Fullständigt namn. Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX) Folkbokförd adress (gata, gatunummer, postnummer och ort) Procentuell ägarandel / aktieinnehav / rösträtt i Part II Eventuell roll i Part II Övriga individer med väsentligt inflytande över Part II Vänligen uppge de individer som: ● direkt eller indirekt har rätten att utse eller avsätta mer än hälften av styrelseledamöterna eller motsvarande befattningshavare; eller ● har rätten att utöva eller utövar ett väsentligt inflytande eller innehar kontroll över bolaget på grund av avtal med ägare, medlem eller den juridiska personen, föreskrift i bolagsordning, bolagsavtal och därmed jämförbara handlingar; eller ● har en kombination av minoritetsägande samt en position med väsentligt inflytande över bolaget, t.ex. en individ som äger 20 % av bolagets aktier och är verkställande direktör eller grundare. Fullständigt namn* Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX)* Folkbokförd adress (gata, gatunummer, postnummer och ort)* Beskrivning av inflytande eller kontroll över Part II* Eventuell roll i Part II ☐ Bolaget har aktier som är upptagna till handel på en reglerad marknad inom EES eller motsvarande marknad utanför EES, där 75% av aktierna är tillgängliga för handel (free float), eller är ett dotterbolag till sådant noterat bolag ☐ Bolaget ägs till mer än 75% av statlig eller kommunal organisation ☐ Ingen individ kontrollerar, direkt eller indirekt, mer än 25% av rösterna i bolaget genom aktier, andelar eller medlemskap ☐ Annat: Alternativ juridisk företrädare för Part II Om ni ej har möjlighet att ge oss någon information om verklig huvudman, vänligen fyll i information om en individ som: ● Har en beslutsfattande roll inom bolaget ● Har en högt uppsatt position inom bolaget, till exempel Verkställande Direktör, Styrelseordförande, eller liknande.
Fullständigt namn. Personnummer/organisationsnummer Adress *Vänligen bilägg kopia av identitetshandling. *Besvara även bilaga 1 avseende den verklige huvudmannen.
Fullständigt namn. Inera AB Organisationsnummer 556559-4230
Fullständigt namn. SVENSKT PERSONNUMMER (ååååmmdd-nnnn) Om svenskt personnummer saknas, ange FÖDELSEDATUM (åååå-mm-dd) HEMVIST PEP (förklaring på nästa sida) ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP
Fullständigt namn. SVENSKT PERSONNUMMER (ååååmmdd-nnnn) Om svenskt personnummer saknas, ange FÖDELSEDATUM (åååå-mm-dd) HEMVIST PEP (förklaring på föregående sida) ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP ☐ Sverige ☐ Land i EES, ej Sverige (ange land) ☐ Land utanför EES (ange land) ☐ PEP ☐ Nära familjemedlem till PEP ☐ Känd medarbetare till PEP Kundkännedomsuppgifter – Grundblankett version 2
Fullständigt namn. Adress Postadress Telefon
Fullständigt namn. Adress Postadress Telefon Namnteckning Namnförtydligande Authorisation for Xxxxxx & Xxxxxx Xxxxxxxxxx AB, Box 10316, SE-100 55 Stockholm to act on my/our behalf in everything concerning the following industrial design(s) Registration number and/or application number
Fullständigt namn. Kön Anknytning Födelsetid (dag, månad, år)
Fullständigt namn. EXEMPEL PÅ COMFORT LETTER (STÖDBREV) FRÅN OMBUD/FÖRMYNDARE SOM SKA TILLHANDAHÅLLAS PÅ OMBUDETS/FÖRMYNDARENS BREVPAPPER Citco Fund services (Ireland) Limited Custom House Plaza Block 0 Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx 0 Irland Ang: Presentation av underliggande kunder för (ombud/förmyndare) Vi, (infoga namn på ombud/förmyndare) är med avseende på finansiella tjänster förordnade som (ange här till exempel investeringsbolag, bank, försäkringsmäklare etc) av (namn på den som utfärdat förordnandet) i (jurisdiktion). Vi intygar härmed för Citco Fund Services (Ireland) Limited att vi kontrollerar identiteten hos alla våra kunder i linje med lokal lagstiftning och tillämplig lagstiftning mot penningtvätt inklusive FATF-rekommendationerna i den version som för tillfället gäller. Vi intygar att denna kontroll av kundernas identitetshandlingar arkiveras och att kopior av all sådan relevant kundinformation kommer att ställas till ert förfogande i den omfattning som lagen medger. I den händelse lokala lagar förhindrar oss från att tillhandahålla er kopior av kundernas identitetshandlingar ställer vi, på begäran, sådan information till behörig myndighets förfogande. Vi bekräftar att dokumentationen arkiveras under minst fem år efter det att relationen med kunden avslutats. Vi bekräftar vidare att vi har vidtagit åtgärder för att förhindra och upptäcka brott som syftar till att finansiera terrorism och att alla an- ställda, styrelseledamöter och andra tjänstemän har lämplig utbildning för att dessa åtgärder ska kunna genomföras. Vi är medvetna om att Citco Fund Services (Ireland) Limited förlitar sig på att den kontroll med avseende på penningtvätt och finansiering av terrorism som vi utför för andelsägarna och underliggande förmånstagare och att det kan innebära en skada för er om vi brister i vår kontroll. Skulle vår licens eller registrering enligt ovan återkallas eller på annat sätt ändras i framtiden åtar vi oss att informera om denna ändring omedelbart.
Fullständigt namn. KONTROLLERANDE PERSON 1 Observera att alla fält måste fyllas i för den /de kontrollerande personerna.