Common use of Negativa de cobertura Clause in Contracts

Negativa de cobertura. Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo al interesado o interesada expresamente y por escrito. La comunicación que al efecto elabore la Institución, deberá invocar claramente los fundamentos que expliquen la determinación de la isapre, haciendo referencia específica a la o las cláusulas que justifican la no cobertura, así como alusión pormenorizada a los antecedentes médicos y de otra índole que obren en su poder y que le hayan permitido tener por establecidos los hechos en que se funda su proceder. En el mismo documento, deberá informarse a la persona afectada de su derecho a recurrir a la isapre, en primera instancia y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institución, solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a las instrucciones vigentes. La referida comunicación deberá entregarse personalmente al interesado o interesada a través de un formulario llenado al efecto, o bien, remitirse por carta certificada, al último domicilio registrado en la isapre, dentro del plazo de 20 días hábiles contado desde la presentación de la solicitud, conservando una copia en el archivo correspondiente. No obstante lo anterior, en aquellos casos excepcionales en que la isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro del plazo, podrá hacer uso de 10 días hábiles adicionales, para lo cual deberá notificar por escrito al beneficiario o beneficiaria afectado, antes del vencimiento del plazo original de 20 días hábiles, informado que éste se ha extendido en 10 días hábiles más para resolver respecto de la procedencia de la cobertura solicitada, trascurrido el cual la Institución deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga.13 Excepcionalmente, en el evento que la institución deba requerir antecedentes en el extranjero que estime determinantes para pronunciarse sobre la procedencia de la cobertura, el plazo para responder será de 60 días hábiles, transcurrido el cual la entidad deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga. A solicitud de la persona afiliada o un mandatario de ésta que cuente con un poder simple, la isapre deberá elaborar un presupuesto por escrito en el que se le informe la bonificación que le correspondería de acuerdo a su plan, por futuras prestaciones, sobre la base de los antecedentes que ésta aporte y que conozca o deba conocer la Institución y será vinculante para ella en todo

Negativa de cobertura. Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo al interesado o interesada expresamente y por escrito. La comunicación que al efecto elabore la Institución, deberá invocar claramente los fundamentos que expliquen la determinación de la isapre, haciendo referencia específica a la o las cláusulas que justifican la no cobertura, 112 Punto introducido por la Circular IF N°342, 20.11.2019 así como alusión pormenorizada a los antecedentes médicos y de otra índole que obren en su poder y que le hayan permitido tener por establecidos los hechos en que se funda su proceder. En el mismo documento, documento deberá informarse a la persona afectada de su derecho a recurrir a la isapre, en primera instancia y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institución, solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a las instrucciones vigentes. La referida comunicación deberá entregarse personalmente al interesado o interesada a través de un formulario llenado al efecto, o bien, remitirse por carta certificada, al último domicilio registrado en la isapre, dentro del plazo de 20 veinte días hábiles contado desde la presentación de la solicitud, conservando una copia en el archivo correspondiente. Asimismo, la señalada comunicación podrá remitirse en forma complementaria por correo electrónico, de acuerdo a las instrucciones que sobre la materia se encuentren vigentes.113 No obstante lo anterior, en aquellos casos excepcionales en que la isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro del plazo, podrá hacer uso de 10 días hábiles adicionales, para lo cual deberá notificar por escrito al beneficiario o beneficiaria afectado, de acuerdo a las modalidades de comunicación descritas en el párrafo precedente, antes del vencimiento del plazo original de 20 días hábiles, informado informando que éste se ha extendido en 10 días hábiles más para resolver respecto de la procedencia de la cobertura solicitada, trascurrido el cual la Institución deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga.13 disponga.114 Excepcionalmente, en el evento que la institución deba requerir antecedentes en el extranjero que estime determinantes para pronunciarse sobre la procedencia de la cobertura, el plazo para responder será de 60 sesenta días hábiles, transcurrido el cual la entidad deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga. A solicitud de la persona afiliada o un mandatario de ésta que cuente con un poder simple, la isapre deberá elaborar un presupuesto por escrito en el que se le informe la bonificación que le correspondería de acuerdo a su plan, por futuras prestaciones, sobre la base de los antecedentes que ésta aporte y que conozca o deba conocer la Institución institución y será vinculante para ella en todotodo aquello que le conste o le deba constar. Asimismo, la isapre deberá informar al o la cotizante, en el mismo presupuesto, las patologías o diagnósticos que -de conformidad a su plan y contrato- no tendrán cobertura, señalando claramente en el documento el fundamento de ello, esto es, por tratarse de una preexistencia declarada, una exclusión legal o contractual u otra causa que la ley permita. En el caso que ninguna de las prestaciones tenga derecho a cobertura, la isapre deberá confeccionar una carta que indique en forma destacada que no corresponde cobertura, señalando además de los fundamentos de dicha determinación, la posibilidad de reclamar ante la isapre. En ningún caso la isapre podrá condicionar la entrega del presupuesto a la presentación de antecedentes médicos complementarios a aquéllos en los que consta la identificación del o la paciente y prestador/a y las prestaciones que se van a realizar con su respectiva codificación. Excepcionalmente, tratándose de un presupuesto para parto, la isapre deberá requerir la presentación de un documento médico que certifique la fecha probable de dicho evento. Las estimaciones de cobertura deberán ser preparadas por un funcionario o funcionaria autorizado por la isapre, quién tendrá la obligación de detallar en dicho documento, los porcentajes de cobertura, topes expresados en pesos y la vigencia del presupuesto, estampando, además, su nombre, firma y la fecha de elaboración del documento. La isapre deberá señalar en forma destacada en el documento respectivo, que la cobertura informada quedará sujeta a la evaluación de eventuales preexistencias no declaradas de que tome conocimiento con posterioridad a la elaboración del presupuesto u otras exclusiones dispuestas en la normativa vigente. No obstante lo anterior, tratándose de un presupuesto para cobertura de parto, las isapres deberán verificar la fecha de incorporación de

Negativa de cobertura. Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo al interesado o interesada expresamente y por escrito. La comunicación que al efecto elabore la Institución, deberá invocar claramente los fundamentos que expliquen la determinación de la isapre, haciendo referencia específica a la o las cláusulas que justifican la no cobertura, así como alusión pormenorizada a los antecedentes médicos y de otra índole que obren en su poder y que le hayan permitido tener por establecidos los hechos en que se funda su proceder. En el mismo documento, documento deberá informarse a la persona afectada de su derecho a recurrir a la isapre, en primera instancia y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institución, solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a las instrucciones vigentes. La referida comunicación deberá entregarse personalmente al interesado o interesada a través de un formulario llenado al efecto, o bien, remitirse por carta certificada, al último domicilio registrado en la isapre, dentro del plazo de 20 veinte días hábiles contado desde la presentación de la solicitud, conservando una copia en el archivo correspondiente. Asimismo, la señalada comunicación podrá remitirse en forma complementaria por correo electrónico, de acuerdo a las instrucciones que sobre la materia se encuentren vigentes.66 No obstante lo anterior, en aquellos casos excepcionales en que la isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro del plazo, podrá hacer uso de 10 días hábiles adicionales, para lo cual deberá notificar por escrito al beneficiario o beneficiaria afectado, de acuerdo a las modalidades de comunicación descritas en el párrafo precedente, antes del vencimiento del plazo original de 20 días hábiles, informado informando que éste se ha extendido en 10 días hábiles más para resolver respecto de la procedencia de la cobertura solicitada, trascurrido el cual la Institución deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga.13 disponga.67 Excepcionalmente, en el evento que la institución deba requerir antecedentes en el extranjero que estime determinantes para pronunciarse sobre la procedencia de la cobertura, el plazo para responder será de 60 sesenta días hábiles, transcurrido el cual la entidad deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga. A solicitud de la persona afiliada o un mandatario de ésta que cuente con un poder simple, la isapre deberá elaborar un presupuesto por escrito en el que se le informe la bonificación que le correspondería de acuerdo a su plan, por futuras prestaciones, sobre la base de los antecedentes que ésta aporte y que conozca o deba conocer la Institución institución y será vinculante para ella en todotodo aquello que le conste o le deba constar. Asimismo, la isapre deberá informar al o la cotizante, en el mismo presupuesto, las patologías o diagnósticos que -de conformidad a su plan y contrato- no tendrán cobertura, señalando claramente en el documento el fundamento de ello, esto es, por tratarse de una preexistencia declarada, una exclusión legal o contractual u otra causa que la ley permita. En el caso que ninguna de las prestaciones tenga derecho a cobertura, la isapre deberá confeccionar una carta que indique en forma destacada que no corresponde cobertura, señalando además de los fundamentos de dicha determinación, la posibilidad de reclamar ante la isapre. En ningún caso la isapre podrá condicionar la entrega del presupuesto a la presentación de antecedentes médicos complementarios a aquéllos en los que consta la identificación del o la paciente y prestador/a y las prestaciones que se van a realizar con su respectiva codificación. Excepcionalmente, tratándose de un presupuesto para parto, la isapre deberá requerir la presentación de un documento médico que certifique la fecha probable de dicho evento. Las estimaciones de cobertura deberán ser preparadas por un funcionario o funcionaria autorizado por la isapre, quién tendrá la obligación de detallar en dicho documento, los porcentajes de cobertura, topes expresados en

Negativa de cobertura. Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo al interesado o interesada expresamente y por escrito. La comunicación que al efecto elabore la Institución, deberá invocar claramente los fundamentos que expliquen la determinación de la isapre, haciendo referencia específica a la o las cláusulas que justifican la no cobertura, 67 Punto introducido por la Circular IF N°342, 20.11.2019 así como alusión pormenorizada a los antecedentes médicos y de otra índole que obren en su poder y que le hayan permitido tener por establecidos los hechos en que se funda su proceder. En el mismo documento, documento deberá informarse a la persona afectada de su derecho a recurrir a la isapre, en primera instancia y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institución, solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a las instrucciones vigentes. La referida comunicación deberá entregarse personalmente al interesado o interesada a través de un formulario llenado al efecto, o bien, remitirse por carta certificada, al último domicilio registrado en la isapre, dentro del plazo de 20 veinte días hábiles contado desde la presentación de la solicitud, conservando una copia en el archivo correspondiente. Asimismo, la señalada comunicación podrá remitirse en forma complementaria por correo electrónico, de acuerdo a las instrucciones que sobre la materia se encuentren vigentes.68 No obstante lo anterior, en aquellos casos excepcionales en que la isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro del plazo, podrá hacer uso de 10 días hábiles adicionales, para lo cual deberá notificar por escrito al beneficiario o beneficiaria afectado, de acuerdo a las modalidades de comunicación descritas en el párrafo precedente, antes del vencimiento del plazo original de 20 días hábiles, informado informando que éste se ha extendido en 10 días hábiles más para resolver respecto de la procedencia de la cobertura solicitada, trascurrido el cual la Institución deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga.13 disponga.69 Excepcionalmente, en el evento que la institución deba requerir antecedentes en el extranjero que estime determinantes para pronunciarse sobre la procedencia de la cobertura, el plazo para responder será de 60 sesenta días hábiles, transcurrido el cual la entidad deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga. A solicitud de la persona afiliada o un mandatario de ésta que cuente con un poder simple, la isapre deberá elaborar un presupuesto por escrito en el que se le informe la bonificación que le correspondería de acuerdo a su plan, por futuras prestaciones, sobre la base de los antecedentes que ésta aporte y que conozca o deba conocer la Institución institución y será vinculante para ella en todotodo aquello que le conste o le deba constar. Asimismo, la isapre deberá informar al o la cotizante, en el mismo presupuesto, las patologías o diagnósticos que -de conformidad a su plan y contrato- no tendrán cobertura, señalando claramente en el documento el fundamento de ello, esto es, por tratarse de una preexistencia declarada, una exclusión legal o contractual u otra causa que la ley permita. En el caso que ninguna de las prestaciones tenga derecho a cobertura, la isapre deberá confeccionar una carta que indique en forma destacada que no corresponde cobertura, señalando además de los fundamentos de dicha determinación, la posibilidad de reclamar ante la isapre. En ningún caso la isapre podrá condicionar la entrega del presupuesto a la presentación de antecedentes médicos complementarios a aquéllos en los que consta la identificación del o la paciente y prestador/a y las prestaciones que se van a realizar con su respectiva codificación. Excepcionalmente, tratándose de un presupuesto para parto, la isapre deberá requerir la presentación de un documento médico que certifique la fecha probable de dicho evento. Las estimaciones de cobertura deberán ser preparadas por un funcionario o funcionaria autorizado por la isapre, quién tendrá la obligación de detallar en dicho documento, los porcentajes de cobertura, topes expresados en pesos y la vigencia del presupuesto, estampando, además, su nombre, firma y la fecha de elaboración del documento. La isapre deberá señalar en forma destacada en el documento respectivo, que la cobertura informada quedará sujeta a la evaluación de eventuales preexistencias no declaradas de que tome conocimiento con posterioridad a la elaboración del presupuesto u otras exclusiones dispuestas en la normativa vigente. No obstante lo anterior, tratándose de un presupuesto para cobertura de parto, las isapres deberán verificar la fecha de incorporación de