CONDIÇÕES GERAIS

CONDIÇÕES GERAIS

ÍNDICE DE CLÁUSULAS

1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO ODONTOLÓGICO

2. ATRIBUTOS DO CONTRATO

3. CONDIÇÕES DO CONTRATANTE E DOS BENEFICIÁRIOS

4. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

5. EXCLUSÕES DE COBERTURA

6. DURAÇÃO DO CONTRATO

7. PERÍODOS DE CARÊNCIA

8. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

9. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

10. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

11. FORMAÇÃO DO PREÇO E PAGAMENTO DOS VALORES CONTRATADOS

12. REAJUSTE

13. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

14. FAIXAS ETÁRIAS

15. RESCISÃO/SUSPENSÃO

16. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

17. CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

18. DEFINIÇÕES

19. DISPOSIÇÕES GERAIS

20. ELEIÇÃO DE FORO

1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE

1.1. QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA OPERADORA SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., nome fantasia São Bernardo Samp, classificada como Operadora de plano de saúde na modalidade Medicina de Grupo, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob o nº 34203-3 com Matriz em Vitória/ES, inscrita no CNPJ do MF sob o nº 02.403.281/0001-59., com sede na Xxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx, 000, Xxxx 000, 000 a 406, 501, 506, 1009, 1010, Loja 2, Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, Praia do Súa, Vitória/ES, CEP 29.052-290 e endereço de correspondência na Xxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx, 000, Sala 301, 401 a 406, 501, 506, 1009, 1010, Loja 2, Edifício Guizzardi, Praia do Súa, Vitória/ES, CEP 29.052- 290, representada na forma de seu estatuto social, doravante denominada “CONTRATADA” ou “OPERADORA”.

1.2. QUALIFICAÇÕES DO CONTRATANTE: Pessoa física já qualificada na Proposta de Xxxxxx, a qual contempla o número da versão do contrato de plano privado de assistência à saúde ora firmado, doravante denominado “CONTRATANTE” ou “BENEFICIÁRIO”. O CONTRATANTE poderá ter a qualidade de beneficiário titular do plano de saúde ou poderá ser somente responsável pelas obrigações contratuais deste instrumento.

CONTRATANTE e CONTRATADA, quando em conjunto, doravante denominados simplesmente “CONTRATANTES” ou “Partes”.

1.3. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS:

Nome Comercial: Samp Odonto Master Orto R I/F Registro de Produto na ANS n° 497.648/23-7

1.4. TIPO DE CONTRATAÇÃO:

A contratação deste contrato é definida como individual/familiar.

1.5. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE:

O Plano possui segmentação assistencial exclusivamente odontológica.

1.6. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE:

A área geográfica de abrangência é qualificada como Nacional.

1.7. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE:

Compõe a área de atuação deste plano: Todo o território Nacional.

1.8. FORMAÇÃO DO PREÇO:

A forma de estabelecimento dos valores a serem pagos pela cobertura assistencial Contratada é o pelo em regime de pré-pagamento, nos termos da Cláusula 11 deste Contrato.

1.9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO:

ASSISTENCIAIS: Autorização prévia; Direcionamento ou hierarquização do acesso; Referenciamento de prestador e Rede Credenciada.

1.10. COBERTURAS ADICIONAIS

Ortodontia, conforme Cláusula Quarta, item 4.

2. ATRIBUTOS DO CONTRATO

2.1. OBJETO DO CONTRATO

O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde prevista no inciso I do artigo 1º da Lei 9.656/98, visando à Assistência Odontológica com a cobertura de doenças relacionadas à saúde bucal, da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, por meio dos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do evento, pertencentes à segmentação odontológica, a serem garantidos exclusivamente na rede credenciada e contratada da OPERADORA, de acordo com os mecanismos de regulação assistenciais explicitados nesse Contrato e Anexos.

2.2. NATUREZA JURÍDICA DO CONTRATO

A natureza do presente instrumento jurídico é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando sujeito também às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), no que couber.

2.3. USO DO GÊNERO

As definições contidas neste Contrato se aplicarão tanto no singular quanto no plural e o uso de qualquer termo no gênero masculino incluirá o gênero feminino e vice-versa.

3. CONDIÇÕES DO CONTRATANTE E DE ADMISSÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Contratante, Titular e Representante legal

3.1. Poderá figurar como Contratante a pessoa física maior e capaz, podendo ser Titular para fins assistenciais ou não. Na hipótese de figurar somente como Contratante, será o Responsável Financeiro pelo Contrato.

3.1.1 A pessoa natural absoluta ou relativamente incapaz poderá ser Contratante desde que devidamente representada ou assistida por seu representante legal.

3.1.2 O Contratante somente poderá solicitar sua exclusão se apresentada expressa opção por um dos dependentes de aceitação do encargo da responsabilidade financeira. Caso contrário, o Contrato será cancelado.

3.1.3 Aceitando o encargo, o Dependente poderá se tornar Contratante e Titular, mantendo-se os demais beneficiários, se houver, vinculados ao Contrato.

Dependentes

3.2. São beneficiários Dependentes em relação ao beneficiário Titular, aqueles listados abaixo, salvo se expressamente estabelecido de forma diversa na proposta de adesão:

(a) o(a) cônjuge, o(a) convivente, em União estável, sem eventual concorrência com ex-cônjuge ou ex- convivente, salvo por decisão judicial;

(b) o(a) companheiro(a) na união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da União Estável.

(c) o(s) filho(s), o(s) enteado(s);

(d) o(s) menor(es) sob guarda por força de decisão judicial e o(s) menor(es) tutelado(s).

(e) Xxx, mãe, irmãos(ãs), avós, netos(as), xxxx(as), sobrinhos(as), bisnetos(as), xxxxx(a), padrasto, madrasta e cunhado(a), xxxxx e xxxx.

Filhos, Menores sob Guarda e Tutela – Condições Especiais Legais

3.3. É assegurada a inclusão do recém-nascido natural ou adotivo, do recém-nascido sob guarda ou tutela, do menor de 12 (doze) anos adotado pelo beneficiário, ou sob guarda ou tutela deste, do filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente, desde que a categoria do beneficiário a ser incluída xxxxxx xxxxxxxx como dependente no item acima.

Inclusão de Dependentes

3.4. A inclusão do Titular e respectivos dependentes será processada através da Proposta de Adesão, que integrará este contrato para todos os fins de direito.

3.5. Ficará a cargo do Titular, quando do preenchimento da Proposta de Xxxxxx, informar a relação dos beneficiários dependentes a serem inscritos, contendo a respectiva qualificação e documentos comprobatórios.

3.6. Ocorrendo alterações dos dados cadastrais dos beneficiários, bem como de endereço, número de telefone, Whastapp, deverá a informação ser repassada à CONTRATADA, pelo Titular, CONTRATANTE ou Responsável Legal, sob pena de se sujeitar às consequências dessa omissão.

3.7. Poderão ser incluídos beneficiários dependentes, posteriormente à celebração deste contrato, desde que solicitado pelo beneficiário titular.

3.8. Em caso de inclusão de novo(s) dependente(s), este(s) deverá(ão) cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste contrato.

3.9. O beneficiário que, tendo sido incluído no plano por atender às condições exigidas, deixar de satisfazê- las posteriormente, será notificado da exclusão que ocorrerá em 30 dias e para firmar contrato em seu próprio nome.

3.10. O beneficiário que tiver seu vínculo com o beneficiário titular do plano extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente, poderá exercer a portabilidade de carências, no prazo de 60 (sessenta dias) a contar do término do vínculo de dependência, na forma prevista nas Resoluções Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar sobre o tema.

Documentos exigidos para Inclusão e Exclusão

3.11. A condição de dependência deverá ser comprovada pelos beneficiários através de documentos oficiais, os quais estão abaixo arrolados. Essa listagem poderá variar, caso a Proposta de Adesão preveja outros dependentes que não estejam arrolados neste contrato. Neste caso, a Proposta de Adesão indicará também os respectivos documentos.

3.12. Documentos exigidos para inclusão:

(a) Cédula de Identidade ou Carteira Nacional de Habilitação e CPF para o titular e dependentes.

(b) Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos menores de 16 anos (quando não possuir RG), ou documento que comprove que o titular é o responsável.

(c) Cópia da Certidão de Casamento ou declaração de União Estável com reconhecimento de firma da assinatura do casal (ambos os companheiros).

4. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

4.1. A Operadora assegurará aos beneficiários regularmente inscritos, a cobertura para as doenças relacionadas à saúde bucal, listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, exclusivamente dentro da segmentação assistencial Odontológica, na rede credenciada da Operadora e na área de atuação do plano de saúde, de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS, pertencentes à segmentação odontológica, vigente à época, obedecendo às condições previstas nas diretrizes de utilização, salvo as exceções mencionadas no item "Exclusões de Cobertura" deste contrato e conforme Lei nº 9.656/98.

4.2. O Plano ora contratado compreende os atendimentos realizados em consultório na segmentação exclusivamente odontológica.

4.3. Os procedimentos e eventos para os quais a ANS indique Diretrizes de Utilização serão cobertos pela Contratada se constatados os critérios condicionantes da obrigatoriedade de cobertura.

A – COBERTURA ODONTOLÓGICA

A1. A cobertura compreende os procedimentos exclusivamente odontológicos realizáveis em consultório, incluindo exames clínicos, procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, radiologia, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, conforme os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), específicos da segmentação odontológica, e suas atualizações.

I. Estão previstos no atual Rol de procedimentos:

CÓDIGO	DESCRIÇÃO	USO
CIRURGIA
82000026	ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRURGICO EM ODONTOLOGIA	1000
82000034	ALVEOLOPLASTIA	100

82000050	AMPUTACAO RADICULAR COM OBTURACAO RETROGRADA	122
82000069	AMPUTACAO RADICULAR SEM OBTURACAO RETROGRADA	122
82000077	APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA	320
82000085	APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA	280
82000158	APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA	360
82000166	APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA	320
82000174	APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA	280
82000182	APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA	240
82000190	APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTIBULO	150
82000239	BIOPSIA	67
82000247	BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR	67
82000255	BIOPSIA DE LABIO	67
82000263	BIOPSIA DE LINGUA	67
82000271	BIOPSIA DE MANDIBULA	67
82000280	BIOPSIA DE MAXILA	67
82000298	BRIDECTOMIA	250
82000301	BRIDOTOMIA	250
82001367	CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA	80
82000352	CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR	300
82000360	CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR ¿ BILATERAL	320
82000387	CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR ¿ UNILATERAL	150
82000395	CIRURGIA PARA TORUS PALATINO	200
82000441	COLETA DE RASPADO EM LESOES OU SITIOS ESPECIFICOS DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL	150
82000506	CONTROLE POS-OPERATORIO EM ODONTOLOGIA	20
82000794	EXCISAO DE MUCOCELE	67
82000808	EXCISAO DE RANULA	114
82000743	EXERESE DE LIPOMA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL	60
82000786	EXERESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDIBULA / MAXILA	114
82000778	EXERESE OU EXCISAO DE CALCULO SALIVAR	67
82000816	EXODONTIA A RETALHO	120
82000832	EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICACAO ORTODONTICA/PROTETICA	80
82000859	EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL	80
82000875	EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE	80
82000883	FRENECTOMIA LABIAL E LINGUAL	80
82000891	FRENULECTOMIA LINGUAL	80
82000905	FRENULOTOMIA LABIAL	80
82000913	FRENULOTOMIA LINGUAL	80
82001073	ODONTO-SECCAO	80
82001103	PUNCAO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL	168
82001154	RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL	150

82001170	REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA	320
82001189	REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA	320
82001286	REMOCAO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS	320
82001294	REMOCAO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS	320
82001308	REMOCAO DE DRENO EXTRA-ORAL	67
82001316	REMOCAO DE DRENO INTRA-ORAL	67
82001553	TRATAMENTO CIRUG. DE TUMORES BENI. E HIPER. DE TECIDO MOLE	185
82001588	TRATAMENTO CIRUG. DE TUMORES BENI. E HIPER. DE TECIDO OSSEO	185
82001634	TRATAMENTO CIRUG. DE TUMORES BENIGNOS ODONT. S/ RECONSTRUCAO	185
82001545	TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIAO BUCO-M	185
82001529	TRATAMENTO CIRURGICO DE FISSULAS BUCOSSINOSAL	185
82001510	TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS BUCONASAIS OU BUCOSINUSAIS	185
82001618	TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA MANDIBULA/MAXILA	185
82001596	TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDIBULA/MAXILA	185
82001650	TRATAMENTO DE ALVEOLITE	67
82001685	TUNELIZACAO	300
DENTÍSTICA
85100064	FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL	200
85100080	RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE	20
85100099	RESTAURACAO DE AMALGAMA - 1 FACE	67
85100102	RESTAURACAO DE AMALGAMA - 2 FACES	100
85100110	RESTAURACAO DE AMALGAMA - 3 FACES	117
85100129	RESTAURACAO DE AMALGAMA - 4 FACES	134
85100196	RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE	80
85100200	RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES	117
85100218	RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 3 FACES	150
85100226	RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 4 FACES	150
85200085	RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE	34
DIAGNOSTICO
81000030	CONSULTA ODONTOLÓGICA	40
81000065	CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL	40
81000111	CONSULTA ODONTOLOGICA PARA AVALIACAO TECNICA DE AUDITORIA	67
81000138	DIAG ANAT PATOLOGICO EM MATERIAL NA REGIAO BUCO.MF	67
81000154	DIAG ANAT PATOLOGICO EM PUNCAO NA REGIAO BUCO.MF	67
81000170	DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNCAO NA REGIAO BUCO-MAXIL	67

81000189	DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO	100
DTM
82001197	REDUCAO DE LUXACAO DA ATM	67
82001642	TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM	67
ENDODONTIA
85100056	CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA	67
85200034	PULPECTOMIA	67
85200042	PULPOTOMIA	104
85200050	REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL	67
85200069	REMOCAO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODONTICO	67
85200093	RETRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR	533
85200107	RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR	775
85200115	RETRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR	330
85200123	TRATAMENTO DE PERFURACAO ENDODONTICA	200
85200131	TRATAMENTO ENDODONDICO DE DENTE COM RIZOGENESE INCOMPLETA	60
85200140	TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR	412
85200158	TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR	630
85200166	TRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR	230
ODONTOPEDIATRIA
84000031	APLICACAO DE CARIOSTATICO	20
84000058	APLICACAO DE SELANTE - TECNICA INVASIVA	28
84000074	APLICACAO DE SELANTE DE FOSSULAS E FISSURAS	28
84000090	APLICACAO TOPICA DE FLUOR	80
84000112	APLICACAO TOPICA DE VERNIZ FLUORETADO	25
84000139	ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL	25
87000024	ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES	25
85100013	CAPEAMENTO PULPAR DIRETO	34
81000014	CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA	60
84000163	CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)	20
84000171	CONTROLE DE CARIE INCIPIENTE	25
82000700	ESTABILIZACAO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENCAO FISICA E/OU	60
83000089	EXODONTIA SIMPLES DE DECIDUO	80
85000787	IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES DECIDUOS	67
84000198	PROFILAXIA: POLIMENTO CORONARIO (HEMI-ARCO)	45
83000127	PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO	130
84000201	REMINERALIZACAO	25
85300055	REMOCAO DOS FATORES DE RETENCAO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)	80

83000135	RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE DECIDUO	100
85100137	RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 1 FACE	80
85100145	RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 2 FACES	100
85100153	RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 3 FACES	100
85100161	RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 FACES	120
83000151	TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE DECIDUO	200
82001707	ULECTOMIA	80
82001715	ULOTOMIA	80
PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
87000016	ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS	25
87000032	CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDAD	60
87000148	ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS EM ODONTOLOGIA	60
PERIODONTIA
82000212	AUMENTO DE COROA CLINICA	137
82000336	CIRURGIA ODONTOLOGICA A RETALHO	67
82000417	CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO	224
82000557	CUNHA PROXIMAL	80
85300012	DESSENSIBILIZACAO DENTARIA	20
82000921	GENGIVECTOMIA	67
82000948	GENGIVOPLASTIA	220
85300020	IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES PERMANENTES	114
85300039	RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR (HEMI-ARCO)	104
85300047	RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (HEMI-ARCO)	57
85300071	TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA	100
PREVENÇÃO
90800033	PACOTE DE PREVENÇÃO I (HEMI-ARCO)	57
84000244	TESTE DE FLUXO SALIVAR	60
PRÓTESE
85400017	AJUSTE OCLUSAL POR ACRESCIMO	54
85400025	AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO	54
83000020	COROA DE ACETATO EM DENTE DECIDUO	150
87000040	COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE	200
83000046	COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO	100
87000059	COROA DE ACO EM DENTE PERMANENTE	150
83000062	COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO	150
87000067	COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE	200
85400076	COROA PROVISORIA COM PINO	208
85400084	COROA PROVISORIA SEM PINO	208
85400114	COROA TOTAL EM CEROMERO	950

85400149	COROA TOTAL METALICA	543
85400211	NUCLEO DE PREENCHIMENTO	180
85400220	NUCLEO METALICO FUNDIDO	270
85400262	PINO PRE FABRICADO	150
85200026	PREPARO PARA NUCLEO INTRARRADICULAR	67
85400459	PROVISORIO PARA RESTAURACAO METALICA FUNDIDA	134
85200077	REMOCAO DE NUCLEO INTRARRADICULAR	67
85400505	REMOCAO DE TRABALHO PROTETICO	90
85400556	RESTAURACAO METALICA FUNDIDA	410
RADIOLOGIA
81000294	LEVANTAMENTO RADIOGRAFICO (EXAME RADIODONTICO)	100
81000405	RADIOGRAFIA PANORAMICA	100
81000375	RX INTERPROXIMAL - BITE-WING	20
81000383	RX OCLUSAL	40
81000421	RX PERIAPICAL	17
URGÊNCIA
81000057	CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 24 HS	67
85100048	COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTARIOS	67
81000049	CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA	60
82000468	CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICACAO DE AGENTE HEMOSTATICO EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL	67
82000484	CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICACAO DE AGENTE HEMOSTATICO EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL	67
82001022	INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA - ORAL	67
82001030	INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO INTRA - ORAL	67
85400467	RECIMENTACAO DE TRABALHOS PROTETICOS	67
85400475	REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA	67
82001251	REIMPLANTE DENTARIO COM CONTENCAO	67
82001499	SUTURA DE FERIDA EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL	67
85300063	TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO	67
85300080	TRATAMENTO DE PERICORONARITE	67

II. Os procedimentos cobertos se sujeitarão aos limites das Diretrizes de Utilização publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

III. Os procedimentos e eventos em saúde odontológicos de cobertura obrigatória, contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada.

IV. Taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória na segmentação odontológica, contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, serão cobertos, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência

Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência odontológica e prestadores de serviço odontológico.

V. Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no rol da ANS para a segmentação odontológica serão cobertos pelos planos odontológicos.

4.4 IMPORTANTE

I. Os itens inseridos nesta cláusula “cobertura” são taxativos, alterando-se somente em função da edição de novo rol pela ANS, responsabilizando-se o CONTRATANTE por quaisquer outras despesas.

II Quando da edição de novos róis, pela ANS, poderá ocorrer:

(a) INCLUSÃO DE NOVOS PROCEDIMENTOS;

(b) EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS;

(c) PREVISÃO DE NOVAS TÉCNICAS ODONTOLÓGICAS OU PROFISSIONAIS;

(d) ALTERAÇÃO DE NOMENCLATURA DE PROCEDIMENTOS;

(e) EXCLUSÃO DE TÉCNICAS OU PROFISSIONAIS; e

(f) ALTERAÇÃO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO e CLÍNICAS DOS PROCEDIMENTOS, BEM COMO DO PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO.

III Desta forma, com a edição de novo Rol de procedimentos ocorre mudança nos direitos dos Beneficiários ao acesso à cobertura, com o quê o Contratante está ciente e de acordo.

4.5 COBERTURAS ADICIONAIS

4.5.1 Além das coberturas previstas no Rol de Procedimentos e os acréscimos decorrentes das alterações normativas e legislativas posteriores, esse plano oferece cobertura para tratamentos ortodônticos, os quais compreendem os seguintes procedimentos:

CÓDIGO	DESCRICÃO	USO
81000308	1 PAR DE MODELO	117
81000480	1 TELERADIOGRAFIA COM TRACADO CELALOMETRICO	156
86000098	APARELHO ORTODONTICO FIXO METALICO, REMOVÍVEL ou CONTENÇÃO REMOVÍVEL	1000
85200018	CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (por elemento)	80
85100021	CLAREAMENTO DENTARIO CASEIRO (02 arcadas, inclui placa superior e inferior e até 05 seringas de clareador)	650
85100030	CLAREAMENTO DENTÁRIO DE CONSULTÓRIO (02 arcadas)	700
81000090	CONSULTA PARA TÉCNICA DE CLAREMENTO DENTÁRIO CASEIRO	40
86000209	CONTENÇÃO FIXA - por arcada	328
81000553	DOCUMENTACÃO ODONTOLÓGICA EM MÍDIA DIGITAL	100
91000100	DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA (01 Raio-x Panorâmico, 01 Telerradiografia lateral, 01 Traçado Cefalométrico, 01 Par de modelos, 05 Fotos)	100
98968564	DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA (01 Raio-x Panorâmico, 01 Telerradiografia lateral, 01 Traçado Cefalométrico, 01 Par de modelos, 05 Fotos)	100
81000278	FOTOGRAFIA (05 fotografias)	10
86000357	MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO - APARELHO FIXO	100
86000365	MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO - APARELHO ORTOPEDICO	100

86000373	MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO - APARELHO REMOVIVEL	100
85400246	ORTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)	1000
85100072	PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO CASEIRO (01 par para as arcadas superior e inferior)	280
81000472	TELERRADIOGRAFIA	130
81000537	TRAÇADO CEFALOMÉTRICO	80

5. EXCLUSÕES DE COBERTURA

5.1. Em conformidade com o previsto no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, respeitadas as coberturas obrigatórias previstas no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigente à época do evento, estão excluídos da cobertura do plano ora contratado os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato, bem como:

(1) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);

(2) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

(3) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados;

(4) Fornecimento de medicamentos, tratamentos, consultas em âmbito domiciliar (Home Care);

(5) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

(6) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

(7) Os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento;

(8) Os procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares;

(9) Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no rol de procedimentos da ANS como de cobertura obrigatória para a segmentação odontológica serão cobertos.

(9.1) Estão excluídos desta cobertura os honorários da equipe médica e a estrutura hospitalar.

(10) Exames laboratoriais fora do rol de procedimentos odontológicos.

(11) Aparelho ortodôntico estético.

(12) Aparelho ortodôntico do tipo auto-ligado.

(13) Aparelho ortodôntico do tipo alinhador invisível.

(14) Implantes Ortodônticos.

(15) Cirurgias do tipo ortognática, cirurgias para localização e tracionamento de dentes inclusos e/ou impactados.

(16) Cirurgia para desimpactação de dentes permanentes.

6. DA DURAÇÃO DO CONTRATO

11 Versão – 29/09/2023

6.1. Este contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses consecutivos, com vigência inicial a contar da data da assinatura da Proposta de Adesão, ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, renovando-se automaticamente por prazo indeterminado, sendo vedada a recontagem de carências.

6.1.1 É vedada a cobrança de taxa ou qualquer outro valor em razão da renovação, a cada ano contratual, salvo os reajustes contratuais previstos no presente instrumento.

6.2. A data de vigência dos contratos celebrados por meio eletrônico será o dia do efetivo pagamento da primeira mensalidade do plano de saúde odontológico, desde que não haja disposição diversa acordada entre as partes.

6.3. Havendo rescisão imotivada em período inferior aos 12 (DOZE) meses iniciais, será cobrada multa de 20% (vinte por cento) sobre as parcelas vincendas.

6.4. Por se tratar de interrupção na vigência do Contrato, a possibilidade de Downgrade e Upgrade, antes dos primeiros 12 (doze) meses do contrato, deve atender às regras de vigência mínima e será apreciada pela Contratada.

6.4.1 Ultrapassados os 12 (doze) meses de vigência, caberá ao Contratante o direito de realizar Upgrade, sem pagamento de multa, que é a troca de plano para outro com maiores coberturas, ou área de abrangência mais extensa que do plano original. Poderá, a sua escolha, o Contratante solicitar Downgrade, que compreende a troca para plano de saúde com coberturas menores, ou área de abrangência menos extensa que do plano original.

6.4.2 Ocorrendo o Upgrade ou Downgrade, o presente contrato será cancelado e nova minuta e termo de adesão firmados, que retratem a nova negociação, sendo que, a contagem de períodos de carência, quando cabível, deve considerar os períodos de carência porventura já cumpridos, total ou parcialmente, pelos beneficiários. Nesse caso, somente será cabível a imposição de novos períodos de carência, em relação ao acesso a profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde não constantes do plano anterior.

7. PERÍODOS DE CARÊNCIA

7.1 Os serviços contratados serão prestados aos beneficiários regularmente inscritos, após o cumprimento das carências a seguir especificadas:

• 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência,

• 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos

7.2 Os prazos indicados na Cláusula 7.1 poderão, a exclusivo critério da Contratada, ser reduzidos, desde que tal previsão conste, de forma expressa, no Termo de Adesão ou Aditivo PRC.

7.3 A contagem do prazo de carência é efetuada em relação a cada beneficiário, sendo contada da data de ingresso no Plano Privado de Assistência à Saúde de cada um dos beneficiários.

7.4 Serão considerados os períodos de carência, porventura já cumpridos, total ou parcialmente, pelo Beneficiário em outro plano privado de assistência à saúde da mesma Operadora, qualquer que tenha sido o tipo de sua contratação, para coberturas idênticas, desde que não tenha havido solução de continuidade entre os planos.

7.4.1 Nessa hipótese, será cabível a imposição de novos períodos de carência, quando no novo plano for garantido acesso a profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde não constantes do plano anterior, incluindo-se melhor área de abrangência maior que a anterior. As carências serão cobradas somente em relação às novas condições acrescentadas pelo Contrato novo.

12 Versão – 29/09/2023

8. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

8.1. Na data de assinatura deste instrumento, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, determinado pela Resolução Normativa nº 465/2021, não classifica procedimento de cobertura obrigatória para plano da segmentação odontológica como procedimento de alta complexidade, motivo pelo qual não serão aplicáveis neste contrato qualquer dispositivo relacionado a Doenças ou Lesões Preexistentes.

9. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

9.1 Os atendimentos de urgência previstos neste contrato são os constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, na segmentação Odontológica, relacionados à dor, fratura, infecção e risco de perda do dente, os quais também estão citados na cláusula de Xxxxxxxxxx e Procedimentos Garantidos, na especialidade de Urgência, conforme descrito a seguir: URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

Capeamento Pulpar Direto – Excluindo Restauração Final Colagem de Fragmentos Dentários

Consulta Odontológica de Urgência

Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região buco-maxilo-facial Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal

Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose Gengivectomia

Gengivoplastia

Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial Incisão e Drenagem Intra -Oral de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial Imobilização Dentária em Dentes Decíduos

Imobilização Dentária em Dentes Permanentes Pulpotomia

Recimentação de Peça/Trabalho Protético Redução de Luxação da Atm

Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção Remoção de Dreno Extra-Oral

Remoção de Dreno Intra-Oral

Restauração Temporária /Tratamento Expectante Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial Tratamento de Abscesso Periodontal

Tratamento de Alveolite Tratamento de Odontalgia Aguda

9.1.1 Nas situações de urgência e/ou emergência, o Beneficiário deve procurar uma das clínicas credenciadas, próprias ou contratadas para atendimento, ou se informar pelo site, telefone, App da Operadora, os serviços de atendimento e horários de funcionamento.

9.2 CONDIÇÕES DE REEMBOLSO

9.2.1 A Operadora assegurará o reembolso, nos limites das obrigações deste contrato, das despesas com assistência à saúde efetuadas pelo titular ou dependente, nos casos exclusivos de urgência ou emergência,

quando não for comprovadamente possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela Operadora, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos moldes deste instrumento.

9.2.2 O reembolso, que não poderá ser inferior à tabela de preços do produto, será efetuado de acordo com a Tabela de Preços praticada pela Operadora e sua rede credenciada, da localidade da prestação dos serviços e vigente à data do evento, pagável no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial:

(a) solicitação do reembolso através do preenchimento de formulário próprio;

(b) relatório do cirurgião dentista assistente, declarando o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado e sua justificativa, data do atendimento;

(c) recibos de pagamentos individualizados de honorários dos cirurgiões assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;

(d) comprovantes relativos à realização dos serviços e exames odontológicos, acompanhados do pedido do cirurgião dentista assistente.

9.2.3 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência, assim definidos na forma da Lei 9656/98, após o qual o beneficiário deverá, obrigatoriamente, dirigir-se às entidades credenciadas para atendimento aos beneficiários do plano ora Contratadas.

9.2.4 O beneficiário perderá o direito ao reembolso decorrido o prazo de 12 (doze) meses da data do evento.

9.2.5 Não serão reembolsados:

(a) procedimentos realizados em caráter eletivo;

(b) procedimentos não cobertos pelo plano;

(c) eventos sem comprovação de pagamento, sem recibo e sem nota fiscal.

9.3. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

9.3.1. Será garantido o reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, de acordo com a Tabela de Referência contratada, quando o beneficiário utilizar os serviços de profissionais e instituições não participantes da rede assistencial, própria ou contratualizada, desde que tais atendimentos estejam previstos no Rol de Procedimentos, de acordo com a segmentação assistencial contratada, dentro da área de atuação do contrato, e realizados após o cumprimento dos prazos de carências.

9.3.2. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo beneficiário diretamente com os cirurgiões dentistas ou clínicas odontológicas não pertencentes à rede credenciada, mas relacionam-se com a Tabela Referência.

9.3. Medicamentos e Materiais - O reembolso de medicamentos e materiais será efetuado com base nos preços apresentados em nota fiscal.

9.4. Consultas, Serviços Auxiliares De Diagnose E Terapia, Honorários Profissionais de Atendimento Odontológico - O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela de Referência disposta no item A – Cobertura Odontológica, obedecida a seguinte fórmula:

VALOR DA UNIDADE DE SERVIÇO DO PROCEDIMENTO x R$ 0,25 (VALOR DO COEFICIENTE)

Sendo, Valor da Unidade de Serviço acessível no item A – Cobertura Odontológica e Valor do Coeficiente contratado e exposto na Proposta de adesão.

9.5. Múltiplos de Reembolso - são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de US/CH apresentadas no item A – Cobertura Odontológica para obtenção do valor, em moeda corrente nacional, de reembolso das despesas odontológicas e efetivamente pagas pelo beneficiário Titular e/ou seus dependentes, de acordo com os cálculos acima descritos, quando o contrato assim dispuser.

9.5.1. O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do Plano sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela e não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo beneficiário para as respectivas despesas.

9.5.2 Os valores utilizados para reembolso das despesas não serão inferiores aos praticados na rede credenciada.

9.6 O reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias contados da entrega, pelo beneficiário, à Contratada dos seguintes documentos:

a) Formulário de Solicitação de Reembolso disponível no site da Operadora devidamente preenchido e assinado.

b) Relatório do odontólogo assistente, com letra legível e assinado pelo profissional, contendo a especialidade de atuação do profissional, o diagnóstico do evento, a data provável do início da doença, a data do atendimento do beneficiário, o tratamento promovido, a descrição das condições de urgência e emergência.

c) Recibo de pagamento ou nota fiscal quitada, contendo, de forma detalhada, todas as despesas incorridas pelo beneficiário, tais como honorários, diárias, materiais, exames realizados e medicamentos utilizados, dentre outros.

e) Documentos bancários que comprovem a titularidade do beneficiário que receberá o reembolso.

f) Nos casos de serviços e procedimentos que contenham Diretriz de Utilização – DUT estabelecidas, o beneficiário deve apresentar laudo ou atestado emitido pelo profissional que realizou o serviço ou procedimento atestando o cumprimento da Diretriz de Utilização.

9.7 O reembolso será efetuado pela Contratada por meio de crédito em contracorrente, com a indicação do banco e do número da conta corrente do favorecido, que deverá sempre ser o Beneficiário que realizou o procedimento ou o Beneficiário Titular; ou cheque emitido pela Operadora.

9.8 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos.

9.9. Havendo dúvidas no cálculo do reembolso, o beneficiário poderá entrar em contato com a OPERADORA pelo seguinte canal: SAC 0800 600 0055.

9.10. É facultado ao Contratante solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Operadora.

10. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

10.1 Condições de atendimento ao beneficiário: A OPERADORA assegurará aos Beneficiários inscritos neste contrato, as coberturas nele previstas, nas condições ajustadas, sendo que para ter qualquer atendimento o Beneficiário deve apresentar o cartão de identificação válido, físico ou virtual, fornecido pela OPERADORA, documento de identidade com foto e a observar o seguinte:

A – Utilização de Documentos, Cartão e Biometria

No momento do atendimento, para sua regular fruição dos serviços a OPERADORA fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, virtual ou físico, referente ao plano ora contratado, com descrição de suas características, cuja apresentação deve ser acompanhada de documento de identidade com foto, legalmente reconhecido, confirmação de biometria ou qualquer outro meio que venha a ser adotado pela Operadora.

10.2. O uso indevido do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO por qualquer beneficiário (titular ou dependentes), poderá ensejar pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo beneficiário do plano.

10.2.1 Considera-se uso indevido para obter atendimento, a utilização do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, do Token Odonto ou Biometria por terceiros que não sejam os beneficiários representados no cartão.

10.3 Ocorrendo a perda, extravio, furto ou roubo de quaisquer desses CARTÕES INDIVIDUAIS DE IDENTIFICAÇÃO, a Contratante deverá comunicar o fato à Operadora, para cancelamento ou quando for o caso, emissão de segunda via.10.4 A título de identificação, caso seja utilizada biometria ou outro método de identificação (“Token Odonto”), fornecido por ferramenta de envio de mensagem ou aplicativo da operadora, o beneficiário assume a reponsabilidade pela veracidade das informações.

10.4 O uso indevido do Token Odonto e/ou imagem biométrica por qualquer beneficiário (titular ou dependentes), poderá ensejar pedido de indenização por perdas e danos, bem como o cancelamento do contrato.

B – Utilização da Rede Credenciada

10.5 A Operadora assegurará os procedimentos cobertos pelo plano exclusivamente nos prestadores próprios, por ela contratados ou credenciados, dentro da área de abrangência, pertencentes a rede de atendimento do presente Contrato, conforme informado na Proposta de Adesão.

10.6 Será disponibilizado virtualmente aos beneficiários o Guia da Rede Assistencial, nos termos da Proposta de Adesão. O referido guia fornecerá a relação de prestadores, com os respectivos endereços. Fica a cargo do beneficiário, a confirmação prévia das informações contidas no guia, em razão do processo dinâmico que gera constantes alterações Contratada na rede, bem como obedecer às regras que disciplinam o atendimento pelos prestadores.

10.6.1 A relação contendo os dados dos prestadores Operadora, disposta no Guia da Rede Assistencial, informada na Proposta de Adesão, será atualizada periodicamente e disponibilizada no site da Operadora, podendo ainda o Contratante tirar dúvidas através dos canais de atendimento da Operadora.

10.7 A Operadora reserva-se ao direito de rescindir ou substituir, todo e qualquer contrato de prestação de serviços de sua rede assistencial Contratada, referenciado ou credenciado, constante do Guia da Rede Assistencial, bem como contratar novos serviços, a seu critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, observado os trâmites legais.

C – Direcionamento, Referenciamento e Porta de Entrada

Direcionamento

10.8 A Operadora assegurará aos beneficiários os serviços odontológicos, ambulatoriais, auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, através da Rede Assistencial, conforme Guia Odontológico, nos termos especificado abaixo:

(a) Consultas: serão prestados em clínicas, serviços ou consultórios próprios ou credenciados, direcionados pela Operadora;

(b) Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão prestados em clínicas, serviços ou consultórios próprios ou credenciados, direcionados pela Operadora;

(c) Exames: serão prestados na rede própria ou credenciada, mediante direcionamento da Operadora.

10.9 A data e horário de atendimento serão determinadas por iniciativa do Beneficiário, de acordo com a agenda do profissional credenciado escolhido.

Referenciamento

10.10 A Contratada atualizará periodicamente os procedimentos e tratamentos, cuja cobertura se dá por meio de prestadores referenciados com direcionamento, nos termos das regulações vigentes.

D – Autorização e Auditoria prévias

10.11 Os serviços e atendimentos objeto da contratação serão prestados, mediante autorização e auditoria odontológica prévias da Operadora, a seu exclusivo critério, exceto aqueles caracterizados como urgência e emergência, na forma da Lei 9.656/98.

10.12 Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais somente serão autorizados se solicitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrados em seus conselhos profissionais, não havendo restrição se não pertencentes à rede própria ou contratualizada da Operadora.

10.13 As autorizações serão obtidas pelo profissional credenciado por meio dos canais digitais da Operadora.

10.14 Estão sujeitos à autorização prévia: exames e procedimentos.

10.15 Nos procedimentos que exigem autorização e auditoria prévia, a Contratada garantirá ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador nos prazos estabelecidos pela regulação aplicável expedida pela ANS, a partir do momento da solicitação.

10.16 A Operadora indicará os documentos necessários para análise e poderá solicitar, em qualquer etapa do processo de autorização de procedimentos, a apresentação de documentos complementares que auxiliem na análise técnica do(s) procedimento(s) solicitado(s), a exemplo de laudos de exames, justificativas do profissional assistente, dentre outros.

10.17 A Operadora não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com profissionais ou entidades Contratadas ou não, a não ser que tenha previamente autorizado a fazê-lo mediante documento escrito. Tais despesas correm por conta exclusiva do beneficiário.

10.18 Incorrendo na hipótese do item anterior, de autorização de realização de acordos particulares, o beneficiário deverá apresentar os valores gastos à Operadora, mediante documentos, recibos e notas fiscais originais. O reembolso, depois de apresentada toda documentação solicitada, será realizado em até 30 dias. O valor referente à coparticipação, quando couber, poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.

10.19 O pagamento das despesas não cobertas deverá ser realizado diretamente pelo beneficiário ao prestador do atendimento.

10.20 A guia de autorização emitida tem validade por 30 dias e, após esse prazo, o profissional credenciado deverá renová-lo através de nova solicitação que poderá passar por auditoria prévia.

10.21 Xxxx não consiga encontrar prestador de serviços ou tiver dificuldade para agendar consulta de determinada especialidade, o beneficiário deverá contatar a Operadora para que esta lhe indique um prestador que lhe atenda dentro dos prazos estabelecidos na RN 259/2011 e suas atualizações, para o procedimento solicitado.

10.22 A Operadora não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada.

E – Junta Odontológica

10.23 No caso de situações de divergências odontológicas a respeito de auditoria odontológica, a definição de impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante, por cirurgião dentista da Operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais citados, cuja remuneração ficará a cargo da Operadora.

10.24 Os pedidos de órteses e próteses, bem como de procedimentos, terapias, feitos pelo dentista/profissional assistente serão avaliados pela auditoria, quanto à indicação, quantidade e, em caso de divergência, será formada junta odontológica para dirimir o impasse.

10.25 Havendo instauração de junta odontológica, o beneficiário poderá ser notificado para participar, prestar esclarecimentos e apresentar laudos e exames e o seu procedimento obedecerá à regulamentação da ANS, atualmente a RN 424/2017, especialmente os artigos 13 a 20.

11. FORMAÇÃO DO PREÇO E PAGAMENTO DOS VALORES CONTRATADOS – MENSALIDADE

11.1 FORMAÇÃO DO PREÇO

11.1.1 Este contrato tem sua formação de preço pré-pagamento entre Contratante e Contratada, de acordo com as condições firmadas e constantes na proposta de admissão, sendo o pagamento valor da mensalidade efetuado pelo Contratante antes da possibilidade de utilização das coberturas Contratadas.

11.2 MENSALIDADE

11.2.1 O pagamento da mensalidade é de responsabilidade exclusiva do Contratante.

11.2.2 Caso o Contratante não receba a fatura ou outro instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à Operadora, ou baixar do sítio eletrônico da Contratada, na área do cliente, ou no aplicativo.

11.2.3 Ficará a cargo da Operadora a escolha do modo de cobrança mais adequado à região, ficando, desde já autorizada pelo Contratante a enviar o boleto, e relatórios financeiros por meio de endereço eletrônico, informado nesse contrato.

11.2.4. Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da mensalidade, ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia que não haja expediente bancário.

11.2.5. O recebimento pela Contratada de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação.

11.2.6. Em casos de atraso no pagamento das mensalidades, será cobrada multa em favor da Contratada de 2% (dois por cento), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, sem prejuízo da atualização monetária pelo IGPM.

11.2.7. O pagamento da mensalidade referente a um determinado mês, não quita débitos anteriores.

11.2.8 O Contratante tem conhecimento de que, na hipótese de atraso ou inadimplemento de quaisquer das parcelas da mensalidade, o débito poderá ser levado a protesto, entregue à firma de cobrança ou ainda ser informado ao Serviço de Proteção ao Crédito (SPC), SERASA Experian e outros órgãos de restrição de crédito, além de estar sujeito à cobrança judicial, observada a legislação vigente.

12. REAJUSTE

12.1. O reajuste a incidir sobre o valor da mensalidade será anual, tendo como data-base de aniversário o mês de início de vigência contratual, e será o IPCA-Saúde/IBGE (índice de preços ao consumidor amplo).

12.1.1 Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses, essa terá aplicação imediata sobre este Contrato.

12.2 As demais obrigações financeiras previstas neste instrumento (tais como, segunda via do Cartão Individual de Identificação e coparticipações, se houver, em valor ou percentual), serão reajustadas no mesmo momento da mensalidade, utilizando-se o mesmo índice de reajuste da mensalidade.

12.3. Independentemente da data de adesão do Beneficiário, os valores de suas contribuições terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência deste Contrato, entendendo esta como data base única.

12.3.1 Fica estabelecido que o valor relativo à inclusão de dependentes, terá o primeiro reajuste na data do aniversário da vigência do presente contrato para o Beneficiário Titular unificando-se as respectivas datas-bases.

12.3.2 Os reajustes posteriores e subsequentes à unificação das datas-bases respeitarão as disposições contidas nesta cláusula.

13. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

13.1 Cessarão automaticamente as coberturas do plano para o beneficiário titular

a) Quando expressa e comprovadamente solicitar sua exclusão;

b) Quando vier a falecer;

c) Quando o presente contrato for rescindido.

13.2 Cessarão automaticamente as coberturas do plano para o beneficiário dependente:

a) Quando o beneficiário titular solicitar sua exclusão;

b) Quando o beneficiário dependente deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição, justificadoras de sua inclusão no plano, quer seja pelo divórcio, dissolução da sociedade conjugal, atingimento da idade máxima;

c) Quando o presente contrato for rescindido.

13.3 A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue este contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

13.4 O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento da mensalidade, previstas no inciso II do art. 13 da Lei n° 9.656, de 1998.

13.5 Em caso de óbito do Titular ou do Dependente, deverá ser solicitada sua exclusão com apresentação da Certidão de Óbito em até 30 (trinta) dias, para se evitar a cobrança de mensalidades.

14. FAIXAS ETÁRIAS

14.1. A variação do preço das mensalidades será estabelecida de acordo com a faixa etária do beneficiário.

14.2. Para fins deste plano privado de plano de assistência à saúde são adotadas as seguintes faixas etárias, de acordo com a regulamentação da ANS:

FAIXA ETÁRIAS

00 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 ou mais

14.3. Ocorrendo alteração na idade do beneficiário que importe em deslocamento para a faixa etária subsequente, o valor da mensalidade será alterado automaticamente no mês seguinte ao do aniversário do beneficiário, pelo percentual de reajuste estabelecido para faixa etária subsequente.

14.4 A variação do valor da mensalidade em decorrência da mudança de faixa etária que incidirá sobre o preço pago pelo Beneficiário não se confunde com o reajustamento pela variação de custos.

14.5. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

14.6. Os percentuais de variação e os valores das mensalidades estão demonstrados na Proposta de Adesão.

14.7. Não poderá haver distinção quanto ao valor da mensalidade entre os Beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados.

15. RESCISÃO/SUSPENSÃO

15.1 A OPERADORA poderá suspender ou rescindir unilateralmente o contrato ora firmado, nos casos de:

a) Xxxxxx comprovada do beneficiário titular ou de seu(s) dependente(s).

b) Inadimplência da contraprestação pecuniária, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, após notificação prévia ao beneficiário titular, que se dará até o 50° (quinquagésimo) dia de inadimplência, sem prejuízo do direito de requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias. A Notificação será válida se realizada por carta, e- mail informado na proposta, WhatsApp em número de telefone informado na proposta, SMS e outros meios de comunicação.

15.2 A extinção do vínculo ocorrida por fraude não desobriga o beneficiário titular do eventual desembolso das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que tenha dado causa, diretamente ou por intermédio de seus dependentes.

15.3 O Titular ou o CONTRATANTE poderá manifestar a intenção de rescindir o contrato por meio das seguintes formas:

I – presencialmente, na sede da OPERADORA, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; II – por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela OPERADORA; ou

III – por meio da página da OPERADORA na internet.

15.4 Caso o beneficiário Titular dê causa ou manifeste intenção de rescindir o presente contrato antes do término do prazo mínimo de 1 (um) ano de vigência contratual, ficará sujeito ao pagamento de multa rescisória equivalente a 20% (vinte por cento) do valor das mensalidades restantes.

15.5 A OPERADORA reserva-se no direito de cobrar do beneficiário titular, pelos meios legais cabíveis, após a rescisão do contrato, eventuais despesas, inclusive de coparticipação, decorrentes de atendimento prestado a ele e seus dependentes.

15.6 O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da OPERADORA, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a ele ou seus dependentes, após a rescisão do contrato, independentemente da data de início do tratamento.

16. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

16.1. Para os fins desta Cláusula são considerados:

(a) “Dados Pessoais”: qualquer informação relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (“Titular” ou “Titular dos Dados”); é considerada identificável uma pessoa singular que possa ser identifica direta ou indiretamente, em especial por referência a um identificador, como por exemplo um nome, um número de identificação, dados de localização, identificadores por via eletrônica ou a um ou mais elementos específicos da identidade física, fisiológica, genética, mental, econômica, cultural ou social dessa pessoa singular;

(b) “Representante do Titular dos Dados”: Um dos pais ou o representante legal, conforme aplicável, para a coleta de consentimento quando ocorrer o Tratamento de Dados Pessoais da Criança.

(c) “Criança”: Em observância ao art. 2º do Estatuto de Criança e do Adolescente – ECA, a pessoa até 12 (doze) anos de idade incompletos.

(d) “Tratamento”: Qualquer operação ou conjunto de operações efetuadas sobre Dados Pessoais ou sobre conjuntos de Dados Pessoais, por meios automatizados ou não, tais como a coleta, o registro, a organização, a estruturação, a conservação, a adaptação ou alteração, a recuperação, a consulta, a utilização, a divulgação

por transmissão, difusão ou qualquer outra forma de disponibilização, a comparação ou interconexão, a limitação, a eliminação ou a destruição.

(e) “Controlador”: Parte que determina as finalidades e os meios de Tratamento de Dados Pessoais. No presente Contrato Contratante e Contratada (“Partes”) são Controladores.

(f) “Operador”: Parte que trata Dados Pessoais de acordo com as instruções do Controlador. No presente Contrato, Operador será o terceiro que poderá ser contratado por qualquer das Partes.

(g) “Incidente de Segurança”: Acessos não autorizados, situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de Tratamento inadequado ou ilícito dos Dados Pessoais.

(h) “LGPD” significa a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018);

16.2. As Partes reconhecem e concordam que, no que diz respeito ao Tratamento dos Dados Pessoais, cada Parte atua como um controlador em relação a tal Tratamento e não se pretende que qualquer Parte atue como um operador para a outra Parte em relação a qualquer atividade de tratamento de referidos dados.

16.3. As Partes declaram, por este instrumento, que cumprem toda legislação aplicável sobre privacidade e proteção de dados, inclusive, sempre e quando aplicável, a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, o Marco Civil da Internet (Lei n. 12.965/2014), seu decreto regulamentador (Decreto 8.7771/2017), a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n. 13.709/2018), e demais normas setoriais ou gerais sobre o tema (“Legislação Aplicável”).

16.4. Cada Parte deverá assegurar que quaisquer Dados Pessoais que forneça à outra Parte tenham sido coletados em conformidade com a Legislação Aplicável. As Partes deverão tomar as medidas necessárias, incluindo fornecer informações adequadas aos titulares de dados e garantir a existência de uma base legal, para que a outra Parte tenha o direito de receber tais Dados Pessoais para os fins previstos neste Contrato.

16.5. A Parte que receber os Dados Pessoais fornecidos pela outra Parte deverá tratar os Dados Pessoais somente na medida do necessário para atingir a finalidade pela qual os Dados Pessoais foram fornecidos e para cumprimento das obrigações previstas no presente Contrato. As Partes reconhecem que os Dados Pessoais também poderão ser tratados caso necessários para cumprimento de obrigação legal ou regulatória a qual a Parte esteja sujeita no Brasil ou para o exercício de direitos em processos judiciais, administrativos e arbitrais.

16.6. Cada Parte deverá usar os esforços razoáveis para assegurar que quaisquer Dados Pessoais que forneça à outra Parte sejam precisos e atualizados.

16.7. Durante a vigência deste Contrato e sem prejuízo do cumprimento de obrigações previstas na Legislação Aplicável, as Partes observarão, no mínimo, os seguintes padrões de segurança:

(a) Estabelecer registros de controle sobre o acesso aos Dados Pessoais mediante a definição de responsabilidades das pessoas que terão possibilidade de acesso e de privilégios de acesso exclusivo para determinados responsáveis.

(b) Mecanismos de autenticação de acesso, usando, por exemplo, sistemas de autenticação dupla para assegurar a individualização do responsável pelo Tratamento dos Dados Pessoais, bem como a adoção de técnicas que garantam a inviolabilidade dos Dados Pessoais, prevendo no mínimo a encriptação.

(c) Inventário detalhado dos acessos aos Dados Pessoais, contendo o momento, a duração, a identidade do funcionário ou do responsável pelo acesso, inclusive quando tal acesso é feito para cumprimento das obrigações legais ou determinações por parte de autoridades.

16.8. As Partes deverão manter sigilo em relação aos Dados Pessoais tratados em virtude deste Contrato, garantindo que todas as pessoas autorizadas a tratarem tais dados estejam comprometidas, de forma expressa e por escrito, estejam sujeitas ao dever de confidencialidade, bem como devidamente instruídas e capacitadas para o Tratamento de Dados Pessoais.

16.9. Na hipótese em que uma Parte não tenha condições isoladas para realizar o cumprimento das obrigações previstas na Legislação Aplicável em relação aos direitos dos titulares, cada Parte deverá auxiliar a outra, de imediato, visando:

(a) Confirmação da existência de tratamento;

(b) Informação sobre acesso aos dados;

(c) Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados;

(d) Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a lei;

(e) Portabilidade dos dados;

(f) Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento, quando aplicável;

(g) Elaboração de relatórios de impacto à proteção dos Dados Pessoais;

(h) Informação sobre a possibilidade de não fornecimento do consentimento e sobre as consequências da negativa;

(i) Revogação do consentimento;

(j) Revisão de decisões automatizadas tomadas com base no tratamento de dados pessoais.

16.10. Cada Parte deverá informar, de maneira imediata, à outra Parte, qualquer solicitação de correção, eliminação, anonimização ou bloqueio dos Dados Pessoais, que tenha recebido do titular, para que seja repetido idêntico procedimento em relação à própria Parte ou com quaisquer terceiros que tenham recebido os Dados Xxxxxxxx do titular em virtude da existência deste Contrato, visando o atendimento da Legislação Aplicável, exceto nos casos em que o envio desta informação seja comprovadamente impossível ou implique esforço desproporcional.

16.11. As Parte se comprometem a, antes da coleta, acesso, uso e transferência dos Dados Pessoais, justificar a operação em uma das bases legais previstas na LGPD para que o Tratamento seja realizado legitimamente.

16.12. As Partes expressamente se comprometem a tratar os Dados Pessoais sensíveis que lhes forem confiados ou que eventualmente sejam tratados na relação direta com o titular em estrita observância das regras específicas previstas na Legislação Aplicável, incluindo, mas não se limitando à LGPD.

16.13 As Partes se comprometem a tratar os Dados Pessoais de Crianças e adolescentes em observância do disposto no art. 14, da LGPD.

16.14. Cada uma das Partes será a única responsável, independentemente da necessidade de comprovação de culpa, por eventuais Incidentes de Segurança que venham a ocorrer em relação aos Dados Pessoais tratados sob sua responsabilidade.

16.14.1 Caso uma das Partes seja demandada por qualquer pessoa, autoridade ou entidade, pública ou privada, em razão do Incidente de Segurança, fica garantido a essa Parte o direito de chamamento ou denunciação à lide, nos termos do Código de Processo Civil.

16.14.2 Em caso de Incidente de Segurança envolvendo Dados Pessoais obtidos em decorrência deste Contrato, independentemente do motivo que o tenha ocasionado, deverão as Partes, imediatamente, comunicarem-se mutuamente, através de notificação formal, certificando-se do recebimento, contendo no mínimo as seguintes informações:

(a) data e hora do Incidente de Segurança;

(b) data e hora da ciência pela Parte notificante;

(c) relação dos tipos de dados afetados pelo Incidente de Segurança;

(d) quantidade e relação de Titulares afetados pelo Incidente de Segurança;

(e) dados e informações de contato do Encarregado de Proteção de Dados (DPO) para fornecer outras informações sobre o Incidente de Segurança;

(f) descrição das possíveis consequência do Incidente de Segurança;

(g) indicação das medidas adotadas, em andamento, e futuras para reparar o dano e evitar novos Incidentes de Segurança.

16.14.3 Caso a Parte não disponha de todas as informações elencadas no item 18.14.2 no momento do envio da notificação, deverá encaminhá-las gradualmente, desde que o envio de todas as informações não exceda o prazo de 24 (vinte e quatro) horas a partir da ciência do incidente.

16.15 As Partes disponibilizarão toda a documentação necessária para demonstrar o cumprimento às obrigações estabelecidas neste Contrato e/ou na Legislação Aplicável, em período previamente combinado entre as Partes. Fica garantido às Partes o direito a realização de pelo menos uma auditoria semestral nos sistemas uma da outra, com o objetivo de verificar medidas e controles de segurança da informação e adequação do Tratamento de Dados Pessoais ao objeto e às obrigações do presente Contrato.

16.15.1 O relatório de auditoria deverá ser enviado à Parte auditada e à Parte solicitante, simultaneamente, e deverá ser considerada confidencial, podendo as Partes apenas divulgá-lo a seus respectivos assessores legais.

16.15.2 Os custos da auditoria deverão ser suportados pela Parte solicitante.

16.15.3 As Partes se comprometem a tomar todas as medidas para garantir que quaisquer vulnerabilidades de sistema, processos, governança e outros apontados no relatório de auditoria sejam tratados adequadamente, devendo preparar um plano de ação com cronograma razoável para a realização de referidas atividades, sem prejuízo da Parte solicitante decidir pela rescisão deste Contrato, uma vez consideradas graves as irregularidades verificadas.

16.15.4 Caso requerido por uma das Partes e não havendo a rescisão deste Contrato, referido plano de ação deverá ser compartilhado com a outra Parte, devendo a Parte auditada enviar a cada período trimestral uma atualização de status para atendimento a todos os pontos constantes do plano de ação.

16.16. Caso uma Parte tenha necessidade de compartilhar com terceiros os Dados Pessoais recebidos pela outra Parte, independentemente do motivo, deverá referida Parte impor a tais terceiros o dever de, no mínimo, cumprir com as obrigações estabelecidas neste Contrato bem como na Legislação Aplicável, sendo inclusive, responsável, perante a outra Parte, pelas atividades de Tratamento de Dados Pessoais exercidas pelo terceiro contratado e por eventuais Incidentes de Segurança.

16.17. Ao término da relação entre as Partes, cada Parte deverá, em caráter definitivo, eliminar, anonimizar e/ou bloquear acesso aos Dados Pessoais que tiverem sido tratados em decorrência do Contrato, salvo se referida Parte tiver base legal, de acordo com a Legislação Aplicável, para continuar o tratamento dos Dados Pessoais.

16.18. Em caso de descumprimento de qualquer obrigação prevista nesta Cláusula ou em caso de Incidente de Vazamento que imponha o dever à Parte inocente de indenizar o titular dos Dados Pessoais ou quaisquer terceiros, ficará a Parte infratora com a obrigação de reparar eventuais perdas e danos, as quais não estarão sujeitas a qualquer limite, ainda que disposto de outra forma no Contrato ou em qualquer outro instrumento firmado pelas Partes.

16.19. Na hipótese de qualquer alteração aos termos previstos nesta Cláusula, as Partes deverão celebrar aditivo contratual, por escrito, formalizando a mudança acordada.

17. CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

17.1. A Contratante por meio do presente instrumento se compromete a obter junto aos Beneficiários a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual eles consentem e concordam que a Operadora realize o tratamento de seus dados pessoais para finalidade específica, em conformidade com a Lei nº 13.709/2018

– Lei Geral de Proteção de Xxxxx Xxxxxxxx (LGPD), tomando decisões referentes ao tratamento de seus dados pessoais, realizando operações como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação, utilização,

acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração.

17.2. Sendo assim, a Contratante garante que a Operadora está autorizada a tomar decisões referentes ao tratamento e a realizar o tratamento dos dados pessoais dos Beneficiários, cujo tratamento já está respaldado por base legal, regulamentar ou contratual também para as seguintes finalidades:

(a) Possibilitar que a Operadora envie ou forneça ao Beneficiário seus produtos, serviços e benefícios advindos de convênio ou contrato com terceiros, de forma remunerada ou gratuita.

(b) Possibilitar que a Operadora estruture, teste, promova e faça propaganda de produtos e serviços, personalizados ou não ao perfil do Beneficiário.

17.3. A Contratante assegura que colherá o consentimento dos Beneficiários para que a Operadora esteja autorizada a compartilhar os seus dados pessoais com outros agentes de tratamento de dados, caso seja necessário para as finalidades listadas nesta Cláusula, observados os princípios e as garantias estabelecidas pela Lei nº 13.709/2018.

17.4. A Operadora responsabiliza-se pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.

17.5. A Contratante assegura, por meio do consentimento a ser colhido junto aos Beneficiários, que a Operadora poderá manter e tratar os dados pessoais daqueles durante todo o período em que estes forem pertinentes ao alcance das finalidades listadas nesta Cláusula.

18. DEFINIÇÕES

18.1 Para os efeitos deste contrato são adotadas as seguintes definições:

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS): Autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência à saúde suplementar.

AMBULATÓRIO: Estrutura arquitetada, onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento dos beneficiários.

ÁREA DE ATUAÇÃO DO PRODUTO: Especificação nominal do estado ou municípios que integram a área geográfica de abrangência, onde a Operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde Contratadas pelo beneficiário.

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA: Área em que a Operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde Contratadas pelo beneficiário.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL: É aquele executado no âmbito do ambulatório, incluindo a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento, conforme especificado na Resolução Normativa - RN n° 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seus anexos e suas atualizações.

ATENDIMENTO ELETIVO: Termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE: Mecanismo de regulação da Operadora que consiste em avaliação da solicitação antes da realização de determinados procedimentos de saúde.

BENEFICIÁRIO: Xxxxxx inscrita no plano como titular ou dependente que usufrui os serviços pactuados em contrato ou regulamento.

BENEFICIÁRIO DEPENDENTE: Qualquer pessoa incluída no mesmo plano de assistência à saúde, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica, devidamente comprovada, em relação ao beneficiário titular, exclusivamente, na forma e condições previstas neste instrumento.

BENEFICIÁRIO TITULAR: É o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo contratual o caracteriza como detentor principal do vínculo com a OPERADORA.

BENEFÍCIO: É uma cobertura não obrigatória pela regulamentação dos planos privados de assistência à saúde, oferecida aos beneficiários, nas condições expressas no contrato.

CARÊNCIA: É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o CONTRATANTE paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: Cédula onde se determina a identidade do beneficiário, validade, código de inscrição na OPERADORA, e, também, o comprovante de sua aceitação no plano de saúde.

CID-10: É a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão. IMPORTANTE: Os procedimentos cobertos por este contrato são somente aqueles relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): É o órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar, supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar, fixar diretrizes gerais para implementação do setor de saúde suplementar, deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões, nos moldes do art. 35-A da Lei n° 9.656/98.

CONSULTA: É o ato realizado pelo médico ou cirurgião dentista que avalia as condições clínicas do beneficiário.

MENSALIDADE: Pagamento de uma importância pelo CONTRATANTE de plano de saúde a uma

OPERADORA para garantir a prestação continuada dos serviços contratados.

DADOS PESSOAIS: qualquer informação relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (“Titular” ou “Titular dos Dados”); é considerada identificável uma pessoa singular que possa ser identifica direta ou indiretamente, em especial por referência a um identificador, como por exemplo um nome, um número de identificação, dados de localização, identificadores por via eletrônica ou a um ou mais elementos específicos da identidade física, fisiológica, genética, mental, econômica, cultural ou social dessa pessoa singular.

DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS: qualquer informação relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (“Titular” ou “Titular dos Dados”) referente a origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou organização de caráter religioso, filosófico ou político, referente à saúde ou vida sexual, dados genéticos ou biométricos.

DIRETRIZES CLÍNICAS: Aquelas que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, e definem a cobertura mínima obrigatória.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT): regras que estabelecem critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I da Resolução Normativa -RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações.

EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA: Constatação odontológica de condições de agravo a saúde que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte, exigindo portanto, tratamento odontológico imediato. Na Odontologia, são mais comuns os casos de urgência.

EVENTO: É o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médico-hospitalar que tenham como origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do beneficiário em decorrência de acidente pessoal ou doença, nesta definição incluídas as eventuais internações hospitalares.

EXAME: É o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.

EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL: Situação na qual, de acordo com a legislação de plano de saúde e o contrato, procedimento e/ou evento em saúde não são de cobertura obrigatória pela OPERADORA de plano privado de assistência à saúde.

INSCRIÇÃO: É o ato de incluir um beneficiário no plano de saúde.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO: Meios ou recursos técnicos, administrativos ou financeiros utilizados pelas Operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.

MENSALIDADE: Contraprestação pecuniária paga pelo CONTRATANTE à OPERADORA. OPERADORA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opere produto, serviço ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde.

ÓRTESE: Entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

PLANO: É a opção de coberturas adquirida pelo CONTRATANTE.

PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR: É aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Qualquer plano comercializado por uma Operadora que ofereça cobertura para atendimentos médico-hospitalares ou quaisquer outros para assistência à saúde. PRODUTOS: São modalidades de planos de saúde oferecidos pela OPERADORA.

PROPOSTA DE XXXXXX: É o documento preenchido pelo CONTRATANTE, que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições do contrato, na qual o proponente manifesta a intenção de contratar o plano de assistência à saúde, com pleno conhecimento de suas obrigações e direitos estabelecidos neste instrumento.

PRÓTESE: É entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

REDE ASSISTENCIAL OU REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: Conjunto de

estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela Operadora de plano privado de assistência à saúde para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, diagnóstico e reabilitação.

REEMBOLSO: Ressarcimento das despesas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço, de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência à saúde.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE: É a lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar através de anexo à Resolução Normativa – RN 465/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1° de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998.

SERVIÇOS CONTRATADOS ou CREDENCIADOS: São aqueles serviços que não são de propriedade da Operadora, para atendimento nas situações expressamente previstas neste instrumento contratual.

SERVIÇOS PRÓPRIOS DA OPERADORA: Clínica/Consultório de propriedade da OPERADORA. TABELA DE REFERÊNCIA: Lista indicativa de procedimentos odontológicos e seus respectivos custos nas hipóteses em que seja necessária a aferição de valores dos serviços de assistência à saúde.

URGÊNCIA: Urgência: Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência odontológica imediata. São exemplos de casos de urgência na Odontologia: pulpite, pericementite, abscesso periapical agudo, abscesso sublingual (Angina de Ludwig), pericoronarites, hemorragia alveolar, luxação mandibular, alveolite, traumatismo dentário e dor súbita.

19. DISPOSIÇÕES GERAIS

19.1. O Contratante reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a Operadora, mesmo em caso de atendimentos por outras Operadoras, por meio do compartilhamento de rede (os quais se darão exclusivamente nos casos previstos neste instrumento), com o que a Operadora manifesta sua incondicional concordância para todos os fins de direito.

19.2 O Contratante autoriza a Operadora a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.

19.3 A inserção de mensagens na fatura de cobrança das mensalidades valerá como intimação do Contratante e de seus beneficiários, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento.

19.3.1 Quando necessário e cabível, observada a legislação de saúde suplementar, o Contratante será a única responsável por repassar o teor das informações prestadas pela Operadora, sendo a primeira obrigada a notificar os beneficiários inscritos no presente contrato, eximindo a segunda de qualquer responsabilidade quando as referidas informações não forem repassadas.

19.4 O Contratante assume inteira responsabilidade pela veracidade das declarações lançadas na Proposta de Adesão.

19.5. O Contratante deverá notificar a Operadora sobre eventual mudança de endereço, número de celular, e-mail, bem como alterações de estado civil, eximindo-a de qualquer transtorno decorrente da inexatidão ou negligência dessa informação.

19.6. Havendo o descumprimento do dever de informação sobre eventual mudança de endereço por parte do Contratante, esta será considerada notificada automaticamente de todas as correspondências enviadas pela Operadora para o último endereço informado, independentemente da respectiva comprovação de recebimento pelo Contratante, inclusive nos casos de notificação para rescisão contratual e demais correspondências.

19.7. Os dispositivos contratuais que transcrevem regras previstas na legislação de saúde suplementar e demais normativos regulamentares acompanharão a vigência dos referidos atos, de forma que, quando cabível, posterior alteração promovida pelos órgãos competentes automaticamente produzirá efeitos sobre as respectivas cláusulas contratuais.

19.8. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS está à disposição do beneficiário na sede da Operadora, para consulta e cópia. Caso os beneficiários prefiram, também poderão consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS por meio de seu endereço eletrônico.

19.9. Na eventualidade de insatisfação em relação ao plano ou ao atendimento prestado por força deste contrato, a Contratante poderá encaminhar reclamação escrita para a sede da Operadora, para a devida apuração.

19.10. A Operadora, por meio do presente instrumento, comunica ao Contratante e aos beneficiários inscritos no plano de saúde ora contratado, que as substituições de prestadores havidas na rede assistencial

ficarão disponíveis no campo “SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADORES” presente no site da Operadora e em seus canais de atendimento.

19.11. O Contratante declara ter ciência do inteiro teor dos documentos integrantes deste contrato, os quais lhe foram entregues para todos os fins e efeitos de direito, através do e-mail indicado:

(a) Proposta de Adesão;

(b) Tabela de Reembolso de Urgência;

(c) Condições gerais

19.12. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

19.13. Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão objeto de aditivo ao presente contrato, quando couber.

20. ELEIÇÃO DE FORO

20.1. Fica eleito o foro da Comarca de domicílio do Contratante para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Por estarem assim, justas e Contratadas, as partes acordam pela formalização do presente instrumento, conforme a data e assinatura do Contratante e da Operadora contidas na Proposta de Adesão.

SAMP ESPÍRITO SANTO ASSITÊNCIA MÉDICA LTDA

XXX XXXXXXXXX XX XXXXXXXX DIRETOR

XXXXXXX XX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXX GERENTE