OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 oraz art. 24. ust. 5. pkt 1., pkt 2., pkt 4, pkt 8 ustawy Pzp Miejscowość i data ……………………......… 2019r. Oświadczam, że na dzień składania ofert, zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1., pkt 2., pkt 4, pkt 8 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………….….… Miejscowość i data ……………….……………… 2019 r. Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: sytuacji ekonomicznej lub finansowej; zdolności technicznej lub zawodowej *: Miejscowość i data …………….………………......… 2019 r. * W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu składa każdy z wykonawców w zakresie, w którym potwierdza jego/ich spełnianie. Zamawiający w tym przypadku dopuszcza zastosowanie w pkt 3. skreślenia przez wykonawcę odpowiedniego podpunktu, w zakresie którego dany wykonawca nie spełnia warunków udziału w postępowaniu. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ..…………………………………………………………………………………………………………., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………………… Miejscowość i data ………………………………......… 2019 r. Oświadczam, że na dzień składania ofert, następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13 – 22 oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1., pkt 2., pkt 4, pkt 8 ustawy Pzp . Miejscowość i data …………………….……......… 2019 r. .................................................. Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności i informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami: Miejscowość: ........................................................, data: …………...2019r. . . …... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................. Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, rodzaju nawierzchni, powierzchni , daty, miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane oraz z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym, czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty 1 ………..........................….. 2 ………..........................….. 3 ………..........................….. 4 ………..........................….. 5 ………..........................…... Miejscowość: ........................................................, data: …………...2019r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informacja na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia na: Informuję, że*: nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019r. poz. 369 t.j.) co wykonawcy, którzy również złożyli oferty w powyższym postępowaniu, wskazani w informacji zamieszczonej przez Xxxxxxxxxxxxx na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxx.xx (BIP- zakładka Gospodarka – zakładka Zamówienia Publiczne). należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019r. poz. 369 t.j.), co wykonawca/y ……………………. (nazwa i adres), który/rzy również złożył/li ofertę we wskazanym powyżej postępowaniu, wskazani w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxx.xx (BIP- zakładka Gospodarka – zakładka Zamówienia Publiczne). □ nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2019r. poz. 369 tj.)* * Zaznaczyć odpowiednie. Miejscowość: ........................................................, data: …………...2019r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................