ATENÇÃO
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PROPOSTA DE CONTRATO DE FORNECIMENTO DE GÁS NATURAL
ATENÇÃO
Use este formulário se quer alterar o nome e o NIF num contrato de fornecimento que já está em Mercado Regulado. Se é cliente do Mercado Livre e quer ser cliente no Mercado Regulado vá a xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/x/XxxXXX0xxx
Preencha este formulário no seu computador e envie, juntamente com o Certificado de Inspecção e o documento comprovativo da titularidade da instalação, para o email xxxxxx.xxxx@xxx.xx
Não
Sim
Cliente com necessidades especiais:
Nome: Rua: Nº: Andar: Lado: Lugar: Código postal:
NIF/NIPC: CAE: Contacto:
DADOS DO TITULAR DO CONTRATO
Nome: Rua: Nº: Andar: Lado: Lugar: Concelho:
Código postal: NIF/NIPC: Contacto:
P T 1 6 0 1
Código Universal de Instalação (CUI)
DADOS DO LOCAL DE CONSUMO
Fatura Eletrónica: Sim, subscrevo o serviço: Fatura Electrónica. O meu endereço e-mail é:
Morada de envio das faturas: Rua: Nº: Andar: Lado:
Lugar: Código Postal:
Mensal Bimestral (Acordo do Cliente)
Periodicidade da faturação:
Sem Débito Direto
Débito Direto
Modalidade de pagamento:
CARACTERÍSTICAS DA FATURA
Banco NIB Nome do titular da conta bancária: NIF/NIPC: Nº telefone/telemóvel:
AUTORIZAÇÃO DE COBRANÇA POR DÉBITO DIRETO
Os dados pessoais recolhidos no presente formulário serão tratados pela EDP Gás - Serviço Universal, S.A., na qualidade de responsável pelo tratamento, para diligenciar pela formalização de um novo contrato de fornecimento de gás natural com fundamento na realização de diligências pré-contratuais a seu pedido.
Pode exercer os seus direitos de acesso, retificação, apagamento, portabilidade, limitação ou oposição através do website xxx.xxxxxxxx.xx ou através de carta registada para o endereço postal Xxxxxxxx 00000 Xxxx XXX Xxxxxx (Xxxxxx) 0000-000 Xxxxxx. Para qualquer questão relacionada com o tratamento dos seus dados pessoais, no contexto do presente documento, pode contactar o encarregado de proteção de dados (DPO) da EDP Gás - Serviço Universal, S.A., cujo endereço de correio eletrónio é xxx.xx@xxx.xxx.
Para mais informação sobre o tratamento dos seus dados pessoais pode ainda consultar a nossa Politica de Privacidade em xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/ index.php?id=156.