Samverkan kring hemsjukvård mellan region jämtland härjedalen och kommunerna jämtlands län sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst i Jämtlands län Version: 20180101 (ersätter motsvarande avtal från 20170401)
Samverkan
kring hemsjukvård
mellan
region
jämtland härjedalen och kommunerna jämtlands län
sammanhållen
hälso- och sjukvård och socialtjänst
i Jämtlands län
Version: 20180101 (ersätter motsvarande avtal från 20170401)
20180101 huvudavtal reviderad främst när det gäller läkemedelshantering se kapitel 7.3 och bilaga 2 och 10 samt med konsekvenser av Lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvård se bilaga 9.
3 Patientens delaktighet och inflytande 4
6 Sammanhållen vård och omsorg 5
6.1 Trygg och SÄKER utskrivning 5
6.4 Läkemedelshantering i vårdens övergångar 5
7.2 Region Jämtland Härjedalens ansvar 6
7.7 Kostnadsansvar för sjukvårdsmaterial, medicinsk utrustning, hjälpmedel mm 8
8 Samverkan mellan huvudmännen 8
1 Inledning
Kommunerna i Jämtlands län och Region Jämtland Härjedalen har en gemensam ambition att ge invånarna en god vård och omsorg med hög kvalitet oberoende av organisation och oavsett vem som bär kostnadsansvaret.
Samverkan ska ske i en anda av öppenhet och dialog och med ett ömsesidigt åtagande att bidra till en gynnsam utveckling av parternas hälso- och sjukvårdsverksamhet i samverkan med socialtjänsten till nytta för invånarna. Den enskilde ska ges kontinuitet i vård och behandling även om huvudmannen som svarar för insatserna skiftar under vårdperioden.
Samverkan ska präglas av förtroende, tillit för varandras kompetens, att alla gör sitt bästa och är lojala mot fattade beslut och gällande rutiner. Utgångpunkten är att parterna förfogar över egna resurser och enbart lovar insatser hos egen huvudman.
Det är viktigt att all vård och omsorg och behandling utgår från den enskildes egna resurser och möjligheter att vara delaktig i sin egen vård. Innan vård och behandling överförs till annan huvudman måste ställningstagande tas om åtgärd/åtgärderna kan utföras som egenvård.
Oavsett huvudman ska vården och omsorgen i så stor utsträckning som möjligt planeras gemensamt mellan huvudmännen och tillsammans med den enskilde/närstående.
2 Syfte
Syftet med detta avtal är att
-
uppnå och upprätthålla en god kvalitet i Region Jämtland
Härjedalens och kommunernas arbete för medborgarnas vård- och
omsorgsbehov
- kunna utveckla våra verksamheter för att även
på sikt kunna tillgodose medborgarnas hälso- och sjukvårdsbehov
-
de resurser som står till buds ska användas optimalt för
medborgarna
- skapa helhetssyn och verka för ett sammanhållet
arbetssätt
Ledord är samverkan, etik och bemötande, jämställd och jämlik vård i hela länet, evidensbaserad praktik1, systematiskt förbättringsarbete och hållbar utveckling.
Parterna är överens om att ta vägledning av de nationella prioritetsgrupperna för medicinska prioriteringar:
Prioriteringsgrupp Vårdinnehåll
I
Vård
av livshotande akuta sjukdomar (kan bara hanteras av regionens hälso-
och sjukvård)
Vård av svåra kroniska sjukdomar
Palliativ
(lindrande) vård och vård i livets slutskede
Vård av
människor med nedsatt autonomi
II
Prevention
Habilitering/rehabilitering
III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
3 Patientens delaktighet och inflytande
Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) ska hälso- och sjukvården i så stor utsträckning som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Om patienten medverkar genom att själv utföra vissa åtgärder ska det ske med hänsyn till patientens individuella förutsättningar och önskemål.
Patienten ska få information om behandlingsalternativ och ge sitt samtycke till att hälso- och sjukvården genomförs. Xxx inte patienten själv ta emot information kan information lämnas till närstående. Patienten ska så långt det är möjligt få den vård och behandling som krävs även om patienten inte själv kan lämna sitt samtycke.
4 Egenvård
Med egenvård menas en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en person själv kan utföra. Den egenvård som personen själv eller med hjälp av någon annan utför räknas inte som hälso- och sjukvård. (SOSFS 2009:6). Syfte med egenvård är att stärka den enskildes självbestämmande, integritet och delaktighet. Riktlinje, se bilaga 1.
5 Hemsjukvård
Hemsjukvård är, enligt avtalet, hälso- och sjukvård upp till läkarnivå när den ges i den enskildes bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tid. Hemsjukvårdsbesök är vårdkontakt inom hemsjukvård som innebär möte mellan den enskilde och hälso- och sjukvårdspersonal.2 Dock inte all hälso- och sjukvård som är möjlig att bedriva i ett hem.3
6 Sammanhållen vård och omsorg
Organisationsgränserna ska inte vara något hinder för att ge den enskilde den vård och omsorg som behövs. Den enskilde får aldrig bli drabbad av oenighet mellan huvudmännen. Ansvarig att så sker är den huvudman som i det aktuella fallet bedriver vården.
6.1 Trygg och SÄKER utskrivning
Det som tidigare benämndes samordnad plan vid utskrivning har ersatts av samordnad individuell plan, (SIP), ska erbjudas den enskilde om denne har behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Behovet av en plan kan också påkallas av den enskilde själv. Se xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx för mer information om SIP.
Överenskommelse utifrån Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (ikraftträdande 1 jan 2018) regleras i bilaga 9.
6.2 Fast vårdkontakt4
I de fall patienter har kontakter med flera olika huvudmän, både inom specialiserad vård och primärvård samt kommunal hälso- och sjukvård kan de ha flera fasta vårdkontakter. I samband med utskrivning från sjukhuset ska fast vårdkontakt utses inom den öppna hälso- och sjukvården (primärvård eller specialiserad öppenvård). De fasta vårdkontakterna ska samverka och samordna vårdens insatser för den enskilda patienten, vid behov eller om den enskilde önskar detta. Vid vård i livets slutskede ska en fast vårdkontakt vara läkare.
6.4 Läkemedelshantering i vårdens övergångar
Det finns gemensamma dokument inom läkemedelsområdet som är viktiga för sammanhållen vård och omsorg. Länk till var de återfinns finns där gemensamma avtal och rutiner publiceras. Se bilaga 10.
7 Parternas ansvar
7.1 Allmänt
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) HSL, har Region Jämtland Härjedalen och kommunerna var för sig ett hälso- och sjukvårdsansvar. I avdelning III HSL är ansvaret definierat för regionens del och i avdelning IV HSL definieras det kommunala ansvaret.
Båda parter har ansvar för att god tillgänglighet och kontinuitet ska tillförsäkras medborgarna.
Vård-
och rehabiliteringskedjor ska optimeras genom effektiva vård- och
omsorgsplaneringar över gränserna. I samband med planering för den
enskilde individen tydliggörs ansvarsfördelningen mellan regionen
och den kommunala hälso- och sjukvården, på sådant sätt att
patientens behov tillgodoses utan fördröjning.
7.2 Region Jämtland Härjedalens ansvar
Region Jämtland Härjedalens hälso- och sjukvårdsansvar omfattar öppen och sluten vård, akut och planerad vård, samt allmän och specialiserad vård vid hälsocentraler och sjukhuset. Detta gäller även om vården utförs av privata utförare med avtal.
Region Jämtland Härjedalen ansvarar för alla läkarinsatser till samtliga medborgare oavsett boendeform, utifrån den enskildes behov. I bilaga 2 finns utförligare beskrivning av detta ansvar.
När det gäller personer med personlig assistans enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) ska dessa så långt möjligt få sin hälso- och sjukvård inom Region Jämtland Härjedalens verksamheter.
Kommunernas lagstadgade ansvar för medborgare avseende hälso- och sjukvård är knuten till mantalsskriven i kommunen, medan Region Jämtland Härjedalens har ansvar för alla som vistas i länet. Detta innebär att regionen tar ansvar för hemsjukvård till de personer som vistas i länet, men inte är mantalsskrivna här. Detta kan lösas genom att Region Jämtland Härjedalen kommer överens med vistelsekommunen om tjänsteköp och därefter fakturerar hemlandstinget.
Regionen har ansvar för hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa. Enligt xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx gäller följande:
”Vård
av barn
Alla
barn under 18 år ska erbjudas hälso- och sjukvård och tandvård i
samma omfattning och på samma villkor som folkbokförda barn som är
bosatta i Sverige. I det ingår också vaccinationer enligt det
allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Undantag är de barn vars
vistelse i Sverige är avsedd att vara tillfällig.
Vård av vuxna
För
att som vuxen få tillgång till fullständig, subventionerad hälso-
och sjukvård samt tandvård i Sverige krävs att man är bosatt
(folkbokförd) inom ett landsting eller är EU/EES-medborgare.
Landstingen är dock skyldiga att erbjuda omedelbar hälso- och
sjukvård, inklusive tandvård, till den som vistas i ett landsting
utan att vara bosatt där.
Utöver dessa skyldigheter ska respektive landsting erbjuda alla asylsökande och papperslösa:
mödravård
vård vid abort
preventivmedelsrådgivning
läkemedel som förskrivs i samband med ovanstående vård
hälsoundersökning (om det inte är uppenbart obehövligt).
Av lagen och propositionen 2012/13:109. Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd framgår mer om vårdens omfattning.”
I bilaga 2 regleras
samverkan och ansvar mellan primärvård och kommun
och i
bilaga 3 regleras samverkan och ansvar mellan specialiserad vård och
kommun
7.3 Kommunernas ansvar
Enligt hälso- och sjukvårdslagen5 ska kommunerna erbjuda god hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå6 till dem som bor i särskilda boendeformer för äldre och funktionsnedsatta samt till dem som vistas på dagverksamhet7. Personer som bor i bostad med särskild service enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade), ska så långt möjligt få sin hälso- och sjukvård inom Region Jämtland Härjedalens verksamheter.
Kommunens ansvar avser hälso- och sjukvård upp till läkarnivå.
Genom detta avtal ska kommunerna utöver detta erbjuda god hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå till personer i ordinärt boende som har behov av stöd och hjälp över tid med en eller flera insatser enligt nedanstående kriterier:
vid måltidssituationen (stöd att äta/dricka)
klä sig
förflytta sig
sköta personlig daglig hygien
Motsvarande
gäller också om insatser enligt ovan ges med stöd av närstående8
Gällande läkemedel ska de inom Region Jämtland Härjedalen som ordinerar läkemedel ta ställning till om personen kan sköta hela eller delar av sin läkemedelshantering själv och om dosdispensering och/eller hjälpmedel behövs. Om det trots detta föreligger en risk är det att betrakta som en hälso- och sjukvårdsinsats och ansvaret övergår till kommunens hemsjukvård. Se bilaga 10.
När det gäller personer med personlig assistans enligt LSS som också behöver insatser från hälso- och sjukvården på grund av sin funktionsnedsättning är det särskilt viktigt att bedöma egenvård och kalla till SIP, samordnad individuell plan.
Detta gäller även om vården utförs av privata utförare med avtal.
Om enskilda personer, som har rätt att få sina hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen, har en önskan att få hela eller delar av sin vård utförd på hälsocentral ska detta respekteras.
I bilaga 2 regleras
samverkan och ansvar mellan primärvård och kommun
och i
bilaga 3 regleras samverkan och ansvar mellan specialiserad vård och
kommun
7.5 tjänsteköp
Regionen och kommunerna kan göra tjänsteköp gällande att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser inom ramen för detta avtal med bibehållet ansvar för verksamheten. Tjänsteköp kan komma att ske både inom ram för primärvårdens och specialiserade vårdens ansvar. Ersättning, regler och rutiner regleras i bilaga 4.
7.6 Regionvård
Utskrivning från regionsjukvård ska alltid ske via primärvård eller specialiserad vård för att fast vårdkontakt ska utses. Om kommunen uppmärksammar att så inte skett ska berörd hälsocentral informeras.
7.7 Kostnadsansvar för sjukvårdsmaterial, medicinsk utrustning, hjälpmedel mm
Huvudprincipen är att kostnadsansvaret för material, utrustning och hjälpmedel följer ansvaret för patient och förskrivare.
I bilaga 8 regleras några speciella överenskommelser om kostnadsansvar för sjukvårdsmaterial, medicinsk utrustning och hjälpmedel.
Om huvudmännen inte är överens om kostnadsansvar ska kostnaderna delas lika till dess överenskommelse skett.
8 Samverkan mellan huvudmännen
Det finns olika forum och grupper för samverkan mellan Region Jämtland Härjedalen och kommunerna både på tjänstemannanivå och politisk nivå. Syftet med dessa forum är att främja samarbete, kvalitetsarbete, utvecklingsarbete och ekonomiska konsekvenser, samt diskussioner om tillämpning av avtal mellan parterna.
Parterna är överens om att när en situation uppstår där stöd i detta avtal inte kan hittas är principen att parterna delar på kostnaderna. Det innebär att den enskildes vård- och omsorgsbehov löses och problemet lyfts till närmsta chef som har ansvar för principen om att parterna delar kostnaden. Om problemet är av principiell betydelse lyfts frågan av berörd chef till lämpligt samverkansforum.
Dokument, rutiner och beslut som påverkar annan huvudman ska kommuniceras med den andra parten. Om båda parter är aktörer i rutiner eller liknande ska dokumenten tas fram gemensamt.
8.1 AvvikeLsehantering
Avvikelsehantering avseende hälso- och sjukvård mellan kommunerna i Jämtlands län och Region Jämtland Härjedalen sker enligt gemensamt beslutad rutin. Uppföljning av avvikelser mellan huvudmännen sker i gemensamt forum. Klagomål och synpunkter som inkommer avseende den andra huvudmannens verksamhet ska delges den berörda huvudmannen. Vid allvarliga avvikelser ska direktkontakt tas med chefsläkare/MAS.
8.2 Fortbildningsinsatser
Huvudmännen erbjuder varandras personal att delta vid fortbildningsdagar.
Primärvårdens och specialistvårdens läkare och/eller annan specialistkompetens står till förfogande för fortbildning av den kommunala hälso- och sjukvårdspersonalen. Behovet av fortbildningsinsats styrs av kommunens allmänna behov av kompetens och behov utifrån specifika patientärenden, samt behov som primärvårdens läkare/annan specialistkompetens aktualiserar. Utbildningsplaner för länet upprättas gemensamt mellan parterna – ansvarig är fredagsgruppen.
8.3 Lokala överenskommelser
Detta avtal strävar efter enhetliga regler mellan Region Jämtland Härjedalen och länets samtliga kommuner. Därför ska lokala överenskommelser enbart ske på de punkter där detta särskilt anges, dvs:
Bil
2 Primärvård-kommun: Rutin angående läkarmedverkan
Rutin
och hantering av medicinteknisk utrustning och
läkemedel
Förteckningar över akutläkemedel och basutrustning
på särskilt boende
Rutiner angående laboratorieservice,
högrentservice och riskavfall
Bil
4 Tjänsteköp Rutin för dokumentation i anslutning till tjänsteköp
och uppföljning
Rutin för behörigheter i Cosmic
9 Information
Respektive part har ansvar att inom sin organisation och till sina utförare informera om avtalet och säkerställa att berörd personal har kännedom om avtalets innehåll.
Gemensam kommunikationsplan, utbildningsmaterial, och kortversion av detta avtal ska utarbetas.
Vidare ska all information som kan komma att påverka avtalets innebörd, förändring eller dylikt informeras den andra parten.
10 Avtalstid och uppföljning
Avtalet gäller from 2017-04-01 till och med 2020-12-31. Avtalet ska skriftligen sägas upp 6 månader före avtalets utgång. Om så ej sker förlängs avtalet med 2 år åt gången. Godkännande, revideringar och uppsägning av avtalet ska hanteras i SVOM.
Uppföljning av avtalet ska ske en gång per år. Avsikten med regelbunden uppföljning är dels att se vilka behov som finns av förbättringsåtgärder och att säkerställa invånarnas rätt till adekvat vård. Vart fjärde år (inför beslut om eventuell förlängning) ska avtalet utvärderas av extern resurs. Utvärderingen ska redovisa på vilket sätt avtalet tillfredsställer de grundläggande utgångspunkterna i avtalet. Ansvarig för uppföljning är SVOM/Fredagsgrupp.
Uppföljning av tjänsteköpsvolymer ska göras löpande för att på sikt övergå till schablonersättningar.
Avtalet med bilagor ska ersätta samtliga gamla avtal tecknade mellan parterna i berörda frågor.
11 Tvist
Tvister ska lösas i nuvarande samverkansforum med verksamhetschefer/förvaltningschefer
Bilagor:
Bilaga
1 Bedömning av egenvård, riktlinjer för Region Jämtland/Härjedalen
och kommunerna i
Jämtlands län 2015-03-30
Bilaga 2 Samverkan och ansvar mellan primärvård och kommun 20170321
Bilaga 3 Samverkan och ansvar mellan specialiserad vård och kommun (förhandling pågår)
Bilaga 4 Regler, rutiner och ersättning tjänsteköp 20170321
Bilaga
5 Samverkan inom syn- och hörselrehabilitering 20170321
Bilaga 6 Nutrition (förhandling pågår)
Bilaga 7 Samverkan om medicinteknisk utrustning 20170321
Bilaga 8 Kostnadsansvar för sjukvårdsmaterial, medicinteknisk utrustning, hjälpmedel mm 20170321
Bilaga 9 Samverkan vid in och utskrivning från slutenvård 20180101
Bilaga 10 Läkemedelshantering 20180101
För Region Jämtland Härjedalen
Datum…………………………….
Namn:
För Bergs kommun För Bräcke kommun Datum……………………………. Datum…………………………..
Namn Namn
Titel Titel
För Härjedalens kommun För Krokoms kommun Datum……………………………. Datum…………………………..
Namn Namn
Titel Titel
För Ragunda kommun För Strömsunds kommun Datum……………………………. Datum…………………………..
Namn Namn
Titel Titel
För Åre kommun För Östersunds kommun Datum……………………………. Datum…………………………..
Namn Namn
Titel Titel
(Sätt också signatur i höger hörn på varje sida i detta avtal och alla bilagors alla sidor)
1 Med evidensbaserad praktik menas en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten– till nytta för brukaren, SOU 2008:18
2 Definition i Socialstyrelsens termbank
3 Hemsjukvård i förändring Socialstyrelsen 2008
4 Se Socialstyrelsens Meddelandeblad 9/2012 och patientlagen 2014:821 kap 6
5 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 18 § Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Vad gäller Hälso- sjukvårdslagen finns reviderad version 2017:30
6 Definition i Socialstyrelsens termbank, HSL § 5: Hälso- och sjukdomsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser
7 Socialtjänstlagen (2001:453) 5 kap. Särskilda bestämmelser för olika grupper, 5 § andra stycket Äldre människor: Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. 5 kap. 7 § tredje stycket Människor med funktionshinder: Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen, av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring.
8 När det gäller barn avses varaktiga behov på grund av sjukdom och funktionsnedsättningar där stöd behövs utöver föräldraansvaret.