居 室 トイレ、洗面、エアコン 18 ㎡ 食堂・ 居間 共用（1・2 階 各１ヵ所） 1F 35.91 ㎡ 2F 37.2 ㎡ 台 所 共用（1・2 階 各１ヵ所） 1F 10.45 ㎡ 2F 15 ㎡ 浴 室 共用（1 階１ヵ所 2 階 2 ヵ所） 1F 7.13 ㎡2F①6.21 ㎡ 2F②5.52 ㎡
サービス付き高齢者向け住宅
ライフネットxx
契約日 令和 年 月 日
お部屋番号 号室
入居者：
事業者：株式会社ライフネット
サービス付き高齢者向け住宅 ライフネットxx
サービス付き高齢者向け住宅の提供開始にあたり、当事業所が利用者に説明すべき重要事項は次の通りです。
１ 事業者概要
事 業 者 の 名 称 | 株式会社 ライフネット | ||
事業者の所在地 | xxxxxxxxx 000 xx 0 | ||
代 表 者 氏 名 | 代表取締役 xx xx | ||
電 話 番 号 | 000-000-0000 | FAX 番号 | 000-000-0000 |
２ 事業所概要
事 業 所 の 名 称 | サービス付き高齢者向け住宅 ライフネットxx | ||
事業所の所在地 | xxxxxxxxxxx 000 xx 00 | ||
x x 者 氏 名 | xx xx | ||
電 話 番 号 | 000-000-0000 | FAX 番号 | 000-000-0000 |
３ 事業の目的
株式会社ライフネットが開設するサービス付き高齢者向け住宅ライフネットxxが行う賃貸住宅の適正な運営を行うため人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の職員が利用者に対し、安心して生活が出来るサービスを提供することを目的とします。
４ 運営の方針
① 高齢者が良好な居住環境の中で安心して生活が出来るよう、２４時間見守りを行うと共に、日常生活を営むために必要な状況把握・生活相談サービスを提供し、明るく温かい雰囲気の中できめ細やかな心配りを行い、入居者との信頼関係を構築し、入居者がいつまでも生きがいを持って自分らしく暮らしていられるような施設を目指します。
② 事業の実施にあたっては市、地域の保健・医療・福祉サービスと密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
５ 施設の概要
① 敷地と建物
敷 | 地 | 面 | 積 | 1,380 ㎡ | |
建 | 物 | の | 構 | 造 | 木造 2 階建 |
床 | x | x | 1F 473.6 ㎡ 2F 485.72 ㎡ 計 959.32 ㎡ | ||
定 | 員 | 26 名（1 階 12 名、2 階 14 名） | |||
② 主な設備
居 | 室 | トイレ、洗面、エアコン | 18 ㎡ | |
食堂・ 居間 | 共用（1・2 階 各１ヵ所） | 1F 35.91 ㎡ | 2F 37.2 ㎡ | |
台 | 所 | 共用（1・2 階 各１ヵ所） | 1F 10.45 ㎡ | 2F 15 ㎡ |
浴 | 室 | 共用（1 階１ヵ所 2 階 2 ヵ所） | 1F 7.13 ㎡ 2F①6.21 ㎡ 2F②5.52 ㎡ | |
６ 常駐する者及び時間帯
・常駐する者 常時 １名
・時間帯 交代制で２４時間常駐します。
７ 状況把握・生活相談サービスの内容等
サービス付き高齢者向け住宅ライフネットxxのサービスは、以下の通りです。
介護サービスに関しては、基本的には介護保険のサービスを利用していただきます。
① 早朝および就寝前に本人の安否確認を行います。
② 夜間は、施設内に常駐している職員が入居者の状況把握を行います。
③ 各居住部分に緊急通報設備を設置し、２４時間体制で通報があった場合には、できるだけ速やかに駆けつけます。
① 日常生活における入居者の心配事や悩み事等、一般的な対応や紹介できる相談に対し助言を行います。
（ 食事、健康、人間関係等の相談 … 担当者：xx xx ）
② 専門的な相談や助言のために、専門家や専門機関を紹介します。
・医療については、医療機関等
・介護については、居宅介護支援事業所及び地域包括支援センター等
③ 各居住部分に緊急通報設備を設置し、２４時間体制で通報があった場合にはできるだけ速やかに駆けつけます。
８ 利用料と支払い方法
① 利用料金
項 目 | 1 ヶ月 | 日割り１日 | 項目 | 入居時 |
家 賃 | 30,000 円 | 1,000 円 | 敷 金 | 0 円 |
共 益 費 | 15,000 円 | 500 円 | ||
生活支援費 | 15,000 円 | 500 円 | ||
定期寝具使用料 | 2,200 円 | 73 円 | ||
食 費 | 42,600 円 | 1,420 円 | ||
＜※食費は１日 1,420 円です。１日…３１日の場合は月額 44,020 円となります。＞ ＜※居室のNHK 受信料は各自でご負担ください。ケーブル TV の費用はいりません。＞ | ||||
・生活支援費 ：状況把握・生活相談サービスの費用です。
・家賃・共益費・生活支援費は当月に翌月分の支払いです。
・食費は当月に前月分の支払いです。
口座自動振替方式
９ 苦情申立ての窓口
当事業所に対する相談・苦情の受付対応を行っておりますのでご相談ください。
サービス付き高齢者向け住宅ライフネット xx | 担当者：xx xx 電 話：089-989-6365 時 間：8:30~17:30 |
xx市 高齢福祉課 | 住 所：xxxxxxxxxxxx 0-0 xx 0 xx 話：089-948-6414 時 間：8:30～17:00（土日・祝日・年末年始を除く） |
１０ 協力医療機関
医療機関の名称 | 医療法人社団 樹人会 xx病院 |
院長名 | xx xx |
所在地 | xxxxxxxxxxx000x0 |
電話番号 | 000-000-0000 |
診療科 | 外科・内科・整形外科・泌尿器科・呼吸器科・ 胃腸科・肛門科・放射線科・リハビリテーション科 |
１１ 非常災害時の対策
① 消防計画は別に定めています。（ 防火管理者：xx xx ）
② 避難訓練は年２回、火災、地震等を想定した訓練を行います。
③ 防火設備：スプリンクラー、非常通報装置、消火器、避難階段、火災報知器
１２ その他運営に関する重要事項
この書面に記載の無い事項に関しては、事業者と利用者の協議により決定します。
年 月 日
サービス提供に際し、本書面に基づき、重要事項の説明を行いました。サービス付き高齢者向け住宅 ライフネットxx
説明者氏名 管理者 ㊞
本書面に基づき、サービス内容と、重要事項の説明を受けました。利用者 住所
氏名 ㊞
代理人 住所
氏名 ㊞
緊急連絡先
食事提供サービス契約書
サービス付き高齢者向け住宅ライフネットxx管理者 xx xx を甲とし、賃借人 を乙として、甲が受託事業者に業務委託し乙に提供する食事サービスについて次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
（目的）
第１条 甲は乙に対して食事提供サービスをすることを約します。
第２条 契約期間は 年 月 日 食より１年間とします。
１ 契約期間満了の 1 週間前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
（費用）
第 3 条 費用は、日額 1,420 円 （月額 42,600 円／３０日）とします。
２ 1,420 円の内訳は、朝食 280 円、昼食 570 円、夕食 570 円とします。
３ 食事は１食単位で利用することができます。
４ 特別食（減塩食、腎臓食、ミキサー食）は、毎食ごとに 50 円の追加料金をいただきます。
５ 甲および乙は、経済変動により、相手方に対し、費用の増減を請求することができます。
第４条 乙は、食事の取り消しをすることができます。
２ 食事の取り消しは、朝食は前日の１５：００まで昼食・夕食は当日朝９：００までとします。
３ 取り消した食費の請求はしませんが、上記２の時間が過ぎると食費は請求します。
第５条 食事の時間は、
朝食 ８：００～９：００（下膳の時間９：００）
昼食 １２：００～１３：００（下膳の時間１３：００）
夕食 １７：３０～１９：００（下膳の時間１９：００）とします。
２ 時間内は、自由に食事ができます。
第６x xの希望で、食事の形態を決めることがxxxx。
① 主食 普通、軟飯、おかゆ
② おかず 普通、刻み食
③ 特別食 減塩食、腎臓食、ミキサー食
（支払い）
第７条 毎月、前月分を以下の方法で、支払いします。
・自動引落し（ 15 日に引落し）
第８条 乙が希望すれば、契約を解除することができます。
２ 天災地変、火災等で本物件の使用が不可能になったとき。
３ 乙がサービス付き高齢者向け住宅ライフネットxxを退去するとき。
第９条 甲は甲の責任・指導監督のもとに、乙に提供する食事業務を下記受託事業者に委託します。
業務委託先の住所： xxxxxxxx0xx0－00xxの名称 ： おおとも
代表者氏名 ： xxxx
（受託業者の履行場所）
第１０条 受託業者の履行場所は下記のとおりです。
住所 ：xxxxxxxxxxx 000 xx 00
名称 ：サービス付き高齢者向け住宅ライフネットxx
（甲および受託業者の業務内容）
第１１条 甲および受託業者は乙の心身の状況、嗜好を考慮した食事を提供するため、下記のとおり業務を分担します。
２ 甲と受託事業者は、必要に応じ栄養委員会を開催し、食事内容の検討と改善を図ります。
３ 献立表は、甲の指示する献立作成基準に基づき受託事業者が作成します。
４ 受託事業者は、栄養委員会での検討のほか、嗜好調査、残食調査等の結果を十分反映させ、食事内容の向上に努めます。
５ 受託事業者は、甲の指示に従い、献立表に基づいた適正な調理を行います。
６ 受託事業者は、甲から貸与された食事提供に使用する設備の取扱いについて、安全面および衛生面に十分配慮します。
７ 受託事業者は、従業員について定期的に健康診断を実施し、その結果を記録し、甲に報告します。
８ 受託事業者は、毎食ごとにその内容を管轄保健所の指導に従い保存します。
第１２条 甲および受託事業者は、乙の個人情報の取扱いについて、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）および個人情報の保護に関する法律施行を遵守するとともに、厚生労働省の作成した医療、介護関係事業者における個人情報に関するガイドラインに従い、適正かつ安全に行います。
２ 甲および甲の従業員、受託事業者の従業者は、業務上知り得た乙およびその家族に関する秘密・個人情報については、正当な理由がない限り、決して漏らしません。
３ 甲事業所および受託事業者は、従業員が当該事業所の職員でなくなった後に おいても、当該事業者の責任において、当該従業者が業務上知り得た乙およびその家族の秘密の保持を行います。
第１３条 甲および受託事業者は、食事提供サービスの提供に伴って、甲および受託事業者の責めに帰すべき事由により、乙に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償します。
２ 乙は、故意または重大な過失によって建築物、備品その他を破損・紛失させた場合は、甲に対してその損害を賠償します。
３ 賠償責任の解決に当たっては、甲および受託事業者の契約する損害保険会社等の判断に委ねる場合があることを了承します。
第１４条 甲および受託事業者は、乙からの相談・苦情に対しては甲が窓口を設置し、食事提供サービスに関する利用者の要望・苦情に対し、迅速かつ適切に対応します。
第１５条 本契約に定めない事項、または本契約条項に解釈上の疑義が生じた事項に
ついては、甲および乙が、民法その他関係法規の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議し解決します。
第１６条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の所在地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。
本契約を証するため本書を二通作成し、甲、乙署名捺印の上、各々その一通を保有する。年 月 日
甲（管理者） 住所 xxxxxxxxxxx 000 xx 00
サービス付き高齢者向け住宅ライフネットxx
氏名 ㊞
乙（賃借人） 住所
氏名 ㊞
連帯保証人 住所
氏名 ㊞
個人情報利用同意書
年 月 日
株式会社ライフネット
サービス付き高齢者向け住宅ライフネットxx x
私儀、この度貴事業所のサービスを利用するにあたり、下記の事項について私および私の家族の個人情報を開示することに同意いたします。
記
１. 契約者に医療上、緊急の必要性がある場合に医療機関等に契約者に関する心身の状況等の情報を提供すること並びにそれに付随して家族の情報を提供すること。
２. 契約者のよりよき介護のために、種々のサービス利用開始時や介護支援専門員の主催するサービス担当者会議において、介護サービス事業者に、契約者およびその家族の個人情報を用いること。
契約者 ㊞
代筆者 （続柄 ）
家族代表 ㊞（続柄 ）