Kernpunten. De opdracht aan SON voor de coördinatie van testen voor ctb’s verloopt op 28 februari 2022. Uit het verloop van de pandemie van de afgelopen weken en de ontwikkelingen m.b.t. de Omikron-variant blijkt dat de behoefte om het ctb in te kunnen blijven zetten het komende jaar blijft bestaan en daarmee ook het testen voor een ctb. • Het onderbrengen van het takenpakket van SON bij DT heeft als doel om op weg naar de volgende fase van de pandemie de testcapaciteit en de coördinatie daarvan meer geïntegreerd en efficiënt te organiseren. Dit biedt kansen om de uitvoeringskwaliteit te versterken en mogelijk doelmatigheidswinst te boeken. • Het alternatief voor een overdracht aan DT zou zijn: o Het organiseren van een nieuwe aanbesteding. Hierbij zou de inhoud van de taken van SON zodanig moeten worden omschreven dat de opdracht zal leiden tot zo veel mogelijk continuïteit. Hiervoor is de input van SON noodzakelijk, wat de deelname van SON aan de aanbesteding discutabel zou kunnen maken. Daarnaast is SON een stichting en heeft ze zelf weinig eigen middelen om aan een aanbesteding mee te doen. Hier moet dus rekening worden gehouden met de uitkomst dat er een geheel nieuwe partij uit de aanbesteding komt. Een aanbesteding duurt
Kernpunten. Bij hoogrisico (HVZ-risico ≥20% in 10 jaar) en klinisch manifest vaatlijden streven naar LDL-c <2.5 mmol/L. • Bij coronairlijden streven naar LDL-c <1.8 mmol/L. • Bij LDL-c <2.5 mmol/L en nieuw vaatlijden streven naar LDL-c <1.8 mmol/L. • Simvastatine of atorvastatine zijn de eerste keus statines. Eventueel ezetimibe toevoegen om streefwaarde te halen. Verwijsindicaties verwijzing naar of consultatie van tweede lijn • Als een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er sprake is van het niet halen van een gesteld LDL-cholesterol doel (blijkend uit 2 of meer opeenvolgende metingen). • Triglyceriden >5 mmol/L ondanks leefstijlaanpassingen en eventuele medicatie. • Verdenking familiaire hypercholesterolemie volgens STOEH-criteria (zie NHG- standpunt diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie). • Onacceptabele bijwerkingen van statines. • Een zeer laag HDL-cholesterol (<0.6 mmol/L). Uitgangspunten terugverwijzing en follow-up in eerste lijn • De streefwaarde bereikt is (of een niet beter resultaat bereikt kan worden). • De oorzaak van een eventuele secundaire hyperlipidemie is behandeld. • Een stabiele situatie is bereikt. • NB. Erfelijke dyslipidemie (behoudens multicausale hypercholesterolemie) hoort in principe in de 2e lijn onder controle te blijven. De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen voor het CVRM-spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek.
Kernpunten. Bij hoogrisico (HVZ-risico ≥20% in 10 jaar volgens Risicotabel) en klinisch manifest vaatlijden streven naar een systolische spreekkamerbloeddruk <140 mmHg. • Voorkeur laaggedoseerd beginnen. Bij uitblijven effect, middel toevoegen van een andere groep. Kies bij combinaties middelen die op het renine-angiotensine- aldosteron systeem (RAAS) werken (bètablokkers, ACE-remmers, ARB’s) samen met niet-RAAS-afhankelijke middelen (diuretica, calciumantagonisten). Verwijsindicaties verwijzing naar of consultatie van tweede lijn • Als hoog risico op HVZ blijft en >6 maanden sprake is van een persisterende therapieresistente hypertensie (systolische spreekkamerbloeddruk >140 mmHg, ondanks gebruik drie verschillende antihypertensiva in adequate doses, waarvan tenminste 1 een diureticum). • Intolerantie van antihypertensiva. • Vermoeden secundaire hypertensie (hypertensie bij leeftijd <40 jaar, klinische aanwijzingen zoals tekenen van het syndroom van Cushing, hypokaliemie (<3.5 mmol/L), vermoeden van chronische nierschade, therapieresistente hypertensie). • Afwijkend 24-uursbloeddrukpatroon: o Non-dipper (bij ≥2 metingen) o Nachtelijke hypertensie o Sterk schommelende bloeddrukken o Gemaskeerde hypertensie • Hypertensieve crisis (=spoedverwijzing!). Uitgangspunten terugverwijzing en follow-up in eerste lijn • De streefwaarde bereikt is (of een niet beter resultaat bereikt kan worden). • De oorzaak van een eventuele secundaire hypertensie is behandeld. • Een stabiele situatie is bereikt. • De huisarts verzocht om inventarisatie en advies (met directe terugverwijzing) Indicaties voor blijvende behandeling in de tweede lijn:
Kernpunten. Patiënt vanaf begin informeren over samenwerking tussen huisarts en cardioloog en mogelijke terugverwijzing naar huisarts bij ongecompliceerd herstel. • Patiënt die wegens event behandeld is in tweede lijn, wordt voor CVRM zo snel mogelijk in eerstelijnsprogramma opgenomen. • Bij overdracht van CVRM aan eerste lijn wordt informatiebrief meegegeven waarin waarom van overdracht wordt uitgelegd en oproepprocedure wordt toegelicht. • Na hartrevalidatie wordt huisarts geïnformeerd over resultaten en doelen van de revalidatie en verdere afspraken. • Streefwaarde bloeddruk is <140/90 mmHg • Streefwaarde voor LDL-c is <1.8 mmol/L • Starten met simvastatine of atorvastatine heeft voorkeur. Wanneer streefwaarde niet wordt bereikt, kiezen voor potenter statine. Verwijsindicaties verwijzing naar of consultatie van tweede lijn
Kernpunten. Bij het vermoeden van een niet acuut asymptomatisch aneurysma aortae abdominalis wordt een echo met voorachterwaartse en dwarse diameter aangevraagd. Bij een grootste echo diameter van 3 cm tot 4.0 cm wordt jaarlijks een echo herhaald. • De huisarts schrijft bij aneurysma aortae abdominalis-patiënten de medicatie voor passend bij secundaire CVR preventie, naast de al gestarte behandeling met plaatjesaggregatieremmers, tenzij er sprake is van harde contra-indicaties. Verwijsindicaties verwijzing naar of consultatie van tweede lijn Er wordt bij een aneurysmagrootte van 4,0 cm naar de vaatchirurg verwezen. Uitgangspunten terugverwijzing en follow-up in de eerste lijn • Terugverwijzen naar huisarts als diagnose aneurysma aortae abdominalis is gesteld en geen 4,0 cm doorsnede is. Xxx overweging zijn patiënt bij specialist te blijven controleren. • Na operatie, vaatprothese en nacontrole, terugverwijzing naar huisarts. • Xxxxxxxx laat patiënt opgeroepen voor CVRM-spreekuur binnen drie maanden na laatste polibezoek. CVRM
Kernpunten. Inventarisatie en behandeling risicofactoren volgens zorggroepprotocol. • Verwijzing naar door fysiotherapie gesuperviseerde looptraining, bij voorkeur verwijzen naar een fysiotherapeut die aangesloten is bij Claudicationet. Verwijsindicaties verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn • Als een bepaling van de enkel-armindex nodig is die niet in eigen beheer of via Saltro kan worden uitgevoerd (diagnostiek). • Bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose (diagnostiek). • Bij patiënten met diabetes mellitus en een vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden (diagnostiek, EAI niet betrouwbaar). • Perifeer arterieel vaatlijden Fontaine 2 met snelle progressie van de klachten (behandelopties evalueren). • Perifeer arterieel vaatlijden Fontaine 2 met blijvende klachten of duidelijke subjectieve invalidering ondanks looptraining (behandelopties evalueren). • Bij blijvende verdenking en onduidelijke diagnostiek. Indicaties voor acute verwijzing naar de vaatchirurg: • Perifeer arterieel vaatlijden stadium 3 en 4 of een enkeldruk <50 mmHg (behandelopties evalueren). • Vermoeden van trombose of embolie (behandeling). • Bij goed uitgevoerde maar gefaalde looptraining. CVRM Uitgangspunten voor behandeling in de tweede lijn Sterk afhankelijk van de Fontaine classificatie. Bij Fontaine 2 zolang mogelijk conservatief met gesuperviseerde looptraining. Bij Fontaine 3 en 4 worden multidisciplinair revascularisatie mogelijkheden in kaart gebracht en zo mogelijk uitgevoerd. Uitgangspunten terugverwijzing naar en follow-up in de eerste lijn • Bij chronische ischaemie type Fontaine II, een EAI tussen de 0,9 en 1,0 en een niet acuut niet vitaal bedreigde situatie. • Bij endovasculair/ operatief ingrijpen zonder verhoging kwaliteit van leven. CVRM
Kernpunten. Indien de patiënt nog geen orale antitrombotica gebruikt schrijft de huisarts carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg, acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg of clopidogrel 1 dd 75 mg voor. De patiënt dient dit z.s.m. te starten, met een eenmalige startdosis van 300 mg (voor elk van de drie opties). • De patiënt wordt in principe de eerste werkdag na verwijzing door de neuroloog gezien. Bij recidiverende TIA’s of onrust om andere redenen overlegt de huisarts met de neuroloog over een verwijzing op kortere termijn. • Alle patiënten met een beroerte worden in principe zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de verschijnselen in het ziekenhuis opgenomen. Verwijsindicaties verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn • Patiënten met de verdenking op een beroerte die voor een acute behandeling in aanmerking komen (d.w.z. zich binnen 6 uur na het ontstaan van de verschijnselen melden en/of progressieve neurologische klachten of een gedaald bewustzijn hebben) worden met A1-spoed door de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. • Patiënten met verdenking op TIA worden door huisarts direct verwezen naar neuroloog. • Alle overige patiënten met blijvende uitvalsverschijnselen overlegt de huisarts direct met de neuroloog. Uitgangspunten terugverwijzing naar en follow-up in eerste lijn • Neuroloog ziet patiënten maximaal drie maanden na ontslag of het eerste polikliniekbezoek terug op de polikliniek. Dit geldt in geval van vaatchirurgisch ingrijpen ook voor vaatchirurg. • De neuroloog verwijst de patiënt terug naar de huisarts voor het verdere CVRM. • Xxxxxxxx / POH neemt contact op met patiënt na ontvangst ontslagbrief en maakt, al naar gelang de urgentie van de bevindingen, een afspraak voor binnen vier weken. Aandachtspunten bij de follow-up voor deze patiëntengroep • Extra aandacht voor zelfredzaamheid, cognitief functioneren / depressie, toestand mantelzorger, hulp thuiszorg.
Kernpunten. 1. Canada’s ervaring met de Noord-Amerikaanse Vrijhandelsovereenkomst (NAFTA) laat bij uitstek de geva- ren van investeringsarbitrage zien: Onder NAFTA is Canada al 35 keer aangeklaagd, waarbij intussen zes arbitragezaken zijn verloren of geschikt en Canada schadevergoedingen heeft moeten uitkeren aan buitenlandse investeerders ter waarde van meer dan CAN$ 171.500.000. De nog lopende arbitrage- zaken gaan over een breed scala aan overheidsmaatregelen die aldus de investeerders de waarde van hun buitenlandse investeringen negatief zouden beïnvloeden - van een moratori- um op de winning van schaliegas (‘fracking’) tot een beslissing van een Canadese rechtbank om een farmaceutisch octrooi in te trekken omdat het niet voldoende vernieuwend of nuttig zou zijn. Alles bij elkaar hebben buitenlandse investeerders scha- declaims tegen de Canadese overheid uitstaan voor enkele miljarden dollars.
Kernpunten. Belangrijkste kenmerken van de Obligaties van Vastgoed Winkelcentrum De Olm BV: • Looptijd 10 jaar • Couponrente oplopend van 8% in jaar 1 t/m 5 naar 9% in jaar 6 t/m 10 • Aflossing na jaar 10 bedraagt 110% van nominale inleg • Obligaties van € 25.000 • Minimale deelname 4 Obligaties (€ 100.000, exclusief maximaal 2% emissiekosten) • Goed functionerend en volledig verhuurd winkel- centrum in Krimpen aan den IJssel • Jumbo supermarkt en zes winkelunits met zeven bo- vengelegen woningen • Huurcontract met Jumbo Supermarkten Vastgoed BV tot juni 2031 • Jumbo supermarkt vergroot en volledig gemoderni- seerd in 2016 • Omzet Jumbo supermarkt bedraagt ca. € 245.000 per week • Actieve en ambitieuze supermarktondernemer • Huren uit supermarkt en woningen bedragen 75% van totale huurinkomsten • Goede bereikbaarheid door ligging bij uitvalswegen • Goede parkeergelegenheid • Initiatiefnemer Libertas Investments BV belegt mee met € 200.000 via een gelieerde entiteit Voorwoord supermarktondernemer E.C. Dijkman