NOTA TÉCNICA/CBCTBMF, NO1/03-2024
NOTA TÉCNICA/CBCTBMF, NO1/03-2024
São Paulo/SP, 06 de março de 2024.
OBJETO: PROCEDIMENTOS DE ARTROSCOPIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
A presente nota visa atender à solicitação de informações técnicas- científicas quanto às indicações, prováveis códigos e materiais necessários para o procedimento de Artroscopia da Articulação Temporomandibular.
1. PREÂMBULO
Esse documento foi elaborado por um grupo de especialistas com conhecimento e expertise na área, membros dessa entidade, considerando a atual literatura científica, além de consensos e guidelines de associações internacionais, atendendo as legislações vigentes no país, estando sujeito a futuras atualizações.
2. DO REGULATÓRIO NACIONAL
A Agência Nacional de Saúde (ANS) por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. A artroscopia da articulação temporomandibular (ATM) é um procedimento cirúrgico constante na Tabela 22 da TUSS/2021, de Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde. Segundo a versão mais atualizada do ROL (Resolução Normativa (RN) no 465,
de 24 de fevereiro de 2021), a identificação do procedimento em tela se dá pelo código TUSS 30208149 (Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação temporo mandibular por artroscopia), devendo ser este o código principal do procedimento. Quanto ao diagnóstico, a classificação internacional de doença (CID) usada pelo cirurgião assistente são os Distúrbios da articulação temporomandibular -DTM (K07.6), ou seus subitens.
Contudo, dependendo da forma de manifestação da DTM (ex. severidade do desgaste da cartilagem articular e das alterações ósseas irreversíveis), há possibilidade de uso de outros CID secundários (exemplo, Outras Artroses – CID M19) ou seus subitens. Desta forma, visando uma terapêutica mais assertiva ou individualizada a condição clínica apresentada pelo paciente, outros códigos TUSS (secundários) podem ser utilizados, como: artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial (TUSS 30713153) e/ou punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem (TUSS 30713137).
O paciente pode ter uma ou as duas articulações comprometidas de maneiras diversas, fazendo com que os códigos possam ser solicitados para cada uma das articulações acometidas em procedimento uni ou bilateral (ou seja, 1x ou 2x).
Portanto, o pedido de uma artroscopia da ATM deve ter e evidenciar o perfeito alinhamento entre sinais e sintomas, diagnóstico, CID, procedimentos, códigos TUSS e lista de OPME.
3. DO EMBASAMENTO TEÓRICO
3.1 Dos Conceitos Iniciais
Segundo o Guideline da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP), publicado em 2018 (última versão) e as revisões sistemáticas publicadas, a artroscopia da ATM é um procedimento bem estabelecido e permite a observação direta, amostragem dos tecidos articulares e o tratamento cirúrgico das patologias intra-articulares temporomandibulares. O documento da AAOP
faz menção ao fato que por ser a artroscopia menos invasiva que as cirurgias articulares abertas, deve ter a preferência sobre estas sempre que possível.
Em linhas gerais, a artroscopia da ATM é um procedimento minimamente invasivo (quando tecnicamente bem executado), realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral, sendo intermediário ou se posicionando terapeuticamente entre o tratamento clínico (não cirúrgico) e o tratamento cirúrgico para as DTMs; este último realizado através das cirurgias abertas (artrotomias) e reconstruções articulares (com próteses ou enxertos).
A Associação Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial (AAOMS) publica com regularidade o Guideline de Parâmetros de Cuidado, cuja versão mais atualizada do documento para os tratamentos cirúrgicos da ATM é a de 2023 (AAOMS ParCare, 2023). Neste documento, a AAOMS lista os seguintes objetivos terapêuticos gerais para cirurgias da ATM: (a) melhorar a função e a forma; (b) reduzir o período de incapacidade do paciente; (c) melhor amplitude de movimento da mandíbula; (d) melhorar a compreensão por parte do paciente e/ou familiares das opções terapêuticas facilitando a aceitação do plano de tratamento; (e) informar e esclarecer compreensão ao paciente e/ou família dos potenciais resultados e riscos de possíveis complicações; (f) redução da dor; (g) melhora da qualidade de vida.
Atendendo os objetivos do AAOMS ParCare 2023, a artroscopia da ATM é um procedimento seguro e efetivo, quando tecnicamente bem realizado, que promove a melhora funcional e da dor articular. Além de ser uma importante modalidade de tratamento, a artroscopia também tem importante função como método diagnóstico intra-articular de alterações como sinovites, aderências e perfurações discais.
A literatura científica classifica a artroscopia da ATM em três níveis:
Nível 1. Artroscopia Diagnóstica ou Artroscopia de Lise e Lavagem, podendo incluir concomitantemente a realização de biópsias;
Nível 2. Artroscopia Operatória;
Nível 3. Discopexia por Via Artroscópica.
A artroscopia Nível 1 envolve uma visualização direta das estruturas articulares e lavagem, demandando o uso de uma ótica, sem necessidade de instrumentais adicionais. A artroscopia Nível 2 se caracteriza da realização de procedimentos operatórios intra-articulares, que por meio da triangulação permite a eliminação de aderências, infiltração intra-articular e subsinovial, cauterizações, ablações entre outras manobras, demandando além da ótica, o uso de kit para artroscopia operatória. A artroscopia Nível 3 abrange a manipulação e reposicionamento discal através de diferentes técnicas e que necessitam, além das óticas, de kit de sutura artroscópica para a realização de etapas de execução da técnica (exemplo a sutura e/ou ancoragem do disco articular).
A depender do tipo de patologia intra-articular apresentada pelo paciente, em uma mesma articulação, de maneira sequencial, podem ser realizados um, dois ou todos os três níveis. Ademais, para um mesmo paciente, pode estar indicada de um lado a realização somente da artroscopia Nível 1 e do outro, a realização de todos os níveis sequenciados.
3.2 Das Indicações
Em relação às indicações para a realização da Artroscopia da ATM, elas estão sempre relacionadas às patologias intra-articulares, não tendo indicações para alterações extra articulares, como as doenças com componente muscular. Além disso, seguindo o princípio da necessidade de escalonamento dos procedimentos, as indicações da artroscopia da ATM são para casos de pacientes refratários ao tratamento conservador e/ou que não apresentaram um claro benefício, independente do tempo terapia implementada. Ademais, o AAOMS ParCare 2023, considera a artroscopia Nível
1 como uma das técnicas utilizadas para evidenciar o tipo ou subtipo de alteração e/ou patologia intra-articular relacionada a dor intra-articular ou a disfunção da articulação relatada pelo paciente. De forma que as informações obtidas pela artroscopia poderão ser complementares ao laudo da ressonância nuclear magnética para realização do correto estadiamento das alterações intra- articulares.
Entre as alterações intra-articulares com indicação para a artroscopia de ATM, temos:
● Desarranjos Internos do Disco Articular, com presença de deslocamento dos discos articulares, que podem ou não ter redução, sendo o tratamento mais efetivo nos casos em que existe a integridade do disco articular (estágios II, III IV de Wilkes);
● Fenômeno do disco ancorado agudo (closedlock);
● Osteoartrites, com maior efetividade nos casos mais precoces, sendo os casos mais avançados indicadas as cirurgias abertas e reconstrutivas;
● Sinovites e capsulites sem reposta terapêutica adequada ao tratamento clínico;
● Hipermobilidade e Hipomobilidade da ATM, associado a aderências intra-articulares;
● Meio diagnóstico e/ou biópsia intra-articulares de alterações patológicas (DTM intra-articular).
4. DO PROCESSUAL PARA EXECUÇÃO DO PROCEDIMENTO
4.1 Das Etapas do Diagnóstico
O diagnóstico das alterações intra-articulares da ATM é baseado em um minucioso exame clínico geral e específico no paciente, com ênfase nas articulações (bilateralmente) e toda a musculatura mastigatória, incluindo exames laboratoriais e de imagem, cujo “padrão-ouro” são ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) para avaliação das alterações intra-articulares. A ressonância é um importante exame para diagnóstico dos desarranjos internos e processos inflamatórios e a tomografia computadorizada para as alterações degenerativas.
Porém, algumas patologias intra-articulares não são visualizadas pelos exames de imagens (RM e TC), a exemplo da capsulites e sinovites, que quando isoladas e/ou em uma fase inicial, requer além de um minucioso exame clínico, a realização da artroscopia Nível 1 como uma ferramenta importante para
comprovação do diagnóstico e estabelecimento de diagnóstico diferencial. Desta forma, seguindo os dispositivos legais e/ou clínico-cirúrgico vigentes, o cirurgião assistente deve procurar garantir ativamente o correto e assertivo escalonamento diagnóstico e terapêutico do quadro clínico apresentado pelo paciente.
4.2 Da Descrição do Procedimento Propriamente Dito
O procedimento de Artroscopia da ATM envolve a colocação de uma ótica (1.9 a 2.5 mm de diâmetro, com angulação de 0o ou 30o) no compartimento superior da ATM, que é acoplada a uma câmera cuja imagem é visualizada em um monitor de alta definição. Outros portais são utilizados para a inserção dos instrumentais no interior da articulação para a fase operatória e saída do líquido de irrigação. Diferentes técnicas podem ser realizadas, e conforme o mencionado anteriormente, estas caracterizam a artroscopia Nível 2 e 3.
É bastante comum que por causa da condição clínica do paciente (ex. desarranjo interno ou osteoartrose) que associado ao procedimento de artroscopia da ATM, seja realizado procedimento de infiltração intra-articular de medicamentos ou mesmo de terapias autólogas para melhora dos sintomas clínicos dos pacientes. Em relação às infiltrações intra-articulares, quando realizadas no compartimento superior da articulação, a média de volume infiltração por articulação é de 1 a 2 ml, respeitando as variações anatômicas existentes entre indivíduos, já no compartimento inferior, a quantidade máxima infiltrada por lado seria de 1 ml.
A realização da viscossuplementação com uso de ácido hialurônico (AH) apresenta resultados positivos na literatura, tanto para casos de artralgia, como de osteoartrite em estágios iniciais, valendo ressaltar que os sintéticos são preferíveis aos de origem animal, devido a possibilidade de hipersensibilidade. Quando consideramos o peso molecular do ácido hialurônico utilizado, existe variação de protocolo, sendo que os de alto peso molecular geralmente apresentam melhores resultados com aplicação única.
Com o objetivo de realizar uma terapia regenerativa autógena, os derivados plaquetários, seja o plasma ou a fibrina rica em plaquetas obtidos por
técnicas específicas (PRP/I-PRF) também vêm apresentando bons resultados em processos degenerativos articulares em estágios iniciais, sendo o seu uso uma alternativa adicional à viscossuplementação.
4.3 Da Descrição dos Materiais Utilizados
Em relação aos materiais utilizados na artroscopia da ATM Nível 1, a ótica e as cânulas são normalmente materiais permanentes, que podem ser reprocessados para uso em outros procedimentos, não estando indicada o uso de óticas descartáveis, pois a qualidade da imagem gerada por ela é invariavelmente inferior às óticas permanentes.
Contudo para a realização da artroscopia Nível 2 e 3, se faz necessário o uso de kits para artroscopia operatória. Em relação aos kits, existem os permanentes e descartáveis, sendo os kits permanentes instrumentos delicados de corte, que com o tempo e uso repetitivo podem vir a sofrer fadiga do material com risco de fratura intra-articular, além da perda de corte, não sendo possível muitas vezes o processo de melhora desse instrumental.
Além das cânulas, instrumentais cortantes e de biópsias presentes nos kits, nos casos de artroscopia operatória é necessária também uma ponta microdissectora ou de radiofrequência ou LASER para uso intra-articular, seja para a realização de capsulotomia, miotomias, eliminação de aderências e a cauterização intra-articular. A tabela 1 lista a relação de material para realizar uma artroscopia da ATM de acordo com os níveis.
O uso da radiofrequência ou do laser cirúrgico é o padrão-ouro para realização de ablação/coagulação em cavidade intra-articulares, apresentando uma série de benefícios quando comparado com a ponta microdissectora, entre eles: a) menor temperatura intra-articular; 2) menor dano aos tecidos intra- articulares; c) menor trauma aos tecidos adjacentes à ATM; d) menor risco de dano ao nervo facial; e) maior rapidez de recuperação dos tecidos intra- articulares; f) ponta ativa que causa menor dano a membrana sinovial.
Tabela 1. Recomendação de material para realização de uma artroscopia da ATM unilateral.
MATERIAL | QUANTIDADE | NÍVEL |
Kit operatório ATM | 01 | 1 com biópsia 2 3 |
Ponta microdissectora ou ponta de radiofrequência ou ponta de laser cirúrgico | 01 | 2 3 |
Kit Sutura ATM com ou sem âncoras | 01 | 3 |
Portanto de maneira geral, um único kit operatório descartável e uma única ponta para ablação/coagulação é suficiente, mesmo em casos bilaterais.
4.4 Das Evidências da Literatura.
Estudos clínicos (Randomized Clinical Trials – RCTs) que investigaram a eficácia de diversas modalidades de tratamento para o manejo da patologia intra-articular foram publicados, entretanto as metodologias são diversas e de difícil comparação.
A literatura científica mundial evidência, quando comparada com a cirurgia aberta, que a artroscopia da ATM tem como principal vantagem ser menos invasiva, causando menor trauma cirúrgico aos tecidos articulares, levando a menor morbidade e menor tempo de recuperação, quando realizada a técnica correta.
Em seu estudo de 2020, Xx-Xxxxxxxx e colaboradores realizaram uma revisão sistemática que reuniu uma base de dados de 1.200 artigos, dos quais foram selecionados 36 estudos clínicos do mais alto rigor metodológico (RCTs). Os autores procuraram levantar qual seria o método mais efetivo de tratar um paciente com patologia intra-articular. Há uma evidência de que os procedimentos minimamente invasivos, particularmente em combinação com
infiltração de agentes farmacológicos adjuvantes – IAs (PRP, AH ou CS) são significativamente mais eficazes do que os tratamentos conservadores, tanto para a redução da dor, como para a melhoria da máxima abertura bucal em períodos curtos (5 meses) e intermediários (6 meses a 4 anos), conferindo uma mudança de paradigma.
Em contraste com os conceitos tradicionais que exigem o esgotamento das opções de tratamento conservador (clínico não cirúrgico), os procedimentos minimamente invasivos merecem, portanto, ser implementados como tratamentos eficientes de primeira linha e preferencialmente utilizados de forma precoce, ou seja, assim que os pacientes não apresentarem um claro benefício de um tratamento conservador inicial.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base em todas as informações anteriormente descritas e pelo posicionamento dos especialistas que antecedentemente assinam esse documento, a artroscopia da ATM é um procedimento minimamente invasivo, seguro, efetivo e eficaz, estabelecido para o tratamento das patologias intra- articulares da ATM, quando bem executado.
Desta forma, em consoante ao referenciado no Rol de procedimentos da ANS, a literatura científica e ao disposto pelos guidelines de diferentes sociedades e associações, a artroscopia da ATM deve ser realizada, seguindo padrões internacionais, objetivando proporcionar a melhor terapia disponível para o tratamento das patologias intra-articulares da ATM, tendo um impacto na qualidade de vida do paciente.
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ASSINAM ESSA NOTA TÉCNICA:
Belmiro Cavalcante do Egito Vasconcelos CRO PE 3105
Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxx CRO SP 83726
Xxxxxxx Xxxxx Pastore CRO SP 57810
Xxxxxxxxx Xxxxxxxx CRO SC 4502
Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx CRO SP 77697
Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx XXX MA 1261
Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx CRO SP 58063
Xxxxx Xxxxxxx xx Xxxxxx e Xxxxx CRO SP 89765
Xxxxxxx Xxx Xxxxx CRO SP 62826
Xxxxxxx Xxxxxxx CRO PR 12745
Diogo Macedo CRO PA 7285
Xxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Junior CRO PA 2678
Xxxxxxxx Xxxxxx Pastore CRO SP 52458
Xxxxxxx Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx CRO AL 3170
GESTÃO 2023-2024
Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx
Presidente do Colégio Brasileiro de CTBMF
Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx Xxxx
Vice-Presidente do Colégio Brasileiro de CTBMF
Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx
Diretor Científico do Colégio Brasileiro de CTBMF
Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx
Secretário Geral do Colégio Brasileiro de CTBMF
Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx
Tesoureira do Colégio Brasileiro de CTBMF
Xxxxxxx Xxxxxxx Guerra
Diretor Executivo do Colégio Brasileiro de CTBMF