Standard Contracts
PACIENTE: DATA NASCIMENTO: RG Nº: PRONTUÁRIO: ATENDIMENTO:Termo De Consentimento Livre E Esclarecido • June 25th, 2019
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais e prestadores de serviços do Itaigara Memorial Hospital Dia.
PACIENTE: DATA NASCIMENTO: RG Nº: PRONTUÁRIO: ATENDIMENTO:Termo De Consentimento Livre E Esclarecido • September 3rd, 2021
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico, pela equipe de profissionais e prestadores de serviços do Itaigara Memorial Hospital Dia.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIATermo De Consentimento Livre E Esclarecido • June 14th, 2022
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedime
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pandemia COVID -19Termo De Consentimento Livre E Esclarecido • July 1st, 2020
esclarecido(a) pelo cirurgião(ã), e/ou equipe médica, sobre a pandemia de COVID-19, também chamada de novo coronavírus, que estamos vivendo, bem como dos riscos a que estarei exposto em relação a isso, em comparação aos prováveis benefícios que meu procedimento oferece.
CIRURGIA GERALTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • October 4th, 2017
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 31st, 2013
sob o n.º ou outro credenciado pelo Hospital Nossa Senhora do Pilar, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como a realizar o seguinte procedimento: BALÃO INTRAGÁSTRICO PARA OBESIDADE e todos o que incluem, inclusive anestesias, transfusões de sangue ou outras condutas médicas que venham ao encontro das necessidades clínico, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica e no artigo 39º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o procedimento antes apontado, apresentando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento proposto para ser autorizado.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • September 5th, 2017
DECLARO, sob minha inteira responsabilidade e para todos os fins de direito que, por meio de contrato particular, autorizo o(a) fotógrafo(a)/cameraman profissional (nome), com endereço profissional à
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • April 30th, 2020
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao médico assistente, Md inscrito no CRM-RS sob o Nº ,para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado "CURETAGEM UTERINA SEMIÓTICA OU TERAPÊUTICA" por CID-10 e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido médico, atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimento
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para consulta médica por TelemedicinaTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • March 14th, 2023
Eu, , por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordo em ser avaliado pelo Dr. Fernando Cury Rezende por meio de comunicação áudio-visual à distância, a chamada Telemedicina.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 31st, 2013
Hospital Nossa Senhora do Pilar, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como a realizar o seguinte procedimento: VÍDEO-LAPAROSCOPIA PARA ENDOMETRIOSE e todos o que incluem, inclusive anestesias, transfusões de sangue ou outras condutas médicas que venham ao encontro das necessidades clínico, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos artigos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 31st, 2013
MODELO III: Termo Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE para uso de PRONTUÁRIOS. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • December 12th, 2018
Venho por meio destes esclarecimentos, solicitar sua autorização para utilização dos dados clínicos coletados em prontuários durante período de (hospitalização, atendimento, consulta, internação, entre outros) em (descrever o local: Hospital público, privado, ambulatório, unidades de saúde), localizado (município e estado do local), para o projeto de pesquisa (Título do projeto), que será realizado pelo (curso/Universidade), pela pesquisadora (nome do pesquisador responsável) e pelas alunas (assistentes de pesquisa/alunos envolvidos).
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLETermo De Consentimento Livre E Esclarecido • October 8th, 2020
É documento no qual é explicitado o consentimento livre e esclarecido do participante e/ou de seu responsável legal, de forma escrita, devendo conter todas as informações necessárias, em linguagem clara e objetiva, de fácil entendimento, para o mais completo esclarecimento sobre a pesquisa a qual se propõe participar.
PACIENTE: DATA NASCIMENTO: RG Nº: PRONTUÁRIO: ATENDIMENTO:Termo De Consentimento Livre E Esclarecido • June 25th, 2019
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais e prestadores de serviços do Itaigara Memorial Hospital Dia.
PACIENTE: DATA NASCIMENTO: RG Nº: PRONTUÁRIO: ATENDIMENTO:Termo De Consentimento Livre E Esclarecido • June 13th, 2019
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais e prestadores de serviços do Itaigara Memorial Gastro-Hepato Endoscopia.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para obtenção e utilização de imagensTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • January 12th, 2016
Eu, , por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, permito que o Dr(a) faça fotografias e/ou vídeos sobre o meu caso clínico. Autorizo que estas imagens sejam utilizadas para finalidade científica, envolvendo discussão diagnóstica e de conduta, podendo inclusive ser mostrado o meu rosto, o que, dependendo do caso, pode fazer com que eu seja reconhecido.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • October 30th, 2019
Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu, , paciente (ou responsável legal do (a) menor ), CPF nº , residente a , declaro que o (a) cirurgião (ã)-dentista
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 31st, 2013
Hospital Nossa Senhora do Pilar, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como a realizar o seguinte procedimento: COLPORRAFIA OU COLPORERIOPLASTIA e todos o que incluem, inclusive anestesias, transfusões de sangue ou outras condutas médicas que venham ao encontro das necessidades clínico, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica e no artigo 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico- cirúrgico de COLPORRAFIA OU COLPORERIOPLASTIA, antes apontado, apresentando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento proposto para ser autorizado.
Termo de Consentimento Livre e EsclarecidoTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • February 7th, 2019
A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento, a qualquer preceito, por parte do cirurgião-dentista.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • June 24th, 2020
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo responsável legal, declaro para todos os fins de direito, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei nº 8.078/901, a expressa e plena autorização ao(a) médico(a) assistente Dr(a).
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 31st, 2013
Checklist doTermo de Consentimento Livre e EsclarecidoTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • July 11th, 2019
( ) justificativa, os objetivos e os procedimentos que serão utilizados na pesquisa, com o detalhamento dos métodos a serem utilizados, informando a possibilidade de inclusão em grupo controle ou experimental, quando aplicável
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 29th, 2013
saúde, bem como a realizar o seguinte procedimento: CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ESTENOSE DE URETRA EM DOIS TEMPOS, e todos o que incluem, inclusive anestesias, transfusões de sangue ou outras condutas médicas que venham ao encontro das necessidades clínico, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica e no artigo 9º da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico de CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ESTENOSE DE URETRA EM DOIS TEMPOS, antes apontado, apresentando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento proposto para ser autorizado.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 17th, 2022
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao paciente e ao seu responsável legal os principais aspectos relacionados ao (à) TELEATENDIMENTO/TELEORIENTAÇÃO/TELECONSULTA, que tem por finalidade o acompanhamento e a assistência regulares dos pacientes desta instituição ou o fornecimento de orientação remota interprofissional para pacientes internados em outras instituições.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 31st, 2013
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLETermo De Consentimento Livre E Esclarecido • September 2nd, 2022
● As páginas deverão ser numeradas e rubricadas, (na modalidade adaptada ao formulário do Google Forms, a via enviada deverá estar assinada pelo pesquisador responsável e enviada por email ou pelo correio).
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • January 19th, 2022
DECLARO, sob minha inteira responsabilidade e para todos os fins de direito que, por meio de contrato particular, autorizo o(a) fotógrafo(a)/cameraman profissional (nome), com endereço profissional à inscrito (a) no CPF/CNPJ nº , a entrar no Centro Cirúrgico e fotografar e/ou filmar meu parto, a ser realizado no dia / / , pelo(a) médico(a) responsável (nome do(a) médico(a)), inscrito(a) no CRM nº , mediante cadastro na Instituição.
ContractTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • April 12th, 2017
Prezado paciente, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é um documento no qual sua AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) é manifestada. A assinatura no presente documento representa sua autorização para a realização do procedimento, sua concordância e comprometimento em seguir as orientações das condutas pré e pós- procedimento, inclusive quanto ao seguimento do tratamento com equipe multidisciplinar.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • June 24th, 2020
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo responsável legal, declaro para todos os fins de direito, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei nº 8.078/901, a expressa e plena autorização ao(a) médico(a) assistente Dr(a).
Termo de Consentimento Livre e EsclarecidoTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • April 25th, 2022
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOTermo De Consentimento Livre E Esclarecido • May 6th, 2020
Venho para os devidos fins, fazer a presente declaração de ciência e anuência nos seguintes termos: Declaro estar ciente da necessidade e recomendação de isolamento social por força do estado de calamidade pública reconhecido pelo Governo Federal, em razão da pandemia do Coronavirus, COVID-19, com a consequente sugestão de redução de contato físico entre pacientes e médicos, notadamente pelo fato do profissional médico ser potencial vetor de transmissão do COVID-19. Declaro que fui informado sobre as alternativas de atendimento e/ou manutenção de tratamentos não presenciais visando a promoção da assistência à saúde, principalmente no atual estágio de urgência e emergência da saúde pública - em especial os atendimentos online e virtual, com a utilização da Telemedicina, conforme autorizado pelo Conselho Federal de Medicina – CFM (Resolução CFM 1.643/2002), bem como a possível necessidade de emissão de laudo e/ou receita de forma virtual, admitindo-se, entretanto, o envio da mesma por em