中国太平洋财产保险股份有限公司个人医疗保险（H2021）条款

中国太平洋财产保险股份有限公司个人医疗保险（H2021）条款

注册号：C00001432512021071301841

阅 读 指 引

本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👉 您拥有的重要权益

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.5

❖ 您有退保的权利 5.1

👉 您应当特别注意的事项

❖ 本合同有等待期的约定，请您注意 2.3

❖ 本合同有免赔额、比例给付的约定，请您注意 2.6

❖ 本合同有责任免除条款，请您注意 2.8

❖ 保险事故发生后，请及时通知我们 3.2

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5.1

❖ 您有如实告知的义务 6.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 7

👉 保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。

1．您与我们订立的合同	5. 合同解除	7.11	醉酒
1.1 合同构成	5.1 您解除合同的手续及风险	7.12	斗殴
1.2 合同成立与生效	6．其他需要关注的事项	7.13	毒品
1.3 投保人	6.1 明确说明与如实告知	7.14	酒后驾驶
1.4 被保险人	6.2 我们合同解除权的限制	7.15	无合法有效驾驶证驾驶
1.5 投保年龄	6.3 年龄错误	7.16	无有效行驶证
2．我们提供的保障	6.4 急危重病及转院	7.17	机动车
2.1 基本保险金额	6.5 联系方式变更	7.18	潜水
2.2 保险期间	6.6 合同内容变更	7.19	攀岩
2.3 等待期	6.7 争议处理	7.20	探险
2.4 不保证续保	6.8 合同效力的终止	7.21	武术比赛
2.5 保险责任	7．释义	7.22	特技表演
2.6 保险金计算方法	7.1 周岁	7.23	精神疾患
2.7 费用补偿原则	7.2 意外伤害	7.24	遗传性疾病
2.8 责任免除	7.3 指定医疗机构	7.25	先天性疾病
3．保险金的申请	7.4 住院医疗费用	7.26	职业病
3.1 受益人	7.5 住院	7.27	感染艾滋病病毒或患艾滋病
3.2 保险事故通知	7.6 门诊恶性肿瘤治疗费	7.28	经输血导致的人类免疫缺陷
3.3 保险金申请	7.7 合理且必要		病毒（HIV）感染
3.4 保险金给付	7.8 公费医疗	7.29	因职业关系导致的人类免疫
3.5 诉讼时效	7.9 基本医疗保险		缺陷病毒（HIV）感染
4．保险费的支付	7.10 其他政府举办的医疗保障项	7.30	矫形、矫形手术
4.1 保险费的支付	目	7.31	种植牙

👉 条款目录(不含三级目录)

7.32 靶向药品

7.33 免疫治疗药品

7.34 首次投保

7.35 特定疾病

7.36 有效身份证件

7.37 情形复杂

7.38 未满期净保费

7.39 病情稳定

7.40 组织病理学检查

7.41 ICD-10 与 ICD-0-3

7.42 TNM 分期

中国太平洋财产保险股份有限公司个人医疗保险（H2021）条款

“中国太平洋财产保险股份有限公司个人医疗保险（H2021）”简称“个人医疗(H2021)”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋财产保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“中国太平洋财产保险股份有限公司个人医疗保险（H2021）合同”。

1． 您与我们订立的合同

1.1 合同构成 本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、

保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

1.3 投保人 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其

他自然人、社会团体、企事业单位可作为本合同的投保人。

1.4 被保险人 身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险

人。

1.5 投保年龄 指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的首次投保年龄范围为 18

至 60 周岁，且须符合我们当时的投保规定。产品在办情形下，不间断

重新投保时，可接受的最高投保年龄为 100 周岁。

2． 我们提供的保障

2.1 基本保险金额 本合同的基本保险金额为人民币 300 万元。

2.2 保险期间 本合同的保险期间为 1 年，保险期间在保险单上载明。

除另有约定外，您为被保险人首次投保本保险或者重新投保本保险时，

2.3 等待期

自本合同生效之日起 30 日内为等待期；续保本保险的保险合同无等待

期。

本合同为不保证续保合同。

2.4 不保证续保

本产品保险期间为一年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保

本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自保险期间届满之时起续保 1 年。

若您在本合同保险期间届满后，30 日内未支付续保保费，以后则按重

新投保处理，等待期重新计算。

若我们停止本保险产品的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时

起不再接受投保申请。

2.5 保险责任 在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担

保险责任：

被保险人因遭受意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因罹患疾

2.5.1 医疗保险金

病，在指定医疗机构接受治疗所支出的合理且必要的医疗费用，我们

按本保险条款“2.6 保险金计算方法”计算并给付医疗保险金：

1.住院医疗费用

被保险人经指定医疗机构诊断必须住院治疗的，住院期间在指定医疗

机构发生的合理且必要的住院医疗费用。

（因意外伤害导致的住院医疗费用无等待期限制）至本合

对等待期后

同到期日前发生的且延续至本合同到期日后 30 日内的住院治疗，对于

合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付医

疗保险金。

2.指定门诊医疗费用

被保险人在指定医疗机构进行如下治疗，在指定医疗机构发生的合理

且必要的医疗费用：

(1)门诊肾透析费；

(2)门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、

肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；

(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费；

(4)门诊手术费。

2.6 保险金计算方法 对于在保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当

给付的保险金：

每次就诊应当给付的保险金=(被保险人每次就诊发生的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和-年免赔额余额)*赔付比例

说明：

(1)每次就诊指一次住院，或一次门诊。

一次住院指被保险人自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过 30 日，视为同一次住院。

一次门诊指被保险人在一日在同一所医院同一个科室的就诊。

(2)免赔额：	本合同所指免赔额均指年免赔额。在保险期间内，被保险
人通过公费医疗、基本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目获
得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从工作单位、本公司在
内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿可用于抵扣免
赔额。
本合同的免赔额为 2 万元人民币。
(3)赔付比例：		如投保时被保险人以有公费医疗或基本医疗保险身份投
保，本次就诊时被保险人使用公费医疗、基本医疗保险或其他政府举
办的医疗保障项目，该赔付比例为 100%；如投保时被保险人以有公费
医疗或基本医疗保险身份投保，但本次就诊时被保险人未使用公费医

疗也未使用基本医疗保险也未使用其他政府举办的医疗保障项目，则

该赔付比例为 60%；如投保时被保险人以无公费医疗和基本医疗保险

身份投保，该赔付比例为 100%。

本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基

本医疗保险以及其他政府举办的医疗保障项目，和被保险人工作单位、

本公司在内的商业保险机构等任何途径获得医疗费用补偿的，我们将

按“2.6 保险金计算方法”的约定计算并在各项责任限额内给付保险

金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获

医疗费用补偿后的余额。

2.7 费用补偿原则

2.8 责任免除 对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担

保险责任：

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

(3)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； (4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；

(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

(6)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；

(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖主义； (8)核爆炸、核辐射或核污染；

(9)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外；

(10)被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用，但本保险条款“6.4 急危重病及转院”另有约定的除外； (11)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；

(12)性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、

职业病；

(13)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但若属于经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒

（HIV）感染，则不在此限；

(14)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术除外；

(15)因意外伤害以外的原因导致的牙科治疗，任何原因导致的种植牙

治疗、牙齿整形、牙科保健（如洗牙洁牙等）；

(16)因视力矫正发生的医疗费用（如视力矫正术、验眼配镜等）； (17)修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等）； (18)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置

换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗
用品、所有非处方医疗器械；
(19)本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用；
(20)被保险人支出的医疗费用中已由第三者赔偿的部分；
(21)被保险人在	本合同约定的指定医疗机构的医生开具的处方，但未
在开具处方的医生所执业的医疗机构购买靶向药品、免疫治疗药品所
发生的医疗费用（以药品费票据载明信息为准）。
(22)被保险人在首次投保生效日前、重新投保的生效日前或在等待期
内罹患本合同约定的特定疾病，并因该疾病在保险期间内产生的医疗
费用。

3． 保险金的申请

3.1 受益人 除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知 您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保
险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部
分，不承担给付保险金的责任	，但我们通过其他途径已经及时知道或

者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

若您、被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们，而该保险事故

的发生足以影响我们决定是否同意续保的，我们对续保生效后发生的

任何保险事故不承担保险责任，但向您无息退还续保的保险费。

3.3 保险金申请 在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明

和资料：

3.3.1 医疗保险金申请 (1)保险合同或电子保险单号；

(2)申请人的有效身份证件；

(3)包括住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录在内的指定门诊及住院病历复印件；

(4)指定医疗机构出具的指定门诊及住院医疗费用的原始凭证、结算明细清单(指住院期间每日各项费用明细)和处方；

(5)出院小结或出院诊断证明；

(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个

工作日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责

任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者

应当知道保险事故发生之日起计算。

4． 保险费的支付

5．	合同解除
5.1	您解除合同的手续及风险	如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： (1)保险合同或电子保险单号； (2)您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同保险单的未满期净保费。
		如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的未满期净保费。
		您解除合同会遭受一定损失。
6．	其他需要关注的事项
6.1	明确说明与如实告知	订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。 对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说 明的，该条款不产生效力。

4.1 保险费的支付

本合同保险费根据约定的投保年龄确定。您应于投保时一次性支付全

部保险费。

续保时，我们按照续保保险费费率标准收取续保保险费；如您不接受，

可不申请续保本合同。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影

响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，

我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影

响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的

责任，但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

6.2 我们合同解除权的限制 本保险条款“6.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们

知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

6.3 年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在

投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本合同保险单的 未满期净保费。我们行使合同解除权适用本保险条款“6.2 我们合同解除权的限制”的规定。

(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在 给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

(4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的未满期净保费 与实际不符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。

6.4 急危重病及转院 急危重病指疾病病程短、病情相对严重(特别是严重急性病或外伤)，

需要短期紧急治疗的疾病。急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制(不含中国大陆以外的医疗机构)，但经急救病情稳定后，须转入我们指定医疗机构治疗，否则，我们对被保险人于病情稳定后 在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构的诊疗将不承担保险责任。

6.5 联系方式变更 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更

时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。

6.6 合同内容变更 在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内

容。变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

您通过我们同意或认可的网站提交的合同变更申请，视为您的书面申请，并与书面申请文件具有同等法律效力。

6.7 争议处理 本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一

种争议处理方式：

(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；

(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

6.8 合同效力的终止 发生下列情形之一时，本合同效力终止：

(1)您向我们申请解除本合同； (2)被保险人身故；

(3)本合同保险期间届满；

(4)因本合同条款的其他约定而效力终止。

7． 释义

7.1 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

7.2 意外伤害 指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的

原因致使身体受到的伤害。

7.3 指定医疗机构 指中国境内(出于本合同之目的，不含香港、澳门和台湾地区)经中华

括疗养院，护理院，康复中心，精神心理治疗中心以及无相应医护人

不包

人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上(含二级)公立医院普通部，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。

7.4 住院医疗费用 指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时（不包括急诊留观室治

疗），被保险人在指定医疗机构发生的需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

7.4.1 床位费 指被保险人使用的医院床位的费用。

7.4.2 护理费 指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

7.4.3 检查检验费 指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及

检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

7.4.4 治疗费 指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技

术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

7.4.5 药品费 指在指定医疗机构实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国

药产品注册证书的国产或进口药品的费用。	但不包括营养补充类药品，
免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中
药类药品：
1.主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬
虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，
灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝
野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，
红桃 K 口服液，十全大补丸，十全大补膏等；
2.部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，
筋，骨等；
3.用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医

，

7.4.6 手术费 指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、

手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植

而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

7.5 住院 指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病 房、康复医院(病房)、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。

挂床住院是指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或住院期间（出院当日除外）未在医院病房住宿，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。

7.6 门诊恶性肿瘤治疗费 包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶

向疗法治疗费用。

前述化学疗法指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。前述放射疗法指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。前述肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。前述肿瘤内分泌疗法指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

前述肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗 法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

7.7 合理且必要 指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：

(1)治疗当前疾病所需药品符合国务院药品监督管理部门批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；

(2)由医师开具的处方药或医嘱； (3)非试验性的、研究性的项目；

(4)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

我们根据客观、审慎、合理的原则核定是否符合上述条件，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

7.8 公费医疗 指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医

疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。

7.9 基本医疗保险 指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇

居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。

7.10 其他政府举办的医疗保障

项目

是指政府举办的其他制度性医疗保障项目。包括职工补充医疗保险、职工重大疾病医疗补助、城乡居民大病保险等。

7.11 醉酒 指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

7.12 斗殴 指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。

7.13 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.14 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含

量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

7.15 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一：

(1)没有取得驾驶资格；

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； (3)持审验不合格的驾驶证驾驶；

(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

(5)因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部门累积记分达到 12 分。

7.16 无有效行驶证 指下列情形之一：

(1)机动车被依法注销登记的；

(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验; (3)未依法取得机动车行驶证，违法上道路行驶的。

7.17 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送

物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

7.18 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.19 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.20 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危 险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

7.21 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种

拳术及使用器械的对抗性比赛。

7.22 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。

7.23 精神疾患 指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，

导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

7.24 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所

引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

7.25 先天性疾病 指被保险人一出生时就具有的疾病。这些疾病是指因人的遗传物质（包

括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

7.26 职业病 指在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾

病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病的范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。

7.27 感染艾滋病病毒或患艾滋

病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

7.28 经输血导致的人类免疫缺

陷病毒（HIV）感染

7.29 因职业关系导致的人类免

疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件： (1)在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）后因输血而感染

HIV；

(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁判为医疗责任；

(3)受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后，

或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔

付。

任何因其他传播方式（包括但不限于性传播或静脉注射毒品）导致的

HIV 感染不在保障范围内。

被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。须满足下列全部条件：

(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下列表内的职业；

(2)必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；

(3)必须在事故发生后的6 个月内证实被保险人体内存在HIV 病毒或者 HIV 抗体，即血液 HIV 病毒阳性和/或 HIV 抗体阳性。

职业限制如下所示:

医生和牙科医生	护士
实验室工作人员	医院护工
医生助理和牙医助理	救护车工作人员
助产士	消防队员
警察	狱警

7.30 矫形、矫形手术 是指通过外科手术，组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形

态。

7.31 种植牙 指以植入骨组织内的下部结构为基础，支持、固定上部牙修复体的缺

牙修复方式。

7.32 靶向药品 指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄

准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

7.33 免疫治疗药品 指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反

应，从而控制与清除肿瘤的药物。

7.34 首次投保 指您为被保险人向我们第一次投保本保险的情形。

7.35 特定疾病 本合同特定疾病是指以下疾病：

7.35.1 恶性肿瘤--重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿

瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病

变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变

细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性

潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、 6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（5）

，

相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50

HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

7.35.2 恶性肿瘤--轻度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，

病。且特指下列六项之一：

但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾

可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、 6、9（恶性肿瘤）范畴，

（1）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

（2）TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50

HPF 和 ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：ICD-O-3

肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原

位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基

底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿

瘤等。

7.35.3 肾功能不全 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到氮质血症期，符合以下标准：

（1）血肌酐大于正常值；

（2）肌酐清除率<50ml／分；

（3）伴贫血≤90g／L；

（4）合并高血压（>140／90mmHg）；

（5）B 超检查肾脏缩小。

7.35.4 肝硬化、肝功能不全 肝硬化指符合以下标准：

（1）有慢性肝脏病病史；

（2）ALT>2 倍正常值；

（3）白蛋白≤35g／L；

（4）B 超等影像学证据；

（5）总胆红素>34.2μmol／L（本条作为参考）。

肝功能不全指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；并符合以下标准两项之一：

（1）B 超或 CT 影像学证实，脾增大，门静脉＞1.5cm,脾静脉＞1.2cm,脾脏厚度＞4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水；

（2）肝活检组织检查见假小叶形成。

7.35.5 缺血性心脏病（含冠心病、 缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）指因冠状动脉阻塞导致的相应

区域供血不足造成部分心肌坏死，并符合以下标准至少三项：

	心肌梗死）	（1）具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电
		图有缺血改变，或运动试验阳性，有多种危险因素存在；
		（2）超声心动图有典型性节段性改变；
		（3）以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50％；
		（4）有明确急性心肌梗塞病史。
7.35.6	慢性心功能不全（心功能 III 级及以上）	指符合以下标准至少三项： （1）基础心脏病变；
		（2）NYHA 心功能 III 级以上，体力活动明显受限，休息时无症状，
		轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；
		（3）心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等客观检查评估心脏病变
		C 级及以上；
		（4）心脏射血分数（EF）＜50%。
7.35.7	脑血管疾病（脑梗死、脑出血）	指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞。符合以下三项标准之一：
		（1）急性起病（少数可亚急性起病），临床表现为局灶性神经功能缺
		失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），甚至伴有意识
		障碍；
		（2）经 CT、MRI 或 CSF 检查确诊的脑梗死(不包括腔隙脑梗死)、脑
		出血及蛛网膜下腔出血；
		（3）目前临床上可查出下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢
		体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力
		完全丧失。
7.35.8	高血压病（3 级）	指非药物状态下至少 2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收
		缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：
		（1）脑血管意外或高血压脑病；
		（2）左心衰竭；
		（3）肾功能衰竭；
		（4）眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。
7.35.9	慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭	慢性阻塞性肺病指发生于肺气肿、慢性支气管炎或以上两种疾病的持续性气道阻塞。
		慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰
		竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：
		（1）静息时出现呼吸困难；
		（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；
		（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。
7.35.10	糖尿病且伴有并发症	指胰岛素依赖型糖尿病(1 型糖尿病)或空腹血糖≥7.0m mol／L 和／或餐后 2 小时血糖≥11.1mmol／L，非同一天检测 2 次以上；经饮食
		和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的 2 型糖尿病。并符合以下标准
		至少两项：
		（1）心电图或超声心动图显示心肌缺血 ST—T 段下移≥0.05mv 或左
		室肥厚；
		（2）CT 或 MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；

（3）尿常规检查尿蛋白（++）或（++）以上；

（4）眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上；

（5）周围血管病变，肢端破溃、渗出。

7.35.11 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组

织刺激和（或）压迫神经根、脊髓、马尾神经所导致的临床综合征。

7.36 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规

定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

7.37 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害程度等在我们收到保险金给付申请书

及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。

7.38 未满期净保费 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算

的，由我们退还的那部分金额。本合同保险单的未满期净保费＝本合 同的保险费×(1－n/m)×65%，其中 n 为本合同已生效天数，m 为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。

7.39 病情稳定 指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳，转院不致引起病情加重或有生

命危险的情况。

7.40 组织病理学检查 组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机

体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离

病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属

于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

7.41 ICD-10 与 ICD-0-3 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），

是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。

《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3），是WHO发布的针对 ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）； 9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。

如果出现 ICD-10 与 ICD-0-3 不一致的情况，以 ICD-0-3 为准。

7.42 TNM 分期 TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会

与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。