Common use of INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY Clause in Contracts

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy PZP. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. r. Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. …………………………………..………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………………………………………………………… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ……………………………………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..………… …………………………………………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone Xxxxxxxxxxxxx w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniurozdziale VII SIWZ. …………………………………….. .................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (miejscowość), dnia ………………………….. podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniurozdziale VII SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………….. ..………………………………………………………………………………………………………… ………….…………….……………………………………..…………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………………...…………………………… ……… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). .................................., dn. 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. .................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) (pieczęć Wykonawcy) przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Polską Agencję Inwestycji i Handlu w trybie art. 138o ustawy na Świadczenie usług hotelarskich, gastronomicznych oraz wynajmu sal konferencyjnych z wyposażeniem na potrzeby organizacji seminariów warsztatowych Grantobiorcami dla piątego i szóstego naboru , oświadczam, co następuje (nie należy usuwać poszczególnych pozycji z formularza oświadczenia): .................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….. w następującym zakresie: ……… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… .................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………………………………………………….. …………………………… .................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ..…………………………………….. .…… (miejscowośćpodać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), dnia ………………………….. nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. .................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. .................................., dn. ..................... 2019 r. ............................................................. (miejscowość)podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych) Dot. wykazania spełniania warunku określonego w rozdziale VII SIWZ: Lp. Przedmiot usługi Usługa polegała na zapewnieniu usług hotelarskich, dnia …………………………..gastronomicznych oraz wynajmu sal konferencyjnych z wyposażeniem dla minimum 30 osób TAK/NIE Nazwa podmiotu, na rzecz którego wykonano usługę Termin wykonania usługi od- do (miesiąc–rok) Wartość zamówienia 1. 2. 3.

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. 1. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:……………………………………………………………………………………………………….. .… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w następującym zakresiezależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………………………………………………………… ………Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….. ..……… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ……………………………………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..………… …………………………………………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:…………………………………………………………………………….… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………….. w następującym zakresie…… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..………………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ……………………………………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu. …………..…………………………………………………..………………………………………… .. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu). ……….……….……. (miejscowość), dnia ………………………….. r. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …(wskazać ………………………………………………………………….. ……………………… ..…………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ..…… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: ………… ……………………………………………………………………………………………………………… … (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ……….…………………………………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……….……….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia …… ……………………………..…… ………………………………… reprezentowany przez: ………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Dostawę używanej równiarki drogowej w formie leasingu operacyjnego” prowadzonego przez Gminny Zakład Komunalny Sp. z o.o. w Bystrym, oświadczam co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PZP. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ………………………………..………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuXxxxxxxxxxxxx SIWZ . ……………............................................., ............... 2020 r. ..……………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. ........................................................................................ miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuspecyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .., w następującym zakresie: ……………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). .............................................,...............2020r. ..………........................................................................................... miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................., ............... 2020 r. ..……………………………………........................................................................................ miejscowość data podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-i) Wykonawcy * - w przypadku Wykonawców występujących wspólnie podpisują wszyscy Wykonawcy lub Pełnomocnik. Nazwisko i adres Wykonawcy……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. * (miejscowośćw przypadku oferty wspólnej należy wymienić wszystkich Wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika, a poniżej jego dane), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………...

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w rozdziale X Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamówienia. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Umowa zawarta w Łańcucie w dniu pomiędzy: i ……………………………………………… z siedzibą w ……………………………… przy ul. wpisaną do ………………………………………………….. pod nr ………….., NIP:…………………….., REGON: , zwaną „Wykonawca”, którą reprezentuje: - ....…………………………………, ....………………………………… - ……………………………………, ....………………………………… Wykonawca został wyłoniony w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie w trybie podstawowym bez negocjacji (poniżej kwoty 254 000 euro) – Znak sprawy: SZP/380/1/2022, zgodnie z Ustawą z dnia 11 września 2019 roku – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 z późn. zm.). Wyboru najkorzystniejszej oferty dokonano na podstawie następujących kryteriów: Cena 90 % Termin dostawy 10 %

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ, (w którym określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………… ..………………………………………………………………………………………………..……… ……….…………………………………………….. ………….………………………………………., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………………………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. ………………………………..………… Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia/i spełnienia warunków udziału w postępowaniu Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przetarg nieograniczony na usługę mycia okien i powierzchni przeszklonych w budynkach dydaktycznych Politechniki Poznańskiej w 2018 r.: oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….………………………….. w następującym zakresie. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..………………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ, (w którym określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………. ..…………………………………………………………………………………………………….… …….…………………………………….. .., w następującym zakresie: :..…………………….………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. ………………………………..………… Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia/i spełnienia warunków udziału w postępowaniu Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zakup i dostawa papierów kserograficznych oraz materiałów biurowych w okresie 24 miesięcy dla Politechniki Poznańskiej. Pakiet 2- materiały biurowe” prowadzonego przez Politechnikę Poznańską oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ, (w którym określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….. …………………. ..………………………………………………………………………………………………… …………….………………………………………….. .., w następującym zakresie: …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. w następującym zakresie: …… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. ………………………………..………… (Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby) , dnia r. Działając w imieniu z siedzibą w .................................................................................. z siedzibą w ...................................................................... przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn „Sukcesywna dostawa gadżetów reklamowych z logo Politechniki Poznańskiej oraz logo jubileuszowym Politechniki Poznańskiej na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania zapasów dla Politechniki Xxxxxxxxxxx” xx xxxxxx XX/XX/ 00 /00 następujące zasoby: - , - , - , - , na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w postępowaniu: Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: Z Wykonawcą łączyć nas będzie Niniejszym oświadczam(y), że*: (określić jakiej) L.p. Lista podmiotów należących do wyżej wymienionej grupy kapitałowej: *właściwe zaznaczyć Zawarta w dniu: roku w Poznaniu; obowiązująca w okresie 12 miesięcy, licząc od dnia ................................................. roku, pomiędzy : przy kontrasygnacie mgr Xxxxxxx Xxxxxxxxx - Kwestora Politechniki Poznańskiej, zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym, reprezentowaną przez ....................................................................................................................... zwaną w dalszej części umowy Wykonawcą, na podstawie rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego przez Zamawiającego w trybie przepisów Prawo Zamówień Publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuRozdziale VI pkt.1 ppkt. 2 SIWZ. …………………..….……. , dnia ………….……. r. …………………………………………….. .…………… Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale VI pkt. 1 ppkt. 2 (miejscowość)należy wskazać zakres, w którym każdy z wykonawców wspólnie ubiegających o udzielenie zamówienia wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu) …………………..….……. , dnia ………….……. r. ……………………………………….. …….…………… INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: (wypełnić jeżeli dotyczy) Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuRozdziale VI pkt. 1 ppkt. 2 SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………..…………………………………………..…… w zakresie warunku dotyczącego ……………………..…………………………………………………………….. …………………………..… ………………………………………………………….…………… w zakresie warunku dotyczącego ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ...…..……… …………………..….……. , dnia …………….……. r. ………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………..….…………………….. (miejscowość). , dnia ………….……. r. ……………………………..…………………..……

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….………………………….. w następującym zakresie. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..………………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..…………

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniudziale V specyfikacji istotnych warunków zamówienia Warunki udziału w postępowaniu …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, dziale V specyfikacji istotnych warunków zamówienia Warunki udziału w postępowaniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………..…………………………………………….. ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ..………………………………………………………….. …………………………………………………….………………………………..… w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….………….. . (miejscowość), dnia r. …………………………………………….. (miejscowość), dnia ……..………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. ………………………………………………………… ……………………………… ………………………………. ……………………………… ……………………………… …………………… ……………………………… składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Świadczenie kompleksowych usług ochrony obiektów i transportu wartości pieniężnych na rzecz Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Mińsku Mazowieckim Sp. z o.o. w roku 2021”, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam, co następuje: …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..…………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..……… …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………….………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………….…… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………..… ........................................................ …………………………………. (pieczątka Wykonawcy – nazwa, adres) (miejscowość, data) Przez certyfikaty jakości usług Zamawiający rozumie dokumenty wydane przez instytucje/organizacje/inne niezależne od Wykonawcy podmioty zewnętrzne, których celem jest potwierdzenie, że organizowana/e przez Wykonawcę usługi/a zapewniają wysoką jakość, dbałość o jakość, spełniają standardy, wyróżniają się na tle innych (np. ISO, akredytacja, certyfikacja itp. – zamawiający nie uzna dokumentów wystawionych przez dostawców, dystrybutorów i producentów narzędzi i sprzętu oraz materiałów, a w przypadku firm biorących udział wspólnie w postępowaniu zamawiający policzy jako jeden certyfikat danego rodzaju, nawet jeśli jest on wystawiony dla każdej z firm oddzielnie) wraz z dowodem potwierdzającym jego posiadanie. Dla każdego certyfikatu wykazanego w Wykazie Wykonawca dołącza kserokopie posiadanych certyfikatów z zaznaczeniem, którego numeru certyfikatu z Wykazu dotyczy. Kserokopię certyfikatu należy potwierdzić za zgodność z oryginałem. ........................................................................................................ ……………………………… ………………………………. ……………………………… reprezentowany przez: ……………………………… ……………………………… ……………………………… Załącznik składany w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego informacji na stronie internetowej o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych Po złożeniu oferty w postępowaniu: „Świadczenie kompleksowych usług ochrony obiektów i transportu wartości pieniężnych na rzecz Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Mińsku Mazowieckim Sp. z o.o. w roku 2021” oraz zapoznaniu się z informacją zamieszczoną na stronie internetowej przez Zamawiającego o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych* □ Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zm.) do której należą Wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu Miejscowość …………………………..….., dnia …………... …………….………………………………… □ Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zm.) do której należą następujący Wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Miejscowość …………………………..….., dnia …………... …………….………………………………… * Proszę zaznaczyć X w odpowiednim kwadracie ........................................................ …………………………………. (pieczątka Wykonawcy – nazwa, adres) (miejscowość, data) Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat usług odpowiadających swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot zamówienia Lp. Przedmiot zamówienia Nazwa i adres Zamawiającego Wartość robót Termin realizacji * * daty rozpoczęcia i ew. zakończenia robót Minimum 2 usługi odpowiadające swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot zamówienia – za usługi odpowiadające swoim rodzajem zamawiający uważa prace polegające na min. rocznej (nieprzerwanie przez okres min. 12 miesięcy, także w przypadku usług wykonywanych – min. 12 miesięcy już wykonane) usłudze kompleksowej ochrony obiektów z podaniem jej wartości oraz daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentów, potwierdzających, że usługa ta została wykonana należycie; za usługi odpowiadające swoją wartością zamawiający uważa prace za co najmniej 150 000,00 zł. brutto każda. ........................................................................................................ ........................................................ …………………………………. (pieczątka Wykonawcy – nazwa, adres) (miejscowość, data) Wykaz niezbędnego do realizacji przedmiotu zamówienia sprzętu, którym dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca Lp. Producent, rodzaj, model Ilość sztuk do realizacji zamówienia Rok produkcji Przynależność* Opis funkcji urządzenia powtórzyć tabelę w razie konieczności Minimalne wymagania: 2 samochody przystosowane do transportu i ochrony wartości pieniężnych i innych walorów, 1 pistolet na amunicję ostrą ........................................................ …………………………………. (pieczątka Wykonawcy – nazwa, adres) (miejscowość, data) Lp. Imię i nazwisko Xxxxxx wykonywanych czynności Dane dotyczące kwalifikacji zawodowych Przynależność* powtórzyć tabelę w razie konieczności Pracownicy fizyczni w ilości niezbędnej do realizacji zadania minimum 3 osoby oraz minimum 1 osoba przewidziana do sprawowania kontroli nad realizacją umowy, WSZYSTKIE posiadające wymagane uprawnienia (wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej uprawniający do wykonywania czynności określonych w art. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2020 r. poz. 838 z późn. zm.)) oraz min. 1 osoba posiadająca pozwolenie na broń palną do ochrony osób i mienia zgodnie z ustawą z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2020 r. poz. 955 z późn. zm.), uprawnienia udokumentować odpowiednimi zaświadczeniami lub oświadczeniami. * - NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ Nr sprawy: D.251.07.2020 Załącznik nr 9 do SIWZ Zobowiązujemy się do oddania do dyspozycji na rzecz Wykonawcy: ...............………………………………….. z siedzibą w przy ul niezbędnych zasobów w zakresie (wiedzy i doświadczenia, potencjału technicznego, osób zdolnych do realizacji zamówienia, zdolności finansowych i ekonomicznych)* € ………………………… (wpisać udostępniany zasób) € ………………………… € …………………………. do korzystania z nich przez ww. Wykonawcę przy wykonaniu zamówienia. Wyrażam wolę udzielenia wykonawcy, ubiegającemu się o zamówienie, zasobu w postaci ………………………………………………… oraz wskazuję, że:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy uPZP. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy uPZP. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 110 ust.2 ustawy PZP podjąłem następujące czynności: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………… ……….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………….. w następującym zakresie…… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………..………………………..…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. miejscowość),dnia r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..………… oświadczam że reprezentowany przeze mnie Wykonawca:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniupkt 2.1.2 SIWZ, (w którym określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….. ………………. ..…………………………………………………………………………………………………….… …….…………………………………….. ………………….., w następującym zakresie:..………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …… ………………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. ………………………………..………… Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia/i spełnienia warunków udziału w postępowaniu Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zakup i dostawa materiałów eksploatacyjnych na 12 miesięcy dla Politechniki Poznańskiej” prowadzonego przez Politechnikę Poznańską oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w niniejszym postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuudzielenie zamówienia publicznego. …………………………………….. (_________________ miejscowość), dnia ………………………….. data ____________________________________________ podpis i pieczątka upoważnionego/ upoważnionych przedstawiciela / przedstawicieli Wykonawcy Oświadczam, że w celu wykazania spełniania spełnienia warunków udziału w postępowaniupostepowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………… W następującym zakresie:…………………………………………………………………………………….............. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . _________________ miejscowość, data ____________________________________________ podpis i pieczątka upoważnionego / upoważnionych przedstawiciela / przedstawicieli Wykonawcy .................................................. (miejscowość)pieczęć firmowa Wykonawcy) Dostawy sprzętu do digitalizacji o wartości nie niższej niż 80.000 zł, dnia ………………………….. Oświadczamwykonane nie wcześniej niż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, że wszystkie podane a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, z powyższych oświadczeń są aktualne podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i zgodne z prawdą oraz podmiotów na rzecz których dostawy te zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego wykonane. Lp. Rodzaj dostawy Miejsce wykonania dostawy Termin realizacji Całkowita wartość dostawy brutto w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..PLN Początek Koniec 1 2 3

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczampo zapoznaniu się z informacją z otwarcia ofert zamieszczoną przez Zamawiającego na stronie internetowej oświadczam, że spełniam warunki udziału należę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone skład której wchodzi/ą Wykonawca/y, który/rzy złożył/li ofertę: 1. ................................................................... 2. ................................................................... Jednocześnie oświadczam, że w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuzwiązku z ww. …………………………………….. okolicznością, dowody, że powiązania z ww. podmiotami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ....................... (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówr. ................................................ (pieczątka i podpis Wykonawcy) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. ....................... (miejscowość), dnia …………………………..r. ................................................ Wykonawca: ................................................ .......................................... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ................................................ .......................................... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa i przebudowa parkingu i ciągów komunikacyjnych na terenie szkoły. Utwardzanie placu”” prowadzonego przez Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Janowie, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczampo zapoznaniu się z informacją z otwarcia ofert zamieszczoną przez Zamawiającego na stronie internetowej oświadczam, że spełniam warunki udziału należę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone skład której wchodzi/ą Wykonawca/y, który/rzy złożył/li ofertę: 1. ................................................................... 2. ................................................................... Jednocześnie oświadczam, że w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuzwiązku z ww. …………………………………….. okolicznością, dowody, że powiązania z ww. podmiotami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ....................... (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówr. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. ....................... (miejscowość), dnia …………………………..r. Wykonawca: ................................................ .......................................... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ................................................ .......................................... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „ DOSTAWA GAZU PROPAN DO CELÓW GRZEWCZYCH DLA ZESPOŁU SZKÓŁ CENTRUM KSZTAŁCENIA ROLNICZEGO W JANOWIE”prowadzonego przez Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Janowie, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuistotnych warunków zamówienia nr 1/2018/PZP. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………….. ………… TEATR POLSKI W POZNANIU ul. 27 Grudnia 8/10 61-737 Poznań ………………………………………………………… ………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr 1/2018/PZP „Przebudowa i nadbudowa budynku administracji Teatru Polskiego w Poznaniu”, prowadzonego przez Teatr Polski w Poznaniu, oświadczam, co następuje: …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w postępowaniuart. 24 ust. 1 pkt 13-14, określonych przez Zamawiającego 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuzwiązku z ww. okolicznością, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………...........…………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …… ……………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj (podać pełną nazwę/firmę, …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w następującym zakresiezależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… TEATR POLSKI W POZNANIU ul. 27 Grudnia 8/10 61-737 Poznań ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne …… Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego nr 1/2018/PZP „Przebudowa i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego nadbudowa budynku administracji Teatru Polskiego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..Poznaniu” - powierzam/y * poniższym podwykonawcom wykonanie następującego zakresu zamówienia

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że nie później niż na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu SIWZ, o zamówieniuktórych mowa w art. 22 ustawy PZP. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. …… (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis) …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………..…… UWAGA! Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia pn. „Dostawa wraz z montażem na samochodzie specjalistycznym śmieciarka urządzenia do mycia i dezynfekcji pojemników na odpady komunalne”, w związku z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.) Prawo zamówień publicznych, oświadczamy, że;

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamówienia. …………………………………….……….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówWykonawca: …………………………………………………………………….. ……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………… reprezentowany przez: ………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….. …………………… na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa), * NIE NALEŻĘ do grupy kapitałowej **, o której mowa w następującym zakresie: ……………………art. 24 ust. 1 pkt 23) ustawy * NALEŻĘ do grupy kapitałowej **, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) ustawy …………………………………….…………………………………………………………… .. zawarta w dniu …........... 2020 r. w Lublinie pomiędzy: Uniwersytetem Xxxxx Xxxxx – Skłodowskiej w Lublinie, xx. Xxxxx Xxxxx - Xxxxxxxxxxxx 5, 20 - 031 Lublin, NIP 000-000-00-00, REGON 000001353 zwanym w treści umowy Zamawiającym, reprezentowanym przez: ……………………………………………………….. przy kontrasygnacie Kwestora UMCS, a …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), reprezentowanym przez: ....................................................... zwanym w treści umowy „Wykonawcą” Niniejsza umowa została zawarta w rezultacie przeprowadzenia postępowania o dokonanie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 10 ust. 1 i 39 ustawy z dnia ………………………….. Oświadczam29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacjiXx. …………………………………….. (miejscowość)X. x 0000x. poz. 1843 j.t., dnia …………………………..zwana dalej ustawą.

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w rozdziale XI Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamówienia. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Umowa zawarta w Łańcucie w dniu pomiędzy: i ……………………………………………… z siedzibą w ……………………………… przy ul. wpisaną do ………………………………………………….. pod nr ………….., NIP:…………………….., REGON: , zwaną „Wykonawca”, którą reprezentuje: - ....…………………………………, ....………………………………… - ……………………………………, ....………………………………… Wykonawca został wyłoniony w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie w trybie podstawowym bez negocjacji (poniżej kwoty 215 000 euro) – – Znak sprawy: SZP/380/4/2022, zgodnie z Ustawą z dnia 11 września 2019 roku – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 z późn. zm.). Wyboru najkorzystniejszej oferty dokonano na podstawie następujących kryteriów: Cena 90 % Termin dostawy 10 %

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że spełniam na dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postępowaniu postepowaniu określone przez Zamawiającego określone w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamówienia. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. …… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w celu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na zasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………...……………… ………….......……………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………….. ……………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: ……………………... ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam…… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………………………….. (miejscowość), dnia ……………… …………………………………..……………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa i montaż urządzenia laboratoryjnego TERMOCYKLERA (Nr sprawy: WIW.AG.ZP.272.8.2020), oświadczam / -my co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że spełniam na dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postępowaniu postepowaniu określone przez Zamawiającego określone w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamówienia. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. …… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w celu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na zasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………...……………… ………….......……………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………….. ……………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: ……………………... ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam…… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………………………….. (miejscowość), dnia ……………… …………………………………..……………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa i montaż urządzenia laboratoryjnego – autoklawu dla Zakładu Higieny Weterynaryjnej w Katowicach ( Nr sprawy: WIW.AG.ZP.272.7.2019), oświadczam / -my co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniurozdz. …………………………………….. IV pkt 2-3. ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) Postępowanie nr WNZKŚ.242.5.2019.JW ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. . Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 7 do ogłoszenia strona z ogólnej liczby stron ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... w następującym zakresiezależności od podmiotu: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. ..................................................... ......................................................... KRS/CEiDG NIP/PESEL reprezentowany przez: ......................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: prowadzonego przez: Uniwersytet Wrocławski Wydział Nauk o Ziemi i Kształtowania Środowiska, xx. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00-000Xxxxxxx oświadczam, co następuje: 1.*Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, gdyż ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość)) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) 2.*Oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej, co inni wykonawcy w postępowaniu i są to podmioty wymienione poniżej: ......................................................................................................................................................... (pełna nazwa/firma, adres) w związku z czym zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Jednocześnie przedkładam dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia: ..................................................................................................................................... ......................., dnia ………………………….. ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) *należy odpowiednio wypełnić Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość)) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) •Niniejsze zobowiązanie wypełnia inny podmiot w przypadku, dnia …………………………..gdy wykonawca polega na jego zasobach w celu wykazania warunku dysponowania zasobami technicznymi lub zawodowymi. •Dokument należy złożyć wraz z ofertą! Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Nazwa Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Adres siedziby Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO: Ja (my) niżej podpisany(i) ................................................................................................................................................... zobowiązuję się do oddania zasobów doświadczenia na potrzeby przedmiotowego zamówienia następującemu Wykonawcy: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Oświadczam/-y, iż:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) ………………………………………….. (miejscowość), ………… dnia ……………… 2017 rok …………………………………….. …………………… miejscowość podpis Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………………………………………………… dnia ……………… 2017 rok ……………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………………………….. (miejscowość), ………… dnia ……………… 2017 rok …………………………………..…………………… miejscowość podpis ………………………………………………………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………… 00-000 Xxxxxx Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczonego PZP/Nr 10/PN/17 prowadzonego przez Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. (UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . …………………………………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy pzp …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………………………………… dnia ………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………………………………………… dnia ………………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………………………………………… dnia ………………… 2017 roku …………………………………………………………… miejscowość podpis …………………………………………………………………… do przetargu nieograniczonego oznaczonego numerem sprawy: PZP/Nr 10/PN/17, prowadzonego przez Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu. *nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 26.01.2015 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 roku, poz. 184, z poz. zm.). *należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 26.01.2015r roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 roku, poz. 184, z poz. zm.) i składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 1 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (* niepotrzebne skreślić) ……………………………………………………… ……………………………………………………… miejscowość i data podpis wykonawcy

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..………… …………………………………………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniurozdz. …………………………………….. IV pkt 2-3. ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) Postępowanie nr WNZKŚ.242.4.2019.JW ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. . Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 7 do ogłoszenia strona z ogólnej liczby stron ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... w następującym zakresiezależności od podmiotu: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. ..................................................... ......................................................... KRS/CEiDG NIP/PESEL reprezentowany przez: ......................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: prowadzonego przez: Uniwersytet Wrocławski Wydział Nauk o Ziemi i Kształtowania Środowiska, xx. Xxxxxxxxxxxxx 0, 00-000Xxxxxxx oświadczam, co następuje: 1.*Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, gdyż ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość)) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) 2.*Oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej, co inni wykonawcy w postępowaniu i są to podmioty wymienione poniżej: ......................................................................................................................................................... (pełna nazwa/firma, adres) w związku z czym zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Jednocześnie przedkładam dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia: ..................................................................................................................................... ......................., dnia ………………………….. ...................... r. ........................................................... (miejscowość) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) *należy odpowiednio wypełnić Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. ......................., dnia ...................... r. ........................................................... (miejscowość)) (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) •Niniejsze zobowiązanie wypełnia inny podmiot w przypadku, dnia …………………………..gdy wykonawca polega na jego zasobach w celu wykazania warunku dysponowania zasobami technicznymi lub zawodowymi. •Dokument należy złożyć wraz z ofertą! Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Nazwa Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Adres siedziby Wykonawcy: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO: Ja (my) niżej podpisany(i) ................................................................................................................................................... zobowiązuję się do oddania zasobów doświadczenia na potrzeby przedmiotowego zamówienia następującemu Wykonawcy: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Oświadczam/-y, iż:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PZP. …………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………………….……. (miejscowość),dnia r. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………….……. (miejscowość),dnia r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. …… Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość),dnia r. ……………………….. (miejscowość), dnia ……………………………..………… …………………………………………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: DOSTAWĘ MEBLI, WYPOSAŻENIA, ROLET OKIENNYCH (SSM.DZP.200.105.2020)

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczamprzedkładam informację, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy PZP o tym, że spełniam warunki udziału na dzień składania ofert (odpowiednio zaznaczyć): □ nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP z żadnym z Wykonawców, który złożył ofertę w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu przedmiotowym postępowaniu; □ należę do grupy kapitałowej, o zamówieniuktórej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP z Wykonawcą ………(nazwa Wykonawcy), który złożył ofertę w przedmiotowym postepowaniu. * …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………….. (miejscowość)…… /podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/ *Wraz ze złożeniem oświadczenia, dnia Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Pełna nazwa Wykonawcy ………………………….. Oświadczam, że …… 2020 r. Siedziba i adres Nr telefonu i numer faksu NIP REGON Województwo e-mail adres http:// adres skrzynki ePUAP W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu o nazwie: prowadzonym w celu wykazania spełniania warunków udziału trybie przetargu nieograniczonego pod numerem 10/2020 my niżej podpisani działając w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam imieniu i na zasobach następującego/ych podmiotu/ówrzecz: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. …… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……pkt ……………………………………………………………….. .………… Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (wskazać właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).2 oraz w ogłoszeniu o zamówieniu. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….. …………………………………………………. ustawy Pzp3. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:4……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia ………………………….……. r. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. 1. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. Data: …………………………………….. (miejscowość), dnia ………..………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówPodpis(-y) osób uprawnionych: ………………………………………………………………..……….. ……………………Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………………………………………….………. ustawy Pzp Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... Data: ………………..……………, Podpis(-y) osób uprawnionych: ……………………………………………..……….. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:……………………………………………………………………………………….………………….. …… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w następującym zakresiezależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. Data: ………………..……………, Podpis(-y) osób uprawnionych: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. OświadczamOświadczam/-my, że spełniam na dzień składania ofert spełniam/-y warunki udziału w postępowaniu postepowaniu określone przez Zamawiającego określone w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamówienia. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. …… ………………………………………………… Oświadczam/-my, że w celu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale V ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam/-y na zasobach następującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………...……………… ………….......……………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………..…………………………………………….. ……………………………………......... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: ……………………... ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam…… Oświadczam/-my, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………………………….. (miejscowość), dnia ……………… …………………………………..……………… Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa i montaż urządzenia laboratoryjnego –Homogenizatora kulowego wraz z rotorem na 6 probówek 30ml, przeznaczonego do homogenizacji materiału biologicznego z wykorzystaniem kulek ceramicznych dla Zakładu Higieny Weterynaryjnej w Katowicach (Nr sprawy: WIW.AG.ZP.272.5.2020), oświadczam / -my co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuw rozdziale 6 SWZ. ………………. (miejscowość), dnia r. ………………………………….. …… Nazwa Wykonawcy ........................................................................................................................................................................ Adres Wykonawcy ........................................................................................................................................................................ Numer telefonu i faksu, email ........................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... (lub pieczęć nagłówkowa wykonawcy) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest prowadzonego przez Gminę Bodzanów oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy PZP. ……………(miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………. r. ……………………………………………………….. ... Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 ustawy PZP). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. Oświadczamr. Nazwa Podmiotu Trzeciego ........................................................................................................................................................................ Adres Podmiotu Trzeciego ........................................................................................................................................................................ Numer telefonu i faksu, że wszystkie podane z powyższych oświadczeń są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. email ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ (miejscowość)lub pieczęć nagłówkowa Podmiotu Trzeciego) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, dnia …………………………..którego przedmiotem jest: prowadzonego przez Gminę Bodzanów oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniunie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy PZP. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. r. Oświadczam, że zachodzą w celu wykazania spełniania warunków udziału stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy PZP Jednocześnie oświadczam, że w postępowaniuzwiązku z ww. okolicznością, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ówpodstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………........... …………….……. (miejscowość), dnia r. Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu,tj.:……………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: .… nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia r. nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. …………………………….………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . (miejscowość), dnia ………………………….. r. Oświadczam, że wszystkie informacje podane z w powyższych oświadczeń oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………….…………………….. . (miejscowość), dnia r. …………………………………..………….. PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY DOSTAWY ODCZYNNIKÓW DO DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ WRAZ Z DZIERŻAWĄAPARATU ORAZ ODCZYNNIKÓW DO ANALIZATORÓW MIKROBIOLOGICZNYCH BACTEC 9050 I FX40

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY. Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w niniejszym postępowaniu określone przez Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuudzielenie zamówienia publicznego. …………………………………….. (_________________ miejscowość), dnia ………………………….. data ____________________________________________ podpis i pieczątka upoważnionego/ upoważnionych przedstawiciela / przedstawicieli Wykonawcy Oświadczam, że w celu wykazania spełniania spełnienia warunków udziału w postępowaniupostepowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniuZamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………… W następującym zakresie:…………………………………………………………………………………….............. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. . _________________ miejscowość, data ____________________________________________ podpis i pieczątka upoważnionego / upoważnionych przedstawiciela / przedstawicieli Wykonawcy .................................................. (miejscowość)pieczęć firmowa Wykonawcy) Dostawy skanerów o wartości nie niższej niż 100.000 zł, dnia ………………………….. Oświadczamwykonane nie wcześniej niż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, że wszystkie podane a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, z powyższych oświadczeń są aktualne podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i zgodne z prawdą oraz podmiotów na rzecz których dostawy te zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego wykonane. Lp. Rodzaj dostawy Miejsce wykonania dostawy Termin realizacji Całkowita wartość dostawy brutto w błąd przy przedstawianiu informacji. …………………………………….. (miejscowość), dnia …………………………..PLN Początek Koniec 1 2 3