Egészségügyi dokumentáció mintaszakaszok

Egészségügyi dokumentáció. A Páciens az egészségügyi ellátás dokumentáló Ambuláns lapot, Kórlapot, egyéb keletkező egészségügyi dokumentumot aláírja, mellyel hozzájárul az egészségügyi dokumentumra felvett adatok és információk Szolgáltató általi rögzítéséhez, illetve a rögzített adatok egészségügyi kezelés céljából történő kezeléséhez. Az Ambuláns lap egy példányát a Páciens kézhez kapja. A Páciens aláírásával igazolja, hogy az Ambuláns lap egy példányát átvette, annak tartalmát részletesen ismertették vele, illetve valamennyi betegdokumentáció (végzett vizsgálatok eredményei, előző zárójelentések, adathordozók: CD, RTG, stb.) részére hiánytalanul átadásra kerül.

Egészségügyi dokumentáció. A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi doku- mentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. a) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni: – a biztosított személyazonosító adatait, – cselekvőképes biztosított esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló biztosított esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét, – a kórelőzményt, a kórtörténetet, – az első vizsgálat eredményét, – a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját, – az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásá- nak alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, egyéb, az ellátást közvetlenül nem indoko- ló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését, – az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, – a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, – a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, – a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, – a biztosítottnak (betegnek), illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését, – a beleegyezés, illetve visszautasítás tényét, valamint ezek időpontját, – minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a biztosított gyógyulására befolyással lehet. b) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni: – az egyes vizsgálatokról készült leleteket, – a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, – az ápolási dokumentációt, – a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint – a biztosított testéből kivett szövetmintákat, illetve azok szö- vettani eredményeit. Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén, vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefog- laló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és azt a biztosítottnak át kell adni.

Egészségügyi dokumentáció. A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kap- csolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentáció tar- talmazza a biztosított személyazonosító adatait, és úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfe- lelően tükrözze az ellátás folyamatát és a beavat- kozás/vizsgálat indokoltságát. Az egészségügyi dokumentációban fel kell tün- tetni: – a kórelőzményt, a kórtörténetet, – az első vizsgálat eredményét, – a diagnózist és a gyógykezelési tervet megala- pozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját, – az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megne- vezését, – az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, – orvosi pecsét számát.

Egészségügyi dokumentáció. A Szolgáltató az Ügyfél egészségi állapotáról kórtörténeti adatlapot vesz fel (Kórtörténet), továbbá az általa végzett kezelésekről betegkarton(oka)t (Ügyfél karton) vezet, amely dokumentumok a vonatkozó jogszabályok és belső szabályzata szerint betegdokumentációként kezel.

Egészségügyi dokumentáció. A szolgáltató a Páciens személyi adatairól, a Páciens által a Szolgáltató rendelkezésére bocsátott kórelőzményi adatokról, a megrendelt szolgáltatásokról, az elvégzett beavatkozásokról papír alapú és elektronikus nyilvántartást vezet. A páciens maga vagy meghatalmazottja jogosult a dokumentációk tartalmának megismerésére, azokról való másolat kérésére.