GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM BẢO HIỂM BỆNH HIỂM NGHÈO

GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM BẢO HIỂM BỆNH HIỂM NGHÈO

(Theo chương trình Hợp tác cùng HOME CREDIT)

(Xxx lòng điền đầy đủ thông tin theo các mục dưới đây và gửi lại cho Bảo hiểm GIC ngay khi kết thúc việc điều trị)

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Họ tên:                                    Ngày sinh:                         Số CCCD/Hộ chiếu:                             Số điện thoại:                        Địa chỉ liên hệ:                                                            Đơn vị công tác:                               Email:                           Số hợp đồng bảo hiểm/Số giấy chứng nhận bảo hiểm:             Số thẻ BH Y tế:                       Hiệu lực từ:                                 Hiệu lực đến:               

II. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

(Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm phải là XXXX hoặc người thừa kế/ người thụ hưởng/ người được chỉ định trên HĐBH/ người được ủy quyền hợp pháp của NĐBH hoặc bố/mẹ/người giám hộ hợp pháp trong trường hợp NĐBH dưới 18 tuổi. Vui lòng chỉ điền thông tin nếu NĐBH khác với Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm)

Họ tên:                                    Ngày sinh:                        Số CCCD/Hộ chiếu/ Passport:                        Số điện thoại:                      Địa chỉ liên hệ:                                                            Mối quan hệ với NĐBH:                                     

III. THÔNG TIN VỀ SỰ KIỆN BẢO HIỂM

Ngày xảy ra sự kiện:                               Cơ sở điều trị:                   

Hình thức điều trị: □ Ngoại trú □ Nội trú

Từ ngày:                            Đến ngày:                               Chẩn đoán của bác sĩ:                                                         Mô tả chi tiết diễn biến của bệnh (Triệu chứng xuất hiện lần đầu tiên khi nào/ Bệnh đã được chữa trị trong quá khứ chưa/ tên, địa chỉ nơi điều trị trước đây/ quá trình điều trị bệnh từ khi có triệu chứng đến nay):                     

Tổng số tiền yêu cầu:                                      

IV. THÔNG TIN VỀ HÌNH THỨC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

□ Tiền mặt (nhận tại GIC) Khi nhận tiền mặt, Người nhận tiền phải xuất trình giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu và giấy thông báo nhận tiền bảo hiểm □ Chuyển khoản Tên tài khoản:                                     Số tài khoản:                                    Ngân hàng:                      Chi nhánh              Địa chỉ ngân hàng:                        

V. CAM KẾT

Tôi/ XXXX, với tư cách là người yêu cầu trả tiền bảo hiểm xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật.

Tôi/ NĐBH, bằng văn bản này đồng ý cho phép bệnh viện, phòng khám, y bác sĩ khám chữa bệnh cho Tôi/NĐBH, cung cấp toàn bộ các thông tin liên quan đến bệnh tật hoặc thương tật của Tôi/NĐBH, về quá trình chữa trị, khám bệnh kê toa hoặc điều trị, cùng toàn bộ bản sao của chứng từ y tế hoặc các cơ quan/tổ chức khác cung cấp các thông tin về Tôi/NĐBH cho Công ty Bảo hiểm Toàn Cầu (GIC)

và/hoặc người đại diện theo ủy quyền của GIC khi có yêu cầu, nhằm phục vụ cho việc xem xét giải quyết quyền lợi bảo hiểm của Tôi/ NĐBH từ GIC.

Tôi/ XXXX đồng ý để GIC sử dụng Dữ liệu cá nhân nêu trên để xử lý, giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

CÁC GIẤY TỜ KÈM THEO □ Tóm tắt bệnh án □ Giấy ra viện □ Toa thuốc, sổ khám bệnh □ Giấy chứng nhận phẫu thuật □ Kết quả xét nghiêm, X-quang, mô bệnh học, giải phẫu bệnh… □ Trích lục khai tử/ Giấy báo tử □ Hóa đơn, biên nhận, bảng kê chi phí □ Các giấy tờ khác Ngày     tháng   năm 202   NGƯỜI YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM (Ký và ghi rõ họ tên)

CLAIM REQUEST CRITICAL ILLNESSES INSURANCE

(According to the Cooperation program with HOME CREDIT)

(Please fill out all information in the sections below and return it to GIC Insurance immediately upon completion of treatment)

I. INFORMATION ABOUT THE INSURED PERSON

Full name:                                  Date of birth:                        ID/Passport number:                             Phone number:                       Address:                                                                Work unit:                                  Email:                            Insurance contract number/Insurance certificate number:                                         Valid from:                                 Valid till:                

II. INFORMATION ABOUT INSURANCE CLAIMER

(The person requesting insurance claim payment must be the insured person or the heir/ beneficiary/person designated on the insurance policy/ legally authorized person of the Insured or parent/legal guardian in case the Insured is under 18 years old. Please only fill in information if the Insured is different from the Applicant.)

Full name:                                  Date of birth:                       ID/Passport number:                             Phone number:                      Address:                                                                Relationship with the insured:                                   

III. INFORMATION ABOUT INSURANCE EVENTS

Date of event:                                Treatment facility:                    Form of treatment: □ Outpatient □ Inpatient

Start date:                                 To date:                         Doctor's diagnosis:                                                          Describe in detail the course of the illness (When did the symptoms first appear/ Has the illness been treated in the past/ name, address of previous treatment place/ course of treatment from the time symptoms appeared until now):               

Total claim amount requested:                                  

IV. INFORMATION ABOUT INSURANCE PAYMENT

□ Cash (pick up at GIC) When receiving cash, the recipient must present ID card/Passport and notice of receipt of insurance money. □ Transfer Account name:                                Account number:                                Bank                      Branch:               Bank address:                       

V. CONFIRMATION

I/the Insured, as the person requesting insurance payment, hereby declare that the above statements are true.

I/the Insured, hereby agree to allow hospitals, clinics, and doctors to examine and treat me/the Insured, and provide all information related to my/the Insured's illness or injury, about treatment, medical examination, prescription or treatment, and all copies of medical documents or other agencies/organizations providing information about me/the Insured to Global Insurance Corporation (GIC) and/or GIC's authorized representative upon request, to serve the consideration and settlement of my/the Insured's insurance benefits from GIC.

I/the Insured agrees to let GIC use the above Personal Data to process and resolve insurance benefits.

ACCOMPANYING DOCUMENTS □ Summary of medical history □ Hospital checkout □ Prescriptions, medical records □ Surgical certificate □ Test results, X-ray, histopathology, pathology... □ Extract of death certificate/Death notice □ Invoices, receipts, expense statements □ Other documents Date     month   202   INSURANCE CLAIMER (Sign and clearly state full name)