外部上訴程序 样本条款

外部上訴程序. 您可在接到最終否決裁決或拒絕內部上訴程序後四(4)個月內提出外部上訴書面要求。如果您因我們未能遵守索賠處理要求而提出外部上訴，您可在此後四(4)月內提出外部上訴書面請求。 我們將提供一份外部上訴申請表，註明透過我們內部上訴程序發出的最終否決裁決或其內部上訴的書面棄權合約。您也可以致電 0-000-000-0000 向紐約州財務局索取一份外部上訴申請表。將填寫好的申請表提交給財務服務局，郵遞地址見申請表。如果您符合外部上訴的條件，州會將申請轉至經認證的外部上訴機構。 您可呈遞您外部上訴所需的其他文件。如果該外部上訴機構確定您遞交的資訊與我們做出拒絕決定時依據的資訊有實質差異，該外部上訴機構會將此資訊轉告我們，以便其行使重新考慮裁決的權利。如果我們選擇行使此權利，我們將有三(3)個工作日來修改或確認其決定。請注意，對於加急上訴（如下所述），我們無權重新考慮其決定。 總而言之，該外部上訴機構必須在收到您填寫好的申請表後 30 日內做出裁決。該外部上訴機構可以要求您、您的醫師或我們提供其他資訊。如果該外部上訴機構要求提供其他資訊，則有五(5)個工作日來做出裁決。該外部上訴機構必須在兩 (2) 個工作日內以書面形式向您通知其裁決。 如果您的主治醫師確認在提供已被拒絕的服務上的耽誤給您帶來了迫切或嚴重的健康威 脅；或您的主治醫師確認標準外部上訴時限會嚴重威脅您的生命、健康或重獲最大機能的能力；或您接收了急救治療，尚未出院，而拒絕影響護理或留院接待，您可要求加急外部上訴。在這種情況下，該外部上訴機構必須在收到您填寫好的申請表後 72 個小時內做出裁決。在做出裁決之後，該外部上訴機構必須立即嘗試透過電話或傳真向您和我們通告裁決結果。該外部上訴機構還必須以書面形式通知您裁決結果。 如果您的內部處方特例請求透過我們的處方特例程序進行過標準審查，外部上訴機構必須就您的外部上訴做出決定並且在收到您的完整申請後的 72 小時內通知您或您的指定人及您指定的保健專業人士。外部上訴機構將在做出決定後的兩(2)個工作日內以書面形式通知您、您的指定人或您指定的保健專業人士。如果外部上訴機構推翻我們的拒絕決定，我們將在您服用處方藥時為處方藥承保，包括任何再次配藥。 如果您的內部處方特例請求透過我們的處方特例程序進行過加急審查，外部上訴機構必須就您的外部上訴做出決定並且在收到您的完整申請後的 24 小時內通知您或您的指定人及 您指定的保健專業人士。外部上訴機構將在收到您的完整申請後的 72 小時內以書面形式通知您、您的指定人或您指定的保健專業人士。如果外部上訴機構推翻我們的否認，我們將會為您在遭受損害您的健康、生命或者復原大部分機能的能力的疾病的同時，為您接受治療期間使用的非處方一覽表藥物進行承保。 如果該外部上訴機構推翻了我們「服務不具醫療必要性」的裁決，或者同意承保試驗性或處於研究階段的治療或網絡外治療，我們將依據本合約的其他條款和條件提供保險。請注意，如果該外部上訴機構同意承保從屬於臨床試驗的試驗性或處於研究階段的治療，我們將僅承擔根據試驗目標向您提供治療所需的服務發生的費用。我們不承擔處於研究階段的藥物或裝置的費用、非保健服務的費用、進行研究的費用或本合約不予承保的此類臨床試驗中非處於研究階段的治療所發生的費用。 該外部上訴機構的裁決對您和我們均有限制力。該外部上訴機構的裁決可得到法院訴訟的承認。 每個外部上訴，我們將向您收取$25，一計劃年內不超過$75。外部上訴申請表將就如何上交費用作出解釋。如果我們認定您交費有困難，我們將放棄收取費用。如果外部上訴代理推翻了承保拒絕，費用將退還給您。