MODELO ESTANDARIZADO DE PLIEGO DE CARGOS PARA LA CONTRATACIÓN DE SUMINISTRO DE SERVICIOS
MODELO ESTANDARIZADO XX XXXXXX DE CARGOS
PARA LA CONTRATACIÓN DE SUMINISTRO DE SERVICIOS
PRL-0040 CONTRATACION MENOR SUPERIOR A B/.10,000.00
PLIEGO ADJUNTO PARA COLOCAR EN EL
PORTAL ELECTRÓNICO “PANAMACOMPRA” Y RELLENAR LA PLANTILLA
ELECTRONICA
INSTRUCTIVO XXX XXXXXX DE CARGOS
La información entre corchetes “[ ]” contiene recomendaciones, aclaraciones o sugerencias para los servidores públicos de la entidad licitante que van a confeccionar el pliego de cargos.
Una vez se termine de redactar el pliego de cargos, cuando se requiera, deberá eliminarse la información colocada entre corchetes y las condiciones que no aplican a la contratación específica.
CONTENIDO
CAPÍTULO I. CONDICIONES GENERALES
CAPÍTULO II. CONDICIONES ESPECIALES
CAPÍTULO III. TERMINOS DE REFERENCIA Y ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
CAPÍTULO IV. MODELOS, FORMULARIOS E INSTRUCTIVOS
[“ANEXOS”] Cuando aplique
CAPÍTULO I: CONDICIONES GENERALES
Las condiciones generales serán elaboradas por la Dirección General de Contrataciones Públicas (DGCP) y se encontrarán disponibles en el Sistema Electrónico de Contrataciones Públicas “PanamaCompra” y no podrán ser modificadas por las entidades.
Las entidades no deberán reproducir el contenido de estas condiciones en documentos adjuntos que publiquen en el Sistema.
INSTRUCCIONES DE LAS CONDICIONES ESPECIALES
Debe verificarse que los requisitos mínimos obligatorios contenidos en las Condiciones Especiales xxx Xxxxxx Adjunto, coincidan literalmente con las colocadas en la Plantilla Electrónica.
Las condiciones especiales, de acuerdo al artículo 43 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020, son las estipulaciones elaboradas por la entidad licitante en atención a los elementos específicos del correspondiente procedimiento de selección de contratista. La norma señala que entre las condiciones especiales se debe incluir necesariamente: La forma de adjudicación; el método de evaluación cuando proceda y los criterios de ponderación; la determinación del precio de referencia por rubro o total; la necesidad de presentación de declaraciones juradas; los factores objetivos de selección; el plazo para formalizar la adjudicación y la firma del contrato; la forma de pago; las condiciones de trabajo, de subcontratación y de cesión de contrato; las formas de modificar el contrato, los acuerdos suplementarios y los plazos de entrega entre otros.
Las condiciones especiales no deben repetir el texto colocado en las condiciones generales ni deben en la medida de lo posible, transcribir normas contenidas en el Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020, ni en el Decreto Ejecutivo 439 de 2020.
CAPÍTULO II: CONDICIONES ESPECIALES
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El suministro de [Detallar descripción del objeto del contrato de acuerdo al aviso de convocatoria] |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La adjudicación de este acto público se realizará ______________ [Se deberá indicar si es “de manera global” o “por renglones”, en caso de que el suministro tenga varios renglones] Se deberá llenar el cuadro de propuesta [global/ por renglón] contenido en el formulario de propuesta.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Las propuestas deben tener una validez de ________________________ [Ciento Veinte (120) días hábiles, salvo que se indique expresamente un plazo mayor en atención a la complejidad de la contratación menor, lo que no debe exceder de ciento ochenta (180) días hábiles]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El precio de referencia para este acto público es ________________________ [Se colocará aquí el precio de referencia total, o por renglones, en caso que la ejecución del suministro contemple varios renglones, en cuyo caso deberá totalizarse el precio]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Para este acto público, se considerará un porcentaje de onerosidad de _______% por encima del precio de referencia. [La entidad licitante podrá determinar incluir porcentaje onerosidad]
[Cuando aplique] Se considerará onerosa toda propuesta que esté por encima de la suma de B/._______________. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La visita en campo está programada para el día _____ de ___________ de ___________ [Indicar la fecha hora y lugar de la/s visitas oficiales al lugar donde se va a realizar la entrega/instalación del suministro] Los proponentes que no puedan acudir a la visita oficial programada podrán coordinar con la entidad licitante visitas al sitio donde se va a realizar el suministro.
Las visitas al lugar donde se realizará el suministro, no son obligatorias, ni se exigirá entregar certificación de haber visitado el sitio como requisito para participar del acto público. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El sobre o caja cerrada que contiene la propuesta se presentará con la siguiente identificación e información en la leyenda: ______________________________________ [Identificación del número de acto público y objeto/Entidad licitante/Nombre del proponente/fecha de celebración del acto]. Los proponentes deberán entregar un original y ______ copia/s de su propuesta, y acompañarla de un [USB/Disco/otro formato] que contenga la propuesta en formato digital, cuando la entidad así lo requiera como medio de respaldo.
A partir del 1 de enero de 2021, todas las propuestas deberán ser presentadas electrónicamente en el Sistema Electrónico de Contrataciones Públicas “PanamaCompra”.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Al tratarse de una Contratación Menor que supera los B/.10,000.00, se seguirán las reglas contenidas en el artículo 57 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020 y los artículos 88, 89, 90 y 94 del Decreto Ejecutivo 439 de 2020. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cada uno de los documentos abajo señalados, deberá estar debidamente identificados en la propuesta por medio de separadores, de manera tal que facilite su revisión, análisis y/o evaluación.
A continuación, los documentos mínimos obligatorios que deberán adjuntarse al Formulario de Propuesta.
Se recomienda la presentación de los requisitos mínimos obligatorios de acuerdo al siguiente orden:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
[Otros requisitos/ Incluir un cuadro con requisitos/documentos adicionales que estime conveniente la entidad y en caso de participación a través de consorcio, indicar cuales requisitos deben ser cumplidos por todos o por alguno de los miembros del consorcio. Debe establecerse de forma clara la forma en que deben cumplirse estos requisitos y/o entregarse los documentos requeridos.]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El periodo de subsanación de documentos será de ________ días hábiles [Indicar plazo de uno (1) a tres (3) días hábiles después de la fecha de apertura de las propuestas]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Si la entidad determina que quien ofertó el precio más bajo cumple a cabalidad con todos los requisitos y las exigencias xxx xxxxxx de cargos, procederá a la adjudicación del acto público a ese proponente en el respectivo cuadro de cotizaciones.
El contrato u orden de compra se formalizará con la firma de las partes, se entenderá perfeccionado cuando sean refrendados por la Contraloría General de la República.
Los contratos u órdenes de compra surtirán sus efectos transcurridos dos días hábiles después de su publicación en el Sistema Electrónico de Contrataciones Públicas “PanamaCompra” o a partir de la publicación de la orden de proceder al contratista, salvo que esta indique una fecha posterior.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La fianza de cumplimiento se consignará por una suma equivalente al _______% del valor del contrato [Indicar el porcentaje del valor del contrato] y su vigencia corresponderá al periodo de vigencia total del contrato principal y al término de la liquidación, más un término de un (1) año para responder por vicios redhibitorios, como mano de obra, material defectuoso o de inferior calidad que el adjudicado, o cualquier otro vicio o defecto en el objeto del contrato conforma a los artículos 123 y 129 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, que regula la Contratación Pública, ordenado por la Ley 153 de 2020.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
00.0. Lugar [Indicar el o los lugares donde se debe realizar la entrega del suministro] 13.2. Plazo [Incluir el plazo dentro del cual debe realizarse la entrega del suministro: cantidad de días o meses, con indicación de las diferentes etapas, si aplica] |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Los pagos al contratista se realizarán _______________________________[Determinar si los pagos se realizarán a la terminación del contrato, contra el recibo efectivo del suministro (Entrega total), de acuerdo a las especificaciones técnicas, o se va a realizar de forma parcial en virtud del cumplimiento de las diferentes etapas del contrato, de acuerdo al artículo 113 del Texto Único de la Ley 22 de 2006]
Previo a la presentación de la cuenta total o parcial, el contratista deberá subsanar cualquier defecto u otros detalles que puedan surgir en el transcurso de presentación y cancelación de la cuenta.
La Entidad Licitante realizará la retención del 50% de la suma correspondiente al ITBMS [Cuando aplique], establecido en la cuenta a presentar por el futuro proveedor, al tenor de lo establecido en el artículo 1 del Decreto Ejecutivo N°463 de 14 de octubre de 2015.
La Entidad Licitante se compromete a efectuar el pago [Total o parcial] dentro de los ________ días calendario/hábiles [Plazo establecido, a partir del cual empezarán a correr los intereses moratorios], contados a partir de la presentación de la cuenta respectiva, con toda la documentación exigida por las reglamentaciones vigentes. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La terminación de la ejecución del servicio, objeto del contrato se recogerá en el acta de aceptación final, después de comprobar que se han cumplido todos los requisitos del contrato.
[Cuando aplique, se podrán efectuar entregas parciales, siempre que así sea aceptado por la entidad contratante. En tal situación, la entidad autorizará el pago en proporción a los servicios recibidos, de acuerdo a lo indicado en el contrato u orden de compra] |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El contrato tendrá una vigencia de ________________ (____) días calendario/meses contados a partir de la notificación o entrega de la orden de proceder a través del portal electrónico “PanamaCompra” [Salvo que el contrato o la orden de proceder señale una fecha específica para el inicio de la ejecución del suministro]
El contrato se extenderá hasta la fecha de terminación o vencimiento del mismo, incluida sus prórrogas, y se considerará vigente hasta la fecha establecida para la liquidación, aunque haya expirado el plazo o término de ejecución pactado, conforme al artículo 106 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020. La liquidación [Cuando aplique], se realizará dentro de los ____________________ ( ) días luego de la terminación del contrato.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Las cláusulas pactadas dentro del contrato podrán ser modificadas a través de Adendas, de conformidad con el Texto Único de la Ley 22 de 27 xx xxxxx de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020, las cuales estarán sujetas al refrendo de la Contraloría General de la República.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se podrá incluir, a criterio de la entidad licitante, en el respectivo modelo de contrato, el procedimiento para modificar, disminuir, aumentar, suspender temporalmente, cancelar o extender el alcance de la ejecución de la obra objeto del contrato. En caso de que estas órdenes representen nuevos costos, deberán documentarse como adendas al contrato o ajustes a la orden de compra.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxxx que el contrato disponga lo contrario, o que de su naturaleza y condiciones se deduzca que el servicio ha de ser ejecutado directamente por el adjudicatario, este podrá concertar con terceros la realización de determinadas fases del servicio.
El contratista únicamente podrá subcontratar previa aprobación de la entidad licitante, salvo prohibición expresa contenida en el pliego de cargos. Para ser subcontratista se requiere estar inscrito en el Registro de Proponentes y no estar inhabilitado para contratar con el Estado, al momento de la subcontratación.
El contratista adjudicatario del acto público responderá ante la entidad contratante, por las acciones u omisiones de su subcontratista. Será responsabilidad del contratista principal o adjudicatario, tomar las medidas y solicitar las garantías que considere necesarias para que los subcontratistas cumplan con las exigencias del subcontrato.
Todo subcontratista, de acuerdo a lo indicado en el artículo 174 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020, debe inscribirse en el Registro de Proponente de la Dirección General de Contrataciones Públicas. La Entidad Licitante en cualquier momento podrá solicitarle al adjudicatario la lista de sus subcontratistas con la correspondiente certificación de inscripción en el Registro de Proponentes.
El Estado velará porque en las subcontrataciones se dé prioridad a las micro y pequeñas empresas, estableciendo en el pliego de cargos la aprobación de subcontratación para estas.
Para este acto público, [está/no está] permitida la subcontratación de determinadas fases del servicio. Todo subcontratista debe ser aprobado previamente por escrito por parte de [Entidad Licitante], indicándose expresamente las actividades del contrato que podrá ejecutar.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El contratista podrá ceder los derechos que nazcan del contrato u orden de compra, previo cumplimiento de los requisitos, autorizaciones y/o formalidades respectivas establecidas por la Ley, el reglamento, el contrato, o por las condiciones consignadas en el pliego de cargos que haya servido de base al procedimiento de selección de contratista.
Sin embargo, en todos los casos, será preciso que el cesionario reúna las condiciones y preste la garantía exigida al contratista, y que el/la [Entidad licitante] y el garante consientan en la cesión, haciéndolo constar así en el expediente respectivo.
De acuerdo al artículo 96 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenador por la Ley 153 de 2020, el cesionario deberá contar con la capacidad técnica y financiera para proseguir o dar inicio a la ejecución del contrato o de la orden de compra cuyos derechos y obligaciones hayan sido cedidos, en los mismos términos que el cedente.
Los créditos que se generen de un contrato podrán cederse en la forma que establezca la reglamentación dictada por el Ministerio de Economía y Finanzas.
Ambos procedimientos serán incorporados y desarrollados en el modelo de contrato que se incluya en el capítulo IV xxx xxxxxx de cargos, o en la respectiva orden de compra.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se impondrá multa de _________ [Entre el 1% y 4% - porcentaje expresado en letras y números entre paréntesis] dividido entre treinta, por cada día calendario de atraso del valor equivalente a la parte del contrato dejada de entregar o ejecutar por el contratista. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sin perjuicio del procedimiento de resolución administrativa del contrato u orden de compra, la entidad contratante, en acto administrativo debidamente motivado, podrá disponer la terminación anticipada, cuando circunstancias de interés público debidamente comprobadas lo requieran, en cuyo caso el contratista deberá ser indemnizado por razón de los perjuicios causados con motivo de la terminación unilateral por la entidad contratante. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Como causales de resolución administrativa del Contrato, además de las establecidas en el artículo 136 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, que regula la Contratación Pública, ordenado por la Ley 153 de 2020, se adicionan las siguientes:
[Cuando aplique, a criterio de la entidad licitante, incluir causales adicionales para la resolución administrativa del contrato de suministro] |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Otras condiciones de la Contratación: [Incluir un cuadro con otras condiciones referentes a la contratación y/o con la forma en que deben cumplirse] |
CAPÍTULO III
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
De acuerdo al Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020, en su artículo 44, las especificaciones técnicas constituyen las características técnicas del objeto que se va a contratar, las cuales no pueden hacer referencia, en su caso, a marcas de fábrica, número de catálogos o clases de equipo de un determinado fabricante. El artículo 57 del Decreto Ejecutivo 439 de 2020 reglamenta y desarrolla este artículo señalando que las especificaciones técnicas comprenderán los planos, dibujos diseños y requisitos basados en las características objetivas, técnicas y de calidad de los bienes, servicios u obras que se pretenda contratar, y respecto a la no exigencia de marcas comerciales, denominaciones, patentes, diseños, tipos, lugares de origen o productos determinados, se indica que no podrán exigirse salvo que no exista otro medio suficientemente preciso o inteligible de describir las características de los bienes, servicios u obras, debiendo incluirse en la descripción las palabras “o su equivalente” u otra expresión similar.
Las especificaciones técnicas colocadas en este capítulo deben concordar con las especificaciones técnicas básicas colocadas en la plantilla electrónica en el portal “PanamaCompra”.
Especificaciones técnicas aplicables al Suministro de [Indicar el objeto del suministro] [Incluir las especificaciones técnicas básicas para el suministro con fundamento en la siguiente guía:]
CAPÍTULO IV
MODELOS, FORMULARIOS E INSTRUCTIVOS
En este capítulo se incluyen los formularios o los modelos necesarios que garantizan la presentación de ofertas en igualdad de oportunidades. Los Proponentes deberán presentar sus ofertas completando los formularios que para tal propósito se adjuntan a continuación; no obstante, los participantes tienen la facultad de utilizar copia de estos mismos formularios o bien de prepararlos en papel membrete, manteniendo siempre el texto y contenido de los mismos.
OBSERVACIONES GENERALES [Aplicable a todos los modelos y formularios]
La información de los formularios deber ser completada en el idioma español y en caso de haberse emitido en otro idioma, se podrá entregar la documentación debidamente traducida por un traductor público autorizado en la República de Panamá.
Los originales y copias de documentos emitidos en la República de Panamá, deberán seguir las reglas de autenticación, cuando aplique, señaladas en las condiciones generales, en las condiciones especiales y en las observaciones particulares del formulario, cuando aplique.
Toda documentación que provenga del exterior deberá estar autenticada por las autoridades diplomáticas o consulares, o estar debidamente apostilladas, cuando aplique. Los documentos de carácter técnico, solo requerirán de traducción.
Cuando se trate de propuestas enviadas en formato electrónico, debe cumplirse también con estas reglas y deben entregarse los originales al momento de que sean requeridos por la entidad licitante.
Los formularios no deben solicitar información adicional o distinta a la indicada en las condiciones especiales para el cumplimiento de un requisito específico. En caso que esto ocurra, la información adicional o distinta, no será objeto de verificación, evaluación o ponderación.
Los modelos del Pacto de Integridad y Carta de adhesión a Principios de Sostenibilidad para Proveedores del Estado, también se encuentran disponibles en los documentos estandarizados publicados en el Sistema Electrónico de Contrataciones Públicas “PanamaCompra”.
FORMULARIO N°_____
FORMULARIO DE PROPUESTA
Panamá, ___ de _________ de 20___
[Representante legal de la entidad licitante]
Señor _________________ [Cargo del Representante Legal]
Presentamos propuesta para el acto público No. ________________, para [Objeto del contrato], que corresponde a la Contratación Menor N°___________________________________________.
Nombre de la Persona Jurídica, Consorcio o Persona Natural: _____________________________
Representante en el Acto: _________________________________
Cuyo Poder autenticado por Notario Público y acta de reunión de Junta Directiva de la sociedad se adjuntan. [SI APLICA]
R.U.C. y D.V. __________________________________
Domicilio: __________________________________
Correo Electrónico: __________________________________
Teléfonos: _________________________________
Nuestra oferta es por un monto total de ________________________ (B/. __________), incluido el ITBMS.
Validez de la Propuesta: _______ días hábiles, contados a partir de la celebración del acto público. [De acuerdo a lo señalado en las condiciones especiales xxx xxxxxx de cargos]
Aceptamos sin restricciones ni objeciones todo el contenido xxx Xxxxxx de Cargos.
Adjuntamos los documentos que se señalan en el siguiente cuadro los cuales corresponden a los requisitos mínimos obligatorios que deben ser objeto de evaluación por parte de la respectiva comisión.
N° |
Documentos |
|
|
|
|
|
|
________________________
Representante Legal o Apoderado del Proponente
Cédula o Pasaporte No._________
[Nombre del Proponente/Persona Natural/Persona Jurídica/Consorcio ]
Observaciones particulares:
El documento deberá mostrar el nombre, número de documento de identificación personal (cédula o pasaporte) y firma autógrafa del representante legal/Apoderado del Proponente.
Si el proponente es un Consorcio o Asociación Accidental, debe indicarse en el espacio del nombre del proponente y la propuesta debe ser firmada por el representante legal o apoderado de la empresa líder del consorcio o asociación accidental.
FORMULARIO N°____
DESGLOSE DEL PRECIO
Panamá, ___ de _________ de 20___
[Representante legal de la entidad licitante]
Señor _________________ [Cargo del Representante Legal]
En referencia al acto público No. ________________, para la [objeto contractual], se desglosa el precio propuesto de la siguiente manera:
[Bien/Servicio/Actividad] |
Detalle [Conforme a la naturaleza del contrato] |
Cantidad [Cuando aplique] |
Unidad de Medida [Cuando aplique] |
P.Unitario |
Total |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ITBMS [Cuando aplique] |
B/. |
[Indicar si aplica exoneración de impuestos]
[Señalar cualquier condición que aplique a la descripción, del bien, servicio, actividad. Por ejemplo, en materia de suministro la indicación de marca, fabricante y país de origen]
En fe de lo anterior, se firma este documento en la ciudad de , hoy , de ____________ de 20_______.
_______________________
Nombre del Representante Legal/Apoderado
Cédula o Pasaporte No._________
(Nombre del Proponente)
Firma __________________________
Observaciones particulares:
(1) El documento deberá mostrar el nombre, número de documento de identificación personal (cédula o pasaporte) y firma autógrafa del representante legal/Apoderado del Proponente.
(2) Si el proponente es un Consorcio o Asociación Accidental, debe indicarse en el espacio del nombre del proponente y la propuesta debe ser firmada por el representante legal o apoderado de la empresa líder del consorcio o asociación accidental.
FORMULARIO N° _____
CERTIFICACIÓN/REFERENCIA BANCARIA
[Lugar y fecha]
[Representante Legal de la Entidad Licitante]
E. S. D.
Ref.: [Acto Público N°______________/Objeto del acto público]
Señor [Representante Legal de la Entidad Licitante]:
De acuerdo a la solicitud de la persona natural/empresa ___________________________ (nombre de la empresa y generales de la empresa, a solicitud del Sr. /Sra. _______________________, portador de la cédula de identidad número (__________) hacemos constar que ha sido nuestro cliente desde (fecha).
La empresa ______________________________ mantiene una cuenta [Indicar tipo de cuenta, cantidad de cifras, manejo de la cuenta conforme a lo solicitado en las condiciones especiales xxx xxxxxx de cargos]
______________________________
Nombre
Cargo
Nombre del Banco o institución crediticia
Teléfono y correo electrónico de contacto [En caso de que no se encuentre en el membrete]
Observaciones particulares:
(1) EL PROPONENTE AUTORIZA A LAS ENTIDADES BANCARIAS QUE HAYAN FACILITADO REFERENCIAS, PARA QUE FACILITEN A LA ENTIDAD LICITANTE Y/O COMISIÓN, CUALQUIER ACLARACIÓN, EN RELACIÓN AL ALCANCE Y COMPROMISO DE LAS REFERENCIAS SUMINISTRADAS.
(2) TODAS LAS REFERENCIAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR PERSONAS DEBIDAMENTE AUTORIZADAS POR EL BANCO PARA EMITIR ESTAS CERTIFICACIONES O REFERENCIAS. NO SE REQUIERE QUE LA FIRMA DE LA CARTA SEA AUTENTICADA ANTE NOTARIO SI LA CARTA ES ORIGINAL EMITIDA POR UN BANCO LOCAL. LAS CARTAS EMITIDAS EN EL EXTRANJERO DEBERÁN CUMPLIR CON EL TRÁMITE DE LEGALIZACIONES CONTENIDO EN EL PLIEGO DE CARGOS.
(3) PARA LOS EFECTOS PRÁCTICOS DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA, EL DÓLAR AMERICANO (US $), TIENE EL MISMO VALOR QUE EL BALBOA (B/.) LAS CERTIFICACIONES O REFERENCIAS BANCARIAS INTERNACIONALES DEBEN VENIR EN DÓLARES AMERICANOS.
(4) LA CARTA DEBE HABER SIDO EXPEDIDA DENTRO DE LOS __________ ( ) MESES PREVIOS A LA PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA CONFORME LO INDIQUEN LAS CONDICIONES ESPECIALES XXX XXXXXX DE CARGOS
FORMULARIO N° _____
CERTIFICACIÓN/REFERENCIA COMERCIAL
[Lugar y fecha]
[Representante Legal de la Entidad Licitante]
E. S. D.
Ref.: [Acto Público N°______________/Objeto del acto público]
Señor [Representante Legal de la Entidad Licitante]:
La empresa [Nombre de que emite la referencia comercial] ha mantenido relaciones comerciales con la persona natural/empresa [Nombre de la persona natural o empresa] desde:
[Fecha de comienzo de la relación – indicación del mes y el año] hasta: [El presente o fecha anterior]
Durante el tiempo de la relación realizo los siguientes trabajos/desarrollo los siguientes proyectos:
[Enumerar los trabajos, proyectos, obras, servicios ejecutados durante este tiempo]
Los [trabajos, proyectos, servicios] realizados alcanzan la suma de B/.____________________.
En consecuencia, consideramos que [persona natural o empresa] está plenamente capacitada para ejecutar el objeto del acto público N°___________________________________.
______________________________
Nombre
Cargo
Nombre de la empresa
Teléfono y correo electrónico de contacto [En caso de que no se encuentre en el membrete]
OBSERVACIONES PARTICULARES:
(1) EL PROPONENTE AUTORIZARÁ A QUIENES HAYAN FACILITADO REFERENCIAS, PARA QUE LA ENTIDAD LICITANTE Y/O COMISIÓN, SOLICITE CUALQUIER ACLARACIÓN, RELACIONADA CON EL TEXTO DE LA CARTA.
(2) TODAS LAS REFERENCIAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR PERSONAS DEBIDAMENTE AUTORIZADAS POR LA EMPRESA PARA EMITIR ESTAS CERTIFICACIONES O REFERENCIAS. NO SE REQUIERE QUE LA FIRMA DE LA CARTA SEA AUTENTICADA ANTE NOTARIO SI LA CARTA ES ORIGINAL EMITIDA POR UNA EMPRESA REGISTRADA Y CON DOMICILIO EN PANAMÁ. LAS CARTAS EMITIDAS EN EL EXTRANJERO DEBERÁN CUMPLIR CON EL TRÁMITE DE LEGALIZACIONES CONTENIDO EN EL PLIEGO DE CARGOS.
(3) LA CARTA DEBE HABER SIDO EXPEDIDA DENTRO DE LOS __________ ( ) MESES PREVIOS A LA PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA CONFORME LO INDIQUEN LAS CONDICIONES ESPECIALES XXX XXXXXX DE CARGOS.
FORMULARIO N°_____
ÍNDICES FINANCIEROS
FORMULARIO DE COEFICIENTE DE LIQUIDEZ
[Lugar y fecha]
Señores:
[Representante legal de la Entidad Licitante]
En relación a la convocatoria para [Detalles del acto público] manifiesto (amos) a usted(es) que la empresa [Nombre de la empresa] cuenta con los siguientes Coeficientes de Liquidez para los períodos fiscales [Cantidad de años que determinen las condiciones especiales xxx xxxxxx de cargos]
Año |
Coeficiente de Liquidez |
Proponente mayor o menor a [Índice de liquidez de acuerdo a lo indicado en las condiciones especiales] |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CONTADOR
DE LA EMPRESA O CONTADOR INDEPENDIENTE
(INCLUIR SELLO DE CPA IDÓNEO EN PANAMÁ)
FORMULARIO DE COEFICIENTE DE ENDEUDAMIENTO
[Lugar y fecha]
Señores:
[Representante legal de la Entidad Licitante]
En relación a la convocatoria para [Descripción del acto público] manifiesto (amos) a usted(es) que la empresa [Nombre de la empresa] cuenta con los siguientes Coeficientes de Endeudamiento para los períodos fiscales [Cantidad de años que determinen las condiciones especiales xxx xxxxxx de cargos]
Año |
Coeficiente de Endeudamiento |
Proponente mayor o menor a [Índice de endeudamiento de acuerdo a lo indicado en las condiciones especiales] |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CONTADOR
DE LA EMPRESA O CONTADOR INDEPENDIENTE
(INCLUIR SELLO DE CPA IDÓNEO EN PANAMÁ)
FORMULARIO DE PATRIMONIO NETO MÍNIMO
[Lugar y fecha]
Señores:
[Representante legal de la Entidad Licitante]
En relación a la convocatoria para [Detalles del acto público] manifiesto (amos) a usted(es) que la empresa [Nombre de la empresa] cuenta con el siguiente Patrimonio Neto siguientes para los períodos fiscales [Cantidad de años que determinen las condiciones especiales xxx xxxxxx de cargos]
Año |
Patrimonio neto |
Proponente mayor o menor a [Monto del patrimonio indicado en las condiciones especiales xxx xxxxxx de cargos] |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CONTADOR
DE LA EMPRESA O CONTADOR INDEPENDIENTE
(INCLUIR SELLO DE CPA IDÓNEO EN PANAMÁ)
OBSERVACIONES PARTICULARES:
(1) EL PROPONENTE AUTORIZARÁ AL CONTADOR PÚBLICO AUTORIZADO, PARA QUE LA ENTIDAD LICITANTE Y/O COMISIÓN, SOLICITE CUALQUIER ACLARACIÓN, RELACIONADA CON EL TEXTO DE LA CARTA.
(2) NO SE REQUIERE QUE LA FIRMA DE ESTE FORMULARIO SEA AUTENTICADA ANTE NOTARIO.
(3) LA CERTIFICACIÓN DEL CONTADOR PÚBLICO AUTORIZADO DEBE HABER SIDO EXPEDIDA DENTRO DE LOS __________ ( ) MESES PREVIOS A LA PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA CONFORME LO INDIQUEN LAS CONDICIONES ESPECIALES XXX XXXXXX DE CARGOS.
FORMULARIO N°______
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE MEDIDAS DE RETORSIÓN
(Lugar y fecha)
[Representante legal de la Entidad Licitante]
E. S. D.
Señor [Representante legal de la Entidad Licitante]:
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 12 de la Ley Nº 48 de 26 de octubre del 2016, el suscrito _______________________, varón / mujer (nacionalidad), mayor de edad, (profesión), (estado civil), con cédula de identidad personal Nº________________, vecino de esta ciudad, actuando en mi condición de Representante Legal de la empresa
_________________________________, sociedad debidamente constituida conforme a las leyes de la República de Panamá, debidamente inscrita en el Registro Público de Panamá a Folio____________, con domicilio en _____________________, Teléfono:______________; declaro lo siguiente:
1. Que no soy persona natural de un Estado al que se le aplican medidas de retorsión o una persona jurídica incorporada, domiciliada, controlada, organizada, constituida, administrada o con domicilio principal en un Estado al que se aplican medidas de retorsión conforme a la Ley Nº 48 de 26 de octubre de 2016
2. Que no mantengo beneficiarios finales, directa o indirectamente cuya nacionalidad sea de un país al que se le aplican medidas de retorsión o una persona jurídica incorporada, domiciliada, controlada, organizada, constituida, administrada o con domicilio principal en un Estado al que se aplican medidas de retorsión conforme a la Ley N° 48 de 2016.
3. Que al presentarme como proponente no actúo en representación de una persona natural de un Estado al que se aplican las medidas de retorsión o de una persona jurídica incorporada, domiciliada, controlada, organizada, constituida, administrada o con domicilio principal en un Estado al que se le aplican medidas de retorsión conforme a la Ley Nº 48 de 26 de octubre de 2016.
4. Que en la ejecución del procedimiento de selección de contratista de que se trate y de las obligaciones dimanantes de ésta, el valor de sueldos, bienes, servicios, obras públicas, arrendamientos, valores, títulos o fondos a proveer por parte de la persona natural o jurídica, de Derecho Público o de otra índole, correspondiente o cualquier combinación de estos, proveniente de Estados a los cuales se le aplican medidas de retorsión conforme a la Ley Nº 48 de 26 de octubre de 2016, no superará el diez (10%) del valor total del acto público o contratación pública de que se trate, o el diez por ciento (10%) del valor anual de dicho acto público o contratación pública, si ésta es de naturaleza renovable o recurrente, en cada periodo para el cual sea renovado o extendido.
Dada en la ciudad de _____________, a los __ días del mes de ______ de 20________.
________________________
Nombre del Representante Legal/Apoderado del Proponente
Cédula o Pasaporte No._________
(Nombre del Proponente)
OBSERVACIONES PARTICULARES:.
El documento deberá mostrar el nombre, número de documento de identificación personal (cédula o pasaporte) y firma autógrafa del representante legal/Apoderado del Proponente.
Si el proponente es un Consorcio o Asociación Accidental, debe indicarse en el espacio del nombre del proponente y la propuesta debe ser firmado por el representante legal o apoderado de la empresa líder del consorcio o asociación accidental.
Los proponentes deberán verificar en las listas de países que discriminan contra la República de Panamá, si existe alguna medida concreta contra algún país, relacionada con limitaciones en materia de contratación pública.
FORMULARIO N°_____
MODELO DE FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA
DE NO INCAPACIDAD PARA CONTRATAR
[Lugar y fecha]
[Representante legal de la Entidad Licitante]
E. S. D.
Señor [Representante legal de la Entidad Licitante]:
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 24 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020, reglamentado por el artículo 8 del Decreto Ejecutivo N°439 de 2020, el suscrito _____________________________ varón / mujer (nacionalidad), mayor de edad, (profesión), (estado civil), con cédula de identidad personal o Pasaporte No.
_______________, vecino de esta ciudad, actuando en mi condición de Representante Legal o
Apoderado Legal de la empresa / consorcio / asociación accidental_________________________________ sociedad debidamente constituida conforme a las leyes de la República de Panamá, a Ficha: ____________, Rollo: _________, Imagen:_____________, declaro BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO lo siguiente:
Que la persona natural/persona jurídica/consorcio o asociación accidental que presenta la propuesta en el acto público N°________________________________, para ________________________________________, no se encuentra incapacitada (o) para contratar con el Estado de acuerdo los supuestos contemplados en las normas señaladas en el primer párrafo. En consecuencia, está plenamente facultada para participar y presentar propuestas en el acto público N°__________________________________
En fe de lo anterior, se firma este documento en la ciudad de , hoy , de ____________ de 20__.
________________________
Nombre del Representante Legal/Apoderado legal
Cédula o Pasaporte No._________
(Nombre del Proponente)
OBSERVACIONES PARTICULARES:
(1) LA DECLARACIÓN DEBE HABER SIDO EXPEDIDA DENTRO DE LOS __________ ( ) MESES PREVIOS A LA PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA CONFORME LO INDIQUEN LAS CONDICIONES ESPECIALES XXX XXXXXX DE CARGOS.
(2) El documento deberá mostrar el nombre, número de documento de identificación personal (cédula o pasaporte) y firma autógrafa del representante legal/Apoderado del Proponente.
(3) Si el proponente es un Consorcio o Asociación Accidental, debe indicarse en el espacio del nombre del proponente y la propuesta debe ser firmado por el representante legal o apoderado de la empresa líder del consorcio o asociación accidental.
FORMULARIO N°______
MODELO DE DECLARACION JURADA DE ACCIONES
NOMINATIVAS
[Cuando aplique por tratarse de actos de selección de contratista cuya cuantía exceda la suma de B/.500.000.00]. En los actos públicos cuyo precio de referencia exceda los Quinientos Xxx Xxxxxxx (B/.500,000.00), tratándose de proponentes que sean personas jurídicas, estas deberán presentar ante la DGCP a través del portal de “PanamaCompra”, y antes de la celebración del Acto Público respectivo, la Declaración Jurada, establecida en el artículo 41 del Texto Único de la Ley 22 de 27 xx xxxxx de 2006, ordenada por la Ley No. 153 de 2020]
[Para dicha presentación, se deberá cumplir con los requisitos establecidos en la Circular No. DGCP-019-2019 de la Dirección General de Contrataciones Públicas.]
[Se exceptúan las personas jurídicas cuyas acciones comunes se coticen públicamente en bolsas de valores de una jurisdicción reconocida por la Superintendencia xxx Xxxxxxx de Valores de Panamá, en este caso, deberá declararlo así en el presente documento, indicando la jurisdicción de que se trata.]
[Fecha y lugar]
[Representante Legal de Dirección General de Contrataciones Públicas]
Yo [Nombre del Representante Legal, Apoderado, Agente Residente que firma la declaración] con domicilio en [Domicilio del declarante] declaro bajo la gravedad del juramento, respecto a la empresa/compañía [Nombre de la persona jurídica], persona jurídica [definir si Nacional o Extranjera] inscrita en [Datos de Inscripción de la persona jurídica], en cumplimiento del artículo 41 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020, y el artículo 11 del Decreto Ejecutivo 439 de 2020 lo siguiente:
Que las personas naturales beneficiarias directa o indirectamente de por lo menos el 10% del capital accionario emitido y en circulación se describen así:
Nombre de los Accionistas |
% de Acciones |
No. De Identificación
|
[NOMPRE DE LA PERSORA NATURAL] |
[PORCENTAJE DE ACCIONES…%] |
[NÚMERO DE CEDULA O PASAPORTE] |
[NOMPRE DE LA PERSORA NATURAL] |
[PORCENTAJE DE ACCIONES…%] |
[NÚMERO DE CEDULA O PASAPORTE] |
**[De haber más accionistas agregar filas]
**[Si los accionistas son persona jurídicas, fideicomisos, fundaciones de interés privado, organizaciones no gubernamentales, instituciones de beneficencia o sin fines de lucro, cuyos beneficiarios finales no puedan ser identificados mediante la participación accionaria, se deberá obtener un acta, certificación o declaración jurada debidamente suscrita por los representantes o personas autorizadas, en la que se detalle el beneficiario o los beneficiarios finales.]
________________________________
Firma [Presidente/Representante Legal/Apoderado por Junta Directiva/Agente Residente de la persona jurídica]
Cédula o pasaporte N°__________________
Sellos Notariales de autenticación de firma ante Notario. No se admite Cotejo de documento de identificación
Observaciones Particulares.
Si el proponente es un consorcio o asociación accidental, todos sus integrantes que sean personas jurídicas, nacionales o extranjeras, que participen en actos de selección de contratista deberán cumplir con este requisito.
FORMULARIO N°______
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE FABRICANTE
[Cuando Aplique]
[Lugar y fecha]
[Representante legal de la Entidad Licitante]
E. S. D.
Señor [Representante legal de la Entidad Licitante]:
[Según lo solicite el pliego de cargos en las condiciones especiales o especificaciones técnicas]
La empresa [Nombre de la empresa fabricante], con domicilio en [Lugar donde la empresa tiene su oficina principal o una filial o subsidiaria] certifica que la empresa [Datos generales de la empresa proponente], es actualmente distribuidor autorizado, de los siguientes productos/equipos/sistemas de los cuales somos fabricantes [Enumerarlos], o ha sido distribuidor autorizado por [cantidad de años según lo exija las condiciones especiales o especificaciones técnicas] de los siguientes productos/equipos/sistemas de los cuales somos fabricantes [Enumerarlos]
______________________________
Nombre
Cargo [Persona autorizada para certificar relación comercial]
Nombre de la empresa fabricante
Teléfono y correo electrónico de contacto [En caso de que no se encuentre en el membrete]
OBSERVACIONES PARTICULARES:.
(1) EL PROPONENTE AUTORIZARÁ AL FABRICANTE QUE HAYAN FACILITADO LA CERTIFICACIÓN, PARA QUE FACILITE A LA ENTIDAD LICITANTE Y/O COMISIÓN, CUALQUIER ACLARACIÓN, EN RELACIÓN AL ALCANCE Y COMPROMISO DE LAS CERTIFICACIÓN SUMINISTRADA.
(2) LA CERTIFICACIÓN DEBE ESTAR FIRMADA POR PERSONA DEBIDAMENTE AUTORIZADA POR LA EMPRESA PARA EMITIR ESTAS CERTIFICACIONES.
FORMULARIO N°___
FORMULARIO DE GARANTÍA DEL FABRICANTE
[Cuando aplique]
[Lugar y fecha]
[Representante legal de la Entidad Licitante]
E. S. D.
Señor [Representante legal de la Entidad Licitante]:
[Según lo solicite el pliego de cargos en las condiciones especiales o especificaciones técnicas]
La empresa [Nombre de la empresa fabricante], con domicilio en [Lugar donde la empresa tiene su oficina principal o una filial o subsidiaria] garantiza por defectos de fábrica [u otros defectos que señalen las condiciones especiales o especificaciones técnicas] por un periodo mínimo de [Cantidad de años que señalen las condiciones especiales o especificaciones técnicas], de los siguientes productos/equipos/sistemas de los cuales somos fabricantes [Enumerarlos], que van a ser propuestos dentro del acto público N° [Datos generales del Acto Público], por la empresa [Nombre del proponente]
______________________________
Nombre
Cargo [Persona autorizada para emitir garantías]
Nombre de la empresa fabricante
Teléfono y correo electrónico de contacto [En caso de que no se encuentre en el membrete]
OBSERVACIONES GENERALES:
(1) EL PROPONENTE AUTORIZARÁ AL FABRICANTE QUE HAYAN FACILITADO LA CERTIFICACIÓN, PARA QUE FACILITE A LA ENTIDAD LICITANTE Y/O COMISIÓN, CUALQUIER ACLARACIÓN, EN RELACIÓN AL ALCANCE Y COMPROMISO DE LAS CERTIFICACIÓN SUMINISTRADA.
(2) LA CERTIFICACIÓN DEBE ESTAR FIRMADA POR PERSONA DEBIDAMENTE AUTORIZADA POR LA EMPRESA PARA EMITIR ESTAS CERTIFICACIONES.
PRL-0201
PACTO DE INTEGRIDAD
Entre los suscritos a saber; _______________________, de nacionalidad panameña, portador (a) de la cédula de identidad personal No. _________________, en su calidad de Representante Legal de ___________, quien en adelante se denominará LA ENTIDAD, por una parte y por la otra,______________________________________, con cédula de identidad personal o pasaporte No. ________________, actuando en nombre y representación de la empresa ______________________, persona jurídica o natural legalmente constituida con número de registro/ Aviso de Operación o registro comercial No. _________/_____________, con domicilio en _______________, quien en adelante se denominará EL CONTRATISTA, hemos convenido en celebrar el presente PACTO DE INTEGRIDAD, que será anexado al Contrato o Convenio celebrado entre las partes, cuyo objeto es ____________, el cual formará parte integral xxx xxxxxx de cargos, términos de referencia o condiciones del procedimiento de selección de contratista, procedimiento especial o procedimiento excepcional de contratación No. Si aplica celebrado entre ambas partes, quienes para los efectos se denominarán LAS PARTES, sujeto a las siguientes clausulas:
PRIMERA: Declaran LAS PARTES que quedan obligadas a apoyar las acciones que lleve a cabo el Estado panameño y la Dirección General de Contrataciones Públicas como ente administrador del Sistema Electrónico de Contrataciones Públicas “PanamaCompra”, para fortalecer la transparencia y la rendición de cuentas de la administración pública.
SEGUNDA: LAS PARTES se comprometen a no ofrecer y no dar dádivas, sobornos o cualquier forma de beneficio, retribuciones o prebenda a servidores públicos que laboren en la entidad licitante y/o contratante, de forma directa o a través de sus dependientes, contratistas o terceros.
TERCERA: LAS PARTES se comprometen a no efectuar acuerdos o realizar actos o conductas que tengan por objeto la colusión, confabulación, componenda o complicidad con evidente o aparente mala fe, tanto en el respectivo procedimiento de selección de contratista, procedimiento especial o procedimiento excepcional de contratación, de ser el caso, así como durante la ejecución del contrato o convenio celebrado entre las partes
CUARTA: LAS PARTES se comprometen a revelar la información que sobre el procedimiento de selección de contratista, procedimiento especial o procedimiento excepcional de contratación No. Si aplica y/o el Contrato o Convenio celebrado entre éstas, soliciten las autoridades competentes de la República de Panamá, en materia de persecución de los delitos y/o fiscalización, regulación y control de los movimientos de los fondos y bienes públicos, así como el examen, intervención, vencimiento y juzgamiento de las cuentas relativas a los mismos.
QUINTA: LAS PARTES se comprometen a comunicar a sus empleados, contratistas, subcontratistas y asesores el contenido del presente compromiso anticorrupción, explicar su importancia y las consecuencias de su incumplimiento por su parte y la de éstos.
SEXTA: Declaran LAS PARTES que conocen las consecuencias derivadas del incumplimiento del presente PACTO DE INTEGRIDAD.
SÉPTIMA: EL CONTRATISTA acepta que, en caso de incumplimiento comprobado del presente Pacto de Integridad, por su parte, sus empleados, representantes, asesores o de cualquier otra persona, que actué en su nombre o representación, no podrá ser tomado en cuenta para la adjudicación en el procedimiento de selección de contratista, y tampoco podrá ser formalizado el contrato o convenio respectivo.
Si producto de las correspondientes investigaciones administrativas, se comprobase el incumplimiento de este Pacto, durante la etapa de ejecución del contrato o convenio, será causal para la resolución administrativa de éste, sin perjuicios de las demás causales que se tengan por convenientes pactar en el contrato.
Cuando se trate de los contratos de Convenio Marco, será causal para la desactivación total del proveedor y todos sus productos y servicios ofertados a través de la Tienda Virtual, sin perjuicio de la responsabilidad civil y penal derivada de esos hechos.
En los casos de desactivación total de la Tienda Virtual, EL CONTRATISTA deberá cumplir con las obligaciones emanadas de las órdenes de compra aprobadas previo a la desactivación, salvo que la Ley establezca un procedimiento distinto.
OCTAVA: Acuerdan LAS PARTES, que en caso de subcontratación, los subcontratistas aceptan y se obligan al cumplimiento del presente PACTO DE INTEGRIDAD.
Para constancia de lo anterior se firma el presente documento a los ___ ( ) días del mes de______ de 20__.
POR LA ENTIDAD, POR LA PARTE CONTRATANTE,
__________________________ ____________________________
[Nombre del Representante Legal] [Nombre del Representante Legal]
Fundamento de Derecho: Artículo 15 del Texto Único de la Ley 22 de 2006, ordenado por la Ley 153 de 2020; Artículo 24 del Decreto Ejecutivo No. 439 de 2020.
CARTA DE ADHESIÓN A PRINCIPIOS DE SOSTENIBILIDAD
PARA PROVEEDORES DEL ESTADO
Yo, ___________________, en calidad de representante legal de __________________, con ruc: __________________________________ en el desempeño de mi actividad profesional, asumo el compromiso de cumplir cabalmente con los Principios de Sostenibilidad para Proveedores del Estado, los cuales son asumidos mediante esta carta de adhesión, como un compromiso personal y empresarial por mi persona y todos nuestros colaboradores, teniendo la convicción de conducirnos, en nuestra actuación profesional y de trabajo conforme a estos principios, reconociendo además, que forman parte integrante xxx xxxxxx de cargos y serán de obligatorio cumplimiento durante todas las etapas de la contratación.
Declaro como Proveedor y/o Contratista del Estado panameño que, conozco, comprendo y me adhiero a los Principios de Sostenibilidad para Proveedores del Estado.
Reconozco que Los Principios de Sostenibilidad para Proveedores del Estado constituyen no solo una forma de llevar a cabo de manera correcta nuestras actividades comerciales, sino que constituyen un medio para mejorar las condiciones de vida y de trabajo de las personas a lo largo de la cadena de suministro, contribuyendo a alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).
___________________________________________________________
LÍNEA PARA FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA DELEGADA:
NOMBRE: [NOMBRE LEGIBLE DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA DELEGADA]
CÉDULA: [NÚMERO DE CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA DELEGADA]
FECHA: [FECHA EN QUE SE FIRMA EL PRESENTE DOCUMENTO]