P HIẾU YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

P HIẾU YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

(DÀNH CHO BẢO HIỂM NHÓM)

Số thẻ bảo hiểm………..…………………………….Bên mua bảo hiểm (Tên Tổ chức)

THÔNG TIN CÁ NHÂN
NGƯỜI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Họ và tên: Ngày sinh … Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ngày cấp: ……………..... Nơi cấp: Điện thoại: Email: Mối quan hệ với Người được bảo hiểm: ……………………………………… THÀNH VIÊN ĐƯỢC BẢO HIỂM (của quyền lợi bảo hiểm được giải quyết theo yêu cầu này) Là  Nhân viên của Tổ chức  Người thân của nhân viên Tổ chức Họ và tên: ………………………………………………..Ngày sinh …………………………..……....  Nam  Nữ Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………Ngày cấp: ……./……./……......Nơi cấp: Điện thoại: …………Email: Địa chỉ liên lạc: …………..Tỉnh/TP:
THÔNG TIN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Quyền lợi bảo hiểm yêu cầu:  Điều trị nội trú  Điều trị ngoại trú  Nha khoa  Thai sản  Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn  Tử vong: Lúc ……….giờ, ngày……./……./……….Nguyên nhân: Tại địa chỉ: ………………………………………..…………………………… là  Nơi ở  Cơ sở y tế  Nơi khác Dấu hiệu, triệu chứng bệnh được phát hiện lần đầu tiên vào ngày:………../………./………… Khám/xét nghiệm/điều trị lần đầu tiên ngày: ………./……../………, tại Cơ sở y tế:
Thông tin quá trình khám và điều trị (Vui lòng cung cấp giấy tờ y tế liên quan)
Nơi điều trị …………………………….….. …………………………….….. …………………………………	Ngày khám/nhập viện ……………………... ……………………… ………………………		Ngày ra viện …………………….. …………………….. …………………......		Chẩn đoán .…….………………………… …….………………………….. ………………………………..
 Điều trị do tai nạn: Tai nạn xảy ra lúc……..giờ, ngày……./……./……… Tại: Tỉnh/TP:
THÔNG TIN THANH TOÁN (Chuyển vào tài khoản ngân hàng)
Tên chủ tài khoản: Số tài khoản: Tên ngân hàng: Chi nhánh: Phòng giao dịch: Địa chỉ: Tỉnh/TP:
Chứng từ đính kèm				Chứng từ thanh toán
 Giấy ra viện  Giấy chứng nhận phẫu thuật  Sổ sức khỏe  Kết quả khám và xét nghiệm  Đơn thuốc  Giấy xác nhận nghỉ bệnh		 Biên lai/ hóa đơn (vui lòng liệt kê vào ô bên cạnh)  Hồ sơ Tai nạn  Giấy chứng tử  Chứng từ khác ………………………………………..		Số biên lai/hóa đơn		Số tiền (VND)
				Tổng cộng

4. CAM KẾT LIÊN QUAN ĐẾN LUẬT TUÂN THỦ THUẾ ĐỐI VỚI CÁC TÀI KHOẢN Ở NƯỚC NGOÀI CỦA HOA KỲ (FATCA)

Vui lòng đánh dấu vào ô thích hợp bên dưới (nếu có):

Tôi/ Chúng tôi là công dân hoặc cư trú dài hạn hợp pháp tại Hoa Kỳ		
Tôi/ Chúng tôi có yếu tố liên quan đến Hoa Kỳ bao gồm nơi sinh tại Hoa Kỳ và/hoặc địa chỉ tại Hoa Kỳ và/hoặc số điện thoại liên lạc tại Hoa Kỳ.		
Tôi/ Chúng tôi có thực hiện nghĩa vụ khai báo thuế tại Hoa Kỳ		

Trong trường hợp Người nhận quyền lợi bảo hiểm là công dân/tổ chức Hoa Kỳ hoặc người có yếu tố liên quan đến Hoa Kỳ có nghĩa vụ kê khai thuế theo Luật Tuân thủ thuế đối với các tài khoản ở nước ngoài của Hoa Kỳ (FATCA), vui lòng nộp kèm tờ khai W9/W8 tương ứng theo hướng dẫn của nhân viên Generali (Công ty).

5. CAM KẾT VÀ ĐỒNG Ý

Tôi/chúng tôi:

1. Cam kết rằng những thông tin cung cấp tại Phiếu yêu cầu này và hồ sơ kèm theo là đầy đủ, chính xác và sẵn sàng cung cấp thêm các chứng từ khác cho việc thẩm định khi Công ty yêu cầu.

2. Cho phép và đồng ý ủy quyền cho bất kì tổ chức, công ty hay cá nhân nào có hiểu biết về nghề nghiệp, sức khỏe, bệnh sử, sự kiện bảo hiểm của Người được bảo hiểm cung cấp cho Công ty hay người đại diện của Công ty bất cứ thông tin nào Công ty yêu cầu.

3. Đồng ý cho Công ty sử dụng địa chỉ liên lạc, số điện thoại, email của tôi/chúng tôi để cung cấp các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của tôi/chúng tôi.

4. Cam kết hoàn trả cho Công ty các khoản thanh toán vượt hạn mức hoặc không thuộc phạm vi bảo hiểm đã được Công ty chi trả trước đó, hoặc đã được thanh toán do tôi/chúng tôi vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin.

NGƯỜI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

(Ký và ghi rõ họ tên)

Họ và tên: ……………………………………………………

Ngày:……..…/……..…../……….

XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC

(Ký và đóng dấu)

Họ và tên: ……………………………………………………

Ngày:……..…/……..…../……….

(Chỉ áp dụng đối với hồ sơ tử kỳ)

C LAIM FORM

(GROUP INSURANCE)

Insurance card number: ………………………………………………Policy owner (Company name):

PERSONAL INFORMATION
CLAIMANT Full name: D.O.B: ………../………../ ID/Passport: Issue date: ……. /……. /………. Place of issue: Tel No.: Email: Relationship with Insured person: ……………………………………………… INSURED PERSON (a person asks to be covered under this policy)  Employee  Employee’s relatives Full name: ………………………………………………………….D.O.B ………../………../………..  Male  Female ID/ Passport: ………… Issue date: ……. /……. /………. Place of issue: Tel No: …………Email: Address: …………..Province:
CLAIM’S INFORMATION
Claim type:  In-patient  Out-patient  Dental care  Maternity  Total permanent disability  Death: Time of death ………. Date of death……./……./……….Cause of death: Death place: ………………………………………..………………… at  Home  Medical center  Others The date of first symptoms: ………../………. /………… The date of first Consultation/Clinical test/treatment: ………./……../………, at medical center:
Treatment history (kindly provide medical records)
Treatment place ………………………….…….. …………………………….….. …………………………….…..	Examination date/Admission date ……………………… ……………………… ………………………		Discharge date …………………….. …………………….. ……………………..		Diagnosis …….………………………….. …….………………………….. …….…………………………..
 Cause of accident: Time of accident………, date……./……./……… Place of accident: …… ... Province:
PAYMENT INFORMATION (BANK TRANSFER PAYMENT)
Bank account name: Bank account number: Bank name: Branch name: Transaction office: Address: Province:
Claim documents				Accounting documents
 Discharge certificate  Surgery certificate  Medical book/ medical report  Clinical test result  Prescription  Sick leave certificate		 Receipt/ Invoice (please specify on next column)  Incident/accident report  Death certificate  Others ………………………………………..		Receipt/Invoice No.		Amount (VND)
				Total

4. COMMITMENT REGARDING TO THE FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)

Please check the appropriate box below (if any):

I am/We are citizen(s) or long-term resident(s) of the United States (U.S.)		
I/We have some aspects related to U.S. including: having U.S. birth certificate/U.S. home address/ U.S. telephone number.		
I/ We have U.S. tax filing obligations		

In case the claimant is citizen/organization of U.S. or has some aspects related to U.S. and has U.S. tax filing obligations in accordance with the foreign account tax compliance act (FATCA), please submit W9/W8 form as per Generali staff’s instruction.

5. COMMITMENT AND AGREEMENT

I/We:

1. Hereby certify that all the information provided on this form along with the documents enclosed are complete and accurate to the best of my/ our knowledge and ready to provide other documents for claim processing if required.

2. Give permission and authorize any organization, company or individual who has knowledge of the occupation, health, medical history, insured event of insured person to provide Generali or Generali ‘s representative any information required,

3. Give Generali permission to use my/our address, telephone number, email in order to provide information required to complete the assessment of this claim.

4. In case violating the insurance policy, I/we ensure to refund the excess amount or the amount is not covered by the insurance policy which Generali already paid.

CLAIMANT

(Signature and full name)

Full name: ……………………………………………………

Date: ……..…/……..…../……….

COMPANY’S CONFIRMATION

(Signature and stamp)

Full name: ……………………………………………………

Date: ……..…/……..…../……….

(Applied for death claim)

MẪU: 2017/CLM02-v1