Swiss Cheese Model Eksempelklausuler

Swiss Cheese Model. The Swiss Cheese Model er utarbeidet av Xxxxx Xxxxxx og er en modell og en metafor for barrieretenkning når det kommer til sikkerhet. Sikkerhetsbarrierene kan være både aktive og passive og består av både organisatoriske, tekniske og menneskelige prosesser (Luftforsvaret, 2020). I en perfekt verden finnes det flere tette barrierer mellom daglig drift og ulykker. Realiteten er likevel at hver barriere har ulike svakheter og «hull». I tillegg er barrierene i seg selv dynamiske og beveger seg i forhold til hverandre. Videre deler han årsaken til hendelser eller ulykker opp i aktive feilhandlinger og latente forhold. De aktive feilene skjer gjerne i det Reason kaller «sharp end». Der utøvende ledds handlinger har direkte innvirkning på hendelsen både i tid og utfall. Latente forhold beskrives derimot som mer systemiske forhold som kan eksistere over flere år før de i kombinasjon med andre forhold skaper de rette forutsetningene for at en aktiv feil penetrerer alle sikkerhetsbarrierene og fører til en ulykke eller hendelse (Reason, 2016, s.10). Samtidig presiserer Reason at de nødvendige forholdene for en ulykke på organisasjonsnivå sjeldent oppstår, nettopp på grunn av de mange barrierene og «hullenes» bevegelser i forhold til hverandre. Aktive feil vil likevel kunne skape åpninger i sikkerhetsbarrierene. Enten ved at man fjerner ulike barrierer i korte tidsrom for å kunne gjennomføre nødvendige prosesser, eller ved at situasjoner oppfattes og håndteres på feil måte grunnet manglende kompetanse i utøvende ledd (Reason, 2016, s. 10).