LINHA MG - TOP PREMIUM
CAPÍTULO III - CONDIÇÃO ESPECÍFICA DE CONTRATAÇÃO DE PLANO ODONTOLÓGICO
LINHA MG - TOP PREMIUM
Esta Condição Específica de Contratação de Plano de Odontológico é parte integrante e indissolúvel do
Contrato de Assistência à Saúde – 11.2021.001 – Coletivo Empresarial na Segmentação odontológico.
1. CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS
Número de Registro na ANS | Nome do Plano | Segmentação | Franquia | Abrangência |
490.390/21-1 | MG – TOP PREMIUM | odontológico | Não | Nacional |
2. COBERTURAS
2.1. Os Beneficiários do PLANO MG – TOP PREMIUM terão direito à cobertura de todos os Procedimentos Odontológicos constantes no Rol de procedimentos odontológicos editado pela ANS vigente à época da demanda, bem como procedimentos incluídos na cobertura pelo presente contrato, conforme abaixo descritos:
2.2. DIAGNÓSTICO
Consulta odontológica Consulta odontológica inicial
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF Diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Diagnóstico e tratamento de halitose
Diagnóstico e tratamento de xerostomia
Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais.
2.3. URGÊNCIA
Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24 hs
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região BMF Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região BMF Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF Remoção de dreno extra-oral
Remoção de dreno intra-oral
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Reimplante dentário com contenção
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Tratamento de alveolite
Imobilização dentária em dentes decíduos Colagem de fragmentos dentários Pulpectomia
Imobilização dentária em dentes permanentes Tratamento de abscesso periodontal agudo Tratamento de pericoronarite
Recimentação de trabalhos protéticos.
2.4. PREVENÇÃO
Aplicação de cariostático
Aplicação de selante - técnica invasiva Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Aplicação tópica de flúor
Aplicação tópica de verniz fluoretado Atividade educativa em saúde bucal Controle de biofilme (placa bacteriana) Controle de cárie incipiente
Profilaxia: polimento coronário Remineralização
Teste de contagem microbiológica Teste de fluxo salivar
Teste de PH salivar
Atividade educativa para pais e/ou cuidadores.
2.5. ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de aço em dente decíduo
Coroa de policarbonato em dente decíduo Exodontia simples de decíduo
Pulpotomia em dente decíduo
Restauração atraumática em dente decíduo Tratamento endodôntico em dente decíduo Restauração atraumática em dente permanente Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Pulpotomia
Restauração temporária / tratamento expectante.
2.6. PACIENTES ESPECIAIS
Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais
Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais Coroa de acetato em dente permanente
Coroa de aço em dente permanente
Coroa de policarbonato em dente permanente
Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia.
2.7. DENTÍSTICA
Capeamento pulpar direto
Faceta direta em resina fotopolimerizável Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces ou mais Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais Núcleo de preenchimento.
2.8. PERIODONTIA
Cirurgia periodontal a retalho
Controle pós-operatório em odontologia Cunha proximal
Enxerto conjuntivo subepitelial Enxerto gengival livre
Enxerto pediculado Gengivectomia Gengivoplastia Dessensibilização dentária
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Raspagem supra-gengival
Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Tratamento de gengivite necrosante aguda – GNA
Ajuste Oclusal por acréscimo
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Aumento de coroa clínica.
2.9. CIRURGIA
Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Alveoloplastia
Amputação radicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Aprofundamento/aumento de vestíbulo
Biópsia de boca Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Bridectomia Bridotomia
Cirurgia odontológica a retalho Cirurgia para exostose maxilar
Cirurgia para torus mandibular – bilateral Cirurgia para torus mandibular – unilateral Cirurgia para torus palatino
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região BMF Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Exérese de lipoma na região BMF
Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de mucocele
Exérese ou excisão de rânula Exodontia a retalho
Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Exodontia de raiz residual
Exodontia simples de permanente Frenulectomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia labial
Frenulotomia lingual Odonto-secção
Punção aspirativa na região BMF
Punção aspirativa orientada por imagem na região BMF Reconstrução de sulco gengivo-labial
Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Remoção de odontoma
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região BMF Sepultamento radicular
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Tratamento cirúrgico das fístulas buço nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região BMF
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região BMF Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região BMF Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles
na região BMF
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução Tunelização
Ulectomia Ulotomia
Biópsia de glândula salivar.
2.10. ENDODONTIA
Curativo de demora em endodontia Clareamento de dente desvitalizado Remoção de corpo estranho intracanal
Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Retratamento endodôntico birradicular
Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Tratamento de perfuração endodôntica
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Tratamento endodôntico birradicular
Tratamento endodôntico multirradicular Tratamento endodôntico unirradicular.
2.11. PRÓTESE
Diagnóstico por meio de enceramento Preparo para núcleo intrarradicular Remoção de núcleo intrarradicular Coroa provisória com pino
Coroa provisória sem pino Coroa total em cerômero Coroa total metálica
Coroa total metalo plástica – cerômero Núcleo metálico fundido
Pino pré-fabricado Provisório para Faceta Provisório para Inlay/Onlay
Provisório para Restauração metálica fundida Remoção de trabalho protético
Restauração metálica fundida.
2.12. DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR E DOR ORO FACIAL
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM).
2.13. RADIOLOGIA
Radiografia interproximal - bite-wing Radiografia oclusal
Radiografia periapical
Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Telerradiografia.
3. AÇÕES DE GERENCIAMENTO ODONTOLÓGICA
As Ações de Gerenciamento a Odontológica identificadas abaixo se aplicarão ao produto contratado e descrito nestas condições específicas.
3.1. Porta de Entrada
Aos produtos contratados e previstos na presente condição específica será exigida consulta realizada em clínica básica e respectivo encaminhamento do médico generalista para consultas nas demais especialidades médicas
3.2. Autorização Prévia
3.2.1. A todos os produtos do presente contrato serão aplicadas as regras de autorização prévia, conforme as regras e condições a seguir discriminadas.
3.2.2. As solicitações pelo médico assistente de internações clínicas e cirúrgicas, exames complementares e terapias, devem ser submetidos à autorização prévia pelo Departamento de Regulação da GNDI MINAS, que analisará e emitirá as respectivas respostas dentro dos prazos previstos pela Resolução Normativa - RN 395/2016 e suas atualizações, ou outra normativa que a substitua ou complemente.
3.2.3. A solicitação de autorização prévia e sua respectiva resposta serão viabilizadas via Portal GNDI (xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx) na área logada do beneficiário, ou nos Centros Clínicos próprios da CONTRATADA.
3.2.4. A análise de autorização dos procedimentos e eventos cobertos e previstos neste contrato e, solicitados pelo dentista assistente, serão submetidos à Segunda Opinião Médica, visando melhor elucidação diagnóstica e a segurança do paciente.
3.2.4.1. A Segunda Opinião Médica poderá ser realizada de forma documental ou presencial, a critério do profissional auditor da GNDI Minas.
3.2.4.2. Na hipótese de indicação de Segunda Opinião presencia pelo profissional auditor, o Beneficiário estará obrigado a comparecer em consulta agendada para este fim, sob pena de restar prejudicada a análise para fins de autorização do procedimento solicitado.
3.2.5. As hipóteses de contraindicação do procedimento solicitado, após análise da Segunda opinião, serão submetidas a Junta Médica e/ou Odontológica, para definição do impasse.
3.2.5.1. A Junta Odontológica será constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo Beneficiário, por profissional da GNDI MINAS e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da GNDI MINAS.
3.2.5.2. A escolha de comum acordo do profissional desempatador observará as regras da Resolução Normativa – RN nº 424/2017 e suas atualizações, ou outra que a substitua e esteja em vigor à época do procedimento.
3.2.5.3. A critério profissional desempatador, a Junta Odontológica poderá ser documental ou presencial, ou ainda conter solicitação de exames complementares.
3.2.5.4. Sendo indicada a junta presencial ou a realização de exames complementares, é obrigatório o comparecimento do beneficiário para este fim, sob pena de restar prejudicada a análise do profissional desempatador e, consequentemente a conclusão da Junta e a autorização do procedimento.
3.2.6. Os impasses quanto a indicação de materiais especiais, órteses ou próteses também serão sanados via o processo da Junta Médica e/ou Odontológica.
3.2.6.1. O profissional assistente, solicitante do procedimento submetido a Junta Médica e/ou Odontológica, deverá justificar clinicamente a indicação das órteses, próteses ou dos materiais especiais
– OPME necessários à execução dos procedimentos e, oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
3.2.6.2. A GNDI Minas instaurará Junta Médica e/ou Odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou nas hipóteses em que discordar das marcas indicadas, após análise da Segunda Opinião.
3.2.7. A GNDI Minas se obrigará ao parecer do profissional desempatador, seja pela cobertura ou pela não realização do procedimento solicitado, sem prejuízo de consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica.
3.3. Direcionamento de Rede
3.3.1. O plano indicado neste aditamento, ora incluídos ao presente contrato, as consultas médicas. Exames e complementares serão realizados exclusivamente na Rede Própria da GNDI Minas.
3.3.2. A porta de entrada para atendimentos de consultas e tratamentos de rotina é a ampla Rede Própria e/ou Credenciada, distribuída na área geográfica de abrangência nacional, visando facilitar o acesso do beneficiário aos serviços objeto deste Contrato, não estando nele previsto como porta de entrada qualquer estabelecimento ou unidade pública ou privada que não faça parte da rede própria e/ou credenciada da GNDI MINAS.
3.3.3. As urgências ou emergências odontológicas serão atendidas nos prontos-socorros odontológicos da rede da GNDI MINAS, a qualquer hora do dia ou da noite, incluindo sábados, domingos e feriados, sem necessidade de marcação de consultas.
3.3.4. A GNDI MINAS não será responsável pelos atendimentos realizados fora da rede ou por profissionais estranhos á sua rede, exceção feita aos casos previstos pela RN 259/2011, conforme previsto neste contrato.
3.3.5. Para ter direito à assistência na Rede Própria ou Credenciada da GNDI MINAS será necessária a apresentação do número do Cartão de Identificação do Beneficiário com a devida identificação oficial com foto, sendo vedado o atendimento na ausência desta.
3.3.6. O Manual de Orientação da Rede Credenciada disponível no portal xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx, relaciona os locais de atendimento para o plano deste Contrato.
3.3.7. A GNDI MINAS não negará autorização de procedimento pelo único motivo do profissional solicitante não pertencer à sua rede própria ou credenciada, porém para autorizá-lo deverá o caso ser analisado previamente pela sua Divisão Técnica Operacional. Uma vez autorizado o procedimento, será o mesmo realizado na rede da GNDI MINAS, com exceção dos casos de urgência ou emergência previstos e normatizados neste Contrato.
3.4. Divulgação da Rede Assistencial
3.4.1. A Rede assistencial de prestadores do produto do presente contrato estará divulgada de forma eletrônica no Portal da GNDI Minas (xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx).
3.4.2. Eventuais alterações na rede assistencial odontológica observará o disposto no artigo 17 e parágrafos, da Lei 9656/1998, com a comunicação prévia no Portal da GNDI Minas (xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx) ou via notificação eletrônica enviado ao endereço eletrônico do contratante.
4. DISPOSIÇÕES GERAIS
4.1. Aplicam-se a este plano as demais cláusulas e Condições Gerais do Contrato de Assistência à Saúde
– 11.2021.001 – Coletivo Empresarial na Segmentação Odontológico, devidamente registrado em Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de Minas Gerais e disponível no portal da GNDI MINAS: xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx