Hulpverlening in Nederland Wij vergoeden binnen Nederland, maar buiten uw woonplaats de kosten van:
Uw gegevens Achternaam: Voornamen: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Vanaf welke datum woont u samen? Straat: Huisnummer: Woonplaats: ▪ U verklaart dat u met uw relatiepartner samenwoont op het adres dat hierboven staat. ▪ Uw relatiepartner bevestigt dat u zijn of haar relatiepartner bent en met u samenwoont. ▪ U verklaart dat als u en uw relatiepartner niet meer samenwonen, u dat binnen een maand schriftelijk aan uw werkgever laat weten. ▪ Verandert er iets in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld? Xxx geeft u dat door aan uw werkgever. Datum: Datum:
Hulpverlening Voor alle hulpverlening moet u vooraf de Europeesche Hulplijn bellen om toestemming te vragen. Is niemand in staat om de Europeesche Hulplijn te bellen? Xxx vergoeden wij de schade toch. In dat geval krijgt u maximaal de vergoeding die u zou hebben gekregen als u de Europeesche Hulplijn wel had gebeld.
Belangrijke gegevens doorsturen U moet alle brieven en andere documenten die u ontvangt en die met de schade te maken hebben onbeantwoord naar ons doorsturen. Medewerking verlenen