自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約

入札説明書

（一般競争入札）

物件名

自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約

医療指導課

令和５年２月 10 日

入札説明書項目

・入札手続きについて

・入札日程表

・仕様書

・入札保証金・契約保証金についての注意事項

・入札参加者心得

・入札書及び記入例

・委任状及び記入例

・入札参加申請書及び記入例

・賃貸借契約書（案）

・誓約書

自動体外式除細動器（AED）賃貸借入札手続き

・入札説明会は行いません。

・入札参加希望者は次の注意事項及び入札説明書を熟知の上、入札をお願いします。

・提出期限は厳守してください。

１入札参加申込み

参加条件	公告記載のとおり
提出方法	持参又は郵送（書留郵便に限る）
提出先	医療指導課※
提出期限	令和５年２月 22 日（水）15：00 （入札日程表を参考にしてください。）
提出様式	別紙「入札参加申請書」
注意事項	入札参加申請は、事業者の代表者又は競争入札参加資格審査申請時に提出している委任状に記載された支店長・営業所長等の代理人（以下「代理人」という。）が行ってください。

入札参加希望者は入札参加申請書の提出が必要です。

入札参加条件に適合しない者、入札参加申請書の提出がない者は、入札に参加することができません。

入札参加できないと決定された者は、入札参加確認通知の翌日から７日間（県の休日を除く）書面により入札参加できないと決定された理由の説明を求めることができます。説明を求められたときは、前述の期間の末日から７日以内に、書面で回答します。

２質問の受付及び回答について

入札後、仕様等についての不知又は不明を理由として異議の申立てができません。

提出方法	持参又は郵送（FAX 可）
提出先	医療指導課※
日程	入札日程表のとおり
提出様式	任意
注意事項	・入札方法等に関する一般的な質問は電話可です。・回答は医療指導課執務室内に文書にて掲示します。（回答日は入札日程表のとおり）

３同等品申請書及び同等品申請書承認（不承認）通知書について

同等品で入札する場合は、同等品申請書を提出し、承認を得る必要があります。

提出方法	持参又は郵送
提出先	医療指導課※
日程	入札日程表のとおり
提出様式	別紙「同等品申請書」又は任意の様式

注意事項	・仕様品性能を満たす証明として同等品のカタログ等を添付してください。・承認（不承認）は医療指導課から通知します。（通知日は入札日程表のとおり）

４委任状

提出方法	持参又は郵送
提出先	医療指導課※
提出期限	委任事項発生時
提出様式	別紙「委任状」
注意事項	別紙「委任状」記載例を参考にしてください。

入札手続きは入札参加者である事業者の代表者又は代理人により行っていただきますが、委任状を提出することでその手続きを受任者に委ねることができます。

※医療指導課福岡県保健医療介護部医療指導課（県庁行政北棟２階）

〒812－8577 福岡市博多区東公園７番７号

（電話番号）092－643－3273

（FAX 番号）092－643－3277

５入札保証金について

入札書を提出される際には、あらかじめ（１）により入札保証金を本県に納付していただきます。

ただし、（２）、（３）による場合は、入札保証金が免除されます。

（詳細は、別紙「入札保証金・契約保証金についての注意事項」を参照してください。）

（１）入札保証金を現金又は小切手により納付する場合入札保証金は郵送での受付をしていません。

提出方法	持参
提出先	医療指導課※
提出期限	入札日程表のとおり
提出様式	保証金等納付書（委任状は別紙「委任状」を使用してください。）
注意事項	・小切手は銀行振出小切手（振出人及び支払人が同一金融機関であるもの）に限定します。・医療指導課で準備している保証金等納付書（財務規則様式第 144 号）に必要事項を記入し、次の①～③のいずれかの印を押印又は署名して納付してください・ ①本県に登録している代表者印 ②競争入札参加資格申請時に提出している委任状に記載された代理人の印

入札保証金を納付される入札参加者には入札書の持参をお勧めします。納付された入札保証金は入札終了後（落札者は契約締結後）に還付します。なお、落札者は入札保証金を契約保証金の一部に充当することもできます。万一、落札者が契約を締結しないときは、入札保証金は本県に帰属します。

③４により①、②の代表者等から委任を受けた委任状持参者は、受任者の私

印

（２）入札保証金を免除するため、入札保証保険証券を提出する場合

提出方法	持参又は郵送（書留郵便に限る）
提出先	医療指導課※
提出期限	入札日程表のとおり
提出様式	入札保証保険証券の原本
注意事項	※持参の場合は封筒に入れ、「入札案件名（自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約）」と書いて提出。 ※郵送の場合は封書にしたものをさらに封書にし、封筒の表に「入札案件名（自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約）入札保証保険証券在中」と記載して医療指導課へ郵送。

入札保証保健証券とは、保険会社との間に本県を被保険者とする入札保険契約を締結したときこれを証する書類です。

（３）入札保証金を免除するため、賃貸借契約証明書等を提出する場合

賃貸借契約証明書とは、過去２年の間に本県若しくは本県以外の地方公共団体又は国（独立行政法人等を含む。）と種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって履行したことを証する書類です。

医療指導課に契約実績がある場合には、賃貸借契約証明書に代え、イにより履行確認書

（交付願）を提出してください。

提出方法	持参又は郵送（書留郵便に限る）
提出先	医療指導課※
提出期限	入札日程表のとおり
提出様式	（別紙「賃貸借契約証明書」を参照のこと）
注意事項	※持参の場合は封筒に入れ、「入札案件名（自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約）」と書いて提出。 ※郵送の場合は封書にしたものをさらに封書にし、封筒の表に「入札案件名（自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約）賃貸借契約証明書在中」と記載して医療指導課へ郵送。

ア本県（医療指導課を除く。）若しくは本県以外の地方公共団体又は国（独立行政法人等を含む。）の賃貸借契約証明書を提出する場合

イ医療指導課に契約実績があり、履行確認書（交付願）を提出する場合

提出方法	持参又は郵送（書留郵便に限る）
提出先	医療指導課※
提出期限	入札日程表のとおり

提出様式

（別紙「履行確認書（交付願」を参照のこと）

注意事項

※持参の場合は、契約年月日、案件名等必要事項を記入して提出。

※郵送の場合は、封筒の表に「入札案件名（自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約）履行確認書（交付願）在中」と記載して医療指導課へ郵送。

６入札書について

入札書記入に当たっての注意事項等は次のとおりです。

（１）主な注意事項

・電話、電報、FAX、電子メールその他の方法の入札は不可です。

・入札書の日付は、医療指導課が入札参加確認通知書を発した日から入札書提出期限期日までのいずれかの日です。開札日ではありませんので御注意ください。

・日付がないもの又は日付に記載誤りがあるものは無効となるので十分注意してください。

・委任状を提出する場合は、入札書の記名は受任者の名前となります。

・委任状の提出がない場合は、本県に登録している代表者等の名前となります。

・入札書の記入方法及び注意点は、別紙「入札参加者心得」、「記入例」を御覧ください。特に、￥マークの横の入札金額、記名がないもの、入札金額を訂正したものは無効となります。入札金額は消費税に係る課税業者であるか免税業者であるかにかかわらず、契約希望金額の 110 分の 100 に相当する額を記載してください。

・入札金額は、本体価格の外、輸送費、関税等納入引き渡しに要する一切の諸経費を含めたものとなります。

・入札書の書換え、引換え又は撤回をすることはできません。

・入札は入札書を提出した事業者の代表者又は代理人等（４により委任状で委任を受けた受任者を含む。）（以下「入札者」という。を立ち会わせて実施します。

・入札者が相連合し、又は不穏な挙動をする等の場合で競争入札をxxに執行することができない状態にあると認められたときは、入札を延期し、又は中止することがあります。

（２）提出方法等

提出方法	持参又は郵送（書留郵便に限る）
提出先	医療指導課※
提出期限	入札日程表のとおり
提出様式	別紙「入札書（見積書）（請書）」
注意事項	※持参の場合は封筒に入れ、「入札案件名（自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約）」と書いて提出。 ※郵送の場合は封書にしたものをさらに封書にし、封筒の表に「入札案件名（自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約）入札書在中」と記載して医療指導課へ郵送。

７開札

開札に当たっての注意事項等は次のとおりです。

（１）主な注意事項

・本人確認のため、名刺を御持参ください。

・委任状のない受任者は立ち会いできません。

・入札者が立ち会わないときは、当該入札事務に関係のない職員を立ち会わせるものとします。

・落札者がない場合は、地方自治法施行令第 167 条の８の規定により、別に定める日時において再度の入札を行います。ただし、開札の際、入札者のすべてが立ち会っている場合にあって、そのすべての同意が得られればその場で再度の入札を行います。１回目の入札で有効な入札書を提出した者だけが再度の入札に参加できるものとします。

開札の場所	医療指導課執務室（県庁行政北棟２階）
開札日時	入札日程表のとおり
注意事項	再度の入札の準備をお願いします。

・再入札を行っても落札者がない場合は、再度の入札で有効な最低価格の入札書を提出した者と不落随契を行うことがあります。

入札日程表
自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約
２月	10	金	公告・入札説明書の配布開始
	11	土
	12	日
	13	月
	14	火
	15	水
	16	木
	17	金
	18	土
	19	日
	20	月
	21	火
	22	水	入札参加申請書の提出締切～15：00
	23	木
	24	金	入札確認通知日質問受付の締切～15：00
	25	土
	26	日
	27	月	質問回答の掲示 15：00～
	28	火	同等品申請書の提出締切～15：00
３月	１	水
	２	木	同等品申請の承認通知期限
	３	金
	４	土
	５	日
	６	月
	７	火
	８	水
	９	木	入札保証金の納付、入札保証金免除資料提出締切～15：00 入札書提出締切～15：00
	10	金	開札 11：00～

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借契約仕様書

１機器構成（１組）

（１）自動体外式除細動器（ＡＥＤ）本体１組

（２）自動体外式除細動器（ＡＥＤ）付属品（下記以外に標準付属品を含む）

① バッテリー１個

② 本体収納ケース１個

③ 電極パッド２組

④ 除細動補助具１式

・蘇生用マウスピース１セット

・感染防止用グローブ１セット

・ペーパーナプキン（タオル・ガーゼ可）１セット

・除毛（脱毛）用具１セット

・着衣除去用ハサミ１セット

２製品・規格等

（１）自動体外式除細動器（ＡＥＤ）本体

① 医療器具（除細動器）として薬機法の承認を得ていること。

② 日本版救急蘇生法ガイドライン２０２０対応であること。

③ 非医療従事者の使用が認められている機器であること。

④ 二相性波形除細動器であること。

⑤ 小児用パッドまたは小児用切替キー等小児対応機能があること。

⑥ ＡＥＤ本体、電極パッド（導通テスト及び水分含有量のチェック）、バッテリー及びスピーカー等の自己診断機能を有し、異常があれば音声等で知らせること。

⑦ バッテリー方式で作動するものであること。

⑧ 音声ガイダンスは日本語であること。

⑨ 使用方法が本体等に図示され、視覚的に操作方法が理解できるものであること。

（２）自動体外式除細動器（ＡＥＤ）付属品

① 本体収納ケースは、本体を保護し、持ち運びが容易であること。

② 除細動補助具は、収納袋等に収納し、本体と一体で保管・使用できること。

３参考機種

フィリップスエレクトロニクスジャパン製「ハートスタートＨＳ１＋」「ハートスタート FRｘ＋e」

または同等品以上

４納入組数および納入先別添一覧のとおり

５契約期間

令和５年４月１日～令和１０年３月３１日

６その他

（１）ＡＥＤ本体の保証期間は、設置より５年以上であること。

（２）発注者の責に帰することができない機械の故障は、速やかに無償で修理を行うこと。

（３）バッテリー・パッド等の消耗品は使用期限までに、受注者の費用負担で新しいものに交換すること。

（４）（３）の消耗品及び除細動補助具について、実際に機器を使用した場合は、受注者の費用負担で速やかに新しいものと交換すること。ただし、救命措置以外の目的（機器の試用を含む）で機器を使用した場合は除く。

（５）使用後または使用期限の経過した消耗品については、受注者の費用負担で回収を行うものとする。

（６）賃貸借期間満了時の当該物件の引取は、受注者が各設置場所から回収するものであること。

別添

配置場所（納入先一覧）

名称

所在地

納入台数

福岡県庁医療指導課

xxxxxxxxx 0 x 0 x

３台

京築保健福祉環境事務所

xxxxx 0 xx 0-0

１台

xx保健福祉環境事務所

xxxxxxx 0 xx 0-00

１台

粕屋保健福祉事務所

xxxxxxxxx 0-0-00

１台

糸島保健福祉事務所

xxxxx 0 xx 0-0

１台

田川保健福祉事務所

xxxxxxx 0000-0

１台

宗像・遠賀保健福祉環境事務所

本庁舎

xx市xx 1 丁目 2 番 1 号

１台

xx・遠賀保健福祉環境事務所

遠賀分庁舎

xxxxxxxxx 0 xx 00-0

１台

嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所

本庁舎

xxxxxx 0-0

１台

嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所

直方分庁舎

xxxxxx 0-00

１台

北xx保健福祉環境事務所

本庁舎

xxxxx 0000 xx 0

１台

北xx保健福祉環境事務所

久留米分庁舎

xxxxxxx 0000 xxの 1

１台

南xx保健福祉環境事務所

本庁舎

xxxxxxxxx 0-0

１台

南xx保健福祉環境事務所

八女分庁舎

xxxxx 00

１台

計１６台

※「入札保証金・契約保証金」についての注意事項

入札書を提出される方は、以下に挙げるいずれかの手段で入札保証金（又はそれに代わるもの）を入札日程表に示す期限までに県に提出していただく必要があります。

①入札保証金を納める

入札保証金となる金額は、入札しようとする金額の 100 分の 110（税込み）の５％以上です。この場合、現金及び小切手とも「保証金等納付書」に記名押印又は署名してください。「保証

金等納付書」が必要な方は、医療指導課にて配布します。

②入札保証保険に入ってその証券を提出する。

保険金額…入札しようとする金額の 100 分の 110（税込み）の５％以上です。保証期間…入札書提出日から２週間程度の期間でお願いします。

特約条項…「定額てん補」の特約を付けてください。

③賃貸借契約証明書（履行確認書（交付願）を含む。）を提出する。

これは、「過去２年の間に本県若しくは本県以外の地方公共団体又は国（独立行政法人等を含む。）との間に締結した同種・同規模の契約を履行したことを証明する書面（当該発注者が交付した証明書）」を提出することです。証明書は過去２年間のもの２件が必要です。

また、同種・同規模とは、入札しようとする金額の 100 分の 110（税込み）の、20％を超える同種の契約をいいます。

（例：250 万円が入札金額の場合、契約希望金額が 275 万円となり、その 20％となる 55 万円を超える契約（＝550,001 円以上）の実績が２件必要となります。

様式は入札説明書中の「賃貸借契約証明書」又は「履行確認書（交付願）」を参照のこと。契約書の写しは証明書の代わりになりません。

【契約保証金について】

	入札保証金	契約保証金
①保証金納付	５％	10％
②保証保険	５％	10％
③賃貸借契約証明書	20％	20％

落札後の契約保証金も入札保証金と同様の取扱いですが、契約金額（税込み）に乗ずる率が変わります。

なお、入札保証金を納付された方が落札された場合、入札保証金を契約保証金の一部に充当することも可能です。

入札参加者心得

入札（見積）に当たっては、下記事項に十分留意してください。

１入札に関する事項を十分理解し、すべてを了知した上で入札すること。

２上記の入札に関する事項とは、入札説明書、仕様書、契約書案及び見本並びに係員が説明する入札に関する諸事項をいうものであること。

３上記入札事項について、不明な点、疑問な点、その他理解できない点があった場合は、入札説明書で定める期限までに問い合わせること。

４開札（入札）中は、一切の発言を認めないので静粛にすること。

５入札に参加する者は、入札について談合又は何等の協議もしてはならない。

６県に提出した入札書は、書換えたり、撤回することができないので、誤算や、違算又は、見込み違い等のないように十分注意すること。

７落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に 100 分の 10 に相当する額を加算した金額をもって落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税業者であるか免税業者であるかを問わず、見積もった契約金額の 110 分の 100 に相当する金額を入札書に記載すること。

また、金額はアラビア数字で記入すること。

８次の入札書は無効となるものであること。なお、無効入札をした者は、２回目の入札に参加することはできない。

(1) 入札金額の記載がないもの、または、入札金額を訂正した入札。

(2) 法令又は入札に関する条件に違反している入札。

(3) 同一入札者が二以上の入札をした場合。当該入札者の全ての入札。

(4) 所定の場所及び日時に到着しない入札。

(5) 入札者又はその代理人の記名押印がなく、入札者が判明できない入札。

(6) 入札保証金又はこれに代わる担保の納付が、見積金額（入札しようとする金額の 100 分の 110＝税込金額）の 100 分の５に達しない入札。

(7) 金額の重複記載、誤字又は脱字があって、必要事項を確認できない入札。

(8) 入札参加資格のない者、入札参加条件に反した者及び虚偽の申請を行った者がした入札。

(9) 入札日の日付のないもの、または日付に誤りのある入札。

９入札は、本人又は代理人によって行われることとなるが、代理人の場合は、委任状を入札前に提出し、その確認を受けた後に入札に参加すること。

また入札書に押印する印鑑は、委任状に押印した代理人の印鑑(私印)を押印すること。

10 入札は、第一回で落札者が決定しない場合は、再度の入札を行うことがあること。このとき第二回目の入札に参加する意思のないときは入札書に辞退の旨を記入し係員に提出すること。

11 入札にあたり不正な行為が行われたと認められるに足る事実が判明した場合は、退場を命じること、又は、入札を中止することもあること。

12 入札は、県の予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって申し込みをした者を契約の相手方とするが、当該契約の確定は、県が提出した契約書に双方がともに押印するとともに、落札者が暴力団排除条項を記載した誓約書に押印したときであること。

13 落札者は、直ちに県の指示に従い契約確定のための事務手続きを進めることについて協力すること。

14 落札者が契約を締結しないときは、次の最低価格入札者に意思の確認を行ったうえで、見積書を徴し、契約の相手方を決定することがある。

15 入札書は、県の定める様式によるものとし、あらかじめ用意しておくこと。

様式第 131 号その 3(第 154 条、第 167 条)(賃借用)様式第 132 号その 3(第 163 条、第 167 条)( 〃 )

(表)

入札書(見積書)(請書)

￥

福岡県保健医療介護部医療指導課

使

用

期

間

令和５年４月１日

～

令和 10 年３月 31 日

使用課名

医療指導課及び各保健福祉（環境）事務所

賃

借

件

名

土地・家屋・会場・自動車・船舶・その他

( 自動体外式除細動器（AED）)

所在地( 目的地)

名

称

構造(車種・定員)

内

訳

区

分

数

量

時

間

単

価

金

額

１６組

備考

上記のとおり入札(見積)いたします。福岡県殿

年月日

住所

氏名

1 契約内容上記のとおり

2 契約金額￥

(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ )

3 私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の 100 分の 10 の金額を納入します。

4 私の責任において履行の遅延をしたときは、遅滞損害金として遅延日数に応じ 1 年につき、未納部分の代金の２．５パーセントの金額を納入します。

5 私が次の各号のいずれかに該当する旨、警察本部から福岡県に対し通知があったときは、直ちにこの契約を解除されても異議ありません。この場合において、解除により私に損害があっても、福岡県にその損害の賠償を求めず、かつ、違約金として県に契約金額の 100 分の 10 の金額を納入します。

(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織(以下「暴力的組織」という。)であるとき。

(2) 役員等(個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又は当該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。)が、暴力的組織の構成員(構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。)となっているとき。

(3) 構成員等であることを知りながら、これを雇用し、又は使用しているとき。

(裏)

(4) 第 1 号又は第 2 号に該当するものであることを知りながら、そのものと下請契約(一次及び二次下請以降全ての下請契約を含む。)又は資材、原材料の購入契約等を締結したとき(事実を知らずに契約等を締結した場合であっても、当該事実の判明後速やかに、契約の解除など適切な是正措置を行わないときを含む。)。

(5) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。

(6) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。

(7) 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用したとき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与したとき。

(8) 役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有しているとき(暴力的組織又は構成員等と飲食、遊技等を共にすること、暴力的組織又は構成員等が主催するパーティーその他の会合に出席すること等)。

6 前項第 1 号又は第 2 号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。

福岡県殿

年月日契約者住所

氏名印

備考 1 入札(見積)金額(土地のみの 1 月以上の賃借に係るものを除く。)は、契約希望金額の 110

分の 100 に相当する金額を記入すること。

2 契約金額は、入札書(見積書)金額に当該金額の 10％に相当する金額を加算した金額(1 円未満切捨て)を記入すること。

3 取引に係る消費税及び地方消費税の額は、課税事業者のみ記入することとし、金額は、契約金額に 110 分の 10 を乗じて得た額(1 円未満切捨て)を内数で記入すること。

4 遅滞損害金に係る「未納部分の代金のパーセント」には、政府契約の支払遅延防止等に関する法律（昭和 24 年法律第 256 号）第 8 条第 1 項の規定に基づき財務大臣が決定する率を記入すること。

様式第 131 号その 3(第 154 条、第 167 条)(賃借用)様式第 132 号その 3(第 163 条、第 167 条)( 〃 )

(表)

入札書(見積書)(請書)

￥ ◎,◎◎◎,◎◎◎―

福岡県保健医療介護部医療指導課

使

用

期

間

令和５年４月１日

～

令和 10 年３月 31 日

使用課名

医療指導課及び各保健福祉（環境）事務所

賃

借

件

名

土地・家屋・会場・自動車・船舶・その他

( 自動体外式除細動器（AED）)

所在地( 目的地)

名

称

（機種名）

構造(車種・定員)

内

訳

区

分

数

量

時

間

単

価

金

額

１６組

△△,△△△

〇,〇〇〇,〇〇〇

備考

入札書提出日↓

上記のとおり入札(見積)いたします。福岡県知事殿

年月日

住

所

福岡市博多区※※※※※※

氏

名

●●●●（株）

代表取締役 □□ □□

代理人の場合→

代理人 ◆◆ ◆◆

1 契約内容上記のとおり

2 契約金額￥

(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥

)

3 私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の 100 分の 10 の金額を納入します。

(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織(以下「暴力的組織」という。)であるとき。

(3) 構成員等であることを知りながら、これを雇用し、又は使用しているとき。

これより下は記入しないこと

(裏)

(5) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。

(6) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。

6 前項第 1 号又は第 2 号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。

福岡県知事殿

年月日契約者住所

氏名印

備考 1 入札(見積)金額(土地のみの 1 月以上の賃借に係るものを除く。)は、契約希望金額の 110

分の 100 に相当する金額を記入すること。

2 契約金額は、入札書(見積書)金額に当該金額の 10％に相当する金額を加算した金額(1 円未満切捨て)を記入すること。

委任状

年月日

福岡県知事殿

（委任者）住所

会社名氏名

下記の者を代理人（入札担当者）と定め、次の事項を委任します。

記

（受任者）

代理人（入札担当者）氏名

（委任事項）

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借業務に係る以下の事務

１入札及び見積に関する事務

２入札保証金又は保証物の納付並びに払戻請求及び領収に関する事務

３契約保証金又は保証物の納付並びに払戻請求に関する事務

※委任状作成例（名簿登載者から入札担当者への委任状）

委任状

年月日

福岡県知事殿

（委任者）住所

会社名氏名

資格者名簿に登載されている代表

（本社で登載されている場合は代取締役、支店等で登載されているは支店長当の氏名）を記入

者表場合

下記の者を代理人（入札担当者）と定め、次の事項を委任します。

記

（受任者）

代理人（入札担当者）氏名

（委任事項）

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借業務に係る以下の事務

１入札及び見積に関する事務

２入札保証金又は保証物の納付並びに払戻請求及び領収に関する事務

３契約保証金又は保証物の納付並びに払戻請求に関する事務

１資格者名簿に登載されている代表者（本社で登載されている場合は代表取締役、支店等で登載されている場合は支店xx）が、入札を代理人（入札担当者）に行わせるときに提出する書類です。入札前までに提出してください。

２委任者の欄には資格者名簿に登載されている代表者名を記載し、委任者の印は、本社の場合は代表者印（代表取締役印等）を、支店等の場合は支店長印等を必ず押してください。

３代理人（入札担当者）氏名の後の印には、代理人（入札担当者）が入札時に使用する印鑑を必ず押してください。

（様式第１号）

令和年月日

入札参加申請書

福岡県保健医療介護部医療指導課長殿

事業者住所※１事業者

代表者名

資格者番号※２

下記入札案件に参加したく申請いたします。

記

入札案件名	自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約
申請者の登録業種	医療機器・リース・レンタル
申請者の入札参加資格における格付け※２	ＡＡ
（入札参加申請締切日において）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続開始の申立ての有無	有・無
（入札参加申請締切日において）国、都道府県及び市町村より指名停止期間中であるか	期間中である・期間中でない
入札保証金の納付又は減免方法	現金・小切手・入札保証保険証券・賃貸借契約証明書・履行確認書・その他（）
福岡県内に本店を有するか	有する・有しない

※福岡県内に本店を有しない場合は、以下の項目を記入すること。

福岡県内に支店又は営業所等を有するか	有する・有しない
中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第２条各号における営業の種類	卸売業・サービス業・小売業・その他（いずれかひとつに〇をすること）
申請者の資本金額又は出資の総額※３（個人事業主は記載不要）
申請者の常時使用する従業員の数（本店及び全ての支店等の合計数）	人

※１競争入札参加資格申請時に、県外に本店があり、代表者が代理人（支店長・営業所長等）に委任している場合には、代理人名・住所となります。

※２入札参加資格決定通知書に記載しています。

※３増資又は減資により、競争入札参加資格申請時に申請した資本金額と異なる場合は、３ヶ月以内に発行された登記事項証明書の原本又は写しを添付してください。

担当者

氏名

電話番号

FAX 番号

入札参加確認通知書送付先）

（様式第１号）

令和年月日

≪記載例≫入札参加申請書

福岡県保健医療介護部医療指導課長殿

資格者名簿に登載されている代表者（本社で登載されている場合は代表取締役等、支店等で登載されている場合は支店xx名）を記入。※押印は不要です。

事業者住所※１〇〇〇〇…事業者〇〇〇〇…

代表者名〇〇〇〇…資格者番号※２〇〇〇〇…

（９で始まる８桁の番号です）

下記入札案件に参加したく申請いたします。

入札案件名	自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約
申請者の登録業種	医療機器・リース・レンタル
申請者の入札参加資格における格付け※２	ＡＡ
（入札参加申請締切日において）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続開始の申立ての有無	有・無
（入札参加申請締切日において）国、都道府県及び市町村より指名停止期間中であるか	期間中である・期間中でない
入札保証金の納付又は減免方法	現金・小切手・入札保証保険証券・賃貸借契約証明書・履行確認書・その他（）
福岡県内に本店を有するか	有する・有しない

記

いずれか該当するものを

〇で囲む

※福岡県内に本店を有しない場合は、以下の項目を記入すること。

福岡県内に支店又は営業所等を有するか	有する・有しない
中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第２条各号における営業の種類	卸売業・サービス業・小売業・その他（いずれかひとつに〇をすること）
申請者の資本金額又は出資の総額※３（個人事業主は記載不要）	〇〇〇〇…
申請者の常時使用する従業員の数（本店及び全ての支店等の合計数）	〇〇人

※２入札参加資格決定通知書に記載しています。

担当者

氏名

電話番号

FAX 番号

入札参加確認通知書送付先）

令和年月日

同等品申請書

福岡県保健医療介護部医療指導課長殿

申請者住所申請者氏名

自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約

の入札に関し、下記のとおり同等品として申請します。

記

品名、メーカー名、規格等

（１）自動体外式除細動器（AED）

・メーカー名

・品番等

カタログ等同等品の仕様が確認できる資料を必ず添付すること。

（２）担当者氏名電話番号 FAX 番号

賃貸借契約証明書

契約年月日	使用期間	品名	規格	数量	金額（円）	備考

納入者住所商号及び営業所代表者名

上記契約内容のとおり誠実に履行されたことを証明します。令和年月日

証明者名印

履行確認書（交付願）

契約年月日	使用期間	案得件名	契約金額（円）	備考

納入者住所商号及び営業所代表者名

上記案件について、履行確認書の作成を依頼します。

・本確認書を使用する案件名

自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約

（案）

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借契約書

福岡県（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）とは、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借業務に関し、次のとおり賃貸借契約（地方自治法第２４３条の３に基づく長期継続契約）を締結し、xxに従い、誠実にこれを履行するものとする。

（契約の目的）

第１条この契約は乙が装置を甲の使用に供することを目的とする。

（契約期間）

第２条契約期間は、令和５年４月１日から令和１０年３月３１日までとする。

（契約対象物件及び配置場所）

第３条契約対象物件は別紙１に定めるとおりとし、配置場所は別紙２のとおりとする。なお、配置場所を変更する場合は、甲は乙に文書により通知するものとする。

（賃貸借料）

第４条業務の賃貸借料（以下「賃貸借料」という。）は、金円（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額円）とする。

ただし、各会計年度における賃貸借料の年額は、次のとおりとする。

令和５年度（令和５年４月１日から令和６年３月３１日まで）	金	円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	金	円
令和６年度（令和６年４月１日から令和７年３月３１日まで）	金	円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	金	円
令和７年度（令和７年４月１日から令和８年３月３１日まで）	金	円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	金	円
令和８年度（令和８年４月１日から令和９年３月３１日まで）	金	円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	金	円
令和９年度（令和９年４月１日から令和１０年３月３１日まで）	金	円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	金	円

（支払方法）

第５条前条に定める賃貸借料は月払いとし、甲は、乙から適法な請求書を受領した日から３０日以内に支払うものとする。

２前項に定める請求の額は、金円（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額円）とする。

３甲は、月の途中において契約の締結又は契約の解除をした場合は、使用日数に応じて日割計算した額を乙に支払うものとし、次式により算出した額とする。

当月の賃貸借料＝月額賃貸借料÷当月の歴日数×当月使用可能日数（甲の休業日を含む。）

（契約保証金）

第６条契約保証金は福岡県財務規則第１７０条の規定により減免できるほかは、同第１６９条の規定によりこれを徴する。

（物件表示）

第７条乙は、契約対象物件に乙の所有物である旨の表示を付する。

（再委託の禁止）

第８条乙は、この契約の履行について業務の全部又は一部を第三者に再委託し、又は代行させてはならない。

ただし、あらかじめ甲の書面による承認を受けたときは、この限りではない。

（権利義務の譲渡）

第９条乙は、この契約から生じる一切の権利又は義務を第三者に譲渡し、若しくは継承させ又は担保に供してはならない。

ただし、書面により甲の承認を受けたときは、この限りではない。

（業務内容の変更等）

第 10 条甲は、必要があるときは、業務の内容を変更し、又は業務を一時中止することができるものとする。この場合において、契約料又は契約期間を変更する必要があるときは、甲乙協議して書面によりこれを定めるものとする。

（消耗品の定期送付）

第 11 条乙は、別紙１に定める消耗品を、所定の期間ごとに乙の費用負担で交換する。

（装置使用後の消耗品の交換）

第 12 条甲は、装置を実際に使用した時は、直ちに乙に通知するものとする。乙は、甲から通知を受けたときは、乙の費用負担で、速やかに必要な消耗品を交換するものとする。

ただし、救命措置以外の目的（装置の試用を含む。）で装置を使用した場合は、甲がそれに係る費用を負担するものとする。

（装置の交換）

第 13 条甲は、装置に盗難、故障又は破損等の事故が生じたときは、速やかにその旨を乙に報告するものとし、乙は、速やかに装置の交換を行うものとする。

ただし、甲の故意又は重大な過失により装置が故障又は破損した場合、甲は乙の損害を賠償するものとする。

（善良な管理者としての義務）

第 14 条甲は、装置を善良な管理者の注意を持って管理し、良好な環境の保持等に努め、装置の改造、規格の変更、他の装置の付着をしてはならないものとする。

２乙は、甲の責に帰することができない事由により装置が滅失又はき損した場合、甲に対して損害賠償の請求はしないものとする。

（遅滞損害金）

第 15 x xは、乙がその責めに帰すべき事由により履行期限内に業務を完了することができない場合においては、遅滞損害金の支払いを乙に請求することができる。

２前項の遅滞損害金は、遅滞日数に応じ、年２．５％に相当する金額とする。

（契約の解除）

第 16 条この契約締結日の属する年度の翌年度以降において、歳入歳出予算の当該金額について減額又は削除があった場合は、甲は、この契約を解除することができる。

ただし、この場合において、乙に損害があるときは、甲に対し、その損害の賠償を請求することができる。

２甲は、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。この場合において、解除により乙に損害があっても、甲はその損害の賠償の責を負わないものとする。

一乙の責めに帰すべき理由により、業務を継続する見込みが明らかにないと認められるとき。二乙の業務が甚だしく不適当若しくは不誠実と認められるとき。

三乙にこの契約を確実に履行する意思がないと認められるとき。四この契約の締結及び履行に際し、乙に不正の行為があったとき。五乙がこの契約に違反したとき。

３前項の規定により、甲が、この契約を解除したときは、乙は違約金として、解除した日から１

０日以内に、契約金額の１０分の１に相応する金額を甲に支払わなければならない。この違約金の徴収は、乙に対する甲の損害賠償請求を妨げないものとする。

第 16 条の 2 甲は、警察本部からの通知に基づき、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、直ちにこの契約を解除することができる。この場合において、解除により乙に損害があっても、甲はその損害の賠償の責を負わないものとする。

一計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的組織」という。）であるとき。

二役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又は当該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。）が、暴力的組織の構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっているとき。

三構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。

四第一号又は第二号に該当するものであることを知りながら、そのものと下請契約（一次及び二次下請以降全ての下請け契約を含む。）又は資材、原材料の購入契約等を締結したとき。

五自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもっ

て、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。

六暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。

七役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用したとき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与したとき。

八役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有しているとき。

２前項の規定によりこの契約が解除された場合においては、乙は、委託金額の 100 分の 10 に相当する額を違約金として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

３前項の場合において、第６条の規定により契約保証金の納付又はこれに代わる担保の提供が行われているときは、甲は、当該契約保証金又は担保をもって違約金に充当することができ、また、発注者は受注者に対する契約金その他債務があるときは、相殺することができる。

４第２項に規定する違約金の徴収は、乙に対する甲の損害賠償の請求を妨げない。

（損害賠償）

第 17 条乙は、本契約の各条項に違反し、あるいは故意、過失により甲又は第三者に損害を与えた場合は、その損害を賠償しなければならない。

（秘密の保持）

第 18 条乙は、業務の処理上知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。この契約が解除され、又はこの契約が終了した後も同様とする。

（個人情報の保護）

第 19 x xは、この契約による事務を処理するための個人情報の取扱いについては、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない。

（協議）

第 20 条この契約に定めのない事項について定める必要が生じたとき、又はこの契約に定める事項について疑義が生じたときは、福岡県財務規則の定めるところによるほか、甲乙協議の上定める。

（契約費用）

第 21 条この契約に要する費用はすべて乙の負担とする。

この契約の証として本書を２通作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

令和５年４月１日

甲福岡県

代表者福岡県知事 xx xxx 印

乙

印

別紙１

（契約対象物件）

１契約対象物件（１組）

（１）ＡＥＤ本体１台

製品名

（２）自動体外式除細動器（ＡＥＤ）付属品（下記以外に標準付属品を含む）

① バッテリー１組

② 本体収納ケース１組

③ 電極パッド２組

④ 除細動補助具１式

・蘇生用マウスピース１セット

・感染防止用グローブ１セット

・ペーパーナプキン（タオル・ガーゼ可）１セット

・除毛（脱毛）用具１セット

・着衣除去用ハサミ１セット

（消耗品の交換）

２本体に含まれる消耗品

（１）バッテリー

（２）電極パッド

※ 上記消耗品は、使用期限までに、無償で新しいものと交換すること。

別紙２

配置場所（納入先一覧）

名称

所在地

納入台数

福岡県庁医療指導課

福岡市博多区東公園 7 番 7 号

３台

京築保健福祉環境事務所

行橋市中央 1 丁目 2-1

１台

xx保健福祉環境事務所

大野城市xxx 3 丁目 5-25

１台

粕屋保健福祉事務所

糟屋郡粕屋町xxx 1-7-26

１台

糸島保健福祉事務所

糸島市xx 2 丁目 3-1

１台

田川保健福祉事務所

田川市大字xx 3292-2

１台

宗像・遠賀保健福祉環境事務所

本庁舎

xx市xx 1 丁目 2 番 1 号

１台

xx・遠賀保健福祉環境事務所

遠賀分庁舎

遠賀郡水巻町xx西 2 丁目 17-7

１台

嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所

本庁舎

飯塚市新xx 8-1

１台

嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所

直方分庁舎

直方市xx町 9-10

１台

北xx保健福祉環境事務所

本庁舎

朝倉市xx 2014 番地 1

１台

北xx保健福祉環境事務所

久留米分庁舎

久留米市合川町 1642 番地の 1

１台

南xx保健福祉環境事務所

本庁舎

柳川市xx町今古賀 8-1

１台

南xx保健福祉環境事務所

八女分庁舎

八女市xx 25

１台

計１６台

別記

個人情報取扱特記事項

（基本的事項）

第１乙は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による事務の実施に当たっては、個人の権

利利益を侵害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。

２乙は、この契約による個人情報を取り扱う事務に従事する者の範囲、責任区分等を明確にし、特定された従事者以外の者が当該個人情報にアクセスすることがないようにしなければならない。

（秘密の保持）

第２乙は、この契約による事務に関して知り得た個人情報をみだりに他に漏らしてはならない。こ

の契約が終了し、又は解除された後においても、同様とする。

（収集の制限）

第３乙は、この契約による事務を行うために個人情報を収集するときは、当該事務を達成するために必要な範囲内で、適法かつxxな手段により収集しなければならない。

（安全確保の措置）

第４乙は、この契約による事務に関して知り得た個人情報の漏えい、滅失又は毀損の防止その他の

個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。

（作業場所等の特定）

第５乙は、この契約による事務を処理するため個人情報を取り扱うときは、その作業を行う場所及

び当該個人情報を保管する場所を明確にし、あらかじめ甲の承諾を得るものとする。

（持出しの禁止）

第６乙は、この契約による事務を処理するために必要がある場合を除き、個人情報が記録された資料等を作業場所又は保管場所の外へ持ち出してはならない。

（利用及び提供の制限）

第７乙は、甲の指示又は承諾があるときを除き、この契約による事務に関して知り得た個人情報を

当該事務の目的以外の目的に利用し、又は提供してはならない。

（複写又は複製の禁止）

第８乙は、この契約による事務を処理するため甲から提供された個人情報が記録された資料等を甲

の承諾なしに複写し、又は複製してはならない。

（再委託の禁止）

第９乙は、この契約による個人情報を取り扱う事務を自ら行うものとし、甲の承諾があるときを除き、第三者にその取扱いを委託してはならない。

（資料等の返還等）

第１０乙は、この契約による事務を処理するために甲から提供を受け、又は自らが収集し、若しく

は作成した個人情報が記録された資料等は、事務完了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に指示したときは、その指示に従うものとする。

（従事者への研修）

第１１乙は、この契約による事務に従事している者に対して、在職中及び退職後において、この契約による事務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせてはならないことその他個人情報の保護に関し必要な事項を研修するものとする。

（事故報告）

第１２乙は、個人情報の漏えい等安全確保の上で問題となる事案が発生し、又は発生するおそれがあることを知ったときは、速やかに甲に報告し、甲の指示に従い、原因究明等必要な措置を講ずるものとする。

（調査）

第１３甲は、乙がこの契約による事務を処理するに当たり、取り扱う個人情報の状況について、随時実地の調査等をすることができるものとする。

（指示及び報告）

第１４甲は、乙がこの契約による事務に関して取り扱う個人情報の適切な管理を確保するため、乙

に対して必要な指示を行い、又は必要な事項の報告若しくは資料の提出を求めることができるものとする。

（取扱記録の作成）

第１５乙は、個人情報の適切な管理を確保するため、この契約による事務に関して取り扱う個人情報の取扱状況を記録し、甲に報告しなければならない。

（運搬）

第１６乙は、この契約による事務を処理するため、又は当該事務完了後において個人情報が記録さ

れた資料等を運搬するときは、個人情報の漏えい、紛失又は滅失等を防止するため、乙の責任において、確実な方法により運搬しなければならない。

（契約解除及び損害賠償）

第１７甲は、乙が個人情報取扱特記事項の内容に反していると認めたときは、契約の解除及び損害賠償の請求をすることができるものとする。

（標準例）

（表）

誓約書

年月日

福岡県知事殿

住所

氏名又は名称及び代表者名

（記名押印又は署名）

私は、福岡県が福岡県暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の県の事務又は事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約から排除していることを認識したうえで、裏面の記載事項について説明を受け、これを了解し、下記事項について、誓約いたします。

なお、これらの事項に反する場合、契約の解除等、貴県が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

記

１自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借契約書第 16 条の２（以下「暴力団排除条項」という。）第１項各号のいずれにも該当しません。

２暴力団排除条項第１項第１号又は第２号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。

※ 上記１の暴力団排除条項第１項各号の解釈については、裏面にてご確認下さい。

（裏）

暴力団排除条項第１項各号の解釈について

(1) 暴力団排除条項第１項第３号及び第４号関係

構成員等である事実を知らずに、構成員等を雇用している場合又は暴力的組織若しくは構成員等である等の事実を知らずに、その者と下請契約若しくは資材、原材料の購入契約等を締結した場合であっても、当該事実の判明後速やかに、解雇に係る手続や契約の解除など適切な是正措置を行わないときは、当該事実を知りながら行っているものとみなす。

(2) 暴力団排除条項第１項第８号関係

「密接な交際」とは、例えば友人又は知人として、会食、遊戯、旅行、スポーツ等を共にするなどの交遊をしていることである。

「社会的に非難される関係」とは、例えば構成員等を自らが主催するパーティその他の会合に招待するような関係又は構成員等が主催するパーティその他の会合に出席するような関係である。

＜自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借契約書抜粋（暴力団排除条項）＞

一計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的組織」という。）であるとき。

二役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又は当該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。）が、暴力的組織の構成員

（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっているとき。三構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。

五自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。

六暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。

八役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有しているとき。

４第２項に規定する違約金の徴収は、乙に対する甲の損害賠償の請求を妨げない。

Document Metadata

Table of Contents

自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約

Document Metadata

自動体外式除細動器（AED）賃貸借契約

自動体外式除細動器（AED）賃貸借入札手続き

１ 入札参加申込み

２ 質問の受付及び回答について

３ 同等品申請書及び同等品申請書承認（不承認）通知書について

４ 委任状

５ 入札保証金について

６ 入札書について

７ 開札

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借契約仕様書

配 置 場 所 （ 納 入 先 一 覧 ）

※「入札保証金・契約保証金」についての注意事項

委 任 状

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）賃貸借契約書

(1) 暴力団排除条項第１項第３号及び第４号関係

(2) 暴力団排除条項第１項第８号関係

Document Metadata

１入札参加申込み

２質問の受付及び回答について

３同等品申請書及び同等品申請書承認（不承認）通知書について

４委任状

５入札保証金について

６入札書について

７開札

配置場所（納入先一覧）

委任状