您的授權同意. 我授權以下學生協助服務人員提供服務給我的孩子（請打勾）： □ 所有學生協助服務 □ 心理學專家和指導人員 □ 語言治療師 □ 社工 □ 客訪教師 □ 其他聯合醫療人員 □ 其他人員 我確認以下事項： • 我已經收到並閱讀了本學生協助服務的隱私資訊和同意書。 • 我了解我或我孩子的個人和健康資料的收集、接收、使用、披露和管理方式，包含紙本文件和電子文件形式。 • 我了解並確認，這份授權同意在我和我孩子繼續就讀於維多利亞州政府學校並繼續接受學生協助服務期間，會持續有效。 • 我了解我可以隨時撤銷我或我孩子接受學生協助服務的同意授權。 • 我了解如果學生協助服務評估所指定的服務不再需要時，提供給我或我孩子的學生協助服務將會停止。如果在未來某一天再次需要學生協助服務，則要填寫新的同意書並重新簽署。 名字 第一位 名字第二位 （選擇性） 與該孩子的關係 與該孩子的 關係 簽名 簽名 日期 / / 日期 / / 學生簽名 （選擇性） 該學校的學生協助服務協調員是：名字： 電話： 日期 / / 如果學生未經他人同意簽署本同意書，請確認他們年滿 18 歲，或依照DEECD 政策被歸類為成熟未成年人。請參閱常見問題部份以了解更多資訊。請注意，如果本同意書上授權同意部份沒有簽名，那麼您或您孩子將不能取得學生協助服務。 Student Support Services Privacy Information and Consent Form (July 2013) Page 2 of 4
