ANTECEDENTES DEL COTIZANTE. Nombres y Apellidos RUN Fecha de Nacimiento Día/Mes/Año Correo electrónico Nombre Institución de Salud Actual Tiene pensión de invalidez S=Sí Causal 1. Enfermedad Común N=No 2. Enferm. Profesional o accidente del trabajo Diagnóstico que originó la pensión de inválidez Estuvo antes en esta isapre S=Sí N=No
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