所 在 地 样本条款

所 在 地. 東京都港区赤坂 8 丁目 1 番 22 号 赤坂王子ﾋﾞﾙ 5 階

所 在 地. 建物の用 途 主たる被害の原 因 被 害 区 分 その他 人的被害 備考 世帯主氏名 住 家 非 住 家 及び店舗・ 事務所名 浸水 損 壊 公共 建物 その 他 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 住宅･ 店舗･事 務 所 ･ 工場･その他 浸水･ 土砂･風災･ 火災･震災･その他 床上 ( ㎝) 全壊 全壊 全壊 電気･ 水道･ガス･ 電話･地すべり等 半壊 半壊 半壊 床下 一部 一部 一部 ７－９ 避難情報等発令情報 別紙様式１ 避難情報等発令情報（市町村用）

所 在 地. 団体の名称 ○○ 代表者氏名 ○○

所 在 地. (仮申請)： (本申請)：

所 在 地. 神奈川県横浜市青葉区鉄町 0000 番地