TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao médico assistente, Md inscrito no CRM-RS sob o Nº ,para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado "CURETAGEM UTERINA SEMIÓTICA OU TERAPÊUTICA" por CID-10 e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido médico, atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO E INDICAÇÕES:
Consiste na retirada do endométrio (camada que reveste a parte interna do útero) com a finalidade de esclarecer diganóstico ou como medida terapêutica.
COMPLICAÇÕES:
1. Cólicas abdominais.
2. Perfuração uterina, podendo ocorrer nesta situação a lesão de alças instestinais.
3. Infecção.
4. Lesão do trato urinário.
5. Hemorragias.
6. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica grosseira).
Infecção relacionada à assistência à saúde:
A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.
De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:
• Cirurgias limpas: até 4%
• Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%
• Cirurgias contaminadas: até 17%
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o médico a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o mesmo autorizado, desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Declara estar ciente e de acordo que, quando houver retirada de material [órgão(s) ou parte de órgão(s) amostras de tecidos ou líquidos] pelo médico responsável pelo procedimento, obtido por qualquer método (biópsia, punção aspirativa, esfregaços e/ou todo material destinado ao estudo anatomopatológico) será enviado para exames de Patologia Clínica
Declara ainda que o responsável por este laboratório, a partir do comprovado recebimento de seu material, assumirá a responsabilidade pelo transporte adequado e seguro do mesmo.
Que fica sob sua responsabilidade, buscar o resultado do exame, junto ao seu médico e/ou na Secretaria Municipal de Saúde de seu município (se atendido SUS).
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Veranópolis (RS) de de .
Ass. Paciente e/ou Responsável
(paciente menor de idade ou que tenha responsável legal
ou não possa assinar este documento) Md
RG: CPF:
CRM
CNS
Código de Ética Médica – Art. 22. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de xxxxx.Xxx. 34. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.