PERNYATAAN KEPUTUSAN PEMEGANG SAHAM PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Z5'18/PKPS-BTPNS M1/AAN
PERNYATAAN KEPUTUSAN PEMEGANG SAHAM PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
PT. BANK TABUNGAN PENSIUNAN NASIONAL SYARIAH Tbk
Nomor 178.
Pada hari ini, Kamis, tanggal tiga puluh satu - - - -
Mei dua ribu delapan belas (31-5-2018), pukul - - - -
15.00 WIB (lima belas Waktu Indonesia Barat), - - -
berhadapan dengan saya, XXXX XXXX XXXXXX, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota - - -
Administrasi Jakarta Selatan, penghadap yang akan
disebut berikut ini, dengan dihadiri saksi-saksi yang namanya akan disebut dalam akhir akta ini. - -
1. Xxxx XXXXX XXXXX, - - - - -
Wakil - - - - -
Direktur Utama dari perseroan terbatas yang -
akan disebut dibawah ini,
-
2. Xxxx XXXXXXX XXXXX XXXX XXXXXXXX,
Direktur dari perseroan terbatas yang akan - -
disebut dibawah ini,
-
;
-
Para Penghadap terlebih dahulu menerangkan hal- - -
xxx sebagai berikut :
- Bahwa, para pemegang saham dari PT BANK - - - - - - -TABUNGAN PENSIUNAN NASIONAL SYARIAH Tbk., suatu --
perseroan terbatas yang didirikan menurut dan - - -
berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, - - - -
berkedudukan di Jakarta Selatan dan beralamat di -
Menara BTPN, Central Business District Mega - - - - -
Kuningan, xxxxxx 00, Xxxxx Xxxxxx Xxx Xxxx Xxxxx -
Xxx Xxxxx Kaveling 5.5-5.6, Kuningan Timur, - - - - -
Setiabudi, Jakarta Selatan, yang anggaran - - - - - - -
dasarnya telah diubah seluruhnya untuk - - - - - - - - --
disesuaikan dengan Undang-Undang Nomor 40 Tahun -- 2007 (dua ribu tujuh) tentang Perseroan Terbatas - sebagaimana dimuat dalam akta tanggal 27 (dua - - -
puluh tujuh) Agustus 2007 (dua ribu tujuh) Nomor - 5, yang dibuat dihadapan XXXXXXX XXXXXX XXXXXXX, - Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta dan telah - - - - -
mendapatkan persetujuan dari Menteri Hukum dan - -
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai - - - - -
dengan Surat Keputusan tanggal 18 (delapan belas) Januari 2008 (dua ribu delapan) Nomor - - - - - - - - - --
AHU-02507.AH.01.02.Tahun 2008; - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Anggaran dasar mana telah mengalami beberapa kali
perubahan sebagaimana dimuat dalam : - - - - - - - - - - - -
- akta tanggal 27 (dua puluh tujuh) Agustus 2013 -
(dua ribu tiga belas) Nomor 25, yang dibuat - - - - -
dihadapan HADIJAH, Sarjana Hukum, Magister - - - - - -
Kenotariatan, Notaris di Jakarta Pusat dan telah - mendapatkan persetujuan dari Menteri Hukum dan - - Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai - - - - -
dengan Surat Keputusan tanggal 1 (satu) Oktober --
2013 (dua ribu tiga belas) Nomor - - - - - - - - - - - - - - -
AHU-50529.AH.01.02.Tahun 2013; - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- akta tanggal 31 (tiga puluh satu) Oktober 2013 -
(dua ribu tiga belas) Nomor 15, yang dibuat - - - - -
dihadapan INDAH INDRIANI, Sarjana Hukum, - - - - - - - -
Spesialis Notaris, Notaris di Kota Semarang dan -- telah mendapatkan persetujuan dari Menteri Hukum - dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai -- dengan Surat Keputusan tanggal 21 (dua puluh - - - -
satu) Nopember 2013 (dua ribu tiga belas) Nomor --
AHU-60408.AH.01.02.Tahun 2013; - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- akta tanggal 30 (tiga puluh) Januari 2014 (dua - ribu empat belas) Nomor 27, yang dibuat dihadapan Notaris HADIJAH, Sarjana Hukum, Magister - - - - - - - -
Kenotariatan tersebut, dan telah mendapatkan - - - -
penerimaan pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai dengan surat tanggal 12 (dua - - -
belas) Pebruari 2014 (dua ribu empat belas) Nomor AHU-AH.01.10-04338;
- akta tanggal 23 (dua puluh tiga) Juni 2015 (dua
ribu lima belas) Nomor 98, yang dibuat dihadapan -
XXXXXX XXXXX, Sarjana Hukum, Magister - - - - - - - - - --
Kenotariatan, Notaris di Kota Administrasi - - - - - -
Jakarta Selatan dan telah mendapatkan (i) - - - - - - -
persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi - - - -
Manusia Republik Indonesia sesuai dengan Surat - - Keputusan tanggal 25 (dua puluh lima) Juni 2015 -- (dua ribu lima belas) Nomor - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
AHU-0938093.AH.01.02.Tahun 2015; dan (ii) - - - - - - -
penerimaan pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai dengan surat tanggal 25 (dua - - -
puluh lima) Juni 2015 (dua ribu lima belas) Nomor AHU-AH.01.00-0000000;
- akta tanggal 11 (sebelas) Mei 2016 (dua ribu - -
enam belas) Nomor 20, yang dibuat dihadapan - - - - -
Notaris XXXXXX XXXXX, Sarjana Hukum Magister - - - -
Kenotariatan tersebut dan telah mendapatkan - - - - -
penerimaan pemberitahuan dari Menteri Hukum dan --
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai - - - - -
dengan surat tanggal 13 (tiga belas) Mei 2016 - - -
(dua ribu enam belas) Nomor AHU-AH.01.00-0000000;-
- akta tanggal 14 (empat belas) Maret 2017 (dua -- ribu tujuh belas) Nomor 27, yang dibuat dihadapan Notaris XXXXXX XXXXX, Sarjana Hukum, Magister - - -
Kenotariatan tersebut, dan telah mendapatkan - - - -
penerimaan pemberitahuan dari Menteri Hukum dan --
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai - - - - -
dengan surat tanggal 27 (dua puluh tujuh) Maret -
2017 (dua ribu tujuh belas) Nomor - - - - - - - - - - - - - -
AHU-AH.01.00-0000000;
- perubahan anggaran dasar seluruhnya untuk - - - - -
disesuaikan dengan Peraturan Bapepam dan LK Nomor IX.J.1, Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 32 dan Nomor 33 Tahun 2014 (dua ribu empat belas), -- susunan Pemegang Saham, susunan Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan sebagaimana dimuat dalam akta tanggal 22 (dua puluh dua) Nopember 2017 (dua - - -
ribu tujuh belas) Nomor 57, yang dibuat dihadapan saya, Notaris, yang telah mendapatkan (i) - - - - - - -
persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi - - - -
Manusia Republik Indonesia sesuai dengan Surat - - Keputusan tanggal 16 (enam belas) Nopember 2017 -- (dua ribu tujuh belas) Nomor - - - - - - - - - - - - - - - - - --
AHU-0024076.AH.01.02.Tahun 2017; (ii) penerimaan -
pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari - - - - -
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik - - - -
Indonesia sesuai dengan surat tanggal 16 (enam - - belas) Nopember 2017 (dua ribu tujuh belas) Nomor AHU-AH.01.00-0000000; dan (iii) penerimaan - - - - - -
pemberitahuan perubahan data perseroan dari - - - - -
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik - - - -
Indonesia sesuai dengan surat tanggal 16 (enam - - belas) Nopember 2017 (dua ribu tujuh belas) Nomor AHU-AH.01.00-0000000;
- perubahan anggaran dasar terakhir dimuat dalam -
akta tanggal 5 (lima) April 2018 (dua ribu - - - - - -
delapan belas) Nomor 8 dibuat dihadapan saya, -
Notaris, yang telah mendapatkan (i) persetujuan -- perubahan anggaran dasar dari Menteri Hukum dan -- Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai - - - - -
dengan Surat Keputusan tanggal 10 (sepuluh) April 2018 (dua ribu delapan belas) Nomor - - - - - - - - - - - -
AHU-0007953.AH.01.02.Tahun 2018; (ii) penerimaan -
pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari - - - - -
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik - - - -
Indonesia sesuai dengan surat tanggal 10 - - - - - - - -
(sepuluh) April 2018 (dua ribu delapan belas) - - -
Nomor AHU-AH.01.00-0000000; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- untuk selanjutnya akan disebut “Perseroan”; - - - -
- yaitu terdiri dari:
a. PT BANK TABUNGAN PENSIUN NASIONAL Tbk, suatu Perseroan Terbatas yang didirikan menurut dan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta Selatan dan beralamat di Gedung Menara BTPN, Jalan Dr. Ide Anak - - -
Xxxxx Xxx Xxxxx Lot#5,5-5,6, Kawasan Mega - - -
Kuningan, Kelurahan Kuningan Timur, Kecamatan Setiabudi, Jakarta Selatan 12950 ; - - - - - - - - - -
- selaku pemilik dari/yang berhak atas - - - - - -
4.853.330.000 (empat miliar delapan ratus - - -
lima puluh tiga juta tiga ratus tiga puluh - -
ribu) saham dalam Perseroan; - - - - - - - - - - - - - - -
b. PT TRIPUTRA PERSADA RAHMAT, suatu Perseroan - -
Terbatas yang didirikan menurut dan - - - - - - - --
berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta Selatan dan beralamat
di Gedung Menara Kadin Indonesia Xxxxxx 00, - Xxxxx XX. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 2-3, - Kuningan Timur, Setiabudi, Jakarta Selatan; - -
- selaku pemilik dari/yang berhak atas - - - - - -
2.080.000.000 (dua miliar delapan puluh juta) saham dalam Perseroan; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- bahwa para pemegang saham tersebut mewakili - - -
seluruh saham yang telah ditempatkan dan disetor penuh oleh Perseroan hingga saat itu, yaitu - - - - -
sebanyak 6.933.330.000 (enam miliar sembilan - - - -
ratus tiga puluh tiga juta tiga ratus tiga puluh ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp.100,00 (seratus Rupiah); - - - - - - - - - - - - -
- telah mengambil keputusan tanpa mengadakan - - - -
Rapat Umum Pemegang Saham Perseroan, satu dan - - -
lain sebagaimana ternyata dari Keputusan Sirkuler Pemegang Saham Sebagai Pengganti Dari Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa PT BANK TABUNGAN - - - - - -
PENSIUNAN NASIONAL SYARIAH (“Perseroan” atau - - - -
“BTPN SYARIAH”) tertanggal 16 (enam belas) - - - - - -
Nopember 2017 (dua ribu tujuh belas), yang - - - - - -
fotokopi sesuai aslinya dilekatkan pada minuta - - akta ini, yang diberikan oleh para pemegang saham ("Keputusan Pemegang Saham"); - - - - - - - - - - - - - - - - --
- sehingga dengan demikian sesuai dengan - - - - - - --
ketentuan dalam Pasal 91 Undang-Undang Nomor 40 -
Tahun 2007 (dua ribu tujuh) tentang Perseroan - - -
Terbatas, Keputusan Pemegang Saham tersebut - - - - -
adalah sah xxx xxxxxxxx; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keputusan Pemegang Saham tersebut dalam suatu - - -
akta Notaris.
- bahwa dalam Keputusan Pemegang Saham tersebut -
telah diambil keputusan antara lain sebagai - - - - -
berikut :
Mendelegasikan dan memberikan kuasa dengan hak substitusi, baik sebagian atau seluruhnya, - - -
kepada Dewan Komisaris BTPN Syariah untuk - - - -
melaksanakan Keputusan Sirkuler ini, termasuk:-
a. Menyatakan dalam akta Notaris mengenai - - - - -
penambahan modal ditempatkan dan disetor - - BTPN Syariah dalam rangka Penawaran Umum - - Saham Perdana BTPN Syariah, jumlah saham - - yang dibeli di dalam Penawaran Umum Saham - Perdana BTPN Syariah, dan komposisi - - - - - --
kepemilikan saham dalam BTPN Syariah - - - - --
setelah dilakukannya Penawaran Umum Saham -
Perdana BTPN Syariah dan mencatatkan - - - - --
saham-saham tersebut pada pada PT BURSA - - -
EFEK INDONESIA;
b. Menyetujui harga penawaran sebagaimana - - - - -
diusulkan Direksi BTPN Syariah. - - - - - - - - - - -
c. Menyetujui kepastian jumlah saham yang - - - - -
ditawarkan sebagaimana diusulkan Direksi - -
BTPN Syariah.
Sehubungan dengan keputusan tersebut di atas, -
para anggota Dewan Komisaris Perseroan yang - - - - -
terdiri dari :
1. Xxxx XXXXX XXXX XXXXXXXX,
;
- dalam hal ini selaku Komisaris Utama - - - - - -
merangkap Komisaris Independen Perseroan. - - - -
2. Nyonya XXXX XXXXXXXXXX, Sarjana Hukum,
- dalam hal ini selaku Komisaris Independen --
Perseroan;
3. Xxxx XXXXX XXXXXXXXXX,
M J N
Indonesia;
- dalam hal ini selaku Komisaris Perseroan. --
eruya Utara, Kecamatan Kembangan, Kota ------------------
akarta Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk omor 0000000000000000, Warga Negara -----------------------------
anggal 22 (dua puluh dua) Juni 1966 (seribu embilan ratus enam puluh enam), Swasta, ---------------
ertempat tinggal Taman Meruya Xxxx Xxxx ---------------
.2/23, Rukun Tetangga 016/Rukun Warga 004, ----
elurahan Meruya Utara, Kecamatan Kembangan, ota Jakarta Barat, pemegang Kartu Tanda ---------------
enduduk Nomor 3173086206660002, Warga Negara
4. Xxxxxx XXXX XXXXXXX, lahir di Malang, pada - - -
t s b C K K P
Indonesia ;
- dalam hal ini selaku Komisaris Perseroan. - -
- Bahwa para anggota Dewan Komisaris Perseroan - - tersebut mewakili seluruh anggota Dewan Komisaris yang ada hingga saat itu yaitu sebanyak 4 (empat) orang anggota;
- telah mengambil keputusan tanpa mengadakan - - - -
Rapat Dewan Komisaris Perseroan, satu dan lain - -
sebagaimana ternyata dalam Keputusan Sirkuler - - -
Dewan Komisaris Sebagai Pengganti Keputusan Yang Diambil Dalam Rapat Komisaris PT BANK TABUNGAN - - PENSIUNAN NASIONAL SYARIAH Tbk tertanggal 22 (dua puluh dua) Mei 2018 (dua ribu delapan belas) - - - -
Nomor 005/CIR/DEKOM/V/2018 yang dibuat dibawah - -
tangan dan fotokopi sesuai aslinya dilekatkan - - -
dalam minuta akta ini;
- sehingga dengan demikian sesuai dengan ---------------------
ketentuan Pasal 19 ayat 14 Anggaran Dasar -------------------
Perseroan, Keputusan Dewan Komisaris tersebut ------ -
adalah sah dan mengikat.
- bahwa dalam Keputusan Dewan Komisaris tersebut Direksi Perseroan telah diberi kuasa dengan hak - substitusi untuk menyatakan Keputusan Dewan -------------
Komisaris Perseroan dalam suatu akta Notaris. ----------
Maka sekarang penghadap bertindak sebagaimana ------ -
tersebut dan dengan mempergunakan kekuatan kuasa tersebut menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 91 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007
(dua ribu tujuh) tentang Perseroan Terbatas, para pemegang saham Perseroan telah mengambil ---------------------
keputusan dengan persetujuan secara tertulis, ------ -
sebagai berikut:
1. Struktur permodalan BTPN Syariah sebagaimana --- -
dimuat dalam Surat Keterangan Nomor DE.V/18- --- -
2286 tanggal 18 (delapan belas) Mei 2018 (dua ribu delapan belas) tentang Komposisi Pemegang Saham BTPN Syariah per tanggal 11 (sebelas) --- -
Mei 2018 (dua ribu delapan belas) yang ------------------
diterbitkan oleh PT DATINDO ENTRYCOM selaku --- -
Biro Administrasi Efek BTPN Syariah adalah -------
sebagai berikut :
a. Modal dasar BTPN Syariah terdiri dari ----------------
00.000.000.000 (dua puluh tujuh miliar ----------
lima ratus juta) saham atau dengan nilai ----
nominal seluruhnya sebesar -
Rp.2.750.000.000.000,00 (dua triliun tujuh ratus lima puluh miliar Rupiah); dan ------------------
b. Modal ditempatkan dan disetor BTPN Syariah -
terdiri dari 7.703.700.000 (tujuh miliar ----
tujuh ratus tiga juta tujuh ratus ribu) -------
saham atau dengan nilai nominal seluruhnya sebesar Rp.770.370.000.000,00 (tujuh ratus tujuh puluh miliar tiga ratus tujuh puluh - juta Rupiah);
2. Ketentuan Pasal 4 ayat 2 Anggaran Dasar -------------------
Perseroan diubah dan dibaca menjadi seperti --- -
yang akan disebut dibawah ini; -------------------------------------------
3. Sehubungan dengan perubahan di atas, susunan --- -
Pemegang Saham Perseroan menjadi seperti yang akan disebut dibawah ini; ------------------------------------------------------ -
- Sehingga berdasarkan keputusan-keputusan ----------------
tersebut di atas, maka ketentuan Pasal 4 ayat 2 -
dan susunan Pemegang Saham Perseroan menjadi ----------
sebagai berikut:
I. Ketentuan Pasal 4 ayat 2 Anggaran Dasar -------------------
Perseroan menjadi sebagai berikut : --------------------------- -
M O D A L
Pasal 4
2. Dari modal dasar tersebut telah --------------------------- -
ditempatkan dan disetor 28,01% (dua puluh -
delapan koma nol satu) atau sejumlah ---------------
7.703.700.000 (tujuh miliar tujuh ratus -------
tiga juta tujuh ratus ribu) saham atau ----------
dengan nilai nominal seluruhnya sebesar -
Rp.770.370.000.000,00 (tujuh ratus tujuh ----
puluh miliar tiga ratus tujuh puluh juta ----
Rupiah) telah disetor penuh kepada ------------------ -
Perseroan oleh masing-masing pemegang -------------
saham dengan rincian serta nilai nominal ----
saham yang disebutkan sebelum akhir akta. -
II. Susunan Pemegang Saham Perseroan menjadi -------------
sebagai berikut :
a. PT BANK TABUNGAN PENSIUNAN NASIONAL Tbk., -
tersebut, sejumlah 5.392.590.000 (lima ----
miliar tiga ratus sembilan puluh dua ----------
juta lima ratus sembilan puluh ribu) ----------
saham dengan nilai nominal seluruhnya -------
sebesar Rp.539.259.000.000,00 (lima ------------
ratus tiga puluh sembilan miliar dua ----------
ratus lima puluh sembilan juta Rupiah); ----
b. PT TRIPUTRA PERSADA RAHMAT, tersebut, ----------
sejumlah 1.540.740.000 (satu miliar lima ratus empat puluh juta tujuh ratus empat puluh ribu) saham dengan nilai nominal ----
seluruhnya sebesar Rp.154.074. 000.000,00
(seratus lima puluh empat miliar tujuh ----
puluh empat juta Rupiah); ------------------------------------------
c. Masyarakat, sejumlah saham dengan nilai ----
nominal sebesar 770.370.000 (tujuh ratus - tujuh puluh juta tiga ratus tujuh puluh - ribu) saham dengan nilai nominal sebesar Rp.77.037.000.000,00 (tujuh puluh tujuh - miliar tiga puluh tujuh juta Rupiah); ----------
- sehingga seluruhnya berjumlah --------------------------------- -
7.703.700.000 (tujuh miliar tujuh ratus tiga- juta tujuh ratus ribu) saham atau dengan ------ -
nilai nominal seluruhnya sebesar --------------------------- -
Rp.770.370.000.000,00 (tujuh ratus tujuh ------ -
puluh miliar tiga ratus tujuh puluh juta ------ -
- Selanjutnya penghadap menjalani sebagaimana ------ -
tersebut menerangkan berhubung dengan keputusan -
tersebut memberi kuasa kepada saya, Notaris, ----------
bertindak baik bersama-sama maupun sendiri ----------------
sendiri, dengan hak substitusi untuk memohon ----------
persetujuan tentang perubahan tersebut kepada ------ -
pihak yang berwenang, termasuk tetapi tidak -------------
terbatas kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi -------------
Manusia Republik Indonesia, sesuai ketentuan ----------
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ------ -
untuk maksud itu menghadap dimana perlu, membuat, suruh membuat dan menandatangani surat-surat ----------
permohonan, akta-akta dan surat-surat lain, -------------
selanjutnya menjalankan segala sesuatu yang -------------
berguna atau perlu untuk mencapai maksud ---------------------
tersebut, tidak ada yang dikecualikan sehingga --- -
xxxxhadap menerangkan dengan ini memberi kuasa --- -
dengan hak subtitusi kepada saya, Notaris, untuk mengajukan permohonan kepada Kementerian Hukum --- -
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, untuk -
keperluan tersebut dengan ini menyatakan bahwa: -
1. Penghadap dengan ini menjamin seluruh -------------------
tandatangan yang terdapat dalam Keputusan -------
Pemegang Saham tersebut telah ditandatangani oleh pihak yang berwenang dan bertanggung -------
jawab penuh terhadap keabsahan -------------------------------------
penandatanganan dokumen tersebut. ------------------------------ -
2. Siap menerima segala bentuk sanksi, termasuk - tetapi tidak terbatas sanksi pidana, perdata, dan/atau administratif sesuai ketentuan -------------
peraturan perundang-undangan yang berlaku; --- -
3. Dengan menyetujui pernyataan tersebut di atas, berarti siap bertanggung jawa penuh dan -------------
dengan ini menyatakan dianggap turut ---------------------
menandatangani pernyataan yang dibuat oleh --- -
saya, Notaris dan dengan ini menyatakan bahwa Pernyataan ini adalah merupakan pernyataan --- -
yang sah.
Penghadap saya, Notaris, kenal. ----------------------------------------------
DEMIKIANLAH AKTA INI
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di ----------------
Jakarta Selatan, pada hari dan tanggal tersebut ---
dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh : ------ -
akarta, pada tanggal 26 (dua puluh enam) ----
opember 1987 (seribu sembilan ratus delapa uluh tujuh), Karyawan, bertempat tinggal d awa Barat, Komplek BDN Blok C2 Nomor 1, --------
ukun Tetangga 003/Rukun Warga 007, --------------------------
elurahan Rangkapan Jaya Baru, Kecamatan --------
1. Xxxx XXXXX XXXXXXX XXXXXXX, lahir di ----------------------
Pancoran
- -
n i
--
---
--
Mas, Kota Depok, pemegang Kartu -
T
N J
a
i
anda Penduduk Nomor 3276012611870004, Warg
egara Indonesia, untuk sementara berada d akarta;
embilan ratus tujuh puluh enam), Karyawati, ertempat tinggal di Jakarta, Komplek DDN II
-13, Rukun Tetangga 002/Rukun Warga 005, --------
elurahan Pondok Labu, Kecamatan Cilandak, ----
ota Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda ----
enduduk Nomor 3174064308760003, Warga ------------------
egara Indonesia;-------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Xxxxxx XXXXXX XXXXXX, lahir di Jakarta, pada
tanggal 3 (tiga) Agustus 1976 (seribu ----------------
s b A K K P N- keduanya saya, Notaris kenal, sebagai saksi. ------
Setelah akta ini saya, Notaris bacakan, kepada --- -
xxxxxxxxx dan saksi-saksi, akta ini --------------------------------- -
ditandatangani oleh penghadap, saksi-saksi dan --- -
saya, Notaris.
Dilangsungkan tanpa perubahan. ---------------------------------------------------
- Minuta akta ini telah ditandatangani dengan ------ -
sempurna.
- Diberikan untuk salinan yang sama bunyinya. ----------
Notaris di Kota Jakarta Selatan,
(XXXX XXXX XXXXXX, S.H., X.Xx.)