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委　　　任　　　状 样本条款

委　　　任　　　状. 令和○○年○○月○○日
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委　　　任　　　状. 指定給水装置工事事業者以外が申し込む場合はチェック □ 私（申込者）は、下記受任者を代理人と定め、臨時用水の申込に係る一切の権限を委任します。なお、臨時用水の水道料金については、〔☑ 委任者 ・ □ 受任者 〕が支払うことで双方合意しています。 （委任者）臨時用水申込者 （受任者）指定給水装置工事事業者 氏 名 （法人にあっては代表者氏名） 指定給水装置工事事業者以外が申し込む場合は記入
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