Családi adatok. Születési idejük Egészségi állapotuk Esetleges halál idôpontja Oka Édesapa Édesanya Testvér(ek) Alulírott kijelentem, hogy a fenti nyilatkozatban feltett kérdésekre a valóságnak megfelelően válaszoltam. Alulírott, mint a szerződés biztosítottja aláírásommal hitelesítve felhatalmazom kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intéz- ményeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat, az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy az általuk nyilvántartott – a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egészségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó – adatokat a biztosítónak, kérésére átadják. vastagbélbetegségek, májbetegség, epehólyag-betegség, hasnyálmirigy-betegség) nem igen Ha igen, mikor és milyen típusú probléma? Dátum a biztosított saját kezû aláírása veseciszta, vesekő, veseelégtelenség, prosztata-, here-, vagy mellékhere-gyulladás, petefészek ciszta, méhpolyp, endometriozis, meddőség, emlőpanaszok) Kérjük, az egészségi nyilatkozaton jelzett betegség, panasz gyógykezelésére vonatkozó teljes körű orvosi dokumentáció másolatát (lelet, ambuláns lap, zárójelentés, utolsó kontroll lelet stb.) mellékelje.
Családi adatok nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen nem igen Ha igen, mikor és milyen típusú probléma? Ha igen, mikor és milyen típusú probléma? Ha igen, mikor és milyen típusú probléma? Ha igen, mikor, milyen okból? Ha igen, milyen betegség miatt, mikor, milyen kezelést kapott? Ha igen, mit és naponta hány darabot? Ha igen, mit és mennyit? (megnevezés és mennyiség) Ha igen, mikor és milyen panaszok? Ha igen, nevezze meg mikor milyen betegség: Ha igen, milyen, milyen következményekkel, van-e maradandó károsodása, milyen mértékû? Ha igen, részletezze: Ha igen, részletezze: Ha igen, milyen célból? Munka, tanulás, egyéb: Külföldi tartózkodás helye és tartama: Születési idejük Egészségi állapotuk Esetleges halál idôpontja Oka Édesapa Édesanya Testvér(ek) Alulírott kijelentem, hogy a fenti nyilatkozatban feltett kérdésekre a valóságnak megfelelően válaszoltam. Alulírott, mint a szerződés biztosítottja felhatalmazom kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár feladatait átvevő hivatalokat, szerveket, az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy a biztosító kérésének megfelelően az általuk nyilvántartott – a kockázat elvállalásával vagy a biztosítási szolgáltatás iránti igénnyel, továbbá a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, az egészségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó – adatokat a biztosító részére továbbítsák. Dátum a biztosított saját kezû aláírása Kérjük, az egészségi nyilatkozaton jelzett betegség, panasz gyógykezelésére vonatkozó teljes körű orvosi dokumentáció másolatát (lelet, ambuláns lap, zárójelentés, utolsó kontroll lelet stb.) mellékelje.
Családi adatok. Születési idejük Egészségi állapotuk Esetleges halál idôpontja Oka Édesapa Édesanya Testvér(ek) Alulírott kijelentem, hogy a fenti nyilatkozatban feltett kérdésekre a valóságnak megfelelően válaszoltam. Alulírott, mint a szerződés biztosítottja felhatalmazom kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat, az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy a biztosító kérésének megfelelően az általuk nyil- vántartott – a kockázat elvállalásával vagy a biztosítási szolgáltatás iránti igénnyel, továbbá a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, az egész- ségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó – adatokat a biztosító részére továbbítsák. Dátum a biztosított saját kezû aláírása Kérjük, az egészségi nyilatkozaton jelzett betegség, panasz gyógykezelésére vonatkozó teljes körű orvosi dokumentáció másolatát (lelet, ambuláns lap, zárójelentés, utolsó kontroll lelet stb.) mellékelje.