La terapia chirurgica. La necessità di un intervento chirurgico nella Malattia di Crohn è molto frequente, con una probabilità che aumenta con nel tempo passando dal 20% nel corso del primo anno fino al 70-80% nei 20 anni successivi20. L’avvento dei farmaci biologici sembra ritardare, ma non ridurre il ricorso all’intervento 21. Peraltro la chirurgia non “cura” la Malattia di Crohn ed in assenza di terapia è gravata da una incidenza non trascurabile di recidive a distanza di tempo; in media già dopo un anno può registrarsi una recidiva endoscopica e clinica nel 20 Dignass A et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. X. Xxxxxx. Colitis, 2010, Feb;4(1):28-62.
La terapia chirurgica. Le manifestazioni acute della Colite Ulcerosa quali il megacolon tossico, l’emorragia non controllabile e la perforazione sono urgenze che pongono una indicazione stringente ed indifferibile ad un intervento resettivo26. L’intervento gold standard è oggi la proctocolectomia restaurativa. In urgenza e nei casi a più elevato rischio (paziente defedati, terapia con steroidi ad alto dosaggio protratta nel tempo), l’intervento di scelta è la colectomia totale addominale con ileostomia, lasciando in situ un moncone rettale o retto-colico (Xxxxxxxx, fistola mucosa chiusa del sigma-retto incorporata nella parete della parte inferiore della laparotomia). La ricostruzione può essere differita ad un secondo tempo, da eseguirsi in elezione dopo adeguata preparazione del paziente, eseguendo la proctectomia del moncone residuo e ricostruendo la continuità mediante ileoanostomosi, il più delle volte con una ileostomia di protezione. La funzione di reservoir del retto viene svolta attraverso la confezione di una “pouch ileale”, una tasca realizzata ripiegando ed anastomizzando l’ileo terminale (oggi 26 Xxxxxxx A, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. J Crohns Colitis. 2012, Dec;6(10):991-1030. utilizzando una configurazione “a J”). Tale intervento può essere eseguito in un tempo unico negli interventi in elezione, in ogni caso di solito con una ileostomia di protezione, ma andrebbe comunque riservato a centri con una specifica esperienza27, poiché si tratta di una tecnica impegnativa. Le complicanze postoperatorie della pouch non sono trascurabili ma nei centri di riferimento le complicanze settiche pelviche che possono portare al fallimento della pouch con conseguente ileostomia permanente sono inferiori al 3%. Esiste una chiara evidenza che le strutture con alto volume ottengono migliori risultati dei centri che trattano sporadicamente questi casi: la morbilità dei pazienti sottoposti a colectomia negli ospedali a basso volume di chirurgia colorettale è doppia rispetto alla morbilità che si registra negli ospedali ad alto volume. La mortalità nei centri di riferimento è zero e deve rimanere tale. Se è presente malattia grave fino alla linea dentata e soprattutto se l’indicazione all’intervento è rappresentata da displasia, poiché questa è spesso multifocale, è invece indicata una anastomosi manuale con mucosectomia dalla linea dentata per 2-3 cm. In alcune situazioni particolari,...
La terapia chirurgica. La necessità di un intervento chirurgico nella Malattia di Crohn è molto frequente, con una probabilità che aumenta con nel tempo passando dal 20% nel corso del primo anno fino al 70-80% nei 20 anni successivi20. L’avvento dei farmaci biologici sembra ritardare, ma non ridurre il ricorso all’intervento 21. Peraltro la chirurgia non “cura” la Malattia di Crohn ed in assenza di terapia è gravata da una incidenza non trascurabile di recidive a distanza di tempo; in media già dopo un anno può registrarsi una recidiva endoscopica e clinica nel 70% e 20% circa dei casi, rispettivamente22. Per tali ragioni negli anni passati l’opzione chirurgica è stata posta al termine dell’algoritmo terapeutico (strategia “step-up”), riservandola al trattamento delle complicanze occlusive o settiche, o come ultima chance dopo l’insuccesso della terapia medica, in presenza di displasia severa e cancro, o per il ritardo di crescita in età pediatrica. D’altra parte, la chirurgia offre comunque il periodo di remissione clinica più lungo al momento rispetto alla terapia medica e pertanto l’opzione chirurgica va sempre anche precocemente tenuta presente con una attenta valutazione multidisciplinare. In poco meno di un quarto dei casi, però, l’indicazione chirurgica è una urgenza non differibile, che non consente una scelta. Quando invece l’intervento è programmato in elezione, il suo successo o le eventuali complicazioni correlate dipendono oltre che da un gesto tecnico corretto, anche dallo stato di nutrizione del paziente e dalla concomitante terapia. Gli steroidi ad esempio, specie se a dosaggio superiore a 20 mg/die, sono un riconosciuto fattore di rischio per complicanze infettive e tenuta delle suture. Anche l’uso concomitante di farmaci biologici può aumentare di circa il 50% le complicanze infettive, anche se i dati in questo caso sono discordanti.