Afleveringsbepalingen a) Bij aflevering van op stof- en toedieningsniveau vergelijkbare generieke geneesmiddelen of merkgeneesmiddelen, die niet als preferent geneesmiddel zijn aangewezen, geldt als uitgangspunt dat wij geen fabrikant aanwijzen en deze middelen afrekenen op basis van LPG, met inachtneming van het navolgende:
b) De Zorgaanbieder dient bij aangeboden receptuur die niet op stofnaam is gesteld, in overleg te treden met de arts voor de aflevering van een merkloos geneesmiddel, mits het merkloze geneesmiddel goedkoper is. Bij de bepaling of het verantwoord is om een verzekerde om te zetten naar een generiek geneesmiddel dient de meest actuele “Handleiding geneesmiddelsubstitutie” van de KNMP als leidraad.
c) Als de arts een merkpreparaat voorschrijft en op of bij het recept vermeldt dat er sprake is van medische noodzaak, mag de Zorgaanbieder dit preparaat afleveren voor rekening van Zilveren Kruis, als er daadwerkelijk sprake is van een medische noodzaak (zie bijlage Medische Noodzaak). Daar waar overmatig gebruik van deze hardheidsclausule wordt gemaakt, zal Zilveren Kruis hierop actie ondernemen. In de bijlage “Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijslijst (ZGP)” staat meer informatie over het toepassen van de Laagste Prijs Garantie (LPG) en het afleveren bij medische noodzaak. Deze bijlage is te vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
d) Wanneer het voor een verzekerde medisch noodzakelijk is om een ander merk of vorm van een geneesmiddel te gebruiken dan door Zilveren Kruis is aangewezen binnen haar preferentiebeleid, dan is het de professionele verantwoordelijkheid van de Zorgaanbieder dat de verzekerde het niet preferent gestelde geneesmiddel krijgt dat door de arts is bedoeld en ook noodzakelijk is. Voor meer informatie over medische noodzaak zie xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
e) In het Reglement Farmaceutische Zorg van Zilveren Kruis is voor een aantal geneesmiddelen van Bijlage 2 Besluit zorgverzekering vastgelegd dat de verzekerde slechts aanspraak heeft op vergoeding als is voldaan aan de in het Reglement vastgelegde voorwaarden. Deze middelen worden slechts aan de Zorgaanbieder betaald nadat is voldaan aan alle criteria zoals is omschreven in genoemd Reglement. Middelen die hier niet aan voldoen, komen niet voor vergoeding in aanmerking.
f) De Zorgaanbieder komt geen recht op vergoeding toe voor geneesmiddelen die zijn verstrekt of zijn geleverd door een Zorgaanbieder met een IDEA-overeenkomst en evenmin komt hem een recht op vergoeding toe voor ...
Afleveringsbepalingen. 1. Bij aflevering van op stof- en toedieningsniveau vergelijkbare generieke geneesmiddelen of merkgeneesmiddelen, die niet in het IDEA assortiment zijn opgenomen óf niet als preferent geneesmiddel zijn aangewezen (de zogeheten atypische middelen), geldt als uitgangspunt dat wij geen fabrikant aanwijzen en deze middelen afrekenen op basis van LPG. Dit met inachtneming van artikel 7b tot en met 7e uit de basisovereenkomst.
2. In afwijking van de afleveringsbepalingen in artikel 7g uit de Farmacie Basisovereenkomst is het de Zorgaanbieder toegestaan om ten aanzien van de atypische middelen af te wijken van het preferentiebeleid als deze afwijking aantoonbaar het gevolg is van: o een medische noodzaak; o het tijdelijk niet leverbaar zijn van preferente middelen, waarvoor geen alternatief is aangewezen. Bij een afwijking van meer dan 10% van ons preferente assortiment moet de Zorgaanbieder aantoonbaar maken dat deze het gevolg is bovenstaande redenen. De weekterhandstellingen zijn uitgesloten van de berekening van het percentage waarmee wordt afgeweken van het preferente assortiment. Het aandeel spécialité regels van preferente clusters binnen de weekterhandstelling mag maximaal 1,9% zijn.