GWARANCJA PŁATNOŚCI. W związku z usługami zapewnianymi przez Xxxxxx Health Ventures na rzecz pacjenta zgadzam się: i) zagwarantować uiszczanie wszelkich opłat związanych z usługami zapewnianymi Pacjentowi; ii) bezterminowo przenieść na Xxxxxx Health Ventures wszelkie uprawnienia, tytuły i udziały w zwrocie kosztów opieki medycznej, przysługujące mi jako Pacjentowi, które są dostępne na pokrycie tych należności oraz iii) zatwierdzić wypłacanie tych korzyści bezpośrednio na rzecz Xxxxxx Health Ventures. • Zgadzam się, że Xxxxxx Health Ventures nie ponosi odpowiedzialności za weryfikację, czy pacjent jest objęty ubezpieczeniem lub czy uzyskuje inne świadczenia, mogące służyć do opłacenia opieki lub usług świadczonych Pacjentowi, ani zakresu takich świadczeń uzyskiwanych przez Pacjenta. • Zgadzam się ponosić pełną odpowiedzialność za wszelkie płatności i opłaty, jeśli nie będą one pokryte przez należne mi świadczenia. • Xxxxxx Health Ventures świadczy wiele usług, zapewniających pomoc pacjentom nieposiadającym ubezpieczenia oraz pacjentom, którzy nie są w stanie ponieść kosztów opieki medycznej. Rozumiem, że wszelkie pytania dotyczące zasad udzielania pomocy finansowej przez Xxxxxx Health Ventures mogę zadać kierownikowi biura podczas rejestracji. • Poświadczam, że wszelkie informacje, podane przez mnie jako Pacjenta lub Przedstawiciela pacjenta podczas składania wniosku o płatność przez Medicare, są prawidłowe. • Upoważniam wszystkie osoby, będące w posiadaniu informacji medycznych lub innych informacji na temat Pacjenta, do udzielania firmie Medicare lub jej agentom wszelkich informacji niezbędnych w związku z tym lub pokrewnym wnioskiem medycznym. • Wyrażam zgodę na wypłacanie świadczeń firmie Xxxxxx Health Ventures w imieniu Xxxxxxxx.
Appears in 4 contracts
Samples: Consent to Medical Services, Consent for Medical Services, Consent to Medical Services