o meu dependente - filho(a), enteado(a), completar 24 (vinte e quatro) anos de idade, esse será cancelado do plano, salvo manifestação em contrário do(a) beneficiário(a) à Geap, observado o disposto no regulamento do plano ao qual estou aderindo e Xxxxxxxx por Xxxxxx ao qual estou vinculado;
VII - Tenho conhecimento de que ao aderir ao plano, estou concordando com a forma de custeio e valores vigentes, na data da assinatura do presente termo, sobre o qual manifesto expressa e plena anuência à adesão, o que me foi amplamente esclarecido nesta data, renunciando a qualquer outra forma de custeio.
10.EXCLUSIVO DO(A) TITULAR
Local Data Assinatura do(a) titular/responsável legal quando se tratar de beneficiário(a) menor de 18 (dezoito)
anos e/ou incapaz.
11. EXCLUSIVO DA PATROCINADORA
AUTORIZADOR
Autorizamos a inscrição do(a) servidor(a) empregado(a) informando (a) neste formulário.
Local Data Assinatura e Matrícula
12. EXCLUSIVO DA GEAP
Local Data Assinatura do(a) Empregado(a) Geap
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ANEXO I
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a)
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de planos privados de assistências à saúde, e tem como missão defender o interessse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de
saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou Cobertura Parcial Temporária - CPT, podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado
• de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
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ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
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* Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000 000 0000 ou consulte a página da ANS -
xxx.xxx.xxx.xx - Perfil Beneficiário.
Beneficiário** Intermediário entre a operadora e o beneficiário***
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Local
Data
Local
Data
Nome: Assinatura:
Nome: CPF:
Assinatura:
** Beneficiário se refere à pessoa que utilizará o plano de saúde. Nos casos de menor de idade e/o incapaz, preencher os dados com nome e assinatura do responsável legal.
*** Intermediário é o responsável pela orientação de preenchimento deste formulário, podendo ser o vendedor, o responsável pela empresa ou o médico.
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INSTRUÇÕES GERAIS:
FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE
1. O objetivo da Declaração de Saúde é registrar as informações sobre as doenças ou lesões que o (a) Sr(a.) saiba ser portador(a) ou sofredor(a), e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, em relação a si mesmo ou a qualquer de seus dependentes.
2. A Declaração de Saúde deve ser devidamente preenchida, datada e assinada pelo beneficiário ou seu representante legal, no caso de beneficiário menor de 18 anos ou incapaz. Todas as páginas da declaração de saúde devem ser rubricadas.
3. O (A) Sr(a.) tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico indicado pela Geap, sem qualquer ônus, ou pode optar por um profissional de sua livre escolha, desde que assuma o ônus financeiro.
4. Para fins da legislação vigente, em cumprimento ao que determina os incisos I e II do art. 10, da RN nº 162 de 17/10/2007, considera-se:
• Cobertura Parcial Temporária - CPT, aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade - PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
• Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
5. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o(a) Sr(a.) ficará em Cobertura Parcial Temporária - CPT por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde. Neste período, haverá a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade - PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas
6. Nenhuma cobertura poderá ser negada ao (a.) Sr(a.) para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até a publicação pela ANS de decisão favorável à operadora, ou seja, confirmando que o (a) Sr(a.) omitiu a(s) doença(s) ou lesão(ões) no preenchimento desta declaração. Também não haverá suspensão ou recisão unilateral do contrato até a publicação pelo órgão regulador de decisão confirmando a omissão de doença ou lesão preexistente no preenchimento desta declaração.
7. Após julgamento e acolhida a alegação da Geap pela ANS, o beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela Geap, bem como será excluído do plano.
8. Todas as páginas deverão ser rubricadas.
9. Para cada doença ou lesão listada abaixo, o (a) Sr(a) deverá assinalar NÃO, caso esteja ciente de que não é portador (a) de tal condição, ou SIM caso esteja ciente de que é portador (a) dessa condição. Para todas as respostas SIM, o (a) Sr(a.) deverá especificar a condição de que é portador.
Os campos abaixo são de preenchimento obrigatório e não poderão ser rasurados.
Nome/Nome Social:
Data de Nascimento: Peso (kg): Altura:
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Preenchimento pelo pretenso beneficiário marque as respostas afirmativas. | |||
1 | Doenças do aparelho cardiocirculatório como: infarto, pressão alta, cirurgia cardíaca, uso de marca passo, outras. | Sim | Não |
2 | Doenças endócrinas e metabólicas como: diabetes, obesidade, Hepatite B/C, outras. | Sim | Não |
3 | Doenças do sangue, imunológicas e do colágeno ou autoimunes como: Aids, Lúpus, Artrite reumatoide, outras. | Sim | Não |
4 | Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares como: Parkinson, Alzheimer, Epilepsia, outras. | Sim | Não |
5 | Doenças crônicas do aparelho respiratório e/ou doenças do ouvido, do nariz e da garganta como: Asma, Bronquite, Desvio de septo, outras. | Sim | Não |
6 | Doenças ortopédicas como: Artrose, Hérnia de disco, Deformidade óssea, outras. | Sim | Não |
7 | Doenças ou tumorações malignas como: Mieloma múltiplo, qualquer outro tipo de câncer. | Sim | Não |
8 | Doenças do aparelho urinário e do aparelho reprodutor mas ou fem como: Cálculo renal, Doenças da da próstata, Rim transplatado, outras. | Sim | Não |
9 | Doença dos olhos como: Miopia, Astigmatismo, Catarata, Glaucoma, outros. | Sim | Não |
10 | Doença ocupacional adquirida no exercício da profissão, sequela decorrente de Acidente de Trabalho, LER, DORT, Outros. | Sim | Não |
11 | Alterações da mandíbula, Alterações na arcada dentária, outras | Sim | Não |
12 | Qualquer outra doença que não se relacione ou não se encontre descrita nos itens anteriores ou que tenha gerado ou não internação. | Sim | Não |
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Quadro II – Esclarecimentos Complementares
Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido “S” ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).
Item | Data do evento | Esclarecimentos |
Campo de uso EXCLUSIVO para os casos de preenchimento da Declaração de Saúde com acompanhamento Médico. | |
Declaração de Saúde preenchida com acompanhamento médico credenciado da Xxxx Xxxxxxxxxx do médico orientador, com carimbo e CRM | Declaração de Saúde preenchida com acompanhamento médico particular custeada pelo beneficiário. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM |
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Dispenso a orientação médica que me foi oferecida para o preenchimento da declaração de saúde e assumo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração.
Declaro que as informações acima são a expressão da verdade, podendo a Geap considerá-las para análise, aceitação e manutenção das coberturas. Declaro, ainda, que estou ciente de que a omissão de informações sobre a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes das quais saiba ser portador(a) no momento do preenchimento desta Declaração de Saúde, desde que tal omissão seja comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Neste caso, serei responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Geap alegando a existência de Doença ou Lesão Preexistente não declarada.
Autorizo que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos desta operadora informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes e grupo familiar - agregado, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ou sigilo profissional.
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Local
Data Assinatura do beneficiário ou responsável legal
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