ACÓRDÃO Nº 693/2014 – TCU – Plenário

1. Processo nº TC 032.624/2013-1.

1.1. Apensos: TC nº 026.797/2013-5, nº 013.625/2013-6, nº 020.954/2013-1, nº 021.349/2013-4, nº

021.144/2013-3, nº 013.021/2013-3, nº 021.466/2013-0, nº 020.750/2013-7, nº 020.638/2013-2, nº

021.046/2013-1, nº 020.948/2013-1, nº 021.066/2013-2, nº 010.568/2013-1, nº 021.200/2013-0, nº

021.147/2013-2 e nº 021.185/2013-1

2. Grupo I – Classe de Assunto: V – Levantamento de Auditoria

3. Interessado: Ministério da Saúde.

4. Órgão: Ministério da Saúde (vinculador).

5. Relator: Ministro Xxxxxxxx Xxxxxx.

6. Representante do Ministério Público: não atuou.

7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaude).

8. Advogado constituído nos autos: não há.

9. Acórdão:

VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Levantamento de Auditoria realizado com

vistas a traçar um diagnóstico da área da saúde no Brasil, o qual será posteriormente apresentado ao Congresso Nacional, a diversos órgãos governamentais e a entidades que atuam nessa área.

ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão do Plenário, diante das razões expostas pelo Relator, em:

9.1. considerar cumpridos os objetivos colimados por este processo;

9.2. autorizar a elaboração do Relatório Sistêmico de Fiscalização da Saúde 2014, o qual versará, entre outros temas, sobre a distribuição dos recursos federais para as demais unidades federadas, o atendimento de pessoas em estados distintos daqueles onde residem e a forma de contabilização dos custos incorridos em custeio ou investimento;

9.3. enviar, para ciência e adoção das providências cabíveis, cópia deste Acórdão, bem como do Relatório e do Voto que o fundamentaram:

9.3.1. ao Congresso Nacional;

9.3.2. à Comissão Mista de Planos, Orçamentos Públicos e Fiscalização (CMO);

9.3.3. à Comissão de Seguridade Social e Família (CSSF) da Câmara dos Deputados;

9.3.4. à Comissão de Fiscalização Financeira e Controle (CFFC) da Câmara dos

Deputados;

9.3.5. à Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal;

9.3.6. à Comissão de Meio Ambiente, Defesa do Consumidor e Fiscalização e Controle

(CMA) do Senado Federal;

9.3.7. à Casa Civil da Presidência da República;

9.3.8. ao Ministério da Saúde;

9.3.9. ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS – Denasus;

9.3.10. ao Ministério Público Federal;

9.3.11. à Controladoria-Geral da União (CGU);

9.3.12. à Defensoria Pública da União;

9.3.13. aos Tribunais de Contas estaduais;

9.3.14. ao Conselho Nacional de Saúde (CNS),

9.3.15. ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass);

9.3.16. ao Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems);

9.3.17. ao Conselho Federal de Medicina;

9.3.18. aos Conselhos Regionais de Medicina;

9.4. encerrar o presente processo, nos termos do inciso V do art. 169 do Regimento Interno

do TCU.

10. Ata n° 9/2014 – Plenário.

11. Data da Sessão: 26/3/2014 – Ordinária.

12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-0693-09/14-P.

13. Especificação do quorum:

13.1. Ministros presentes: Xxxxxxx Xxxxxx (Presidente), Xxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx (Relator), Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx, Xxxx Xxxxx, Xxxx Xxxxx Xxxxxxxx e Xxx Xxxxxx.

13.2. Ministros-Substitutos presentes: Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx e Xxxxx xx Xxxxxxxx.

(Assinado Eletronicamente)

XXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXX

(Assinado Eletronicamente)

XXXXXXXX XXXXXX

Presidente Relator

Fui presente:

(Assinado Eletronicamente)

XXXXX XXXXXX XXXXXXX

Procurador-Geral

GRUPO I – CLASSE V – Plenário

TC nº 032.624/2013-1 (Apensos: TC nº 026.797/2013-5, nº

013.625/2013-6,	nº	020.954/2013-1,	nº	021.349/2013-4,	nº
021.144/2013-3,	nº	013.021/2013-3,	nº	021.466/2013-0,	nº
020.750/2013-7,	nº	020.638/2013-2,	nº	021.046/2013-1,	nº
020.948/2013-1,	nº	021.066/2013-2,	nº	010.568/2013-1,	nº

021.200/2013-0, nº 021.147/2013-2 e nº 021.185/2013-1).

Natureza: Relatório de Levantamento - FiscSaúde Órgão: Ministério da Saúde

Advogado constituído nos autos: não há.

SUMÁRIO: RELATÓRIO SISTÊMICO DE FISCALIZAÇÃO DA SAÚDE – FISCSAÚDE. DADOS ORÇAMENTÁRIOS E FINANCEIROS DA SAÚDE. AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE POR MEIO DE INDICADORES. AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR NO ÂMBITO DO SUS. REALIZAÇÃO DE LEVANTAMENTOS DE AUDITORIA PELAS SECRETARIAS DO TCU NOS 26 ESTADOS E NO DF. APRESENTAÇÃO DO RESULTADO CONSOLIDADO DESSES LEVANTAMENTOS. GRANDES TEMAS NA ÁREA DE SAÚDE ACOMPANHADOS PELO TCU. APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS RECENTES REALIZADOS PELO TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO NA ÁREA DA SAÚDE. ENCAMINHAMENTO, PARA CIÊNCIA E ADOÇÃO DAS PROVIDÊNCIAS CABÍVEIS, DESTE RELATÓRIO, DO VOTO E DO ACÓRDÃO ORA PROFERIDO AO CONGRESSO NACIONAL, AO MINISTÉRIO DA SAÚDE, AO MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, À CASA CIVIL DA PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, AOS TRIBUNAIS DE CONTAS ESTADUAIS, AO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE (CNS), AO CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS), AO CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE (CONASEMS), À CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO (CGU) E ÀS SECRETARIAS DE CONTROLE EXTERNO ESTADUAIS DO TCU. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO FISCSAÚDE 2014. ARQUIVAMENTO DESTE PROCESSO.

RELATÓRIO

Apresento, a seguir, de forma sintética, as considerações efetuadas pela unidade técnica:

1. INTRODUÇÃO

Por determinação da Presidência do Tribunal de Contas da União, acolhendo sugestão do Ministro Xxxxxxxx Xxxxxxxx efetuada na Sessão Plenária de 24/04/2013, iniciou-se a elaboração de relatórios sistêmicos e temáticos sobre funções de governo específicas, visando aprimorar o controle

externo exercido pelo TCU e subsidiar os trabalhos das Comissões do Congresso Nacional e de suas Casas Legislativas.

2. Essa iniciativa reforça uma atuação do Tribunal cada vez mais focada em temas considerados relevantes, a qual decorre de um processo que vem sendo construído com sucesso pelas últimas gestões. Nesse sentido, foram criadas as secretarias especializadas em obras públicas, desestatização e pessoal e, no início de 2013, foi promovida a reestruturação da Secretaria-Geral de Controle Externo, tendo sido criadas novas unidades especializadas em áreas estratégicas ainda não contempladas, como saúde, educação, meio ambiente etc.

3. Conforme exposto pelo Presidente do TCU, Ministro Xxxxxxx Xxxxxx, essa especialização, além de fornecer maior identidade às secretarias de controle e fiscalização, conferirá um maior foco de atuação e favorecerá a produção de relatórios setoriais sistêmicos. Tais relatórios permitirão identificar as situações de risco e relevância, bem como orientar a adoção de medidas que possibilitem aprimorar os instrumentos de governança, gestão e desempenho da administração pública.

4. O Relatório Sistêmico de Fiscalização da Saúde decorre de um levantamento de escopo amplo, alinhado com o objetivo estratégico do Tribunal de atuar de forma seletiva e sistêmica em áreas de maiores risco e relevância. Além disso, constitui um instrumento que pretende fornecer ao Congresso Nacional informações de modo estruturado sobre a situação da saúde no Brasil e os principais trabalhos do TCU na área.

5. O Relatório em tela traz a visão do Tribunal acerca da matéria e busca ampliar a divulgação de suas análises e conclusões sobre os relevantes temas fiscalizados para, além do Congresso Nacional, destinatário principal deste trabalho, os gestores públicos das três esferas de governo, demais órgãos de controle, conselhos de saúde, acadêmicos, organismos nacionais e internacionais, Poder Judiciário, Ministério Público. Enfim, pretende-se que este trabalho seja divulgado para todos aqueles que direta ou indiretamente estão afetos à área, a fim de que as informações aqui oferecidas sirvam de subsídio para as respectivas atuações. Em última instância, busca-se difundir tais informações para toda a sociedade brasileira, com o intuito de facilitar o exercício do controle social.

8. Cabe ressaltar que não se trata de diagnóstico completo da situação da saúde do País, mas da compilação de trabalhos realizados pelo Tribunal em temas de grande relevância na área da saúde, alguns deles executados especialmente para este relatório.

9. O Relatório Sistêmico está estruturado em sete capítulos, dos quais destacamos os seguintes:

a) Capítulo 2 - Dados orçamentários e financeiros da saúde:

a.1) contém uma análise da execução orçamentária e do gasto tributário da Função Saúde, dos blocos de financiamento, da aplicação mínima em ações e serviços de saúde e das despesas realizadas nas principais subfunções;

b) Capítulo 3 - Avaliação do sistema de saúde por indicadores:

b.1) apresenta os resultados do relatório de levantamento que foi objeto do TC nº 013.625/2013-6. Esse processo foi autuado com a finalidade de desenvolver modelo de avaliação do sistema de saúde no Brasil para compor o Relatório Sistêmico de Fiscalização da Saúde, tendo sido identificados os aspectos que devem ser avaliados e os indicadores que devem compor tal avaliação;

b.2) com vistas a subsidiar a construção de um modelo de avaliação próprio do TCU, foram analisados diferentes modelos de avaliação existentes no mundo, os quais são adotados por instituições como a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Banco Mundial, a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e o próprio Ministério da Saúde (MS);

c) Capítulo 4 - Tema em destaque no ano - Assistência Hospitalar no SUS:

c.1) em 2013, foi escolhido como tema em destaque para compor o Relatório Sistêmico de Fiscalização da Saúde a assistência hospitalar no SUS, devido à sua relevância social e à alta materialidade dos gastos. Para fornecer um diagnóstico abrangente dos principais problemas

relacionados a esse tema, foram realizados levantamentos de audito ria pelas secretarias do TCU nos 26 estados e no DF, cujo resultado consolidado (TC nº 026.797/2013-5) é apresentado nesse capítulo;

c.2) foram visitados 116 hospitais federais, estaduais e municipais em todo o Brasil. Além da análise documental, foram realizadas entrevistas com gestores das unidades visitadas e de secretarias municipais e estaduais de saúde e com representantes dos Ministérios Públicos Federal e estaduais, das Defensorias Públicas e de conselhos profissionais, entre outros;

c.3) após breve visão geral sobre a assistência hospitalar, são apresentados os principais problemas levantados nas seguintes áreas:

- serviços hospitalares (emergência e internação);

- recursos humanos;

- medicamentos e insumos;

- equipamentos;

- estrutura física e apoio;

- comissão de controle de infecção hospitalar;

- sistemas informatizados;

d) Capítulo 5 - Grandes temas acompanhados pelo TCU:

d.1) nos últimos anos, o Tribunal de Contas da União realizou vários trabalhos para avaliar as deficiências e as oportunidades de melhoria da prestação de serviços de saúde à população. Nesse capítulo, são apresentadas questões para as quais o TCU expediu recomendações ou determinações visando contribuir para o aprimoramento da saúde pública. Cabe destacar que, tendo em vista a relevância para a sociedade brasileira e a persistência de falhas que precisam ser sanadas, tais questões permanecem sendo acompanhadas pelo TCU;

d.2) os grandes temas selecionados são:

- não implantação efetiva do Cartão Nacional de Saúde;

- o fato de a Atenção Básica ainda não ter logrado cumprir plenamente sua função de ordenadora do SUS;

- deficiência do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde;

‘ - debilidade na regulação dos preços de medicamentos e nos correspondentes procedimentos de aquisição;

- dificuldade no acesso aos serviços de oncologia e atrasos na implementação da

Hemobrás;

e) Capítulo 6 - Trabalhos recentes na área da saúde:

e.1) são apresentados os trabalhos mais recentes realizados pelo Tribunal na área da saúde,

os quais foram selecionados com base nos critérios de relevância social do tema, alta materialidade e impacto social dos respectivos resultados;

e.2) foram relacionadas as auditorias cujos objetos estão descritos a seguir:

- aquisição de medicamentos no DF (com débito potencial de cerca de R$ 56 milhões) e em Goiás (débito aproximado de R$ 36 milhões);

- Programa de Medicamentos Excepcionais nos Estados da Paraíba, Sergipe e Mato

Grosso; São Paulo;

- aquisição de medicamentos por meio de emenda parlamentar nos Estados do Paraná e

- aquisição de insumos hospitalares no Estado de São Paulo. Essa auditoria foi realizada

em decorrência da “Operação Parasitas”;

- Segunda Porta do SUS;

- terceirização de ações e serviços públicos de saúde.

2. DADOS ORÇAMENTÁRIOS E FINANCEIROS DA SAÚDE

10. Neste capítulo são apresentados os dados consolidados da execução do orçamento da saúde até o exercício de 2012. Com relação ao exercício de 2013, são apresentadas informações relativas ao Orçamento da União e à execução parcial até 23/11/2013.

11. O financiamento das ações e dos serviços de saúde é de responsabilidade das três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a União a principal financiadora. Os recursos são transferidos para os fundos estaduais e municipais de maneira regular e automática, conforme os compromissos e as metas pactuadas nos Termos de Compromisso de Gestão. Atualmente, há seis blocos de financiamento:

- Atenção Básica;

- Média e Alta Complexidade;

- Assistência Farmacêutica;

- Vigilância em Saúde;

- Gestão do SUS;

- Investimentos em Saúde.

12. Compete aos municípios gerir e executar as ações e os serviços de saúde, em especial as ações relacionadas com a Atenção Básica. O gráfico a seguir mostra o percentual de execução orçamentária das transferências de recursos do orçamento federal, na Função Saúde, no período de 2008 a 2012.

Gráfico 1: Função Saúde - Percentual de Execução Orçamentária por Modalidade de Aplicação (empenhado) (2008-2012)

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

2008 2009 2010 2011 2012

Transferências a municípios

Aplicação direta

Fonte: Siga Brasil

Transferências a estados e ao DF

Outros

2.1. Análise da Execução Orçamentária e do Gasto Tributário

13. Conforme registrado nas contas de governo do exercício 2012, os valores liquidados no âmbito do Orçamento Fiscal e da Seguridade Social (OFSS) do próprio exercício e dos restos a pagar não processados inscritos em exercícios anteriores, em valores absolutos e em percentuais do Produto Interno Bruto (PIB), relativos à Função Saúde, apresentam tendência de crescimento, conforme mostra a tabela a seguir.

Tabela 1: Valores liquidados (OFSS+RPNP), Despesa realizada (OI) e Gasto Tributário (2008 a 2012)

R$ milhões

Função Saúde		2008		2009		2010		2011		2012		Total
Função Saúde		Valor	%PIB¹	Valor	%PIB¹	Valor	%PIB¹	Valor	%PIB¹	Valor	%PIB¹	Valor	%PIB¹
OFSS	No exercício.²	44.553	1,47	49.733	1,54	55.787	1,48	63.966	1,54	71.617	1,63	285.655	1,54
OFSS	RPNP³	4.115	0,14	5.022	0,16	7.137	0,19	4.744	0,11	5.719	0,13	26.737	0,14
OI4		7	0,00	8	0,00	17	0,00	67	0,00	77	0,00	175	0,00
Gasto Tributário5		14.558	0,48	14.378	0,44	15.192	0,40	16.488	0,40	18.048	0,41	78.664	0,42
Total		63.233	2,09	69.141	2,13	78.133	2,07	85.264	2,06	95.461	2,17	391.231	2,10

Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (STN), Secretaria Receita Federal (SRF), Departamento de Coordenação e Governança das Empresas Estatais (Dest), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Siafi.

1 Percentuais calculados em relação ao PIB em cada exercício, e ao acumulado do período na coluna "Total".

2 Valores liquidados no ano relativos ao orçamento do próprio exercício.

3 Valores liquidados no ano relativos a restos a pagar não processados inscritos em exercícios anteriores.

4 Orçamento de Investimento das Estatais - Despesa realizada no exercício.

5 Valores estimados de renúncia de receitas relativa a benefícios tributários concedidos.

14. Os gastos totais com a Função Saúde, considerando-se a dotação autorizada para o Ministério da Saúde menos o valor destinado à Previdência de Inativos e Pensionistas da União (Programa 0089), aumentaram, em valores nominais, de R$ 52,9 bilhões em 2008 para R$ 89,1 bilhões em 2012. A proporção dos gastos em Saúde em relação ao PIBi aumentou de 1,74% em 2008 para 2,02% em 2012.

15. Para o exercício de 2013, a despesa aprovada na Lei Orçamentária Anual (LOA) para o Ministério da Saúde, acrescida dos respectivos créditos adicionais, foi da ordem de R$ 100,9 bilhões. Desse total, R$ 7,2 bilhões destinavam-se à Previdência de Inativos e Pensionistas da União e R$ 11,0 bilhões referem-se ao Programa de Gestão e Manutenção do Ministério da Saúde.

16. A execução do valor previsto no Orçamento de Investimentos das Empresas Estatais (OI), aproximadamente R$ 77 milhões em 2012, diz respeito à estruturação da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrás) e ao suprimento de sangue e hemoderivados para o SUS.

17. Em 2012, a função Saúde foi responsável por 12,36% do gasto tributário federal. Houve incremento de aproximadamente R$ 1,56 bilhões entre 2011 e 2012, correspondendo a 9,4% de aumento nesse período. Do total de R$ 18,04 bilhões relacionados aos gastos tributários em 2012, 48,5% referem-se a despesas médicas do IRPF, 17,3% referem-se à assistência médica, odontológica e farmacêutica a empregados (IRPJ), 17% referem-se a medicamentos, 13,3% referem-se a entidades sem fins lucrativos – Assistência Social e 3,7% referem-se a produtos químicos e farmacêuticos.

18. Vale destacar o aumento do gasto tributário relacionado a despesas médicas do IRPF, que passou de R$ 7,71 bilhões em 2011 para R$ 8,75 bilhões em 2012 – crescimento de 13,4% no período. Já os gastos relacionados a entidades sem fins lucrativos – Assistência Social e Medicamentos foram 6,3% maiores. O gasto relativo a medicamentos passou de R$ 2,89 bilhões em 2011 para R$ 3,07 bilhões em 2012, enquanto o dispêndio relacionado às entidades sem fins lucrativos – Assistência Social passou de R$ 2,25 bilhões em 2011 para R$ 2,4 bilhões em 2012.

19. O Gráfico 2 a seguir reflete a evolução da disponibilização de recursos para a função Saúde e a execução orçamentária nas subfunções típicas em 2012. Os dados para 2013 não fora m inseridos no gráfico, pois não estavam disponíveis até o momento da conclusão deste relatório.

Gráfico 2: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) nas subfunções típicas (2008-2012)

(R$ milhões)

Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (ST N), Departamento de Coordenação e Governança das Empresas Estatais (Dest) e consultas ao Siafi.

Obs.: no âmbito do OI - Despesa realizada e no OFSS - Valores liquidados no ano, considerou-se o orçamento do próprio exercício e os restos a pagar não processados inscritos em exercícios anteriores.

20. Os gastos relativos à subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial aumentaram 65% entre 2008 e 2012. Por outro lado, a participação dessa subfunção nos gastos totais da função Saúde decaiu de 58% em 2009 para 54% em 2012.

21. Os dispêndios relativos à subfunção Atenção Básica cresceram 70% entre 2008 e 2012. Em virtude disso, sua participação nos gastos totais da função Saúde retornou ao patamar de 21%. Essa subfunção foi a única cuja participação cresceu em 2012.

22. Em 2013, a previsão orçamentária para a Subfunção 301 - Atenção Básica continuou crescendo: a dotação autorizada atingiu R$ 18,2 bilhões (5,2% superior a 2012), dos quais R$ 11,2 bilhões foram transferidos para os municípios até 27/11/2013, conforme dados constantes do Portal da Transparência.

23. Em 2012, a dotação das ações executadas em Atenção Básica foi de cerca de R$ 17,3 bilhões, 31% superior à dotação do ano de 2011 (R$ 13,2 bilhões). Desses R$ 17,3 bilhões, foram executados R$ 14,4 bilhões, dos quais cerca de 95% foram distribuídos entre o Piso de Atenção Básica

- PAB Variável (62%) e o PAB Fixo (33%). Isso indica que o gestor federal está priorizando o financiamento da estratégia Saúde da Família.

24. As despesas na Atenção Básica são, em sua maioria, realizadas por meio de transferências a municípios. A partir de 2008, quando foram organizados os blocos de financiamento (Portaria nº 204/2007), o montante envolvido nessa modalidade de aplicação passou de R$ 7,9 bilhões para R$ 13,3 bilhões, em 2012. Os valores transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS) para municípios mostram que, apesar da criação de inúmeras estratégias financiadas no âmbito do PAB Variável, cerca de 91% dos recursos abrangeram as estratégias do Programa Saúde da Família (41%), Agentes Comunitários de Saúde (33%), Saúde Bucal (9%) e Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) (8%).

25. As transferências realizadas pelo bloco de financiamento da Atenção Básica, observado o regime de caixa, elevaram-se de R$ 8,3 bilhões em 2009 para R$ 13,3 bilhões em 2012, enquanto aquelas do bloco de financiamento de Investimento na Rede de Serviços de Saúde (que inclui investimentos na Atenção Básica e nos demais níveis de atenção à saúde) tiveram um incremento de R$ 53 milhões para R$ 1,1 bilhão.

26. Em termos regionais, verificou-se uma variação nos recursos transferidos para a Atenção Básica, entre 2009 e 2012, de 48% na Região Norte, cujos recursos per capita passaram de R$ 51,36 para R$ 76,16; 59% na Região Nordeste, de R$ 58,21 para R$ 92,66; de 65% na Região Sudeste, de R$ 33,21 para R$ 54,90; de 58% na Região Centro-Oeste, de R$ 42,29 para R$ 66,85; e de 63% na Região Sul, de R$ 38,93 para R$ 63,57.

Gráfico 3: Atenção Básica - transferências per capita por região (2009-2012)

Fonte: Fundo Nacional de Saúde

27. Segundo os dados apresentados, a Região Nordeste mantém os maiores valores per capita, seguida da Região Norte, enquanto a Região Sudeste segue em último.

28. A dotação da subfunção Alimentação e Nutrição teve aumento de 101% entre 2008 e 2012, período no qual sua participação nos gastos totais da função oscilou entre 4% e 6%. A dotação com o menor crescimento foi a da Vigilância Sanitária (aproximadamente 2%). A participação dos gastos dessa subfunção nos dispêndios totais da função Saúde vem caindo desde 2008, quando foi de 0,6%, tendo chegado a apenas 0,36% em 2012. Verificou-se também que os gastos em Vigilância Epidemiológica cresceram 8% entre 2011 e 2012, o que significou a reversão da queda observada entre 2010 e 2011.

29. Cabe destacar que as subfunções Alimentação e Nutrição, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica trabalham em conjunto, desenvolvendo ações voltadas para a atenção primária em saúde e contribuindo para a melhoria da saúde da população complementarmente à Atenção Básica.

30. A tabela a seguir demonstra a execução orçamentária da Função Saúde em 2012 e 2013.

Tabela 2: Função Saúde - execução orçamentária (2012 e 2013)

R$ milhões

Saúde OFSS	Dotação Atualizada	Empenho	%¹	Liquidado	%¹	Pago	%¹	RPNP²	%¹
2012	89.015	79.917	90%	71.617	80%	71.380	80%	8.300	9%
2013 (até 23/11)	93.651	76.112	81%	65.927	70%	65.482	70%	-	-

Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional (ST N), Departamento de Coordenação e Governança das Empresas Estatais (Dest) e Siafi.

¹ Percentuais calculados em relação à dotação atualizada

² Restos a pagar não processados inscritos ao final do exercício.

31. Cabe destacar que, em 2012, 90% da dotação constante do Orçamento Fiscal e da Seguridade Social para a Função Saúde foram empenhados, 80,2% foram liquidados e pagos e 9,3% foram inscritos em restos a pagar não processados (RPNP). Dos R$ 89.015 milhões previstos na dotação sob comento, R$ 2,66 bilhões se referem a recursos destinados à aplicação direta, R$ 3,19

bilhões a transferências fundo a fundo para os municípios e R$ 1,75 bilhões a transferências fundo a fundo para os estados e o Distrito Federal. Além disso, R$ 430 milhões referem-se a recursos inscritos em RPNP destinados a transferências a instituições privadas sem fins lucrativos.

2.2. Blocos de Financiamento

32. Os recursos federais destinados às ações e aos serviços de saúde são organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. A Portaria GM/MS 204/2007, estabeleceu os seguintes blocos de financiamento: Atenção Básica; atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar; vigilância em saúde; assistência farmacêutica; e gestão do SUS. Posteriormente, a Portaria GM/MS 837/2009 acrescentou o bloco investimentos na rede de serviços de saúde.

33. O bloco da média e alta complexidade é constituído por dois componentes:

- Limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar – MAC;

- Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC.

34. Em 2012, as transferências de recursos federais do SUS para a média e alta complexidade representaram R$ 35,4 bilhões.

35. Os valores dos repasses financeiros para estados, DF e municípios, nos exercícios de 2012 e 2013 (até 27/11/2013), por bloco de financiamento, constam do Gráfico 4 a seguir.

Gráfico 4: Repasses financeiros por bloco de financiamento (2012 e 2013)

54.118

48.685

35.474

32.732

13.333

11.175

1.978 1.563

269 128

1.902 1.646 1.163 1.440

60.000

50.000

R$ milhões

40.000

30.000

20.000

10.000

Atenção Básica Média e Alta

Complexidade

Fonte: Portal da Transparência

Assistência

Farmacêutica

Gestão do SUS Vigilância em

Saúde

Investimentos Total Brasil

Repasses 2012

Repasses 2013 (até 27/11)

2.3. Aplicação Mínima em Ações e Serviços de Saúde

36. A Emenda Constitucional nº 29/2000 obriga todos os entes federativos a aplicar um percentual mínimo anual dos recursos financeiros públicos no custeio da assistência à saúde. A Lei Complementar nº 141/2012 define que a União deve aplicar, no mínimo, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior acrescido do percentual correspondente à variação nominal do PIB ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual.

37. Segue abaixo tabela com os detalhes dos montantes de recursos financeiros aplicados no Setor Saúde pela União, em conformidade com o preconizado no art. 5º da Lei Complementar nº 141/2012. Como os dados para o exercício de 2013 ainda não estão disponíveis, apresentam-se os de 2012.

Tabela 3: Apuração do Mínimo Constitucional em Ações e Serviços Públicos de Saúde

Discriminação das Despesas	Despesas Empenhadas (R$ milhões)
Despesas com saúde em 2012	86.816
(-) Encargos Previdenciários	(6.738)
(-) Juros e Encargos da Dívida	(3)
(-) Amortização da Dívida	(1)
(-) Despesas custeadas pelo Fundo de Combate e Erradicação da	0
Pobreza
Total	80.073

Fonte: Relatório Resumido de Execução Orçamentária (RREO) de novembro e dezembro de 2012, p. 56.

Tabela 4: Mínimo Constitucional em Ações e Serviços Públicos de Saúde - cálculo do limite

Discriminação das Despesas	Despesas Empenhadas (R$ milhões)
1. Despesas Empenhadas com Saúde em 2011	72.356
2. Variação Nominal do PIB em 2011 (%)	9,89%
3. Xxxxx Xxxxxx obrigatório para gastos em saúde em 2012	79.512
4. Despesas Empenhadas com Ações e Serviços Públicos de Saúde em 2012	80.073
5. Variação % da Aplicação	10,67%

Fonte: Relatório Resumido de Execução Orçamentária de novembro e dezembro de 2012, p. 56.

38. Em cumprimento ao disposto constitucionalmente, o Ministério da Saúde executou R$ 72,35 bilhões e R$ 80,07 bilhões no custeio da saúde nos exercícios de 2011 e 2012, respectivamente. Verifica-se que houve um incremento de 10,67% no orçamento da saúde em 2012. Considerando o que dispõe o art. 5º da Lei Complementar nº 141/2012 e que a variação nominal do PIB foi de 9,89% em relação ao exercício anterior, conclui-se que a União empenhou recursos suficientes para cumprir a regra de aplicação mínima de recursos no Setor Saúde.

39. Entretanto, cabe tecer algumas considerações acerca dos valores incluídos em Restos a Pagar. Nos termos do art. 24, §§ 1º e 2º, da Lei Complementar nº 141/2012, as parcelas correspondentes a cancelamentos ou prescrições de restos a pagar deverão necessariamente ser aplicadas em ações ou serviços públicos de saúde, sem prejuízo do valor definido como mínimo para o exercício.

40. O valor mínimo que deveria ser aplicado pela União nas ações e nos serviços de saúde no exercício de 2011 foi R$ 72,12 bilhões, de acordo com os critérios estabelecidos pela legislação. Contudo, consta do Relatório Resumido de Execução Orçamentária - RREO (bimestre novembro e dezembro/2012) que as Despesas Empenhadas em Ações e Serviços Públicos de Saúde em 2011 perfizeram o total de R$ 72,35 bilhões, tendo sido inscritos em Restos a Pagar R$ 8,42 bilhões, dos quais R$ 512 milhões foram cancelados, R$ 5,26 bilhões foram pagos e R$ 2,65 bilhões estão no status de Restos a Pagar não Processados a Pagar em 2013.

Tabela 5: Valores Inscritos em Restos a Pagar e Aplicação do Mínimo em Saúde (2011)

Inscrição em Restos a Pagar referente às Ações e Serviç os Públicos de Saúde (R$ milhões)
1. Valores Inscritos em Restos a Pagar em 31.12.2011	8.426
2. (-) Restos a Pagar Cancelados em 2012	(512)
3. (=) Diferença	7.913
4. (-) Valores Pagos em 2012	5.264
5. (=) Valores não pagos até dezembro de 2012	2.649
Despesas Empenhadas e Valor Mínimo de Gastos em Saúde (R$ milhões)
6. Despesas Empenhadas com Ações e Serviços Públicos de Saúde em 2011	72.356
7. (-) Xxxxx Xxxxxx para gastos em Saúde em 2011	(72.128)
8. (=) Excesso sobre o Va lor Mínimo em 2011	228
9. (-) Restos a Pagar cancelados até dezembro de 2012	(512)
10. (=) Superávit de gastos em Saúde em 2011	(284)

41. Desse modo, embora o Ministério da Saúde tenha empenhado valor suficiente no exercício de 2011 para cumprir o dispositivo constitucional, destaca-se que R$ 512 milhões não foram efetivamente aplicados em ações e serviços de saúde prestados à população até 31/12/2012. Por outro lado, as despesas empenhadas em 2012 tiveram um excesso de R$ 561 milhões, o que seria suficiente para suprir o valor não cumprido de 2011, de acordo com a regra estabelecida pela Lei Complementar nº 141/2012.

42. Do total empenhado em 2012, R$ 8,3 bilhões foram inscritos em restos a pagar não processados. Cabe destacar que o cancelamento de parcela superior a R$ 560 milhões desses restos a pagar poderá resultar em descumprimento da regra do mínimo. O art. 24 da Lei Complementar nº 141/2012 estabelece que, caso ocorra o cancelamento ou a prescrição desses restos a pagar, os valores correspondentes deverão ser efetivamente aplicados em ações e serviços públicos de saúde até o término do exercício seguinte ao do cancelamento ou da prescrição, mediante dotação específica para essa finalidade, sem prejuízo do percentual mínimo a ser aplicado no exercício correspondente. Tal situação deve ser acompanhada pelo TCU, para evitar que os empenhos relacionados à dotação de compensação sejam novamente inscritos em restos a pagar, postergando indefinidamente o cumprimento da regra do mínimo.

43. Por fim, considerando o teor dos artigos 3º e 4º da Lei Complementar nº 141/2012, cabe analisar o objeto das despesas incluídas pelo Ministério da Saúde na definição do valor total aplicado em ações e serviços de saúde. Ao detalhar as rubricas que compuseram o total aplicado, o Relatório Resumido de Execução Orçamentária (RREO) informou o valor de R$ 1,45 bilhão relativo a saneamento básico urbano, embora as disposições da Lei Complementar nº 141/2012 apenas autorizem a inclusão de despesas relativas ao saneamento de domicílios ou pequenas comunidades, distritos indígenas e quilombolas. Há ainda outras controvérsias acerca da definição de ações e serviços de saúde, que foram objeto de Consultaii encaminhada ao TCU pela Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados, a qual ainda se encontra em exame nesta Corte de Contas.

44. Ademais, entre 2008 e 2012, R$ 20,4 bilhões, em valores atualizados, deixaram de ser aplicados na Função Saúde, em relação ao que foi previsto nos orçamentos da União, sendo R$ 9,6 bilhões somente em 2012. A tabela seguinte apresenta os valores orçamentários não executados nesse período.

Tabela 6: Função Saúde - orçamento não executado (2008-2012)

R$ milhões

Ano	Orçamento Autorizado	Executado (empenhado)	Diferença (valor não aplicado)	IPCA* (% )	IPCA Acumulado (índice)	Diferença Atualizada (valores não aplicados)
2008	56.736,42	54.111,77	-2.624,64	5,90	1.3187	-3.461,12
2009	64.328,37	62.908,26	-1.420,11	4,31	1.2452	-1.768,32
2010	69.790,94	67.327,78	-2.463,16	5,91	1.1938	-2.940,52
2011	80.873,97	78.536,90	-2.337,07	6,50	1.1271	-2.634,11
2012	95.903,83	86.806,27	-9.097,56	5,84	1.0584	-9.628,85
Total	367.633,53	349.690,98	-17.942,55			-20.432,92

Fonte: Siga Brasil e (*) Banco Central - Indicadores Econômicos.

2.4. Despesas realizadas nas principais subfunções

45. Na tabela a seguir, são apresentados os valores executados nas principais subfunções associadas à Função Saúde.

Tabela 7: Função Saúde - despesa realizada nas principais subfunções (2012 e 2013)

R$ milhões

Subfunção	2012	2013
Subfunção	Despesa Executada	Dotação (Autorizada)	Despesa Executada (Empenhada até 23/11/2013)
301 – Atenção Básica	14.462,08	18.259,04	13.771,21
302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial	39.294,34	44.321,99	37.319,04
303 – Suporte Profilático e Terapêutico	8.648,45	10.013,48	8.490,71
304 – Vigilância Sanitária	332,87	369,80	269,34
305 – Vigilância Epidemiológica	3.722,04	4.585,81	3.009,38
306 – Alimentação e Nutrição	385,82	481,16	413,46

46. As três subfunções de maior materialidade foram a “Assistência Hospitalar e Ambulatorial (302)”, a “Atenção Básica (301)” e o “Suporte Profilático e Terapêutico (303)”, que juntas corresponderam a 78% dos valores executados na Função Saúde em 2012. A seguir, são apresentados os principais resultados referentes a essas três subfunções naquele ano e até 23/11/2013.

Gráfico 5: Função Saúde - despesa realizada nas principais subfunções (2013)

306 – Alimentação e Nutrição 305 – Vigilância Epidemiológica 304 – Vigilância Sanitária

303 – Suporte Profilático e Terapêutico 302 – Assistência Hosp. e Ambulatorial

301 – Atenção Básica

481

413

4.586

3.009

370

269

10.013

8.491

13.771

18.259

37.319

44.322

0 20.000 40.000

R$ milhões

Fonte: Siga Brasil.

Execução 2013 (até 23/11) Autorizado 2013

2.4.1. Subfunção 302 – Assistência Hospitalar e Ambulatorial

47. A subfunção 302 abrange as ações destinadas à cobertura de despesas relativas a internações hospitalares e ao tratamento ambulatorial, incluindo exames de laboratório necessários ao diagnóstico e tratamento de doenças. Tais despesas podem ter sido feitas por órgãos da administração federal ou com base em contratos e convênios celebrados com pessoas ou entidades privadas ou pertencentes a outros níveis de governo. Esses dispêndios representaram 49% dos gastos totais da Função Saúde em 2012, sendo que 87% desse montante foram executados por estados ou municípios. Em 2013, a dotação autorizada foi R$ 44,3 bilhões e as despesas realizadas alcançaram R$ 37,3 bilhões até 23 de novembro daquele ano.

Tabela 8: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) na Subfunção 302 (2012 e 2013)

R$ milhões

Ação	Despesa Executada
Ação	2012	2013 (até 23/11)
Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e Alta Complexidade (8585)	34.095,45	33.630,08
Atenção à Saúde nos Serviços Ambulatoriais e Hospitalares do Ministério da Saúde (6127) e Hospitais Universitários (20G8)	1.171,87	232,24
Estruturação de Unidades de Atenção Especializada em Saúde (8535)	831,30	434,96
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - Samu 192 (8761)	830,09	756,39
Assistência Médica qualificada e gratuita a todos os níveis da população e desenvolvimento de atividades educacionais e de pesquisa no campo da Saúde - Serviço Social Autônomo Associação das Pioneiras Sociais (6148)	716,32	683,53
Aperfeiçoamento, Avaliação e Desenvolvimento de Ações e Serviços Especializados em Oncologia – INCA (8758)	279,70	286,61
Implantação, Construção e Ampliação de Unidades de Pronto Atendimento – UPA (12L4)	264,21	63,38
Aperfeiçoamento, Avaliação e Desenvolvimento de Ações e Serviços Especializados em Traumatologia e Ortopedia – INTO (8759)	231,99	224,86
Outros (8933, 20AC, 8755, 20R4, 8721, 20B0, 125H, 20SP, 3869, 4324, 7833, 6175, 8739, 8752, 20QI)	873,29	1.006,97
Total	39.294,34	37.319,02

Fonte: Siga Brasil.

48. Cabe destacar a execução orçamentária da Ação 8585 - Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e Alta Complexidade, cujas despesas até 23/11/2013 correspondiam a mais de 90% do total da Subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial.

2.4.2. Subfunção 301 – Atenção Básica

49. A subfunção 301 abrange as ações desenvolvidas para atender as demandas básicas de saúde, tais como divulgação de medidas de higiene, acompanhamento domiciliar das condições de saúde da população de baixa renda e outras medidas e ações preventivas ou curativas. Em 2012, esta subfunção foi responsável pela aplicação de 18% dos recursos da função, sendo que 96% dos recursos em tela foram transferidos para estados e municípios. Para o exercício de 2013, a dotação autorizada foi R$ 18,2 bilhões. Até 23/11/2013, foram realizadas despesas no total de R$ 13,7 bilhões.

50. Dentre as ações orçamentárias relacionadas a essa subfunção destacam-se as seguintes: Piso de Atenção Básica, construção e ampliação de Unidades Básicas de Saúde (UBS), Saúde Bucal e expansão e consolidação da Estratégia Saúde da Família.

Tabela 9: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) na Subfunção 301 (2012 e 2013)

R$ milhões

Ação	Despesa Executada
Ação	2012	2013 (até 23/11)
Piso de Atenção Básica Variável - Saúde da Família (20AD) e Fixo (8577)	12.550,15	12.147,10
Estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde (8581)	684,87	417,85
Construção e Ampliação de Unidades Básicas de Saúde – UBS (12L5)	556,29	537,83
Assistência Médica e Odontológica aos Servidores, Empregados e seus Dependentes (2004)	342,78	344,73
Ampliação da Resolutividade da Saúde Bucal na Atenção Básica e Especializada (8730)	171,95	197,18
Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (8573)	94,57	49,44
Outros (6181, 20K5, 20B1, 6178, 6188, 6233, 8762, 8527, 20CW, 8215)	61,39	77,05
Total	14.462,08	13.771,18

2.4.3. Subfunção 303 – Suporte Profilático e Terapêutico

51. A subfunção 303, que abrange as ações voltadas para produção, distribuição e suprimento de drogas e produtos farmacêuticos em geral, representou 10,8% dos gastos totais da função Saúde em 2012, dos quais 30% dos valores foram realizados com recursos transferidos para estados e municípios. Para 2013, a dotação autorizada alcançou R$ 10 bilhões. Até 23/11/2013, as despesas realizadas atingiram R$ 8,4 bilhões.

Tabela 10: Valores liquidados (OFSS + RPNP) e Despesa realizada (OI) na Subfunção 303 (2012 e 2013)

R$ milhões

Ação	Despesa Executada
Ação	2012	2013 (até 23/11)
Apoio Financeiro para Aquisição e Distribuição de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (4705)	4.082,14	4.325,83
Manutenção e Funcionamento das Farmácias Populares (8415)	1.498,35	0
Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos na Atenção Básica em Saúde (20AE)	1.077,44	1.155,94
Atendimento à População com Medicamentos para Tratamento dos Portadores de HIV/AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis (4370)	820,43	736,64
Atenção aos Pacientes Portadores de Doenças Hematológicas (4295)	515,60	403,30
Participação da União no capital social - Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia – Hemobrás (09LP)	200,00	0
Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos para Programas de Saúde Estratégicos (4368)	113,45	111,19
Outros (2E47, 2522, 6516, 8636, 7690, 20AH, 20AI, 20K3, 20YR, 20YS)	340,96	1.757,78
Total	8.648,45	8.490,68

Fonte: Siga Brasil

3. AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE POR INDICADORES

52. Indicadores permitem medir e avaliar aspectos relacionados a um determinado conceito, fenômeno, problema ou resultado de uma intervenção na realidade (BRASIL, 2010). A principal finalidade dos indicadores é traduzir determinado aspecto de uma realidade dada (situação social) ou construída (ação do governo), de modo a permitir sua observação e avaliação.

53. Este capítulo tem como objetivo apresentar uma avaliação do sistema de saúde brasileiro por meio de indicadores. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2000), Sistema de Saúde é o conjunto de:

“Todas as organizações, instituições e recursos que são empregados na produção de ações de saúde. Uma ação de saúde é definida como qualquer esforço, na atenção à saúde individual, no fornecimento de serviços públicos de saúde ou nas iniciativas intersetoriais, cujo propósito fundamental é a melhora da saúde.”

54. Por conseguinte, a presente avaliação não tem como objeto apenas o Sistema Único de Saúde (SUS), que constitui o sistema público, analisa-se também o sistema privado, constituído na sua

maior parte pelos planos de saúde privados e pela saúde suplementar.

3.1. Modelo de Avaliação

55. Avaliar um sistema de saúde é uma tarefa complexa, tendo em vista os diversos aspectos que podem ser considerados. Diferentes modelos de avaliação foram propostos por instituições como a OMS, o Banco Mundial, o Ministério da Saúde e a Organização para a Cooperação e o

Desenvolvimento Econômico (OCDE). O modelo do “Health Care Quality Indicators Project” da OCDE foi escolhido, pela Secex Saúde, como arcabouço para o modelo de avaliação desenvolvido pelo TCU, tendo em vista a possibilidade de comparação internacional do sistema brasileiro com o de outros países. Segundo a OCDE, “o objetivo de longo prazo do projeto é desenvolver indicadores que reflitam um quadro robusto da qualidade da atenção à saúde, que possa ser relatado de forma confiável entre os países com dados comparáveis” (XXXXXX e HURST, 2006).

56. Algumas adaptações foram feitas no modelo da OCDE com o objetivo de aproximá- lo da realidade brasileira. A Figura 1 abaixo representa o quadro conceitual do modelo adotado pela unidade técnica:

O bloco da situação de saúde é formado por medidas que procuram refletir o estado d O bloco dos determinantes da saúde tem como objetivo demonstrar os fatores que inf

Figura 1: Representação gráfica do modelo de avaliação proposto no levantamento e saúde da p

Infraestrutura e equipamentos

Força de Trabalho

Financiamento

Es trutura do Sistema de Saúde

Determinantes da S aúde

Situação de Saúde

Equidade

luenciam a s

Desempenho do Sistema de Saúde
Qualidade	Acesso às Ações e Serviços de Saúde	Acesso aos Medicamentos
Adequação	Segurança	Eficiência e Eficácia

57. O bloco da situação de saúde é formado por medidas que procuram refletir o estado de saúde da população, a partir de indicadores de mortalidade, morbidade, funções humanas e bem-estar.

58. Já o bloco dos determinantes da saúde tem como objetivo demonstrar os fatores que influenciam a saúde da população. A Lei Complementar nº 141/2012 excluiu do conceito de gasto em saúde as políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econômicos. Dessa forma, optou- se por avaliar os indicadores relacionados apenas com os determinantes comportamentais.

59. O bloco do desempenho do sistema de saúde procura avaliar em que medida esse sistema realiza de forma adequada suas funções. Para tanto, são medidos aspectos re lacionados com a eficiência e o acesso às ações e aos serviços de saúde e aos medicamentos.

60. O bloco da estrutura do sistema de saúde avalia a disponibilidade de recursos financeiros, humanos ou tecnológicos para que esse sistema possa bem desempenhar suas funções.

61. Os indicadores que compõem a presente avaliação foram selecionados a partir de sua relevância para o sistema de saúde brasileiro, da confiabilidade dos dados e da possibilidade de estabelecer uma comparação entre os resultados obtidos no Brasil com os de outros países.

62. Infelizmente, alguns indicadores importantes não puderam ser calculados, tendo em vista problemas relacionados com a disponibilidade ou confiabilidade dos dados. Cita-se o caso do Tempo de Espera por procedimentos médicos, como cirurgias e consultas. Tal indicador demonstraria quanto tempo os brasileiros precisam esperar para poder ter acesso a determinado serviço de saúde. Porém, no Brasil, não existem dados disponíveis que permitam o cálculo deste indicador, apesar de ele ser calculado em outros países. Também existem problemas graves decorrentes da subnotificação de

óbitos. Por exemplo, em alguns estados, existem informações acerca de apenas 50% dos óbitos que ocorreram em determinado ano.

3.2. Resultados

63. A partir da análise dos indicadores selecionados, a Secex Saúde afirmou que:

a) o sistema de saúde brasileiro tem melhorado de forma significativa nos últimos anos. Afinal, verificou-se o aumento da expectativa de vida, a redução de indicadores de mortalidade, o maior acesso às ações e serviços de saúde e o crescimento dos gastos públicos;

b) contudo, nosso país ainda se encontra distante dos padrões observados nos países desenvolvidos que integram a OCDE;

c) o maior problema do sistema de saúde no Brasil é a desigualdade entre as regiões do país. Enquanto alguns estados apresentam indicadores semelhantes aos dos países desenvolvidos, a performance de outros está mais próxima do desempenho dos países africanos. Isso pode ser observado, por exemplo, na esperança de vida ao nascer, que varia de 68 a 76 anos entre os estados. A quantidade de médicos em cada unidade federada também varia muito, indo de 0,71 até 4,09 médicos por 1.000 habitantes.

64. Em seguida, a unidade técnica destacou alguns indicadores considerados rele vantes:

a) entre 1990 e 2010, o Brasil reduziu a taxa de mortalidade infantil de 48,8 para 15,0 óbitos por 1.000 nascidos vivos;

b) o Programa Nacional de Imunização contribuiu significativamente para essa melhora, pois atingiu coberturas de vacinação infantil próximas a 100%;

c) por outro lado, o país apresenta a maior taxa de incidência de Aids entre 35 países cujos dados foram analisados pela OCDE. No Brasil, são registrados 17,4 novos casos para cada 100.000 habitantes, enquanto nos países membros daquela Organização essa taxa é de 1,4. Ademais, ao longo da década de 2000, na maioria dos países essa taxa declinou, enquanto no nosso país ela permaneceu praticamente constante;

d) o Brasil apresenta a maior proporção de partos cesáreos entre 23 países, principalmente no âmbito do SUS, no qual cresceu de 24% em 2000 para 40% em 2012.

3.3. Situação de Saúde

3.3.1. Esperança de Vida ao Nascer

65. Em 2011, a esperança de vida do brasileiro era de 74,08 anos, o que demonstra a continuidade da tendência de crescimento significativo desse indicador. Xxxxxx, em 1940, essa expectativa era de 44,9 anos. Em 1991, ela passou para 66,9 anos e em 2001 atingiu 70,7 anos. Cabe salientar que a esperança de vida ao nascer no mundo em 2011 era de 70 anos, tendo sido de 64 anos em 1991.

66. A esperança de vida dos brasileiros apresenta uma ampla desigualdade entre as unidades da Federação. Assim, o Distrito Federal e Santa Catariana apresentam esperança de vida acima de 76 anos, próxima da média dos países da OCDE, que é de 79,5 anos. Já Alagoas apresenta a pior esperança de vida (68,4 anos), quase uma década a menos. Por outro lado, cabe ponderar que Alagoas foi o estado que apresentou o maior crescimento entre 2001 e 2011, tendo sido constatado um ganho de 4,5 anos nesse período. Considerando a variação desde 1991, Alagoas apresentou o terceiro maior crescimento, de 8,3 anos. Nessas duas décadas, Pernambuco teve um crescimento de 8,7 anos e a Paraíba de 8,4.

67. O menor crescimento na esperança de vida nestes vinte anos foi registrado no Amapá (4,0 anos), principalmente em função do fraco desempenho observado na década de 1990, quando foi constatado um crescimento de apenas 1,2 anos. O segundo menor crescimento desde 1990 foi do Rio Grande do Sul, de 4,6 anos, mas ainda assim o estado possuía em 2010 a terceira maior taxa.

68. A diferença na esperança de vida entre homens e mulheres, que em 1991 era de sete anos, manteve-se no mesmo patamar em 2011. Tal fato não segue a tendência observada em estudos realizados nos países da OCDE, onde se observou uma redução na diferença entre os sexos, explicada pela maior aproximação verificada nos comportamentos de risco e pelas menores taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares entre os homens.

Gráfico 6: Esperança de Vida ao Nascer – Estados

Esperança de vida ao nascer (2011)

Distrito Federal Santa Catarina Rio Grande do Sul Minas Gerais

São Paulo Paraná

Mato Grosso do Sul Espírito Santo Goiás

Rio de Janeiro Mato Grosso Brasil

Bahia Pará Amazonas Acre Tocantins Rondônia Sergipe

Rio Grande do Norte

Ceará Amapá Roraima Paraíba Piauí Pernambuco Maranhão Alagoas

Aumento (1991-2011)

78 76 74 72 70 68 66 64

Fonte: IBGE, 2012. 0 2 4 6 8 10

3.3.2. Mortalidade por Grupos de Causas

69. O Ministério da Saúde classifica as causas dos óbitos em sete grupos. O primeiro corresponde às doenças do aparelho circulatório. Segundo a OMS, essas doenças são a maior causa de mortes no mundo, tendo provocado o falecimento de 17 milhões de pessoas em 2011, o que equivaleu a mais de 30% do total de óbitos registrados naquele ano (55 milhões de falecimentos). Dentre essas doenças, que afetam o sistema circulatório (vasos sanguíneos e coração), destacam-se o enfarte de miocárdio, a arritmia e o acidente vascular cerebral – XXX.

00. Xx Xxxxxx, em 2010, as doenças do aparelho circulatório foram a causa mortis mais frequente, tendo sido responsáveis por 326.371 óbitos, o que equivale a 31% do total de falecimentos ocorridos naquele ano. Entre 2000 e 2010, o número de óbitos causados por essas doenças cresceu 9%.

71. O segundo grupo corresponde às neoplasias, que foram a segunda causa mortis mais frequente em 2010 (204.080 óbitos). Cabe registrar que, entre 2000 e 2010, essas doenças apresentaram o maior crescimento entre as causas de falecimentos (um incremento de 33%).

72. O terceiro grupo se refere às causas externas, que incluem homicídios, suicídios, acidentes de trânsito e afogamentos. Elas foram a terceira maior causa mortis em 2010 (143.146), tendo experimentado um crescimento de 21% na década de 2000. Segundo o IBGE (2010), esse incremento

é típico de países que experimentaram um rápido processo de urbanização sem a devida contrapartida de políticas públicas voltadas, particularmente, para a segurança e o bem-estar dos indivíduos que vivem nas cidades.

73. O quarto grupo compreende as doenças do aparelho respiratório, cujos quantitativos de óbitos cresceram 16% entre 2000 e 2010, tendo atingido 135.888 casos no final desse período. O quinto grupo reúne as doenças infecciosas e parasitárias, cuja incidência fatal sofreu uma redução de 8% na década de 2000, tendo sido responsáveis por 59.111 óbitos em 2010. O sexto grupo se refere às afecções originadas no período perinatal, cabendo destacar que o número de óbitos causados por elas experimentou a maior queda entre 2000 e 2010, uma redução de 50%. Por fim, o sétimo grupo contém as demais causas definidas.

Gráfico 8: Óbitos por grupos de causas (2010)

Doenças infecciosas e parasitárias

Neoplasias

Doenças do aparelho circulatório Doenças do aparelho respiratório Afec. originadas no período perinatal Causas externas

Demais causas definidas

Gráfico 7: Evolução do nº de óbitos por grupos de causas

400.000

350.000

300.000

250.000

Grupos de Causas	Óbitos em 2010	Participação
Doenças infecciosas e parasitárias	59.111	5%
Neoplasias	204.080	17%
Doenças do aparelho circulatório	373.043	31%
Doenças do aparelho respiratório	135.888	11%
Afecções originadas no período perinatal	29.759	2%
Causas externas	143.146	12%
Demais causas	253.790	21%
Total	1.198.817	100%

200.000

150.000

100.000

50.000

2000 2002 2004 2006 2008 2010

Doenças infecciosas e parasitárias

Fonte: Fiocruz, Neoplasias (tumores)

Fonte: Fiocruz, correção, 2011.

correção, 2011.

Doenças do aparelho circulatório Doenças do aparelho respiratório Afec. período perinatal

Causas externas

Outras causas definidas

3.3.3. Mortalidade Prematura

74. O conceito de mortalidade prematura confere maior importância aos óbitos que ocorrem nas faixas etárias mais novas e à quantidade de anos que a pessoa poderia ter vivido. Visando definir essa quantidade, utiliza-se o indicador “Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP)”, que é obtido pela multiplicação do número de óbitos de cada faixa etária pela quantidade de anos restantes até os 70 anos.

75. Em 2010, o Brasil teve um total de 7.253 anos perdidos por 100.000 habitantes, com uma perda de 10.153 anos entre os homens e 4.434 entre as mulheres. Tal valor superou o correspondente aos países da OCDE, que foi de 4.689 para os homens e 2.419 para as mulheres.

76. Verificou-se que esse indicador apresenta grandes variações quando calculado para as unidades federadas. Santa Catarina apresentou o menor APVP, de 5.255, enquanto no Maranhão esse indicador registrou quase o dobro desse valor, 10.366.

77. As diferenças também são marcantes entre os gêneros. Assim, por exemplo, Alagoas apresentou o maior APVP para homens no país, de 15.203, enquanto o indicador para as mulheres foi

de 5.388, uma diferença de quase dez anos. Já o Maranhão registrou o maior APVP feminino (7.224), equivalente a 53% do masculino (13.630).

78. As causas externas foram responsáveis pela maior perda de anos potenciais de vida, 39% do total de APVP, mesmo não sendo a principal causa de óbitos. Isso ocorre porque as causas externas preponderam nos óbitos registrados nas faixas etárias mais novas, enquanto as doenças do aparelho circulatório se concentram nas faixas etárias mais velhas. Entre os estados, as causas externas foram responsáveis por 30% dos APVP em São Paulo, enquanto no Amapá representaram quase 60% do total de APVP.

Gráfico 9: APVP por 100.000 habitantes (2010)

Mulheres

Homens

0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000

Islândia Japão Luxemburgo Espanha Itália

Suíça Grécia Suécia Israel

Eslovênia Austrália Noruega Coréia Áustria Alemanha França Finlândia Portugal Holanda OCDE

Irlanda Canadá Bélgica Reino Unido

República Tcheca

Dinamarca Nova Zelândia Chile

Estônia República Eslova Polônia

Estados Unidos Hungria

Brasil México Rússia

10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0

Fonte: OCDE Health Data, 2013; IBGE, 2010.

Gráfico 10: APVP por 100.000 habitantes Estados (2010)

Santa Catarina

São Paulo Distrito Federal Rio Grande do Sul Minas Gerais

Paraná Rio Grande do Norte

Espírito Santo Rio de Janeiro Mato Grosso do Sul

Brasil Goiás

Mato Grosso

Acre Amapá Ceará Sergipe Bahia Tocantins Pernambuco Rondônia Amazonas

Pará Paraíba Roraima

Piauí Alagoas Maranhão

Gráfico 11: APVP por grupos de causas de mortes (2010)

Doenças infecciosas e parasitárias Neoplasias

Doenças do aparelho circulatório Doenças do aparelho respiratório Causas externas

Demais causas definidas

Fonte: IBGE, 2010.

- 5.000 10.000

Grupos de Causas	APVP 100.000 habitantes	Participação no total de APVP
Doenças infecciosas e parasitárias	461	7%
Neoplasias	896	14%
Doenças do aparelho circulatório	1.043	16%
Doenças do aparelho respiratório	378	6%
Causas externas	2.490	39%
Demais causas definidas	1.138	18%
Total	6.406	100%

Fonte: Fiocruz, correção, 2011.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

Gráfico 12: APVP por grupos de causas - % - Estados (2010)

Fonte: Fiocruz, correção, 2011.

Causas externas Doenças do aparelho circulatório

Neoplasias Demais causas definidas Doenças infecciosas e parasitárias Doenças do aparelho respiratório

3.3.4. Mortalidade por Doenças Cardiovasculares

79. As doenças do aparelho circulatório são divididas em três subgrupos: isquêmicas do coração (infarto), cerebrovasculares (AVC) e as demais. Cada um representa aproximadamente 33% do total de óbitos causados pelas moléstias integrantes desse grupo de doenças.

80. O Brasil, comparado com os países cujos dados são acompanhados pela OCDE, apresenta uma baixa taxa de mortalidade por doenças isquêmicas e uma alta taxa devido às doenças cerebrovasculares. Nos estados, a maior taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares é encontrada em Pernambuco (242 óbitos por 100.000 habitantes do sexo masculino ) e a menor no Amapá (127 falecimentos para cada 100.000 mulheres).

81. No Brasil, a diferença entre as taxas de mortalidade dos sexos masculino e feminino é uma das menores: a taxa feminina equivale a 61% da masculina. Nos demais países, a taxa das mulheres corresponde a 54% daquela verificada entre os homens. Entre os membros da OCDE, a menor diferença está na República Eslovaca, em que a taxa feminina representa 69% da masculina, e a maior na França, onde a feminina corresponde a 38% da masculina.

82. A mortalidade devido a doenças isquêmicas e ao AVC diminuiu em quase todos os países desde 1980. Segundo a OCDE (2011), a redução da mortalidade pode ser atribuída, pelo menos em parte, a uma diminuição constatada nos fatores de risco, como o tabagismo e a hipertensão. O aperfeiçoamento do tratamento médico do derrame também têm aumentado as taxas de sobrevivência.

Gráfico 13: Taxa de Mortalidade das Doenças Isquêmicas do Coração (2010)

→

Coréia Japão França Portugal Holanda Espanha

Chile Luxemburgo

Israel Bélgica Dinamarca

Grécia Itália Suíça Brasil

África do Sul

Noruega Austrália Eslovenia Canadá Reino Unido Alemanha

Suécia Estados Unidos

Polônia México Islândia Irlanda

Nova Zelândia

Áustria Finlândia República Checa

Hungria

Estônia República Eslovaca

Rússia

0 000 000 000 400 500

Gráfico 14: Taxa de Mortalidade das Doenças Cerebrovasculares (2010)

→

Estados Unidos

Canadá Israel Suíça França Austrália Holanda Áustria Irlanda Espanha Alemanha

Nova Zelândia

Bélgica Noruega Suécia Islândia Reino Unido Dinamarca

México Finlândia Luxemburgo

Itália Japão Chile Grécia Estônia Coréia Eslovenia Polônia Brasil

República Checa

Portugal República Eslovaca

Hungria

África do Sul

Rússia

0 50 100 150 200 250

Fonte: OCDE Health Data, 2013.

Homens Mulheres

Fonte: OCDE Health Data, 2013.

Homens Mulheres

Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes

Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes 20

500

450

400

350

300

250

200

150

100

Gráfico 15: Evolução da Taxa de Mortalidade por Doenças Isquêmicas

1990 1995 2000 2005 2010

Brasil

Gráfico 16: Evolução da Taxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares

250

200

150

100

1990 1995 2000 2005 2010

Brasi

Fonte: OCDE Health Data, 2013. República Checa

Taxas de padronizadas pela idade Coréia

Fonte: OCDE Health Data, 2013. Taxas de padronizadas pela idade

Grécia

África do Sul

por 100.000 habitantes Austrália República Slovaca

por 100.000 habitantes Alemanha Canadá

Gráfico 17: Taxa de Mortalidade por Doenças do Cardiovasculares Estados (2010)

Distrito Federal

Roraima Amapá Acre Amazonas

Ceará

Rio Grande do Norte

Santa Catarina

Bahia Rio Grande do Sul Minas Gerais Rondônia

Espírito Santo

Goiás Paraná Pará Sergipe Brasil

Mato Grosso

São Paulo Mato Grosso do Sul

Paraíba

Tocantins

Piauí Rio de Janeiro Maranhão Alagoas Pernambuco

Gráfico 18: Mortalidade por Doenças Cardiovasculares por Subgrupos (2010)

Doenças isquêmicas do coração Doenças cerebrovasculares Demais doenças do ap.

circulatório

Doença do Aparelho Circulatório	Óbitos	Taxa por 100.000 hab.
Doenças isquêmicas do coração	99.955	52
Doenças cerebrovasculares	99.732	52
Demais doenças do ap. circulatório	126.684	66
Total	326.371	171

Fonte: RIPSA-IDB, 2011.

0 50 100 150 200 250 300

Fonte: RIPSA - IDB, 2011.

Homens Mulheres

Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes.

3.3.5. Mortalidade por Neoplasias

83. As neoplasias são a segunda maior causa de mortalidade no Brasil. Porém, nosso país ainda apresenta uma taxa de mortalidade abaixo daquela constatada nos demais países estudados pela OCDE (o Brasil tem uma taxa de mortalidade maior apenas que a do México).

84. A unidade da Federação que apresentou as maiores taxas de mortalidade por neoplasias foi o Rio Grande do Sul, com 113 óbitos por 100.000 habitantes entre as mulheres e 157 entre os homens. Já Tocantins apresentou as menores taxas: 85 para as mulheres e 80 para os homens.

85. A taxa de mortalidade por neoplasias no Brasil manteve-se praticamente constante ao longo da década de 2000, tendo variado de 102 para 107 óbitos por 100.000 habitantes. Entre as 27 unidades da Federação, em dezesseis houve diminuição dessa taxa. As maiores reduções ocorreram no Acre (-17%), no Amazonas (-16%) e no Rio de Janeiro (-14%). Entre os outros onze estados em que houve aumento da taxa, destacam-se Pernambuco (+41%), Tocantins (+21%) e Roraima (+13%).

86. A localização mais comum das neoplasias no Brasil é o pulmão, responsável por 12% dos óbitos por neoplasias em 2010. Segundo a OCDE (2011), o fumo de tabaco é a principal fator de risco do câncer de pulmão. Em 1990, a localização de maior peso nos óbitos era o estômago. Porém, até 2010, esse tipo de câncer apresentou um aumento de 40%, enquanto os óbitos ocasionados pelo câncer

Gráfico 19: Taxa de Mortalidade por Neoplasias - OCDE (2010)

México Brasil Israel Suécia Finlândia

Estados Unidos

Suíça Grécia

Nova Zelândia

Islândia Austrália Canadá Chile Alemanha South Africa

Noruega Áustria Japão Irlanda Reino Unido

Portugal

Itália Espanha Luxemburgo

Bélgica Dinamarca

Coréia França Holanda Rússia

República Checa

Polônia

República Eslovaca

Eslovenia Estônia Hungria

de pulmão cresceram 116%. As localizações que

apresentaram o maior aumento proporcional do número de óbitos entre 1990 e 2010 foram o câncer de próstata, com 221%, e o câncer colorretal, com 188%.

Gráfico 20: Taxa de Mortalidade por Neoplasias - Estados (2010)

Tocantins Alagoas Maranhão

Piaui Pará Acre Roraima

Mato Grosso

Sergipe Paraíba Amapá Pernambuco

Bahia Mato Grosso do Sul

Rondônia

Ceará Goiás Espírito Santo

Distrito Federal Rio Grande do Norte

Brasil Minas Gerais Amazonas Rio de Janeiro

São Paulo

Paraná Santa Catarina

Rio Grande do Sul

0 50 100 150 200

0 000 000 000 400 500

Fonte: Fiocruz, correção, 2011.

Homens Mulheres

Fonte: OCDE Health Data, 2013.

Homens Mulheres

Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes

3.3.6. Mortalidade por Causas Externas

87. As causas externas são o terceiro grupo de causas mais relevantes no Brasil. Este grupo é divido em alguns subgrupos, entre os quais os mais importantes são os homicídios, acidentes de trânsito e suicídios. Na comparação com os países que possuem dados na OCDE, o Brasil apresenta uma taxa de mortalidade por causas externas elevada (a terceira maior taxa entre 34 países). Porém, observa-se que a taxa é mais elevada apenas para os homens, enquanto a feminina é semelhante à média dos demais países.

88. Dentre os países cujos indicadores foram analisados pela OCDE, somente a África do Sul não apresentou redução nessa taxa entre 1990 e 2010. A média da diminuição observada nesse indicador foi de 32%, enquanto no Brasil houve uma diminuição de 13%.

89. No que concerne à distribuição geográfica das causas externas, São Paulo apresentou a menor taxa de mortalidade entre os homens em 2010 (94 óbitos por 100.000 habitantes) e Alagoas apresentou a maior mortalidade (209 óbitos). Entre as mulheres, a menor taxa foi observada no Maranhão, com 19 óbitos, e a maior no Espírito Santo e em Roraima, com 37 óbitos.

90. Além da grande diferença entre os estados observada em 2010, cabe destacar a evolução da taxa de mortalidade ao longo da década de 2000. Dos 27 estados, houve redução dessa taxa em 11 deles. As maiores diminuições foram observadas em São Paulo (43%), Rio de Janeiro (26%) e Roraima (26%), enquanto em outros estados a taxa praticamente dobrou de magnitude, como no Pará (110%), no Maranhão (95%) e na Paraíba (81%).

91. Os homicídios tiveram o maior impacto no crescimento da taxa de mortalidade no país, pois apresentaram um crescimento de 66% no número de óbitos entre 1990 e 2010. Nesse período, sua participação no total de causas externas passou de 32% para 37%. Porém, o crescimento do número de homicídios não foi uniforme no país. Na região Sudeste, a taxa de mortalidade passou de 29,44 para 35,29 óbitos por 100.000 habitantes entre 1990 e 2000 e atingiu 20,56 em 2010. Já as regiões Norte e Nordeste apresentaram um crescimento constante da taxa entre 1990 e 2010: de 24,35 para 38,5 e de 17,74 para 35,37, respectivamente.

Gráfico 21: Evolução da Taxa de Mortalidade por Causas Externas - OCDE

120

100

1990 1995 2000 2005 2010

Brasil

Fonte: OCDE Health Data, 2013. República Checa

Gráfico 22: Evolução da Taxa de Mortalidade por Causas Externas - Estados

220

200

180

160

140

120

100

2000 2002 2004 2006 2008 2010

Pará Alagoas

Taxas de padronizadas pela idade México

Fonte: Fiocruz, correção, 2011.

São Paulo

por 100.000 habitantes

Holanda

Portugal

Taxa padronizada pela idade por

100.000 habitantes

Rio de Janeiro Brasil

Gráfico 23: Taxa de Mortalidade por Causas Externas - OCDE (2010)

221

265

Espanha Reino Unido

Holanda

Itália Israel Grécia Dinamarca Alemanha

Irlanda Islândia Suíça Austrália Portugal Suécia Canadá Noruega

Nova Zelândia

Áustria Japão Luxemburgo

França Bélgica Estados Unidos

República Checa

Chile República Eslovaca

Polônia Hungria

Gráfico 24: Taxa de Mortalidade por Causas Externas - Estados (2010)

São Paulo Santa Catarina Minas Gerais Maranhão

Acre

Rio Grande do Sul

Piauí Rio Grande do Norte

Amazonas

Brasil

Distrito Federal

Amapá Rio de Janeiro

Mato Grosso do Sul

Paraíba Goiás Tocantins

Ceará Pará Roraima Bahia Paraná Pernambuco

Sergipe Mato Grosso Rondônia Espírito Santo

Alagoas

0 100 200

Finlândia

Fonte: Fiocruz, correção, 2011.

Homens Mulheres

Eslovenia

Coréia México Brasil Estônia África do Sul

Rússia

0 50 100

150 200

Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes

Gráfico 25: Taxa de Mortalidade por Homicídios - Estados (2010)

Santa Catarina

Piauí

São Paulo

Fonte: OCDE Health Data, 2013;

Homens Mulheres

Minas Gerais Rio Grande do Sul

Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes

Gráfico 26: Evolução do Número de Óbitos por Subgrupos de Causas Externas - Brasil

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

1990 1995 2000 2005 2010

Acidentes de transporte

Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx

Xxx Xxxxxx xx Xxxxx

Xxxx Xxxxxx xx Xxx

Xxxxxxx Xxxxxx

Distrito Federal

Mato Grosso

Goiás Amazonas

Ceará Paraná Rondônia Sergipe

Rio de Janeiro

Amapá Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx

Xxxx Xxxxxxxx Xxxxx

Xxxxxxx

Fonte: Ripsa-IDB, 2011.

Homicídios

Suicídios

Intenção indeterminada

Fonte: RIPSA-IDB, 2011.

0 50 100 150

Homens Mulheres

Demais causas externas

Taxas padronizadas pela idade por 100.000 habitantes

3.3.7. Mortalidade Infantil

92. A mortalidade infantil corresponde ao número de óbitos de crianças de até um ano de idade em relação a 1.000 nascidos vivos. Dos 39 países cujos dados foram analisados pela OCDE, o Brasil apresentou a quarta maior taxa: 15,0 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2010. A título de comparação, cabe destacar que apenas cinco países apresentaram taxa maior do que 10,0 e 25 apresentaram taxa menor do que 5,0.

93. Em 1990, o país também apresentava a quarta maior taxa de mortalidade infantil entre os 39 países, com 48,8 óbitos por 1.000 nascidos vivos. Nestes 20 anos, o país registrou uma redução anual média de 3,5% na taxa de mortalidade, a sétima maior entre os 39 países, cuja méd ia foi de 2,77%. A maior redução foi conseguida pela Turquia (de 51,5 para 7,8).

94. Entre os estados, Santa Catarina apresentou a menor taxa de mortalidade infantil em 2010 (11,18) e o Amapá registrou a maior (25,41). Observou-se uma grande desigualdade entre as regiões do país: a Região Sul apresentou uma taxa de 11,58, o Sudeste de 13,43, o Centro-Oeste de 15,93, o Nordeste de 19,09 e o Norte de 20,97.

Gráfico 27: Taxa de Mortalidade Infantil - OCDE (2010)

Gráfico 28: Taxa de Mortalidade Infantil - Estados (2010)

Islândia Japão Finlândia Suécia Eslovenia Portugal

República Checa

Noruega Espanha Estônia Luxemburgo

Itália Alemanha Dinamarca

França Bélgica Israel Suíça Holanda Irlanda Grécia Áustria Austrália

Reino Unido

Canadá Polônia Hungria

Nova Zelândia República Eslovaca Estados Unidos

Chile Rússia China Turquia México Brasil Indonésia

África do Sul

Índia

10 20 30

Santa Catarina Rio Grande do Sul Espírito Santo

Paraná São Paulo Distrito Federal Rio de Janeiro

Mato Grosso do Sul

Goiás Brasil

Minas Gerais

Ceará

Pernambuco Rio Grande do Norte

Roraima Sergipe Paraíba Alagoas Rondônia Mato Grosso

Acre Tocantins Amazonas

Piauí Bahia Pará Maranhão

Amapá

Fonte: RIPSA-IDB, 2010.

40 50 60

Fonte: OCDE Health Data, 2013.

3.3.8. Prevalência de Diabetes

95. A diabetes é uma doença crônica, caracterizada por altos níveis de glicose no sangue. Pessoas com diabetes não diagnosticada ou controlada adequadamente apresentam maiores riscos de desenvolver doenças cardiovasculares. A diabetes tem crescido em todo o mundo, tendo adquirido proporções epidêmicas.

96. Segundo a Federação Internacional de Diabetes, o Brasil apresenta o quarto maior número de diabéticos no mundo: 13,4 milhões de pessoas já foram diagnosticadas com a doença e estima-se que existam 6,1 milhões de pessoas ainda não diagnosticadas. A prevalência da diabetes no país atingiria 10,52% nos adultos entre 20 e 79 anos, o que seria a 165ª maior taxa entre 216 países. Aduz- se que a taxa mundial é de 8,2%.

97. Cumpre destacar que pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde em todas as capitais, no ano de 2010, apontou uma taxa de prevalência próxima àquela acima mencionada (9,9%). Naquela ocasião, Cuiabá apresentou a maior taxa (11,9%) e Salvador a menor (6,9%).

98. A taxa de mortalidade por diabetes é um dado que apresenta uma significativa subnotificação no país, pois, quando associada à outra causa no óbito, é desconsiderada pelas estatísticas nacionais, que registram apenas a causa básica da morte. Em 2010, essa taxa foi de 28,8 óbitos para cada 100.000 habitantes.

Gráfico 29: Taxa de Prevalência de Diabetes - Adultos entre 20 e 79 anos (2012)

18%

16%

14%

12%

10%

Fonte: Diabetes Atlas, 2013 - IDF. Taxas padronizadas pela idade.

Gráfico 30: Taxa de Prevalência de Diabetes - Adultos com 35 anos ou mais - Capitais (2010)

14%

12%

10%

Fonte: RIPSA-IDB, 2011, dados declarados à inquérito telefônico Vigitel, não padronizados pela idade.

3.3.9. Incidência e Mortalidade por Aids

99. A incidência de Aids refere-se ao número de novos casos de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus HIV, a cada

100.000 habitantes. Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS, 35,3 milhões de pessoas vivem com HIV no mundo, sendo 600.000 no Brasil.

100. A década de 2000 assistiu a uma significativa redução da incidência de Aids no mundo: em 2012, estimou-se que teriam ocorrido 2,3 milhões de novas infecções pelo HIV, número esse que foi 33% menor do que os 3,4 milhões estimados em 2001. Porém, o Brasil não se enquadra nessa tendência, pois apresentou crescimento do número de novos casos de 31.064 para 34.217 nesse mesmo período.

101. Dos 35 países cujos dados acerca da incidência da Aids são acompanhados pela OCDE, o Brasil apresentou a maior taxa em 2010 (17,94 novos casos por 100.000 habitantes). A segunda maior foi observada nos EUA (10,8) e a menor foi registrada na Turquia (0,1). Apenas em seis países a taxa de incidência superou 2,0, dos quais quatro apresentaram redução dessa taxa entre 2000 e 2010.

102. Cabe destacar que a maior redução ocorreu na Espanha, de 7,2 para 1,8, e que somente o Chile apresentou crescimento da taxa, de 3,3 para 4,2.

103. A taxa de mortalidade específica por Aids no Brasil também se manteve inalterada durante a década de 2000, tendo permanecido em torno de 6,7 óbitos por 100.000 habitantes. Novamente, o país não acompanhou a tendência mundial de redução do número de óbitos, de 2,3 milhões em 2005 para 1,6 milhões em 2012. Nesse período, no Brasil, eles aumentaram de 10.951 para 12.072.

104. Entre os estados, há significativa variação na taxa de incidência de Aids. Por exemplo, em 2010, a maior taxa foi observada no Rio Grande do Sul (37,5 novos casos para cada 100.000 habitantes) e a menor no Acre (7,2).

Gráfico 31: Taxa de Incidência de Aids - OCDE (2010)

Fonte: OCDE Health Data, 2013; RIPSA-IDB, 2011. Novos casos por 100.000 habitantes

Gráfico 32: Taxa de Incidência de Aids - Estados (2010)

AC TO PB RN AL PI CE SE MG BA GO MA DF SP RO PE AP MT MS BR PR PA ES RJ SC AM RR RS

Fonte: RIPSA-IDB., 2011 Novos casos por 100.000 habitantes

105. A evolução da taxa de incidência ao longo das duas últimas décadas apresenta diferenças quando são comparadas as unidades federadas. Apenas São Paulo e o DF apresentaram redução dessa taxa ao longo da década de 2000, sendo que aquele estado registrou um aume nto de 16,66 em 1990 para um pico de 36,14 em 1998 e uma redução posterior para 15,94 em 2010. Por outro lado, cinco estados apresentaram estabilidade e em 21 houve crescimento. Cabe destacar que o Rio Grande do Sul registrou um crescimento constante de 5,18 em 1990 para 32,51 em 2000 e 37,57 em 2010.

106. A Região Sudeste registrou 78% dos novos casos de Aids em 1990, enquanto em 2010 tal proporção foi reduzida para 56%. Já a região Sul aumentou sua participação de 9,6% para 20,4% e o Nordeste de 7,5% para 12,9%.

107. Em 2010, a maior taxa de mortalidade ocorreu no Rio Grande do Sul: 13 óbitos por

100.000 habitantes. A menor foi registrada no Ceará (2,84). Quatro unidades da Federação apresentaram redução dessa taxa entre 2000 e 2010: Acre, Distrito Federal, Rio de Janeiro e São Paulo. Nas demais, essa taxa cresceu. A maior redução foi observada em São Paulo, de 11,4 para 6,9 óbitos por 100.000 habitantes, e o maior crescimento ocorreu no Amazonas, de 2,7 para 9,0.

Gráfico 33: Evolução da Taxa de Incidência de Aids - OCDE

0000 0000 0000 0000 0000 0000

Gráfico 34: Evolução da Taxa de Incidência de Aids - Estados

0000 0000 0000 0000 0000 0000

Brasil

Fonte: OCDE Health Brasil Espanha

Data, 2013; Ripsa-IDB,

2011. Novos casos por Portugal EUA

Fonte: Ripsa-IDB, 2011. Novos casos por 100.000 habitantes.

Xxxxxxxx Xxxxx Xxx Xxxxx

Xxx Xxxxxx xx Xxx

000.000 habitantes.

OCDE

Acre

Gráfico 35: Evolução da Proporção de Novos Casos de Aids por Região

100%

80%

60%

40%

20%

1990 1995 2000 2005 2010

Gráfico 36: Evolução da Taxa de Mortalidade por Aids - Estados

2000 2002 2004 2006 2008 2010

Fonte: RIPSA-IDB, 2011.

Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul

Região Centro-Oeste

Fonte: RIPSA-IDB,

2011. Taxa padronizada pela idade por 100.000 habitantes

Rio Grande do Sul Amazonas

São Paulo Ceará Brasil

3.4. Determinantes da Saúde

3.4.1. Consumo de Tabaco

108. O consumo do tabaco é um dos principais fatores de risco para uma série de moléstias crônicas, incluindo câncer, doenças pulmonares e doenças cardiovasculares. Segundo a OMS (2013b), o tabaco mata até a metade de seus usuários, sendo responsável pelo óbito de cerca de seis milhões de pessoas a cada ano, entre fumantes e não fumantes expostos à fumaça. Apesar disso, seu uso é comum em todo o mundo.

109. Segundo a OMS, em 2011, o percentual de fumantes diários de tabaco no Brasil era de 19% para os homens e 11% para as mulheres. A prevalência de fumantes diários varia significativamente entre os países. Nesse sentido, naquele ano, dos 34 países analisados pela OMS, 13 apresentaram prevalência inferior a 20%.

110. Em 1989, o IBGE, com fulcro nos resultados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição do IBGE, concluiu que 34% dos brasileiros com 15 anos ou mais era fumante. Houve uma redução significativa da prevalência de fumantes até 2003, quando, segundo a Pesquisa Mundial de Saúde (MONTEIRO, 2007), 22% dos brasileiros eram fumantes.

111. Em 2010, nova pesquisa apontou que as capitais onde mais se fuma são Rio Branco (20%), São Paulo (19,6%) e Porto Alegre (19,5%). No Nordeste estão as capitais com menor prevalência de tabagismo entre seus moradores: Salvador (8,3%), São Luís (9,6%) e Aracaju (10,6%).

Gráfico 37: Prevalência do consumo diário de tabaco (%) - OMS (2011)

Suécia México Reino Unido

Islândia Canadá EUA

Austrália Nova Zelândia

Brasil

Noruega

Índia Finlândia Holanda Dinamarca Argentina

Suíça África do Sul

Bélgica Portugal

Itália República Checa

Alemanha Espanha Japão Israel Chile Polônia Hungria França Turquia Áustria Grécia China Rússia

Gráfico 38: Prevalência de fumantes atuais (%) – Capitais (2010)

Xxxxxxxx Xxxxxxx

Rio de Janeiro

Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxx Xxxx

Xxxxxxxx Xxxxxxx

Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx Xxxxxx

Xxxxxx Xxxxxx Natal Cuiabá

Florianópolis

Palmas Curitiba Recife Boa Vista

Belo Horizonte

Goiânia Porto Alegre

Belém Rio Branco Porto Velho Campo Grande

São Paulo

0 10 20 30 40 50 60

0 5 10 15 20 25

Fonte: OMS, 2013.

Homens Mulheres

Fonte: RIPSA-IDB, 2011

Homens Mulheres

3.4.2. Consumo de Álcool

112. O consumo abusivo de álcool está associado a numerosos problemas de saúde, como maiores riscos de doenças cardiovasculares, cirrose e neoplasias. O álcool também é causa inúmeros problemas sociais, como acidentes de trânsito e violência. Segundo a OMS, o uso abusivo de álcool provoca 2,5 milhões de mortes anualmente em todo o mundo, sendo responsável por 10% dos óbitos entre jovens de 15 a 29 anos.

113. Quando comparado com outros 39 países cujos dados são pesquisados pela OCDE, o Brasil apresenta o nono menor consumo de álcool por ano (7,1 litros per capita). Porém, entre 1990 e 2010, o país apresentou o quarto maior crescimento desse consumo (36,5%).

114. Em 2010, o Ministério da Saúde observou que o consumo abusivo de álcool entre os adultos nas capitais varia de 21,4% entre os homens de São Paulo a 37,1% em Natal. Acrescentou que as oito capitais de maior prevalência estão nas regiões Nordeste e Norte. Em 2006 e 2012, a

Universidade Federal de São Paulo realizou o

Gráfico 39: Consumo de Álcool - Litros

per capita - OCDE (2010)

Índia Turquia Israel China

África do Sul

México

Noruega

Itália Brasil Suécia Japão Islândia Grécia Canadá

Estados Unidos

Chile Coréia Holanda

Nova Zelândia República Eslovaca

Finlândia

Suíça Polônia Austrália Reino Unido Eslovenia Dinamarca Hungria Bélgica Espanha Portugal Estônia

República Checa

Rússia Irlanda Alemanha

França Áustria Luxemburgo

Levantamento Nacional de Álcool e Drogas, tendo constatado que, nesse período, o número de adultos que bebem regularmente cresceu de 45% para 54%. Entre as mulheres, o crescimento foi de 29% para 39%. Entre os homens foi de 54% para 64%. A pesquisa constatou ainda que, depois da Lei Seca, o número de pessoas que relataram ter bebido e dirigido caiu 21%.

Gráfico 40: Prevalência do Consumo Abusivo de Álcool - 18 anos ou mais - Capitais (2010)

São Paulo Curitiba Rio Branco

Campo Grande Porto Alegre Rio de Janeiro João Pessoa Distrito Federal

Fortaleza

Boa Vista

Brasil Goiânia Porto Velho

Macapá Vitória Palmas Florianópolis

Belo Horizonte

Teresina Cuiabá Maceió Manaus Salvador Belém Aracaju São Luís Recife Natal

0 10 20 30 40

0 5 10 15 20

Fonte: OCDE Health Data, 2013.

Fonte: Ripsa-IDB, 2011.

Mulheres Homens

3.5. Desempenho do Sistema de Saúde

3.5.1. Consultas Médicas

115. Tendo em vista que o país convive com um sistema público e outro privado, este último predominantemente composto por planos de saúde, é preciso conhecer os dados desses dois sistemas para ter uma visão completa do desempenho do sistema de saúde brasileiro como um todo. Porém, considerando que o número de consultas médicas marcadas por beneficiários de planos privados está disponível na Agência Nacional de Saúde apenas a nível nacional, a unidade técnica realizou a comparação para os estados apenas no que concerne às consultas no âmbito do SUS.

116. Em 2010, no Brasil houve 4,0 consultas médicas por habitante, a quarta menor quantidade entre 29 países cujos dados foram compilados pela OCDE. Entre 2002 e 2010, nosso país experimentou um aumento de 3,3 para 4,0 no número de consultas médicas por habitante, o quinto maior crescimento proporcional entre os 29 países acima referidos.

117. Naquele ano, observou-se uma elevada desigualdade entre o sistema de saúde privado e o Sistema Único de Saúde - SUS. No primeiro modelo, foram realizadas 5,4 consultas por beneficiário, já no âmbito do SUS foram registradas 3,6 consultas.

118. Em 2010, também era desigual a distribuição geográfica dessas consultas. No Norte, foram realizadas 2,5 consultas por habitante, considerando apenas a população dependente do SUS, já no Sudeste houve 4,8 consultas per capita. Nordeste, Centro-Oeste e Sul registraram 2,7, 3,1 e 3,6 consultas. Os estados do Amapá, Pará e Piauí apresentaram os piores desempenhos, com 2,1, 2,1 e 2,2 consultas por habitante da população dependente do SUS. Já São Paulo, Espírito Santo e Rio de Janeiro realizaram 6,0, 4,2 e 3,8 consultas. Por fim, os estados de Roraima e Rondônia apresentaram o maior crescimento no número de consultas por habitante, quando considerada a população dependente do SUS, mais do que dobrando esse quantitativo entre 2000 e 2010.

Gráfico 41: Consultas Médicas por Habitante - OCDE (2010)

México Suécia Chile Brasil

Estados Unidos

Portugal Finlândia Dinamarca Reino Unido

Estônia Islândia Eslovenia Luxemburgo

Holanda Austrália Polônia França Áustria Turquia Canadá Bélgica Espanha Rússia Alemanha

República Checa República Eslovaca

Hungria Coréia Japão

Gráfico 42: Consultas médicas no SUS por habitante - Estados (2010)

Amapá Pará Piauí Sergipe Bahia Tocantins

Ceará Acre Paraíba Amazonas

Goiás Pernambuco

Rio Grande do Norte

Distrito Federal

Alagoas Roraima

Mato Grosso do Sul Santa Catarina

Maranhão Rondônia Mato Grosso Minas Gerais

Brasil Rio Grande do Sul

Paraná Rio de Janeiro Espírito Santo São Paulo

0,0 2,0 4,0 6,0

0 5 10 15

Fonte: OCDE Health Data, 2013; Xxxxxxx, 2013; ANS, 2013.

Fonte: RIPSA-IDB, 2011, ANS, 2013

População dependente do SUS População Total

3.5.2. Internações Hospitalares

119. O cálculo das internações hospitalares por habitante nos estados utilizou a mesma metodologia empregada para as consultas médicas, ou seja, foram consideradas apenas as internações no âmbito do Sistema Único de Saúde. Já a comparação dos dados relativos ao Brasil com as informações dos demais países considerou tanto o SUS quanto os planos privados de saúde.

120. Em 2010, houve no Brasil 89,26 internações hospitalares para cada 1.000 habitantes, o terceiro menor quantitativo entre 36 países cujos dados foram avaliados pela OCDE. Mais uma vez observou-se uma elevada desigualdade entre os beneficiários de planos de saúde privados com cobertura para internação hospitalar e a população dependente do SUS. No primeiro grupo, foram realizadas 137 internações por 1.000 habitantes, valor próximo à média da OCDE. Já no segundo grupo, esse indicador caiu para 75,8.

121. Naquele ano, entre as unidades da Federação se verificou uma significativa desigualdade. Assim, em Sergipe foram realizadas 49,36 internações por 1.000 habitantes da população dependente do SUS, já no Paraná foram realizadas 95,45. Aliás, os três estados da Região Sul estavam entre as cinco unidades federadas com maior número de internações. Por via de consequência, a média do número de internações por 1.000 habitantes nos estados do Sul (85,63) superou largamente aquela constatada no Nordeste (65,89).

122. É significativo o fato de 22 dos 27 estados terem apresentado redução desse indicador entre 2000 e 2010. O Brasil, como um todo, observou uma redução de 5% na quantidade de internações. O estado com maior queda foi Sergipe, que viu essa quantidade cair de 132.318 para 90.081, o que

ensejou a queda do número de internações por 1.000

Gráfico 44: Internações Hospitalares por

1.000 habitantes – OCDE (2010)

México Canadá Brasil Chile Espanha

Japão Portugal Holanda Estados Unidos

Irlanda Itália

Reino Unido

Coréia Islândia Turquia

Nova Zelândia Luxemburgo Austrália Polônia Suécia França Suíça Bélgica Eslovenia Dinamarca

Estônia Noruega Finlândia

República Eslovaca

Grécia Israel

República Checa

Hungria Rússia Alemanha

habitantes da população dependente do SUS de 78,56 para 49,36. Já Roraima apresentou o maior crescimento do indicador, de 29,2 para 74,4, seguido por São Paulo, de 72,8 para 95,1.

Gráfico 43: Internações hospitalares no SUS por 1.000 habitantes – Estados (2010)

Sergipe Amazonas

Amapá Rio de Janeiro

Rio Grande do Norte

Maranhão Alagoas Ceará Pernambuco Mato Grosso

Paraíba Bahia Acre Rondônia

Minas Gerais

Roraima Goiás Brasil

Espírito Santo

Pará Piauí

Distrito Federal

Tocantins Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio Grande do Sul

São Paulo

Paraná

0 20 40 60 80 100

Áustria

0 50 100 150 200 250 300

Fonte: RIPSA-IDB, 2011; ANS, 2013.

População dependente do SUS

População Total 32

Fonte: OCDE Health Data, 2013; Ripsa-IDB, 2011; ANS, 2013.

3.5.3. Percentual de Partos Cesáreos

123. Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (2010), acima de certo limite, a proporção de cesarianas não apresenta benefícios adicionais e pode provocar maiores taxas de mortalidade e complicações para a saúde. Considerando ainda o maior custo desse procedimento, a OMS recomenda que a taxa de cesarianas não seja superior a 15%.

124. O Brasil possui a maior taxa de cesarianas entre 23 países cujos dados foram avaliados pela OCDE. Cabe ressaltar que esse número apresenta tendência de alta, pois era de 38% em 2000 e passou para 52,34% em 2010. Contudo, cabe sopesar que nenhum dos países analisados apresentou proporção inferior a 15% e em todos se observou crescimento dessa taxa nos anos 2000.

125. Há uma grande diferença entre a taxa no SUS e no setor suplementar. Por exemplo, em 2012, 40% dos partos realizados no sistema público foram cesarianas, enquanto 91% dos partos

cobertos por planos de saúde privados foram cesáreos (ANS, 2013). Note-se que, em 2000, a taxa no SUS era de 24%.

126. Em 2010, a maior taxa de cesarianas

foi encontrada em Goiás (65,2%) e a menor no Amapá (29,27%). No Norte e no Nordeste, onde a cobertura dos planos de saúde privados é menor, a proporção de partos cesáreos foi inferior à constatada nos estados do Sul e do Sudeste.

127. Considerando apenas os partos realizados pelo SUS, em 2012, Espírito Santo, Alagoas e Rio Grande do Norte apresentaram as maiores proporções de partos cesáreos, entre

55%

45%

35%

25%

15%

Gráfico 45: Evolução da Taxa de Cesarianas no SUS

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Alagoas

51% e 52%. Já o Amapá, o Maranhão e Sergipe apresentaram as menores taxas, entre 20% e

23%. O Rio de Janeiro foi o único estado que

Fonte: Datasus, 0000

Xxx xx Xxxxxxx Xxx Xxxxx Xxxxxx

apresentou redução da taxa de cesarianas desde 2000, de 27% para 24%.

Gráfico 47: Percentual de Partos Cesáreos – OCDE (2010)

Holanda Finlândia Suécia Eslovenia

Israel Bélgica França Estônia

República Checa Reino Unido Nova Zelândia

Espanha Luxemburgo

Polônia Canadá Irlanda Áustria Suíça Hungria Coréia Itália Turquia Brasil

0 10 20 30 40 50 60

Gráfico 46: Percentual de Partos Cesáreos – Estados (2010)

Amapá Acre Maranhão Sergipe Roraima Amazonas

Bahia Pará Tocantins

Piauí

Distrito Federal

Ceará

Pernambuco

Paraíba Rio Grande do Norte

Brasil Alagoas Minas Gerais

Mato Grosso do Sul

Mato Grosso Santa Catarina

Rio Grande do Sul

Paraná São Paulo Espírito Santo Rio de Janeiro

Rondônia

Goiás

Fonte: OCDE Health Data, 2013; Ripsa-IDB, 2011. 0 20 40 60 80

Fonte: RIPSA-IDB, 2011; Datasus, 2013. Geral SUS 33

3.5.4. Câncer de Mama – Mamografia e Mortalidade

128. Acompanhando diretrizes internacionais, o Ministério da Saúde recomenda que todas as mulheres entre 50 e 69 anos de idade se submetam a exames de mamografia pelo menos uma vez a cada dois anos. Em 2011, por meio de pesquisa realizada nas capitais do país, aquele Ministério constatou que 73,3% das mulheres teriam realizado exame de mamografia no período recomendado. Tal percentagem supera a média de 27 países cujos dados foram avaliados pela OCDE, que é de 61,7%. Naquela oportunidade, o Brasil apresentou o sétimo maior valor.

129. O nosso país também apresentou uma baixa taxa de mortalidade devido ao câncer de mama quando comparado com 36 países avaliados por aquela Organização. Em 2010, o Brasil registrou a quarta menor taxa entre esses países (19,4 em 100.000 habitantes), cuja média foi 26,17.

130. As maiores frequências de mulheres entre 50 a 69 anos de idade que referiram ter realizado exame de mamografia, nos últimos dois anos, foram observadas em Vitória (85,9%), Salvador (82,2%) e Curitiba (81,7%). As menores em Rio Branco (50,0%), Macapá (61,0%) e Fortaleza (61,8%).

Gráfico 48: Mulheres (50-69 anos) que realizaram mamografia nos dois anos anteriores – OCDE (2010)

República Eslovaca

México Turquia Japão Estônia Chile

República Checa

Alemanha Austrália Islândia Coréia Luxemburgo

Hungria

Itália Nova Zelândia

Irlanda Canadá Reino Unido

Noruega

Eslovenia

Israel Brasil Dinamarca

França Espanha Estados Unidos

Finlândia

Holanda

0 20 40 60 80 100

Fonte: OCDE Health Data, 2013; Vigitel, 2012.

Gráfico 49: Mulheres (50-69 anos) que realizaram mamografia nos dois anos anteriores - Capitais (2011)

Rio Branco

Macapá Fortaleza Belém São Luís Manaus Boa Vista

Porto Velho

Rio de Janeiro

Maceió

Recife Distrito Federal João Pessoa

Palmas Cuiabá Natal

Campo Grande

Brasil Teresina São Paulo Aracaju Goiânia Porto Alegre

Florianópolis

Belo Horizonte

Curitiba Salvador Vitória

0 20 40 60 80 100

Fonte: Vigitel, 2012.

Gráfico 50: Mortalidade por câncer de mama entre as mulheres - OCDE (2010)

Fonte: OCDE Health Data, 2013. Taxas padronizadas pela idade em 100.000 habitantes

3.5.5. Programas de Vacinação

131. Segundo a OMS, a imunização evita que cerca de 3 milhões de pessoas morram por ano de difteria, tétano, coqueluche e sarampo. Porém, estima-se que 22,6 milhões de crianças em todo o mundo ainda não têm acesso a vacinas básicas.

132. O Programa Nacional de Imunização completa 40 anos em 2013. Os principais resultados desse programa gerenciado pelo Ministério da Saúde foram a erradicação de doenças como a poliomielite e a redução dos óbitos causados por moléstias imunopreveníveis. Em 2010, a cobertura vacinal contra Difteria, Tétano e Coqueluche foi de 98% em 2010. Cabe destacar que a referida cobertura aumentou de 37% em 1980 para 66% em 1990 e 98% em 2000.

133. De forma similar, em 2010, a vacina contra o sarampo teve cobertura de 99%, a qual cresceu de 57% em 1980 para 78% em 1990 e 99% em 2000.

134. Em 2010, o Brasil também apresentou bom desempenho na vacinação de idosos contra a influenza. A cobertura vacinal atingiu 79%, inferior apenas àquela obtida pelo México, considerado s 29 países cujos dados foram coletados pela OCDE. Entre os estados, as menores coberturas foram observadas no Rio de Janeiro (73%), em São Paulo (72%) e no Rio Grande do Sul (76%), enquanto as maiores foram constatadas em Rondônia (87%), no Amapá (87%) e no Acre (86%).

Gráfico 51: Cobertura de Vacinação Infantil para Difteria, Tétano e Coqueluche (2010)

100

Fonte: OCDE Health Data, 2013.

Gráfico 52: Cobertura de Vacinação Infantil para Sarampo (2010)

100

Fonte: OCDE Health Data, 2013.

100

Fonte: OCDE Health Data e PNI, 2013.

Gráfico 53: Cobertura de Vacinação contra Influenza em Idosos (2010)

3.5.6. Preço-Fábrica de Medicamentos

135. Em 2012, o TCU realizou Auditoria Operacional na Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), órgão responsável pela definição do preço- fábrica dos medicamentos, que é o valor máximo pelo qual os laboratórios podem comercializar seus fármacos no Brasil.

136. Foi realizada comparação internacional do preço- fábrica dos 50 princípios ativos de maior volume de comercialização em termos monetários em 2010. Constatou-se que em 43 deles o Brasil possuía preço registrado acima da média internacional, em 23 o país apresentava o maior preço entre os países pesquisados e em três o preço aqui praticado era o menor. Entre as causas de tal distorção foram citadas a impossibilidade de revisão dos preços a partir de critérios relacionados a mudanças na conjuntura econômica ou internacional e a vinculação do ajuste anual à inflação.

137. Adicionalmente, entre os 10 medicamentos mais vendidos, foram selecionados 6 que são comercializados em regime de monopólio para realizar nova comparação de preços em 2013. Em todos esses casos, o Brasil apresentou o maior preço- fábrica entre os países analisados, que foram escolhidos pela Secex entre os usados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para fixar o preço.

Gráfico 54: Trastuzumabe Herceptin 440mg Gráfico 55: Adalimumabe Humira 40mg

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

Fonte: vide seção de fonte de dados.

Gráfico 56: Infliximabe Remicade 10mg/ml Gráfico 57: Mesilato Imatinibe Glivec 400mg

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

350

300

250

200

150

100

Fonte: vide seção de fonte de dados.

Gráfico 58: Etanercepte Enbrel 50mg Gráfico 59: Rituximabe Mabthera 10mg/ml

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

Fonte: vide seção de fonte de dados.

3.6. Estrutura do Sistema de Saúde

3.6.1. Médicos

138. Em 2013, uma das questões que mais recebeu atenção no Brasil foi o Programa Mais Médicos, instituído a partir do diagnóstico de que algumas regiões do país não contavam com médicos suficientes para garantir um atendimento adequado à população.

139. Segundo consta do estudo “Demografia Médica no Brasil”, editado pelo Conselho Regional de Medicina de São Paulo (2013), o país contava em 2010 com 1,9 médicos por 1.000 habitantes, o quinto menor quantitativo entre 37 países cujos dados foram estudados pela OCDE. Além disso, foram constatadas graves distorções na distribuição dos médicos entre os estados. Em 2013, o Distrito Federal e os estados do Rio de Janeiro e São Paulo apresentavam a maior taxa de médicos por

1.000 habitantes (4,1, 3,6 e 2,6 respectivamente). Já os estados do Maranhão, Pará e Amapá contavam com as menores taxas (0,7, 0,8 e 0,9, respectivamente).

140. Em 2013, a comparação entre as densidades médicas nas capitais e no interior também mostrou a existência de graves distorções. Nas capitais, havia 4,6 médicos por 1.000 habitantes e no interior do país essa taxa caía para 1,1. Vitória (ES), Porto Alegre (RS) e Florianópolis (SC) apresentavam as maiores taxas entre as capitais estaduais (11,0, 8,4 e 7,3). Já as piores taxas eram as de Macapá (1,3), Rio Branco (1,8) e Manaus (1,9). Gráfico 60: Médicos por 1.000 Habitantes

Gráfico 61: Médicos por 1.000 Habitantes OCDE (2011)

Indonésia

Índia

África do Sul

China Brasil Coréia México Polônia Japão

Estados Unidos

Eslovenia Nova Zelândia

Irlanda Finlândia Reino Unido Luxemburgo

Hungria Holanda Bélgica

República Eslovaca

França Austrália Estônia Israel

Dinamarca República Checa

Islândia Itália Alemanha Espanha Suíça Suécia Portugal Noruega Áustria Rússia Grécia

0 2 4 6 8

Estados (2013)

Maranhão

Pará Amapá Piauí Acre

Amazonas

Ceará Rondônia Alagoas Bahia

Mato Grosso Tocantins Roraima Paraíba Sergipe

Rio Grande do Norte

Pernambuco

Mato Grosso do Sul

Goiás

Paraná

Santa Catarina

Brasil Minas Gerais Espírito Santo

Rio Grande do Sul

São Paulo Rio de Janeiro Distrito Federal

Fonte: OCDE Health Data, CFM. 0 1 2 3 4 5

Fonte: Cremesp, 2013.

141. Naquele ano, a densidade dos médicos no interior era maior nos estados do Rio de Janeiro (1,9), São Paulo (1,9) e Santa Catarina (1,5). Por outro lado, essa densidade era extremamente baixa no Piauí (0,06), em Sergipe (0,09) e em Alagoas (0,10). Também era grave a falta de médicos em estados como Amazonas e Pará, de grande extensão territorial, que apresentavam taxas de 0,15 e 0,27. Cabe destacar ainda que doze estados contavam com menos de 0,5 médico por 1.000 habitantes no interior.

142. A distribuição dos médicos seguia o porte dos municípios. Os 38 municípios com mais de 500 mil habitantes concentravam 47,91% dos postos de médicos. Já nos 1.302 municípios com até cinco mil habitantes atuavam apenas 914 médicos. Por conseguinte, caso se considerasse que nenhum dos municípios contava com mais de um médico, ainda assim 388 municípios não dispunham de um único médico.

143. Também cabe considerar as diferenças entre os sistemas público e privado de saúde no Brasil. Segundo o Conselho Regional de Medicina de São Paulo - Cremesp (2011), naquele ano, para cada 1.000 usuários de planos de saúde, existiam 7,60 postos de trabalho médico ocupados. Por outro lado, para a população dependente do SUS este índice era de 1,95. É preciso ressaltar que a quantidade de postos de trabalho médico ocupados é diferente do quantitativo de médicos, pois um mesmo profissional pode ocupar mais de um posto de trabalho.

144. Entre os estados, os maiores índices de postos de trabalho públicos ocupados estão no Rio de Janeiro (3,63), em São Paulo (3,04) e no Distrito Federal (2,79). Os menores são encontrados nos estados do Pará (0,89), Maranhão (0,98) e Mato Grosso (1,18).

Gráfico 62: Médicos por 1.000 Habitantes Capital x Interior (2013)

Amapá Acre Amazonas Roraima Rondônia Tocantins Maranhão

Mato Grosso do Sul

Ceará

Pará Mato Grosso

Alagoas Bahia Piauí

Rio Grande do Norte

São Paulo

Brasil Sergipe Paraíba Goiás Paraná

Pernambuco Rio de Janeiro Minas Gerais Santa Catarina

Rio Grande do Sul Espírito Santo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Gráfico 63: Postos de Trabalho Médicos Ocupados por 1.000 Habitantes - Públicos x Privados (2011)

Amazonas

Amapá

Ceará

Rio de Janeiro

Rondonia São Paulo Maranhão Roraima Brasil Espirito Santo Mato Grosso

Alagoas Pernambuco Santa Catarina

Pará

Mato Grosso do Sul

Minas Gerais

Paraná Rio Grande do Norte

Paraíba Goiás Tocantins

Rio Grande do Sul

Sergipe Piauí Acre

Distrito Federal

Bahia

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Fonte: Cremesp, 2013.

Interior Capital

Fonte: Cremesp, 2011.

Públicos Privados

3.6.2. Leitos Hospitalares

145. Em 2010, o Brasil possuía 2,63 leitos hospitalares por 1.000 habitantes, o oitavo menor quantitativo entre 40 países cujos dados foram analisados pela Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico. Em praticamente todos esses países, observou-se uma tendência de redução do número de leitos. A média dos países membros daquela Organização, que foi de 5,4 em 2000, caiu para 4,9 em dez anos. O Brasil também apresentou redução do indicador, pois em 1995 havia 3,22 leitos por 1.000 habitantes.

146. Segundo a OCDE (2011), tal redução se deveu em parte ao progresso da tecnologia médica, que permitiu um aumento do número de procedimentos que não necessitam de hospitalização. Nesse contexto, cabe destacar que a redução do número de leitos hospitalares tem sido acompanhada, em muitos países, por uma redução do número de internações hospitalares e do tempo médio de permanência nos hospitais.

147. Os estados que apresentaram o maior número de leitos por 1.000 habitantes foram Rio de Janeiro (3,31), Rio Grande do Sul (3,05) e Distrito Federal (2,92). Já as unidades federadas que contavam com as menores quantidades de leitos eram: Amazonas (1,64), Amapá (1,67) e Sergipe (1,85). Entre 1990 e 2013, 23 das 27 unidades da Federação experimentaram redução nesse ind icador. A maior diminuição ocorreu em Goiás, de 5,93 para 2,91. Já Rondônia apresentou o maior aumento entre os quatro estados restantes, de 2,50 para 2,80.

Gráfico 64: Leitos Hospitalares por 1.000 Habitantes - OCDE (2010)

Gráfico 65: Leitos Hospitalares por 1.000 Habitantes - Estados (2013)

Indonésia

Chile Turquia Brasil

Nova Zelândia Reino Unido

Irlanda Noruega Portugal

Itália Austrália Holanda

Suíça Luxemburgo

França República Eslovaca República Checa

Áustria Coréia

Japão

Amazonas

Amapa Sergipe Roraima Tocantins

Acre Alagoas Maranhao

Bahia

Para Minas Gerais Espirito Santo

Ceara Mato Grosso

Rio Grande do Norte

Mato Grosso do Sul

Sao Paulo Pernambuco

Brasil Paraiba

Santa Catarina

Piaui Parana Rondonia

Goias Distrito Federal Rio Grande do Sul Rio de Janeiro

0,0 1,0

2,0

3,0 4,0

0 5 10 15

Fonte: OCDE Health Data, 2013; Datasus, 2013.

Fonte: Datasus, 2013. 39

3.6.3. Equipamentos de Diagnóstico

148. A seguir, são apresentados os dados relativos aos seguintes equipamentos de diagnóstico: mamógrafos, tomógrafos computadorizados; e equipamentos de ressonância magnética.

149. Em 2010, no Brasil, havia 21,1 mamógrafos por milhão de habitantes, o 11º valor entre 25 países com dados na OCDE. A auditoria operacional realizada pelo TCU em 2009 já havia identificado que a quantidade de mamógrafos disponíveis para o SUS era suficiente para atender a população-alvo (mulheres entre 50 e 69 anos). Porém, foi verificada uma baixa produtividade dos mamógrafos públicos, cujas principais causas seriam a sua manutenção deficiente e a falta de profissionais para operá-los. No caso dos tomógrafos computadorizados e dos equipamentos de ressonância magnética, o país possuía, naquele ano, quantidades inferiores àquelas existentes em outros países. No primeiro caso, havia 14,1 aparelhos por um milhão de habitantes, o que colocava o Brasil no 21º lugar entre 31 países. No segundo caso, existiam 5,5 equipamentos de ressonância magnética para cada milhão de habitantes, o que situava nosso país no 25º entre 30 países.

150. Cumpre destacar a diferença entre a quantidade de equipamentos então existentes nos sistemas público e privado, uma vez que a rede privada contava com 87% dos mamógrafos e tomógrafos e 93% dos equipamentos de ressonância magnética.

151. A desigualdade entre os estados também era significativa. Em 2013, as três maiores densidades de mamógrafos por um milhão de habitantes estavam no Rio de Janeiro (32,7), no Distrito Federal (31,5) e no Rio Grande do Sul (28,3). As três menores no Amapá (5,4), no Amazonas (9,2) e em Roraima (10,2). No caso dos tomógrafos, nesse mesmo ano, as melhores taxas foram detectadas no Distrito Federal (30,1 por um milhão de habitantes), Rio de Janeiro (27,4) e Rio Grande do Sul (21,9). Já as menores taxas foram constatadas no Amazonas (7,9), Maranhão (8,5) e Sergipe (8,6). Por fim, no que concerne aos equipamentos de ressonância magnética, em 2010, as melhores situações foram verificadas no Distrito Federal (18,6 para cada milhão de habitantes), Rio de Janeiro (15,5) e Espírito Santo (10,9), enquanto os piores índices foram constatados no Amapá (1,4), Maranhão (1,9) e Alagoas (2,1).

152. Não existe uma definição internacionalmente aceita do número ideal de equipamentos. No âmbito do SUS, a Portaria do Ministério da Saúde nº 1.101/2002 estabeleceu parâmetros de cobertura assistencial. Observados esses parâmetros, Bahia, Pernambuco, Amapá, Alagoas, Sergipe, Maranhão e Amazonas não possuíam o número mínimo de tomógrafos. Além disso, Maranhão e Amapá também não possuíam a quantidade mínima recomendável de aparelhos de ressonância magnética.

Gráfico 66: Mamógrafos por milhão de habitantes - OCDE (2010)

Fonte: OCDE Health Data, 2013; Datasus, 2013.

Gráfico 67: Tomógrafos Computadorizados por milhão de habitantes - OCDE (2010)

Fonte: OCDE Health Data, 2013; Datasus, 2013.

Gráfico 68: Equipamentos de Ressonância Magnética por milhão de habitantes - OCDE (2010)

Fonte: OCDE Health Data (2010 ou ano mais recente) e CNES.

Gráfico 69: Mamógrafos por milhão de habitantes - Estados (2013)

RJ DF RS SP MG GO SC BR MS RO ES MT PR PE BA PB SE AC PI TO AL CE RN MA PA RR AM AP

Fonte: Datasus, 2013.

Disponíveis ao SUS Apenas Rede Particular

Gráfico 71: Tomógrafos Computadorizados por milhão de habitantes - Estados (2013)

DF RJ RS SP PR MT SC RO GO BR MG ES MS PI PB RR AC CE TO PA RN BA PE AP AL SE MA AM

Fonte: Datasus, 2013. Disponíveis ao SUS Apenas rede particular

Gráfico 70: Equipamentos de Ressonância Magnética por milhão de habitantes - Estados (2010)

DF RJ

ES RS SC

SP RO PR MT BR TO MG MS RR BA PB GO PE AM PA AC SE

PI RN CE AL MA AP

Fonte: Datasus, 2013. Disponíveis ao SUS Apenas rede particular

3.6.4. Financiamento

153. Existem diferentes formas de comparar os gastos de cada país com saúde. Duas das mais importantes são os dispêndios saúde per capita e como proporção do PIB. Se utilizarmos o primeiro método, em 2011, o Brasil apresentava um baixo gasto em saúde quando comparado com os demais países. Entre 41 países com dados na OCDE, nosso país havia realizado o sétimo menor gasto total com saúde per capita (R$ 2.384,83). Cabe destacar que os 34 países membros daquela Organização gastaram R$ 7.597,75 naquele exercício.

154. Já se empregarmos o segundo método, o Brasil apresentou um gasto total em saúde de 8,9% do seu Produto Interno Bruto - PIB, o 18º entre os 41 países acima citados. Por seu turno, os 34 membros da OCDE gastaram em média 9,3% dos respectivos PIB. Assim, apesar de o gasto per capita ser baixo, nosso país efetuou um gasto total em saúde compatível com seu PIB.

155. Entre 2000 e 2011, o Brasil apresentou um crescimento de 107% no gasto per capita em saúde. Os países da OCDE, em virtude da crise econômica, reduziram o ritmo de crescimento do gasto per capita em saúde a partir de 2009. Enquanto, entre 2000 e 2009, o crescimento anual nesses países foi de 4,1%, entre 2009 e 2011, foi de apenas 0,2%. Já o Brasil manteve o ritmo de crescimento do gasto per capita em torno de 7% ao ano.

156. Apesar de o Brasil possuir um sistema público de saúde universal e a Constituição Federal de 1988 definir a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, é de conhecimento geral que o sistema público não tem capacidade para atender com qualidade toda a população, o que fez com que 25% dos brasileiros recorressem a planos de saúde privados. Aduz-se que o país apresentava a terceira menor participação do poder público nos gastos totais em saúde (46%), enquanto os países membros da OCDE apresentavam participação dos gastos públicos de 73%.

157. Ao analisar o gasto público das três esferas de governo, a partir das despesas liquidadas, constatou-se que na década de 2000 houve uma significativa redução da participação dos gastos federais no gasto público total em saúde. Em 2000, o governo federal foi responsável por 58% de todo o gasto público, enquanto em 2010 sua participação foi de 45%. Paralelamente, os estados a umentaram sua participação de 20% para 27% e os municípios de 21% para 28%.

158. A distribuição geográfica do gasto público per capita em saúde é bastante desigual. Em 2010, considerando os recursos das três esferas de governo, Roraima gastou R$ 876, o Acre R$ 863 e Tocantins R$ 816. Os menores valores foram gastos no Pará (R$ 397), no Maranhão (R$ 436) e na Bahia (R$ 476).

Gráfico 72: Gasto Total em Saúde per capita em R$ - Público e Privado (2011)

20.000

18.000

16.000

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

Fonte: OCDE Health Data, 2013. Paridade do Poder de Compra.

Público

Privado

Gráfico 73: Gasto Total em Saúde em relação ao PIB - % (2011)

Fonte: OMS, 2013.

Gráfico 74: Evolução do gasto total em saúde per capita em R$

Gráfico 75: Evolução do gasto público com saúde por esfera de governo - R$ milhões

25.000				160
20.000				140
15.000				120
				100
10.000				80

5.000				60


0				40
2000 2002	2004	2006	2008 2010	20
Fonte: OMS. Paridade do Poder de Compra			Canadá Itália Estados Unidos Rep. Eslovaca	0 2000 2002	2004	2006	2008 2010
			Brasil	Fonte: SIOPS.	Federal Estadual Municipal

Gráfico 76: Gasto público das três esferas de governo em saúde per capita por estado

1.000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

Fonte: SIOPS.

Federal

Estadual

Municipal

3.6.5. Cobertura dos Planos de Saúde Privados e Gasto Tributário

159. Na análise de diversos indicadores, foi ressaltado o fato de o Brasil apresentar dois sistemas de saúde: um público e outro suplementar, constituído pelos planos de saúde privados. A cobertura do sistema suplementar não é equivalente em todos os estados, o que ocasiona diferenças significativas na demanda pelo SUS.

160. No Brasil, 25% da população possuem planos de saúde privados. Os estados com maior cobertura são São Paulo (44%), Rio de Janeiro (37%) e Espírito Santo (32%), todos da Região Sudeste, que possui cobertura de 38%. Cinco estados possuem cobertura inferior a 10%: Acre, Maranhão, Roraima, Tocantins e Piauí. A cobertura nas Regiões Norte e Nordeste é de 11% e 12%, respectivamente. No Sul é de 24% e no Centro-Oeste de 19%.

161. Entre 2000 e 2012, houve um aumento de 57% no número de beneficiários, pois 18 milhões de pessoas aderiram aos planos de saúde, o que ensejou um aumento da cobertura de 19% para 25%.

162. O fato de uma pessoa ser beneficiária de um plano de saúde privado não significa que ela não recorrerá ao SUS para obter determinados serviços. Os planos de saúde não cobrem todos os serviços. Além disso, alguns hospitais públicos são referência em determinados procedimentos, o que faz com que mesmo os beneficiários de planos privados busquem atendimento nessas unidades.

163. Em 2011, 2% das internações no SUS foram de beneficiários de planos de saúde, o que representou 3% do valor total pago pelas internações (R$ 337.196.690,00).

164. Constatou-se um aumento do gasto tributário do Governo Federal com a Função Saúde, ou seja, houve um incremento nos gastos indiretos do governo realizados por intermédio do sistema tributário, como isenções, subsídios e outros benefícios tributários. Em 2012, o gasto tributário foi de R$ 18,0 bilhões, enquanto em 2008 havia sido de R$ 14,5 bilhões, um aumento de 24%. Porém, seu crescimento foi inferior ao do gasto direto na Função Saúde no mesmo período, que alcançou 59%, tendo passado de R$ 48,7 bilhões para R$ 77,3 bilhões.

Gráfico 77: Cobertura dos planos de saúde privados (2012)

Acre Maranhão Roraima Tocantins

Piauí Amapá

Pará Paraíba Bahia Alagoas Ceará Rondônia Sergipe Mato Grosso

Gráfico 78: Evolução do Gasto Tributário Federal na Função Saúde - R$ bilhões

2008 2009 2010 2011 2012

Gasto Direto

Amazonas Rio Grande do Norte

Goiás Pernambuco

Mato Grosso do Sul Santa Catarina

Paraná Rio Grande do Sul

Brasil Minas Gerais Distrito Federal Espírito Santo Rio de Janeiro

São Paulo

Fonte: ANS, 2013.

0% 10%

20%

30% 40% 50%

Fonte: TCU, 2013.

Gasto Tributário

TEMA EM DESTAQUE DO ANO: ASSISTÊNCIA HOSPITALAR NO SUS

165. A seguir, será apresentado o resultado consolidado dos levantamentos sobre a assistência hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde que foram realizados no Distrito Federal e nos 26 estados. Os referidos levantamentos visaram à elaboração de um diagnóstico amplo dessa área e à definição dos principais problemas existentes na assistência hospitalar.

166. Durante a execução desses trabalhos, foram visitados 114 hospitais federais, estaduais e municipais em todo o Brasil, além de dois hospitais classificados como entidades sem fins lucrativos. A seleção desses hospitais observou o seguinte critério: deveriam ser escolhidos hospitais gerais ou prontos-socorros gerais públicos que contassem com mais de cinquenta leitos e fossem relevantes para o estado.

167. Dos 116 hospitais visitados, 110 (95%) possuem mais que cinquenta leitos. No total, as unidades visitadas possuem 27.614 leitos, que representam aproximadamente 8% dos leitos disponíveis para o SUS.

168. Foram entrevistados gestores das unidades visitadas, secretários de saúde e representantes dos Ministérios Públicos Federal e estaduais, das defensorias públicas e de conselhos profissionais. Também foram utilizadas informações apresentadas pelos hospitais e pelas secretarias de saúde.

169. Por se tratar de um levantamento, a apresentação dos problemas encontrados tem como objetivo expor um diagnóstico abrangente e indicar possíveis riscos na área da assistência hospitalar. Constatações e evidenciações mais robustas desses problemas deverão ser feitas posteriormente, no âmbito de uma auditoria.

3.7. Visão geral

3.7.1. Assistência hospitalar

170. Conforme disposto na Constituição Federal, as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, sendo uma das diretrizes desse sistema o atendimento integral.

171. Nesse sentido, a Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde – SUS) estabeleceu, como um dos princípios do SUS, a integralidade da assistência. Esta última é entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema. Assim, o atendimento à saúde que deve ser prestado pelo SUS envolve os serviços oferecidos pelos diversos níveis de atenção à saúde: Atenção Básica, de Média e de Alta Complexidade.

172. Ressalta-se que esses níveis de atenção à saúde também podem ser classificados, conforme a respectiva densidade tecnológica, em atenção primária (menor densidade), secundária (densidade intermediária) terciária (maior densidade tecnológica), segundo consta do Anexo à Portaria nº 4.279/2010 do Ministério da Saúde.

173. O Decreto nº 7.508/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, dispõe que a Rede de Atenção à Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde.

174. O primeiro nível de atenção à saúde, a Atenção Básica, deve ser o contato preferencial dos usuários do SUS, a principal porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Nesse sentido, a Política Nacional de Atenção Básica estabeleceu que:

“a Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.”

175. A estratégia “Saúde da Família” visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar a Atenção Básica. As Unidades Básicas de Saúde – UBS, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – Nasf e os postos tradicionais de saúde são as unidades de saúde relacionadas a esse nível de atenção.

176. O atendimento de média complexidade, conforme esclarece o documento do Ministério da Saúde denominado “O SUS de A a Z”, envolve ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde e agravos da população cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. Já a alta complexidade é o conjunto de procedimentos que envolve alta tecnologia e alto custo, visa proporcionar à população o acesso a serviços qualificados e atua de forma integrada aos demais níveis de atenção à saúde.

177. Os hospitais exercem um importante papel na rede de assistência à saúde, pois neles estão concentrados os serviços de média e alta complexidade prestados pelo Sistema Único de Saúde. Além da atenção especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam atendimento de urgência e emergência quando há uma demanda espontânea (pacientes que procuram espontaneamente o hospital, sem terem sido formalmente encaminhados por outra unidade de saúde) ou referenciada (pacientes enviados formalmente por outra unidade de saúde).

178. Historicamente, a maioria da população brasileira busca o hospital como primeira e principal opção de atendimento médico, o que configura o modelo de organização de saúde denominado hospitalocêntrico. Assim, não se busca a Atenção Básica, que deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. Entre os motivos para essa forma de agir está o entendimento de que os hospitais atendem de forma mais tempestiva e resolutiva. Esse entendimento é corroborado pela constatação de que em grande parte das unidades da Atenção Básica faltam de médicos e existem dificuldades para marcar consultas ou referenciar pacientes para outras unidades de saúde. Assim sendo, nessas unidades, não se presta um atendimento resolutivo.

3.7.2. Rede hospitalar do Sistema Único de Saúde

179. No Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), estão registrados 6.740 hospitais dos tipos dia, especializado e geral. Em março de 2013, havia 3.011 hospitais privados, 2.246 públicos, 1.480 filantrópicos e 3 sindicais. Cabe ressaltar a existência de hospitais públicos que não possuem leitos contratados pelo SUS, como, por exemplo, alguns hospitais das forças armadas e das polícias militares.

Gráfico 79: Quantidade de hospitais gerais, especializados e dia existentes no Brasil, por tipo de prestador

Fonte: Ministério da Saúde. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde. Dados de março de 2013.

180. Em março de 2013, segundo dados constantes do CNES, 5.856 estabelecimentos prestavam atendimento de internação no âmbito do SUS, sendo 3.087 públicos, 1.456 filantrópicos,

1.311 privados e dois sindicais. Note-se que, além dos hospitais, outros tipos de estabelecimentos, como pronto socorro e unidade mista, prestam o serviço de internação. Nesse sentido, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, na Pesquisa de Assistência Médico Sanitária de 2009, considerou como estabelecimento de saúde com internação aquele que possuía instalações físicas específicas destinadas à acomodação de pacientes para permanência por um período mínimo de 24 horas. Assim sendo, os hospitais-dia não foram considerados nessa pesquisa como unidades com internação.

181. Constatou-se, ainda, que 4.870 hospitais prestam atendimento de internação no â mbito do SUS (4.116 hospitais gerais, 652 especializados e 102 dia), sendo 2.185 públicos, 1.419 filantrópicos,

1.264 privados e 2 sindicais.

Tabela 11: Número de estabelecimentos que prestam atendimento de internação no SUS

Tipo de estabelecimento/ Tipo de prestador	Público	Filantrópico	Privado	Sindicato	Total
Centro de Atenção Psicossocial - CAPS	100	1	1	0	102
Centro de Parto Normal	7	3	1	0	11
Hospital Especializado	248	145	259	0	652
Hospital Ge ral	1.899	1.267	948	2	4.116
Hospital Dia	38	7	57	0	102
Pronto Atendimento	43	5	2	0	50
Pronto Socorro Especializado	21	1	7	0	29
Pronto Socorro Gera l	51	3	5	0	59
Unidade Mista	680	24	31	0	735
Total	3.087	1.456	1.311	2	5.856

Fonte: Ministério da Saúde - CNES. Dados de março de 2013.

Gráfico 80: Principais prestadores do SUS em relação aos hospitais gerais e especializados

Fonte: Ministério da Saúde. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde. Dados de março de 2013.

182. Em 2012, segundo o CNES, foram realizadas 11.092.589 internações no SUS. Cumpre destacar que, entre 2010 e 2012, houve uma redução de 2,34% na quantidade dessas internações. Por

outro lado, cabe ponderar que, consoante nota técnica disponível no portal do CNES, esse quantitativo é aproximado, pois transferências e reinternações são computadas nesses valores.

Tabela 12: Evolução do número de internações hospitalares SUS por região

Região	2008	2009	2010	2011	2012
Norte	945.632	992.653	1.011.174	1.001.176	973.631
Nordeste	3.016.562	3.134.816	3.211.310	3.166.990	3.044.964
Sudeste	4.094.612	4.226.450	4.342.659	4.382.524	4.332.845
Sul	1.812.052	1.887.681	1.891.360	1.861.977	1.888.922
Centro-Oeste	874.745	887.209	901.462	868.904	852.227
Total	10.743.603	11.128.809	11.357.965	11.281.571	11.092.589

Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

1. Situação da base de dados nacional em 9/9/2013.

2. Dados de 2012 (até dezembro) sujeitos a retificação.

3. Valor aproximado das internações, pois as transferências e reinternações estão computadas.

183. Até julho de 2013, o Sistema de Informações Hospitalares - SIH registrou 6.365.762 internações, das quais 47% ocorreram no âmbito da administração pública e 43% em entidades sem fins lucrativos.

Tabela 13: Número de internações hospitalares SUS por esfera jurídica (2013)

Natureza jurídica da unidade hos pitalar	Internações hos pitalares SUS (janeiro a julho de 2013)	% do total de internações (janeiro a julho de 2013)
Entidades sem fins lucrativos	2.763.104	43%
Administração Pública Estadual ou DF	1.373.550	22%
Administração Pública Municipal	1.175.228	18%
Demais Entidades Empresariais	532.606	8%
Administração Pública - Outros	264.862	4%
Administração Pública Federal	197.329	3%
Empresa Pública ou Sociedade de Economia Mista	54.274	1%
Não especificado ou ignorado	4.809	0%
Total	6.365.762	100%

Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

1. Situação da base de dados nacional em 9/9/2013.

2. Dados de 2012 (até dezembro) e 2013 (até julho) sujeitos a retificação.

3. Valor aproximado das internações, pois as transferências e reinternações estão computadas.

4. A partir do processamento de julho de 2012, houve mudança na classificação da natureza e esfera/regime dos estabelecimentos. Até maio de 2012 estas

informações estão disponíveis como “natureza” e “ regime”. A partir de junho de 2012, estão como “natureza jurídica” e “esfera jurídica”.

184. Segundo consta do Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS e considerando a Classificação Internacional das Doenças – CID-10, os óbitos de pacientes internados no âmbito do SUS em 2012 decorreram de problemas na gravidez, no parto e no puerpério (21%); doenças do aparelho respiratório (12%); doenças do aparelho circulatório (10%); doenças do aparelho digestivo (9%); lesões, envenenamentos e outras consequências de causas externas (9%); doenças infecciosas e parasitárias (8%); doenças do aparelho geniturinário (7%) e neoplasias (6%). Em relação às internações ocorridas no período de janeiro a julho de 2013, essas principais classificações se repetem.

3.8. Serviços hospitalares

3.8.1. Emergência

185. A superlotação das principais emergências hospitalares do Brasil, com pacientes sendo atendidos ou internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos, foi um problema constatado no presente trabalho. Conforme relatado pelos gestores entrevistados, em 83% dos hospitais visitados que possuem o serviço de emergência (87 de 105), sempre ou muitas vezes há, na emergência, pacientes em atendimento em quantidade superior à de leitos oficiais. Em 64% desses hospitais, os gestores afirmaram que a taxa de ocupação de emergência sempre ultrapassa 100%. O Gráfico 81 a seguir apresenta a distribuição dessas respostas.

Gráfico 81: Frequência em que a taxa de ocupação dos leitos da emergência ultrapassa 100% nos hospitais visitados

Fonte: Questionário aplicado aos gestores dos hospitais visitados.

Foram colhidas respostas de 104 dos 105 hospitais que prestam serviço de emergência.

186. Ao responderem sobre a frequência com que pacientes são alocados nos corredores das unidades devido à falta de leitos, os gestores de 47% dos hospitais visitados afirmaram que muitas vezes ou sempre há essa situação na unidade (14% muitas vezes e 33% sempre).

187. Cabe destacar que as próprias equipes do TCU presenciaram essa situação de superlotação. Assim, por exemplo:

a) em um dos hospitais visitados no estado do Amapá, um paciente que tinha sofrido Acidente Vascular Cerebral (AVC) aguardava há cinco horas, deitado em um banco no corredor, a chegada de um médico neurologista;

b) na Paraíba, em alguns hospitais, havia dificuldade para transitar entre os leitos;

c) em um hospital universitário localizado na cidade de Santa Maria (RS), havia pacientes em macas na recepção da unidade;

d) no Distrito Federal e em Roraima, havia papéis afixados nas paredes das unidades ou nas macas para identificar o paciente. Em alguns casos no DF, esses leitos nos corredores eram numerados em cartazes colados nas paredes, o que demonstra que essa situação de super lotação é algo já rotineiro (Distrito Federal).

188. A superlotação das emergências hospitalares também foi constatada por outros órgãos de controle: conselhos profissionais, conselhos de saúde e Ministérios Públicos.

189. Os casos de superlotação das emergências estão concentrados principalmente em grandes hospitais. Um dos possíveis motivos para esse fato é que nesses hospitais a população consegue obter um atendimento mais resolutivo em comparação com aquele prestado por outras unidades de saúde (como unidades da Atenção Básica e hospitais de médio ou pequeno porte). Nesses grandes hospitais,

apesar da longa espera e das condições precárias, os pacientes, na maioria das vezes, conseguem realizar consultas, exames, e, caso seja necessário, aguardam por mais um longo tempo pela realização de cirurgias ou outros procedimentos mais complexos. Assim, as emergências hospitalares são um caminho mais curto, muitas vezes o único, para alcançar o atendimento de saúde.

190. Nesse sentido, O´Dwyer et. al. (2009) aponta que uma das causas da superlotação das emergências é a baixa resolutividade da Atenção Básica. Mesmo sem ter sido estabelecida uma relação

linear entre a utilização da emergência e a falência da rede básica, os serviços de emergência serão utilizados como alternativa para o atendimento primário, diante da ausência de uma revisão ampla do sistema de saúde. Da mesma forma, Xxxxxx (2012) afirma que:

“É a ausência de resolutividade da APS em situações de urgência que, em grande parte, leva a pletora de pessoas, sem urgências ou com urgências moderadas, aos grandes equipamentos ambulatoriais e hospitalares, contribuindo para as filas e para os corredores cheios de pessoas.”

191. Outra causa apontada pelos gestores hospitalares e especialistas entrevistados para o problema da superlotação das emergências é o difícil acesso da população aos serviços prestados pela Atenção Básica.

192. Em 74% dos hospitais visitados que prestam o serviço de emergência, é realizado acolhimento com classificação de risco (uma forma de organizar a fila de atendimento de acordo com a prioridade de cada caso). São utilizados diversos protocolos nessa priorização do atendimento. No protocolo de Manchester, por exemplo, os pacientes são classificados em vermelho, laranja, amarelo, verde, azul ou branco, em ordem decrescente de prioridade.

193. Cabe destacar que 58% dos gestores dos hospitais visitados declararam que metade ou mais dos pacientes atendidos na emergência apresentavam problemas de baixa gravidade ou urgência. Isso significa que 50% ou mais dos pacientes que chegam aos serviços de emergência poderiam ter seus problemas de saúde resolvidos nas unidades de Atenção Básica.

194. Além da busca dos serviços de emergências pelos pacientes não graves, Xxxxxx (op. cit.), afirma que os sistemas de atenção em todo o mundo não estão em sintonia com as necessidades de

saúde da população, considerando a presença cada vez mais forte das condições crônicas no perfil epidemiológico. Nesse particular, o Brasil passa por um momento de transição (queda relativa das condições agudas e aumento relativo das condições crônicas). Assim, segundo esse autor:

“A razão técnica para a crise dos sistemas de atenção à saúde consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos de agudização das condições crônicas, normalmente autopercebido pelas pessoas, por meio da atenção à demanda espontânea, principalmente em unidades de pronto atendimento ambulatorial (UPA) ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos das condições crônicas quando elas, insidiosa e silenciosamente, evoluem.”

195. Destaca-se que o Brasil possui uma proporção de internações por causas sensíveis à Atenção Básica superior à desejada.

196. Segundo Xxxxxxxxxx et. al. (2009), no contexto internacional, estão sendo realizadas investigações sobre indicadores da atividade hospitalar que possam medir a efetividade da atenção primária, sendo um deles o “ambulatory care sensitive conditions”, traduzido para o português como condições sensíveis à atenção primária. Essas condições “representam um conjunto de problemas de saúde para os quais a efetiva ação da atenção primária diminuiria o risco de internações”.

197. No Brasil, utiliza-se o conceito de “internações sensíveis à Atenção Básica”, que corresponde ao conjunto de problemas para os quais a efetiva ação da Atenção Básica diminuiria o risco de internações. Em nosso país, o indicador “Proporção de Internações Sensíveis à Atenção Básica

– ISAB” é um dos componentes do “Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde – IDSUS”. Esse indicador mede a proporção das internações mais sensíveis à Atenção Básica em relação ao total das internações clínicas realizadas para residentes de um município. Assim, pode-se avaliar a efetividade da Atenção Básica.

198. O rol de causas das internações sensíveis à Atenção Básica desse indicador do IDSUS é baseado na lista brasileira de internações por condições sensíveis à atenção primária constante da Portaria SAS/MS nº 221/2008. Segundo o Ministério da Saúdeiii, foram selecionadas as causas em que as ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação, em nível primário da atenção, conseguem, em curto e médio espaços de tempo, diminuir o número de internações clínicas para tratar essas doenças. Ainda conforme o Ministério, um índice de 28,6% de internações sensíveis à Atenção Básica em relação a todas as internações é o parâmetro para atribuir nota máxima a um município.

199. Ainda segundo o Ministério da Saúde, entre 2009 e 2011 iv, foi constatada a proporção de 34,9% de internações por causas sensíveis à Atenção Básica. Importante ressaltar que, ao interpretar o resultado desse indicador, deve-se ter em consideração que a saúde possui diversos fatores determinantes e condicionantes, tais como moradia, saneamento básico, renda e educação. Assim, esse resultado não pode ser atribuído exclusivamente à resolutividade ou não da Atenção Básica, que é apenas um dos fatores que deve ser considerado.

200. A cobertura da Atenção Básica ainda é baixa em muitas cidades brasileiras, principalmente naquelas com uma grande população. Segundo o Ministério da Saúde, em 2012, a cobertura das equipes de Saúde da Família (proporção da população que estava atendida por essas equipes) ainda se encontrava abaixo de 50% nos municípios com mais de cem mil habitantes, ao contrário do que ocorria nos municípios com até cem mil habitantes. Aduz-se que, em julho de 2013, consoante informado pelo Departamento de Atenção Básica – DAB do Ministério da Saúdev, em apenas 9 das 27 capitais brasileiras a cobertura das equipes de Saúde da Família superava os 50%.

201. Conclui-se que a cobertura da Estratégia Saúde da Família nas cidades maiores, que concentram os grandes hospitais, ainda é baixa, o que aponta outra causa para que a população acorra diretamente aos serviços de emergência hospitalares mesmo que seja para tratar de enfermidades não tão graves. Por outro lado, cabe destacar que apenas uma alta cobertura da Atenção Básica não é suficiente para diminuir a demanda pelas emergências hospitalares, sendo necessário que os problemas da população sejam efetivamente resolvidos pela Atenção Básica quando isso for possível.

202. O atendimento realizado em horário restrito, a ausência de médicos em período integral, a estrutura precária e as dificuldades para referenciar pacientes (encaminhá- los para outra unidade cujo nível de atenção à saúde seja mais complexo) são problemas enfrentados nas unidades da Atenção Básica que levam a população a buscar atendimento nos hospitais.

203. Outra possível causa para a superlotação das emergências reside na dificuldade de acesso da população a consultas ambulatoriais com especialistas, exames de diagnóstico e cirurgias eletivas. XxXxxxx et. al. (op. cit.), relata que a “falta de acesso à atenção ambulatorial especializada e à atenção hospitalar com certeza impacta o atendimento de emergência, que passa a ser a principal forma de acesso para especialidades e tecnologias médicas, transformando a emergência em depósito dos problemas não resolvidos”.

204. Cabe destacar o elevado percentual de consultas de emergências em relação ao total de consultas realizadas no âmbito do SUS. A Portaria GM/MS nº 1.101/2002 estabeleceu que as consultas de urgência e emergência devam corresponder a 15% do total de consultas médicas programadas, as de clínicas básicas a 62,7% e as consultas especializadas a 22,3%. No entanto, segundo o Relatório de Gestão da Secretaria de Atenção à Saúde – SAS do Ministério da Saúde referente ao exercício de 2012, as consultas de emergências realizadas nos diversos tipos de unidades de saúde no âmbito do SUS corresponderam a 35,03% do total de consultas SUS. Nesse mesmo ano, as consultas básicas representaram 48,22% e as especializadas 16,74%. A participação das consultas de emergência em 2012 em relação ao total de consultas foi maior que a observada nos anos de 2009 a 2011 (31,37%, 33,87%, e 33,40%, respectivamente). O Gráfico 82 apresenta essa distribuição por tipo das consultas realizadas no SUS nos anos de 2009 a 2012, bem como permite a comparação com o parâmetro do Ministério da Saúde.

Gráfico 82: Evolução da produção de consultas SUS - por tipo

Fonte: Ministério da Saúde. Relatório de Gestão 2012 da Secretaria de Atenção à Saúde.

205. A partir das considerações acima expostas, a unidade técnica entendeu que se a Atenção Básica cumprisse as suas funções na Rede de Atenção à Saúde (ser base, ser resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes), a demanda por atendimentos nas emergências hospitalares seria menor e, consequentemente, o custo para o Sistema Único de Saúde também seria reduzido.

206. A demora na resolutividade da situação do paciente atendido no serviço de emergência prolonga sua permanência nesse setor e também pode ser apontada como uma das possíveis causas da superlotação. A insuficiência de leitos para internação ou realização de cirurgias é um dos fatores que aumenta o tempo de permanência dos pacientes na emergência. Por falta desses leitos, o paciente acaba internado na emergência à espera do devido encaminhamento ou referenciamento.

207. Segundo Xxxxxxxxxxx e Xxxxxxx (2009), a falta de leitos para internação pode ser considerada a principal causa da superlotação e do atraso no diagnóstico e no tratamento, que, por sua vez, aumentam a taxa de mortalidade. Nesse sentido, outra situação crítica constatada no presente trabalho foi a superlotação das “salas vermelhas” dos prontos-socorros, que são as alas de maior gravidade da emergência. Nessas salas, os pacientes em estado crítico recebem atendimento médico imediato e são estabilizados para posterior encaminhamento a outras áreas. Verificou-se que pacientes permanecem internados nessas salas por longos períodos à espera, principalmente, de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Assim, uma das principais causas da superlotação das salas vermelhas é a impossibilidade de transferência dos seus pacientes devido à carência de leitos de UTI.

208. Nos 116 hospitais visitados, 59% dos gestores afirmaram que muitas vezes ou sempre há leitos sendo utilizados para prestar atendimento acima de sua complexidade (30% muitas vezes e 28% sempre, tendo sido a soma desses valores arredondada para 59%). Conforme se observo u nas visitas e entrevistas, o frequente exemplo dessa situação é o de pacientes em salas de emergência amarelas ou vermelhas à espera de leitos de UTI, como se verá nos exemplos a seguir:

a) em um hospital de Mato Grosso, a sala vermelha possuía trinta leitos ocupados, embora sua capacidade adequada fosse de cinco leitos. Nesse mesmo estado, o Conselho Regional de Medicina, em novembro de 2012, identificou casos de pacientes internados há um ano aguardando vagas na UTI;

b) em Pernambuco, a equipe presenciou um corpo embrulhado e colocado no chão de uma sala vermelha que operava como UTI, enquanto era feita a troca de lençóis do leito que tinha sido utilizado, para que se pudesse receber um novo paciente;

c) em Alagoas e no Distrito Federal, gestores de alguns hospitais visitados relataram casos de adaptação dos equipamentos dessas salas para suportar uma quantidade maior de pacientes. Essa adaptação também foi constatada pelo Conselho Regional de Medicina de Sergipe;

d) em Pernambuco, um gestor entrevistado citou que a unidade possuía uma quantidade de unidades respiradoras três vezes superior ao quantitativo de leitos de UTI, o que indicaria que esses respiradores são utilizados em salas de emergência, de modo a suprir a deficiência de leitos na UTI.

209. Cabe destacar que, apesar de muitas salas vermelhas possuírem equipamentos semelhantes aos de uma UTI, a utilização delas como leitos de internação pode impedir o atendimento imediato de outros pacientes que demandem um atendimento de emergência. Além disso, a assistência prestada pode não ser tão adequada quanto aquela que seria ministrada em uma UTI.

210. Problemas com a regulação que não atua de maneira uniforme e completa na organização do fluxo de pacientes na rede de serviços de saúde também agravam a situação da superlotação das emergências. Auditoria operacional realizada por este Tribunal na Política Nacional de Regulação do SUSvi, em 2009, evidenciou que o processo de regulação tem sua eficiência comprometida em virtude dos seguintes fatores:

a) precária integração na gestão dos diversos complexos reguladores;

b) não compartilhamento de informações quanto à disponibilidade de leitos;

c) ausência de grade resolutiva que oriente as internações hospitalares;

d) desconhecimento do processo de Tratamento Fora de Domicílio (TFD);

e) insuficiente divulgação da política de regulação assistencial do SUS para os usuários e os profissionais de saúde;

f) indisponibilidade ou disponibilidade parcial de funcionalidades requeridas nos sistemas informatizados de regulação.

211. Alguns gestores hospitalares afirmaram que o represamento de pacientes na emergência em razão de dificuldades no referenciamento (encaminhamento dessas pessoas para outros serviços de referência) prolonga a estada do paciente nesse setor e contribui para a sua lotação excessiva. Note-se que 78% dos gestores dos hospitais visitados afirmaram que há problemas para encaminhar pacientes a outras unidades.

212. As possíveis causas para a superlotação das emergências apresentadas neste trabalho são semelhantes àquelas apontadas pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo em recente trabalho (CREMESP, 2013).

213. Conclui-se que a perda da qualidade na prestação do atendimento, a sobrecarga dos profissionais das emergências, a tensão na equipe assistencial e o consequente aumento da mortalidade podem ser listados como alguns dos efeitos da superlotação das emergências hospitalares no Brasil.

3.8.2. Internação

214. Mesmo considerando a tendência de diminuição do número de leitos em muitos países, o Brasil possui uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de países como Portugal, Itália, Argentina, Cuba e França, conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS). Além disso, os dados por unidade federada demonstram que a maioria dos estados brasileiros possui uma quantidade de leitos per capita inferior ao parâmetro estabelecido pelo Ministério da Saúde. Ademais, foram constatadas desigualdades regionais e regulação deficiente. Assim, mesmo em estados que atendem ao parâmetro estabelecido por aquele Ministério, as equipes do TCU apontaram a existência de pacientes à espera de leitos hospitalares.

215. A Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE, 2011) apresentou dados sobre o número de leitos hospitalares por mil habitantes para determinados países que foram utilizados como indicadores dos recursos disponíveis para a prestação dos serviços. Segundo a OCDE, nos últimos dez anos, o número de leitos hospitalares per capita diminuiu em todos os países europeus, com exceção da Grécia e Turquia. Para os países membros da União Europeia, em média, o número de leitos por mil habitantes caiu 2% ao ano, diminuindo de 6,5 leitos por mil habitantes em 2000 para 5,3 em 2010. Cabe destacar que essa diminuição no número de leitos tem sido acompanhada por uma redução no tempo médio de permanência e, em alguns países, pela queda do número de admissões e altas hospitalares.

216. Ainda assim, em 2013, o Brasil possuía 2,51 leitos por mil habitantes, enquanto a média dos países membros da OCDE era de 4,8 leitos por mil habitantes e a dos países membros da União Europeia atingia 5,3. O quantitativo então existente no Brasil só estava próximo ao da Turquia (2,5), sendo menor que os valores de outros 35 países, conforme exposto no Gráfico 83 a seguir.

Gráfico 83: Leitos hospitalares por mil habitantes – comparativo Brasil x Países Europeus

Fonte dos dados do Brasil: Ministério da Saúde. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES). Período: agosto de 2013. IBGE – Estimativas populacionais para o TCU. Período: junho de 2013. Para cálculo do número dos leitos hospitalares, utilizou-se a soma dos leitos de internação com os leitos complementares (SUS e não SUS).

Fonte demais países: OECD (2012), Hospital beds in Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing. Informações de alguns países não incluem todos os hospitais. Para Irlanda e Reino Unido, os dados estão restritos aos hospitais públicos ou com financiamento público.

217. Cabe destacar que, no cálculo do número de leitos por mil habitantes para o Brasil, foram considerados todos os leitos de internação e complementares (SUS e não SUS) e as estimativas populacionais do IBGE. Conforme consta de nota técnica do CNES, leitos de internação são os que

estão em um ambiente hospitalar e se encontram nas categorias de leitos cirúrgicos, clínicos, obstétricos, pediátricos, hospital dia e outras especialidades. Não são considerados leitos hospitalares os de observação. Já os leitos complementares estão localizados nas unidades de terapia intensiva ou intermediária.

218. Em 2013, a Organização Mundial de Saúde - OMS também apresentou dados sobre a quantidade de leitos hospitalares por habitante (OMS, 2013a). Segundo essa organização, havia no

mundo, em média, 2,7 leitos por mil habitantes. Nas Américas, essa média caía para 2,4 e na Europa subia para 6,0. Cabe destacar que existem pequenas diferenças entre os dados da OCDE e os da OMS, sendo que, para o Brasil, o dado apresentado na publicação da OMS é de 2,3 leitos por mil habitantes.

219. Aduz-se que, no Brasil e em alguns países europeus, a participação dos leitos privados no total de leitos tem aumentado. Na Alemanha, por exemplo, essa participação aumentou de 23%, em 2002, para 30% em 2010. No Brasil, em 2013, 31% dos leitos não pertenciam ao SUS.

Gráfico 84: Leitos por mil habitantes para alguns países segundo a OMS

Fonte: Adaptado da Organização Mundial de Saúde. Estadísticas sanitarias mundiales 2013

220. Segundo consta do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, entre 2010 e 2013, houve uma diminuição no número de leitos no país e na taxa de leitos por mil habitantes, como se observa na tabela 14 abaixo.

Tabela 14: Evolução no número de leitos

Leitos1	20103	20113	20123	20133
SUS	359.968	356.596	352.830	348.392
Não S US	147.844	148.327	150.668	156.193
Total2	507.812	504.923	503.498	504.585

Fonte: Ministério da Saúde. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES).

1. Soma dos leitos de internação com os leitos complementares.

2. Soma dos leitos SUS e não SUS.

3. Entre 2010 a 2012, considerou-se o mês de dezembro. Em 2013, utilizou-se o dado mais recente disponível durante a elaboração deste relatório (agosto).

221. Ao contrário do que ocorre com os leitos não SUS (aqueles não disponibilizados para uso no âmbito do SUS), a oferta de leitos SUS no país vem sofrendo redução desde 2010, o que contribuiu para a diminuição da quantidade de leitos existentes no país. Em 2010, a soma dos leitos SUS de internação e complementares atingiu 359.968. Entre esse ano e agosto de 2013, houve uma redução de

11.576 leitos SUS (naquele mês, havia 348.392 leitos SUS). O gráfico 85 abaixo apresenta essa redução.

Gráfico 85: Oferta do número de leitos SUS

Fonte: Ministério da Saúde. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES).

*Leitos SUS = soma dos leitos de internação com os leitos complementares.

**Para os anos de 2010 a 2012, utilizou-se o período de dezembro. Para 2013, utilizou-se o dado mais recente disponível durante a elaboração deste relatório (agosto).

222. Entre 2010 e 2013, houve uma redução da quantidade de todas as especialidades de leitos de internação (cirúrgicos, clínicos, obstétricos, pediátricos e outras especialidades), com exceção dos leitos localizados em hospitais dia.

223. O Ministério da Saúde, em seus comentários ao relatório preliminar elaborado pela Secex Saúde, apresentou justificativas para a redução observada nos quantitativos de determinados tipos de leitos, a saber:

a) leitos pediátricos: a redução seria justificada pelas ações de prevenção e proteção;

b) leitos obstétricos: teria havido uma redução no número de nascidos vivos;

c) leitos psiquiátricos: a redução teria ocorrido devido à criação de serviços substitutivos aos hospitais especializados.

224. Considerando o objetivo deste trabalho, essas justificativas não foram analisadas pela unidade técnica.

225. A Portaria GM/MS nº 1.101/2002 estabeleceu que devem existir de 2,5 a 3 leitos hospitalares totais para cada mil habitantes. No cálculo dessa estimativa, esse normativo considerou os leitos SUS, os do Sistema de Atenção Médica Supletiva – SAMS (o Sistema de Saúde Suplementar) e os do Sistema de Desembolso Direto – SDD (sistema privado em que os serviços de saúde são pagos diretamente pelas pessoas), bem como a população total do Brasil. Cabe destacar que o Ministério da Saúde informou que, em sintonia com o que ocorre em países que possuem acesso universal à saúde, a meta é que o país alcance um mínimo de 3 leitos por mil habitantes. Além disso, também conforme o Ministério da Saúde, está em curso uma atualização de alguns parâmetros presentes na Portaria GM/MS nº 1.101/2002 acima citada.

226. Ao analisar os dados por região, verifica-se que as Regiões Norte e Nordeste não observam o parâmetro fixado pelo Ministério da Saúde, pois contam com 2,07 e 2,30 leitos por mil habitantes, respectivamente.

Tabela 15: Leitos por mil habitantes por região

Região	Leitos existentes1	População	Leitos1 por mil habitantes
Norte	81.779	58.795.762	2,84
Nordeste	40.866	14.993.194	2,73
Sudeste	218.378	84.465.579	2,59
Sul	128.310	55.794.694	2,30
Centro-Oeste	35.252	17.013.560	2,07
Nacional	504.585	201.062.789	2,51

Fonte: Ministério da Saúde - CNES. Período: agosto de 2013.

Fonte: IBGE – Estimativas populacionais para o T CU. Período: junho de 2013.

1. Soma dos leitos de internação com os leitos complementares

227. Cumpre salientar também que, em agosto de 2013, 67% dos estados não possuíam o número mínimo de leitos por mil habitantes estimado pelo Ministério da Saúde. O mapa a seguir apresenta a situação dos estados em relação ao parâmetro fixado por aquele Ministério.

Figura 2: Leitos por mil habitantes por unidade federada

Fonte: Ministério da Saúde - CNES (agosto/2013) e IBGE – Estimativas populacionais para o T CU (junho/2013). Obs.: Para cálculo do número dos leitos hospitalares, utilizou-se a soma dos leitos de internação com os leitos complementares (SUS e não SUS).

228. No presente trabalho, também foi calculada a proporção entre os leitos SUS e a população não beneficiária de plano de saúde. Conforme dados de junho de 2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 49.231.643 pessoas são beneficiárias de planos de assistência médica. No entanto, nem todos esses planos cobrem a internação hospitalar.

229. Ao tabular esses dados, encontrou-se uma taxa de 2,29 leitos SUS para cada mil habitantes sem plano de saúde. Apesar de a Portaria GM/MS nº 1.101/2002 não estabelecer um parâmetro para

essa proporção (leitos SUS por população sem plano de saúde), observa-se que a taxa encontrada é menor que o parâmetro estabelecido para a população total quando são considerados todos os leitos (2,5 a 3 leitos para cada mil habitantes).

230. A superlotação dos leitos de internação foi verificada pelas equipes do TCU em hospitais visitados em muitas unidades da Federação. A título de exemplos, cabe citar que:

a) em Alagoas, durante visita ao hospital de referência estadual, foram observados corredores lotados com pacientes em macas. Segundo a direção dessa unidade, sua taxa de ocupação média atinge 162% (a quantidade de pacientes internados supera em 62% o número de leitos oficiais). A carência de leitos nesse estado foi confirmada por gestores da Secretaria Estadual de Saúde;

b) em Sergipe, gestores entrevistados relataram que hospitais regionais localizados no interior do estado não conseguem atender a demanda, o que contribui para a superlotação verificada

em algumas unidades hospitalares da capital;

c) no Paraná, um gestor registrou ser difícil oferecer leitos condizentes com o grau de complexidade demandado;

d) a carência de leitos em determinadas regiões dentro de um estado ou município foi assinalada por gestores da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e das Secretarias Estaduais de Saúde do Rio de Janeiro e do Rio Grande do Sul.

231. Também foi detectada a ausência de uma adequada regulação ou gestão dos leitos existentes, como se observa nos seguintes exemplos:

a) em unidade no Amapá, o paciente pode aguardar durante meses a realização de uma cirurgia eletiva;

b) na Paraíba, foram constatados casos de pacientes que permanecem internados sem previsão para a realização das respectivas cirurgias;

c) no Maranhão, foi relatada a internação contínua de pacientes que necessitam de terapia renal substitutiva;

d) no Piauí, relatou-se a excessiva autonomia das clínicas de um hospital visitado, cujas vagas nos leitos de enfermaria e UTI são, em regra, ocupadas conforme decisão dos seus coordenadores.

232. A superlotação também restou consignada nas respostas obtidas nos questionários aplicados aos gestores dos hospitais visitados. Nesse sentido, 47% dos gestores dos 116 hospitais afirmaram que muitas vezes ou sempre há pacientes alocados nos corredores da unidade (pacientes acomodados em cadeiras, macas ou colchões nos corredores por falta de leitos). A existência de quartos com quantidade de pacientes acima da capacidade máxima planejada foi apontada por 47 das 116 unidades, sendo que em 18% esse fato ocorre poucas vezes, em 12% sempre ocorre e 10% acontece muitas vezes.

233. A dificuldade para referenciar pacientes para outra unidade, que contribui para a superlotação e evidencia dificuldades na regulação e gestão dos leitos, foi confirmada por 78% das unidades visitadas (91 do total de 116).

234. Por fim, a permanência de pacientes em leitos após a alta médica, outro fato que demonstra uma inadequada gestão dos leitos existentes, foi apontada pela maioria dos gestores das unidades com as seguintes frequências: 72% poucas vezes, 12% muitas vezes, e 7% sempre. Questões sociais (pacientes abandonados pelas famílias ou que não conseguiriam obter cuidados necessários em casa) são as principais causas dessa situação, segundo a maioria dos entrevistados (gestores de 98 das 116 unidades). Outra causa seria a dificuldade para referenciar o paciente para outra unidade, que foi apontada por gestores de 20 das 116 unidades.

235. Cabe destacar que gestores dos municípios de Marabá (PA) e do Rio de Janeiro (RJ) teceram críticas aos parâmetros estabelecidos pela Portaria GM/MS nº 1.101/2002. Aduz-se que, em 2010, o TCU, no âmbito de auditoria realizada para avaliar o uso de mamógrafos no País, recomendouvii à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde que atualizasse os parâmetros da referida portaria, tendo em conta as mudanças nos perfis demográfico e epidemiológico. Naquela oportunidade,

foi sugerido o estabelecimento de parâmetros regionalizados e de metas mínimas de prod utividade por equipamento público. Nesse contexto, o Ministério da Saúde, em seus comentários à versão preliminar deste relatório, reconheceu que os parâmetros da Portaria GM/MS nº 1.101/2002 estão desatualizados e informou que uma revisão desse normativo está em curso.

236. Conforme dados constantes do CNES, em agosto de 2013 havia 38.118 leitos de UTI, dos quais 49,83% (18.993) estavam disponíveis para utilização no âmbito do SUS. Observa-se que, apesar

de a maioria da população brasileira ser usuária exclusiva do SUS, havia uma concentração dos leitos de UTI fora do Sistema Único de Saúde. Cumpre ressaltar que essa concentração de leitos fora do SUS não foi observada em relação aos leitos de internação, pois, naquele mês, 71,11% deles eram contratados pelo SUS.

237. Por outro lado, ainda conforme o CNES, o número de leitos de UTI SUS vem aumentando nos últimos anos. Em dezembro de 2010, eram 16.090, e em agosto de 2013 eram 18.993 leitos, um aumento de aproximadamente 18%. Quanto ao tipo de prestador, verificou-se que 50% dos leitos de UTI SUS estavam vinculados a prestadores públicos, 37% a entidades filantrópicas e 13% a estabelecimentos privados.

238. Segundo a Portaria GM/MS nº 1.101/2002, a necessidade de leitos de UTI varia entre 4% e 10% do total de leitos hospitalares. Segundo dados do CNES, em agosto de 2013, 8% do total de leitos hospitalares (SUS e não SUS) eram leitos de UTI (SUS e não SUS). Esse parâmetro mínimo (entre 4% a 10%) era observado em todos os estados e regiões brasileiras, sempre considerados os leitos totais do país cadastrados no CNES (SUS e não SUS).

239. Contudo, considerando que 50,17% dos leitos de UTI do país não pertencem ao Sistema Único de Saúde, a conformidade do número de leitos de UTI disponíveis no país com os parâmetros da Portaria GM/MS nº 1.101/2002 (que utiliza a soma do número de leitos de UTI SUS e não SUS) deve ser vista com extrema cautela. Afinal, a porcentagem de leitos de UTI sobre o total de leitos é superior nos leitos não SUS. Assim sendo, existe uma significativa diferença entre a porcentagem de leitos de UTI SUS sobre o total de leitos SUS e a porcentagem de leitos de UTI não SUS sobre os leitos não SUS. Além disso, se forem considerados no cálculo apenas os leitos SUS, os seguintes estados possuíam menos de 4% de leitos de UTI em relação ao total de leitos: Roraima, Pará, Amapá, Maranhão, Piauí e Bahia.

240. A necessidade de vagas em leitos de UTI SUS foi observada na maioria dos 116 hospitais visitados, uma vez que 59% dos gestores dessas unidades afirmaram que muitas vezes ou sempre há

leitos sendo utilizados para prestar atendimentos acima de sua complexidade (30% muitas vezes e 28% sempre, sendo a soma de valores arredondada para 59%). Exemplo dessa situação era a existência de pacientes em salas amarelas ou vermelhas à espera de leitos de UTI.

241. Gestores das Secretarias de Saúde da Bahia, de Belo Horizonte, do Espírito Santo, de Mato Grosso, do Rio Grande do Sul e de Sergipe relataram a insuficiência de leitos de UTI. Os Conselhos Regionais de Medicina do Distrito Federal e de Mato Grosso também mencionaram a espera de leitos de UTI por pacientes do SUS. Por fim, a alta demanda por leitos de UTI também foi citada pelas Defensorias Públicas de Goiás, do Distrito Federal e de Mato Grosso.

242. Cabe ressaltar que a necessidade de leitos de UTI pode decorrer da inexistência desse recurso físico, da falta de profissionais ou equipamentos e da gestão/regulação inadequada dos leitos existentes.

243. Tendo em vista que os dados constantes do CNES poderiam não refletir adequadamente a realidade dos hospitais públicos, buscou-se levantar informações sobre os leitos hospitalares disponíveis nos estabelecimentos visitados, bem como confrontar eventuais diferenças entre os leitos existentes nessas unidades e os cadastrados no CNES. Nesse sentido, foram solicitadas às unidades visitadas informações sobre a quantidade de leitos existentes e de leitos indisponíveis (bloqueados), em diversas categorias (leitos cirúrgicos, clínicos, crônicos, de cuidados intermediários, pediátricos, obstétricos, UTI adulto, UTI pediátrica e UTI neonatal). Cabe ressaltar que essas informações não foram prestadas por todos os hospitais visitados (107 dos 116 encaminharam esses dados).

244. Foi informada a existência de 23.755 leitos, dos quais 2.389 (10%) estavam indisponíveis para uso. O maior percentual de bloqueios ocorria nas UTI adulto, onde 14% dos leitos estavam indisponíveis.

Tabela 16: Leitos existentes, disponíveis e indisponíveis para uso nos hospitais visitados

Tipos de leitos	Leitos existentes1	Leitos disponí veis		Leitos indisponí veis/ bloqueados
Tipos de leitos	Leitos existentes1	Quantidade	% em relação ao total	Quantidade	% em relação ao total
Cirúrgicos2	7.828	7.261	93%	567	7%
Clínicos2	7.039	6.298	89%	741	11%
Crônicos	474	432	91%	42	9%
Cuidados intermediários	1.124	1.009	90%	115	10%
Pediátricos3	2.287	1.998	87%	289	13%
Obstétricos3	2.111	1.847	87%	264	13%
UTI Adulto	1.836	1.581	86%	255	14%
UTI Pediátrica	373	329	88%	44	12%
UTI Neonatal	683	611	89%	72	11%
Total	23.755	21.366	90%	2.389	10%

Fonte: Dados informados pelos hospitais visitados por meio de resposta a ofício de requisição.

1. Foram solicitados os dados apenas dostipos de leitos descritos na tabela. Desse modo, podem existir nos hospitais outros tipos de leitos.

2. Exceto pediátrico e obstétrico.

3. Clínicos e cirúrgicos.

245. A Região Norte apresentava o maior percentual de bloqueio (15%), seguida da Sudeste (14%). Na Região Norte, os maiores percentuais estavam na UTI pediátrica (28%) e nos leitos pediátricos (23%). Na Região Sudeste, 51% dos leitos obstétricos estavam indisponíveis.

246. Solicitou-se também que os hospitais informassem o motivo da indisponibilidade dos leitos. A causa apontada como mais frequente foi a carência de profissionais: 12% desses leitos estavam bloqueados por falta de médicos, 16% devido à ausência de enfermeiros e 18% em decorrência da inexistência de algum outro profissional. Cabe destacar que um leito pode estar bloqueado por mais de um motivo, inclusive pela falta de mais de um tipo de profissional. Problemas de manutenção ou estrutura predial foram o segundo motivo apontado (18%). Em seguida, foram citadas questões relacionadas a equipamentos (falta 11% e manutenção 7%).

Tabela 17: Motivos apontados pelos hospitais visitados para o bloqueio de leitos

Motivo1 para o bloqueio	%1 em relação ao total de leitos bloqueados 2
Falta de médicos	12%
Falta de enfermeiros	16%
Falta de outros profissionais	18%
Problemas de manutenção ou estrutura predial	18%
Falta dos equipamentos mínimos	11%
Problemas de manutenção de equipamentos	7%
Falta dos insumos mínimos	3%

Outros

16%

Fonte: Dados informados pelos hospitais visitados por meio de resposta a ofício de requisição.

1. Um leito pode estar bloqueado por mais de um motivo.

2. Foram solicitados os dados apenas dos seguintes tipos de leitos: cirúrgicos, clínicos, crônicos, leitos de cuidados intermediários, pediátricos, obstétricos, UTI adulto, UTI pediátrica e UTI neonatal. Desse modo, podem existir nos hospitais outrostipos de leitos bloqueados.

247. A unidade técnica considerou relevante o fato de que a não utilização de leitos hospitalares decorra da falta de profissionais. Cumpre ressaltar que os motivos “falta de enfermeiros” e “falta de outros profissionais” foram citados com mais frequência que a “falta de médicos”.

248. O confronto entre os dados constantes do CNES e as informações levantadas nos hospitais visitados sobre a quantidade de leitos revelou uma diferença de aproximadamente 9% (2.237 leitos) a mais no número de leitos cadastrados no CNES. Em princípio, isso parece indicar que os dados desse sistema estão desatualizados.

249. La Forgia e Couttolenc (2009) afirmaram que:

“A taxa de ocupação de leitos – porcentagem do total de leitos-dia nos quais um leito é utilizado – é outro indicador comum de desempenho, porque reflete o nível de utilização dos recursos existentes. A taxa desejável de ocupação dos leitos é entre 75% e 85% da capacidade. (...) Altas taxas de ocupação, porém, não significam necessariamente desempenho hospitalar superior nem maior eficiência.(...) Além disso, altos níveis de ocupação podem resultar da superlotação (...).”

250. A Portaria GM/MS nº 1.101/2002 estipulou como sendo desejável uma taxa de ocupação de 80% a 85%. Já a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recomendou que essa taxa ficasse entre 75% a 85% e ressaltou que uma taxa inferior a 75% indicaria baixa utilização e ineficiência na gestão hospitalar.

251. Em razão da importância desse indicador, foram solicitadas aos hospitais visitados informações a respeito da taxa de ocupação verificada em 2012 e 2013. Considerando que nem todas as unidades apresentaram a informação e foram excluídos alguns dados inconsistentes, foram levados em contas no presente trabalho dados relativos a 90 hospitais em 2012 e a 87 em 2013. Com fulcro nessas informações, calculou-se a média dos dados apresentados para os anos de 2012 e 2013 para cada uma dessas unidades.

252. Segundo os dados informados pelos hospitais, 52% desses estabelecimentos apresentaram em 2012 taxas de ocupação média superiores a 85%. Entre janeiro e junho de 2013, a maioria das unidades esteve com uma taxa de ocupação superior a 85%. Ressalte-se que, entre as unidades com taxas de ocupação acima de 85%, 18 apresentaram taxas superiores a 100% em 2012 e 17 em 2013. Essas constatações evidenciam uma provável superlotação, que ensejou uma utilização constante de leitos extras. Conclui-se, então, que a maioria dos hospitais apresentou taxa média de ocupação fora dos parâmetros recomendados pela Portaria GM/MS nº 1.101/2002.

Tabela 18: Taxa de ocupação média nas unidades visitadas

Taxa de ocupação média	20121		2013 (janeiro a junho)1
Taxa de ocupação média	Quantidade de unidades1	% em relação ao total1	Quantidade de unidades1	% em relação ao total1
Inferior a 80%	29	32%	28	32%
Entre 80 e 85%	14	16%	12	14%
Superior a 85%	47	52%	47	54%

Fonte: Dados informados pelos hospitais visitados por meio de reposta a ofício de requisição.

Obs.: Foram utilizados dados de 90 unidades para o ano de 2012 e 87 unidades para o ano de 2013 (meses de janeiro a junho).

1. Algumas unidades não informaram os dados de todos os meses solicitados (janeiro a dezembro de 2012 e janeiro a junho de 2013), sendo considerados, para o cálculo da média, os dados dos meses apresentados.

253. A taxa desejável citada por La Forgia G. M e Couttolenc B. F. (op. cit.), entre 75% e 85%, foi apresentada por 22 unidades (24%) em 2012. Destaca-se, ainda, o número considerável de unidades com taxas médias de ocupação inferiores a 75% (23%), o que pode indicar baixa utilização de recursos e ineficiência na gestão hospitalar.

254. Cabe ressaltar que os dados aqui apresentados devem ser interpretados levando em conta o critério de seleção dos hospitais visitados (95% dos hospitais visitados possuíam mais de 50 leitos,

além de serem relevantes para o estado). Afinal, em unidades de maior porte e resolutividade a taxa de ocupação tende a ser maior, ao contrário do que ocorre com unidades de pequeno porte e baixa resolutividade.

255. Foram constatadas diferenças significativas entre as taxas de ocupação de algumas unidades hospitalares visitadas. Por exemplo, em Alagoas, a equipe do TCU observou que, enquanto um hospital de Maceió estava superlotado, outros dois localizados a cerca de 50 km da capital estavam praticamente vazios. Em Roraima, a equipe relatou que geralmente o hospital da capital tem demanda por leito de internação superior à oferta, enquanto outras duas unidades do estado têm uma quantidade de leitos superior à procura.

256. Em caráter adicional, foram solicitados dados de 96 hospitais escolhidos aleatoriamente entre os hospitais gerais públicos cadastrados no CNES com mais de cinquenta leitos e que não haviam sido selecionados para serem visitados pelas equipes de auditor ia. Foram obtidas informações sobre a taxa de ocupação de 77 desses hospitais.

257. A maioria desses hospitais apresentou taxas de ocupação fora dos parâmetros recomendados pela Portaria GM/MS nº 1.101/2002 (entre 80% e 85%). Em 2012, 62% dessas

unidades apresentaram taxas de ocupação menores que 80%, 22% taxas maiores que 85% e apenas 16% taxas entre 80% e 85%, ou seja, na faixa recomendada. Em 2013, a situação foi similar à verificada no ano anterior: 56% de taxas menores que 80%, 27% maiores que 80% e 17% entre 80% e 85%. Cabe ressaltar que os dados de 2013 não se referem ao ano todo.

258. Vale destacar, ainda, o alto percentual de unidades que apresentaram taxas de ocupação menores que 75%: 53% em 2012 e 48% em 2013. Reitera-se que isso pode indicar baixa utilização e ineficiência na gestão hospitalar, porém, não se pode afirmar que essas sejam as causas das baixas taxas de ocupação. Xxxxxx, pode haver erros nos dados apresentados pelos hospitais e a Secex Saúde não investigou os motivos desse fenômeno.

259. Outro indicador que pode trazer informações sobre o uso dos leitos nos hospitais é o Tempo Médio de Permanência - TMP. Conforme disposto na Portaria GM/MS nº 1.101/2002, o TMP é um dos indicadores usados para definir o rendimento/produtividade de leitos em cada especialidade.

260. Para La Forgia G. M e Couttolenc B. F. (op. cit.), o TMP muda de acordo com a severidade dos casos atendidos pela unidade, uma vez que os casos mais graves e crônicos geralmente exigem internações mais longas. Ainda consoante esses autores:

“A qualidade do atendimento e a eficiência da gestão clínica também afetam o TMP. Permanências mais longas que o necessário desperdiçam recursos hospitalares e podem dificultar o acesso a leitos por pacientes com condições mais graves ou até mesmo correndo risco de morte. Não existem evidências de que TMP mais longos resultem em maior qualidade da atenção ou melhorem os resultados em termos de saúde. Além disso, internações longas, mas desnecessárias, podem inflar artificialmente a taxa de ocupação dos leitos. (...) o case mix e o tamanho dos hospitais influenciam o TMP. Hospitais de maior porte, federais e estaduais, em especial as unidades de ensino e referência, tratam casos mais graves do que unidades municipais e privadas menores.”

261. Segundo os dados constantes do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), em 2012, a média de permanência das internações hospitalares do SUS atingiu 5,7 dias, sendo que a maior média foi encontrada no Rio de Janeiro (9,2 dias).

262. Dados da OCDE apontaram que o tempo médio de permanência nos hospitais dos países europeus diminuiu de 8,2 dias em 2000 para 6,9 dias em 2010 (OCDE, 2012). Segundo essa Organização, vários fatores explicam essa redução, tais como, o uso de procedimentos cirúrgico s

menos invasivos, as mudanças verificadas nos métodos de tratamento e a expansão de programas de alta precoce, os quais permitem que os pacientes recebam cuidados em casa. Xxxx ressaltar que, consoante apontado pelos autores acima mencionados, os hospitais da OCDE atendem uma população mais idosa que aquela tratada nos hospitais brasileiros. Logo, essa comparação deve ser relativizada.

263. Considerando os dados apresentados por 92 unidades, a média de permanência nas internações atingiu 8,18 dias. No entanto, 41% desses hospitais apresentaram taxas médias superiores a

oito dias. Esse elevado percentual de permanências mais longas pode ser explicado pelo fato de que essas unidades são, em sua grande maioria, hospitais com mais de cinquenta leitos e relevantes para o estado. Xxxxxx, consoante exposto acima, hospitais de maior porte, por tratarem de casos mais graves, tendem a apresentar TMP maiores. Além disso, há casos de pacientes internados aguardando longo tempo por cirurgias ou transferências.

264. Consoante afirmado pelo Ministério da Saúde, uma análise mais aprofundada desses dois últimos indicadores deve levar em consideração diversos fatores, como porte e perfil assistencial dos hospitais, além da proporção de leitos destinados a pacientes com patologias crônicas. No entanto, ainda conforme o próprio Ministério, os extremos nos dois indicadores podem indicar ineficiência na gestão hospitalar.

265. Diante do acima exposto, a unidade técnica concluiu que os dados obtidos no presente trabalho demonstraram que, além de o país possuir uma quantidade de leitos por habitante inferior a de muitos países, vários estados brasileiros não possuíam uma quantidade de leitos adequada. Mesmo diante dessa situação, observou-se que, ao contrário dos leitos não SUS, a oferta de leitos SUS vem sendo reduzida nos últimos anos. Além disso, mesmo em estados que apresentavam uma proporção adequada de leitos por habitante, foram constatadas situações em que ficou patente a necessidade de algum tipo de leito.

266. Cabe ressaltar que a existência de leitos deve ser acompanhada por gestão e regulação adequada, além de uma distribuição geográfica e entre especialidades que atenda às demandas da população. Nesse particular, foram levantados problemas, como, por exemplo, leitos bloqueados por falta de pessoal, dificuldades em referenciar pacientes e taxas de ocupação fora dos parâmetros recomendados. Tais problemas podem ocasionar a prestação de serviços de saúde inadequados, a perda da qualidade na prestação do atendimento e o aumento da morbidade e da mortalidade.

3.9. Recursos humanos

267. A questão dos recursos humanos na área da saúde tem gerado grande interesse e discussões na sociedade brasileira, em função, entre outras causas, das recentes reivindicações sociais e das polêmicas relacionadas à contratação de médicos por meio do “Programa Mais Médicos”, que visa levar profissionais de medicina para regiões onde existem os maiores déficits destes profissionais.

268. É consenso entre profissionais e acadêmicos que a gestão de recursos humanos se apresenta como um dos grandes desafios no âmbito do SUS. Essa percepção é corroborada, por exemplo, pelo conhecido fato de diversas regiões do país atualmente enfrentarem grandes dificuldades relativas à contratação de profissionais, mesmo com a oferta de altas remunerações por parte de estados ou municípios.

269. Na área da saúde, essa questão assume maior complexidade em função das dimensões e especificidades relacionadas à composição e distribuição da força de trabalho, à formação e qualificação profissional, à concorrência entre os mercados de trabalho público e privado, à regulação do exercício profissional, às relações ético-profissionais, às relações de trabalho e aos vínculos profissionais.

270. O problema é ainda mais grave na área de assistência básica, onde a carência de profissionais é mais acentuada devido aos salários e às condições de trabalho menos atrativas que são oferecidas, especialmente, para os médicos.

271. A título de contextualização, cabe apresentar alguns comparativos realizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que ganharam visibilidade recentemente. Cabe esclarecer que

a OMS não definiu uma taxa de médicos por habitantes considerada ideal. Os dados apresentados por essa Organização visam apenas estabelecer um comparativo internacional entre os diversos países analisados.

272. Segundo dados divulgados em 20/5/2013 pela OMS, na abertura de sua assembleia anual, em Genebra, havia no Brasil 17,6 médicos para cada dez mil pessoas, taxa esta um pouco inferior à média do restante dos países emergentes, que era 17,8, e à média das Américas, que superava 20 médicos por dez mil habitantes.

273. A comparação com os países ricos, principalmente com os europeus, revelava grandes disparidades entre a situação do Brasil e a das economias desenvolvidas. Na Europa, havia 33,3 médicos para cada dez mil habitantes, quase o dobro da taxa verificada no nosso país. Alguns países do velho continente apresentavam realidade ainda mais distante da brasileira, tais como Áustria (48,6 médicos para cada dez mil habitantes), Suíça (40,8), Bélgica (37,8), Dinamarca (34,2) e Alemanha (36,9).

274. Também é possível identificar no trabalho da OMS as diferentes realidades existentes no Brasil. No Sudeste, por exemplo, a taxa era de 26 médicos por dez mil habitantes, superior à dos Estados Unidos (24), Canadá (20) e Japão (21). Por outro lado, na Região Norte, a média era de 10 médicos para cada 10 mil pessoas, abaixo da média nacional de países como Trinidad e Tobago, Tunísia, Tuvalu, Vietnã, Guatemala, El Salvador ou Albânia. No Nordeste, a taxa era de doze médicos para cada dez mil pessoas, sendo que, em um dos seus estados, o Maranhão, essa proporção chegava a sete médicos por dez mil habitantes, taxa equivalente à da Índia ou do Iraque.

275. Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) apresentaram, em dezembro de 2011, um documento intitulado “Demografia Médica no Brasil”, que apresentou dados sobre o número de médicos registrados por habitante. Esse estudo considerou como médico registrado aquele que exerc ia uma atividade médica, não importando em qual área ou tipo de estabelecimento, e que possuía um registro ativo nos Conselhos Regionais de Medicina.

276. Segundo consta desse trabalho, o Brasil possuía 19,5 médicos registrados por dez mil habitantes (371.788 profissionais para 190.732.694 habitantes). Foi identificada uma grande concentração de médicos ativos nas regiões Sudeste (26,1 médico por dez mil habitantes), Sul (20,3) e Centro-Oeste (19,9). As regiões Nordeste e Norte apresentavam, respectivamente, relação de 11,9 e 9,8 médicos para cada dez mil habitantes.

277. O estudo destacou que determinados entes da Federação, como o Distrito Federal (40,2 médicos por dez mil habitantes), Rio de Janeiro (35,7), São Paulo (25,8) e Rio Grande do Sul (23,1), detinham números próximos ou superiores a países da União Europeia. Na outra ponta, estavam estados do Norte (Amapá e Pará) e Nordeste (Maranhão) com menos de dez médicos por dez mil habitantes, índices comparáveis aos dos países africanos.

278. O estudo chama a atenção também para a elevada proporção de médicos registrados por habitantes em algumas capitais estaduais. O Espírito Santo tinha 21,1 médicos registrados por dez mil habitantes e sua capital Vitória contava com 104,1, índice cinco vezes maior a média do estado. Florianópolis tinha 64,4 médicos para cada 10.000 habitantes enquanto em Santa Catarina essa taxa era de 18,9. Já em Minas Gerais havia 19,7 médicos por dez mil habitantes enquanto Belo Horizonte contava com 62,9. Por fim, a cidade de São Paulo tinha 43,3 médicos registrados por dez mil habitantes e o Estado de São Paulo tinha apenas 25,8. Aduz-se que Teresina (com 25,4 médicos por dez mil habitantes), Belém (30,9) e São Luiz (23,3) também ostentavam taxas muito superiores às verificadas em seus respectivos estados: Piauí (10,0), Pará (8,3) e Maranhão (6,8).

279. Sintetizando essas informações, cabe ressaltar que nas capitais a taxa de médicos registrados por dez mil habitantes era de 42,2, contra 19,5 no país como um todo. O que comprova a reconhecida dificuldade enfrentada para fixar profissionais nas cidades do interior do país, em especial nas Regiões Norte e Nordeste. Isso se deve principalmente ao fato de estas localidades normalmente apresentarem estruturas precárias para o atendimento ao público e o desenvolvimento profissional, o

que desestimula os profissionais de saúde a ingressarem nos quadros dos hospitais públicos dessas regiões. Soma-se isso o fato de as cidades do interior possuírem uma infraestrutura urbana deficiente, além de poucas opções de lazer e educação, o que descortina um difícil quadro de captação de médicos, mormente os especialistas, mesmo que sejam oferecidos altos salários aos contratados.

280. Nesse mesmo sentido, gestores de municípios mais distantes localizados em Goiás relataram a dificuldade para contratar e fixar profissionais, principalmente médico s, mesmo com a

remuneração alta. Por via de consequência, em Goiás, a distribuição de médicos é bem desfavorável, pois 223 municípios possuem menos de um médico para cada 1000 habitantes.

281. No presente levantamento, a Secex Saúde buscou enfocar a questão dos recursos humanos sob a percepção dos gestores que atuam em unidades hospitalares. Em especial, esses gestores foram inquiridos sobre as dificuldades enfrentadas para prestar serviços em função da inadequação do quadro de profissionais.

282. Deve-se observar que as respostas obtidas foram afetadas pela percepção particular dos gestores entrevistados relativa à quantidade e à qualidade dos serviços prestados ou que deveriam ser prestados, bem como pela sua expectativa de melhoria dos serviços em termos de tempestividade e abrangência. Ademais, é provável que alguns entrevistados tenham considerado o déficit do quantitativo de profissionais em relação à estrutura física da unidade, tendo indicado os quantitativos necessários para que o respectivo hospital atuasse no máximo de sua capacidade atual, não para atender toda a demanda potencial referente a sua área de abrangência. Note-se que, via de regra, a demanda potencial tende a ser bem superior à capacidade física do estabelecimento.

283. Observou-se que 94 dos 116 hospitais nos quais foi aplicado o questionário informaram que seu quadro de profissionais apresentava déficit em relação ao que foi estimado para atender à demanda. Entre as unidades que apontaram a existência de um déficit de pessoal, 41 consideraram que a quantidade de profissionais estava muito abaixo da quantidade necessária e 53 que essa quantidade estaria um pouco abaixo da necessária. O Gráfico 86 a seguir apresenta a distribuição dessas respostas.

Gráfico 86: Avaliação dos gestores dos hospitais visitados quanto à quantidade de profissionais da unidade em relação à demanda

Fonte: Questionário aplicado aos gestores dos 116 hospitais visitados. Obs.: Foram colhidas 110 respostas nessa questão.

284. Algumas unidades que consideraram adequada a quantidade de profissionais existente em seus quadros, afirmaram que isso se dava em função das horas extras pagas.

285. Um efeito imediato do quantitativo insuficiente de profissionais é a não realização de procedimentos ou sua realização em escala inferior à capacidade da unidade e à demanda. Exemplo dessa situação é o bloqueio de leitos em função da carência de profissionais. Cabe ressaltar que, em alguns casos, o leito hospitalar está bloqueado por mais de um motivo, sendo que, no caso de falta de

profissionais, a falta de mais de um tipo de profissional pode ser o motivo para o bloqueio de um único leito. Essa questão está retratada na tabela a seguir:

Tabela 19: Quantidade de leitos indisponíveis por falta de profissionais nos hospitais visitados

Motivo apontado	Total de leitos indisponíveis	% em relação ao total de leitos indisponí veis
Falta de médicos	296	12%
Falta de enfermeiros	388	16%
Falta de outros profissionais	437	18%
Total	1.121	47%

Fonte: Dados informados por 107 dos 116 hospitais visitados por meio de reposta a ofício de requisição.

1. Foram solicitados os dados a respeito dos seguintes tipos de leito: cirúrgicos, clínicos, crônicos, leitos de cuidados intermediários, pediátricos, obstétricos, UTI adulto, UTI pediátrica, e UTI neonatal.

2. Era possível ao gestor apontar mais de um motivo para o bloqueio do leito. Dessa forma, um leito hospitalar pode estar bloqueado por mais de um motivo, bem como pela falta de mais de um profissional.

286. Nas respostas obtidas, o principal motivo apontado para a indisponibilidade dos leitos foi o número insuficiente de “outros profissionais”, entre os quais se destacam os técnicos de enfermagem. Das vinte unidades que estimaram a existência de leitos bloqueados por falta de outros profissionais, quinze registraram a existência de poucos técnicos de enfermagem.

287. Além da falta de técnicos em enfermagem, também foi destacada a ausência de enfermeiros. Foi mencionada ainda a carência de fisioterapeutas, patologistas, psicólogos, assistentes

sociais e assistentes administrativos.

288. O resultado dessa pesquisa desperta atenção pelo fato de o déficit de médicos – atual epicentro de notícias, debates, análises e políticas públicas – ter sido apontado como menos impactante para a existência de leitos bloqueados que a insuficiência de profissionais de enfermagem, o que pode demonstrar a necessidade de uma discussão mais ampla acerca da situação do quad ro de pessoal que atua na saúde pública do Brasil.

289. Algumas situações específicas corroboram os números apresentados acima. No Acre, um hospital respondeu que oito leitos de UTI para adultos não estavam sendo utilizados por falta de técnicos em enfermagem. No Amazonas, a equipe de fiscalização deste Tribunal identificou a seguinte situação:

“Nos hospitais que também funcionam como pronto socorro houve a tendência de apontar como mais gravosa a insuficiência nos quadros de enfermagem (enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliar de enfermagem). No hospital com característica de retaguarda (sem pronto atendimento), o relato foi de falta de médicos, seja em clínica geral ou especialista.”

290. A carência de profissionais de saúde nas unidades hospitalares foi confirmada por outras fontes. No Ceará, por exemplo, o Conselho Regional de Medicina, após vistoria realizada em 2013, concluiu que as unidades de terapia intensiva de uma unidade estavam funcionando com 50% de sua capacidade operacional devido à falta de recursos humanos e equipamentos. Em Rondônia, a situação foi considerada muito grave devido à redução substancial do quantitativo de profissionais ocorrida em período recente. Um dos hospitais informou que, no ano de 2012, havia 79 médicos e, em junho de 2013, esse quantitativo havia sido reduzido para 56 médicos. Outra unidade informou que, em 2012, contava com 89 médicos e, em junho de 2013, passou a dispor de 77 médicos. Além disso, houve uma redução de nove enfermeiros e 32 técnicos de enferma gem.

291. Em alguns estados, foi detectada a carência de outros profissionais. Assim, no Acre e no Pará, havia necessidade de contratar mais profissionais no setor de limpeza e no refeitório. Já no Distrito Federal, foi registrado déficit de profissionais na área de lavanderia. Essas constatações corroboram a percepção de que a carência de pessoal atinge diversos serviços e áreas dos hospitais.

292. Outra causa apontada para a carência de recursos humanos foi uma suposta inadequação da política de recursos humanos adotada pelos entes contratantes, devido à ausência de ações direcionadas para fortalecer a carreira dos profissionais de saúde. Além disso, cabe destacar a existência de muitos servidores em vias de se aposentar nos próximos anos, conforme foi apontado, por exemplo, em Rondônia, no Acre e na Bahia.

293. Nesse contexto, deve ser implementada com urgência uma política permanente para contratar novos servidores e substituir aqueles que se aposentam ou são exonerados. Como se tratará mais adiante, alguns entes enfrentam obstáculos decorrentes de restrições orçamentárias, devido à insuficiência de recursos para arcar com as despesas da saúde ou a limitações advindas da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF).

294, As equipes do Tribunal constataram que os entes contratantes, em geral, não conseguem compor seus quadros em razão da insuficiência de atrativos salariais, da inexistência de ações de valorização e capacitação profissional e da precária infraestrutura ofertada aos profissionais em algumas unidades de saúde. Aduz-se que a concorrência com o mercado privado, que muitas vezes oferece melhores condições de trabalho, tem contribuído significativamente para a redução do quadro de profissionais da rede pública.

295. A carência de ações voltadas para o estabelecimento de uma adequada política de recursos humanos é confirmada por especialistas e representantes de conselhos de classe ouvidos pelas equipes deste Tribunal. No estado de São Paulo, por exemplo, os auditores do TCU relataram que:

“Também sob a ótica dos especialistas entrevistados, a questão de recursos humanos sobressaiu-se dentre os maiores problemas da assistência hospitalar. As razões para o déficit no quantitativo dos profissionais de saúde, principalmente médicos, residem, essencialmente, na falta de uma adequada política de recursos humanos voltada para a valorização da carreira. Além das questões salariais, os problemas remetem às condições de trabalho, ao aprimoramento, à capacitação e à falta de concursos públicos.

Em particular, os representantes do Cremesp e da rede municipal citaram que na cidade de São Paulo existe grande dificuldade para fixar médicos em regiões da periferia, onde as condições de segurança pública são precárias e os índices de periculosidade são altos. Embora não assegurem, ponderam que este entrave poderia ser atenuado, não fosse a concepção elitista que se vê na formação do profissional médico, não voltado para o atendimento assistencial no SUS, associado a um maior reforço na segurança do profissional (e não somente patrimonial) pelo poder público.”

296. Algumas vezes, a realidade do mercado de trabalho dos profissionais de saúde varia fortemente dentro do mesmo ente da Federação e a concorrência por esses profissionais ultrapassa as fronteiras municipais. Isso se deve também à incipiência das ações relativas à integração entre entes e regiões de saúde. Nesse sentido, foi apontada, no Estado de Goiás, uma variação salarial entre os municípios que chega a mais de 250%.

297. A situação de pleno emprego para os profissionais de nível superior na área da saúde, o conhecido corporativismo das instituições representativas desses profissionais, os interesses políticos envolvidos e a mitificação do médico por parte da população acarretam diversas dificuldades no âmbito do sistema de saúde. Uma dessas dificuldades é a submissão da administração contratante aos interesses de categorias profissionais, que foi constatada em alguns estados. Em Sergipe, por exemplo, foi relatado nas entrevistas que algumas categorias médicas estão impondo aos hospitais condições para trabalhar. Além disso, no âmbito desse estado, foi relatada a criação de sistema de regulação próprio pelos médicos, com a existência de uma fila de atendimento para privilegiar, na ordem da realização de cirurgias eletivas, os pacientes atendidos nos consultórios particulares desses médicos.

298. Verificou-se que, no âmbito do SUS, é comum existir uma ampla diversidade de vínculos trabalhistas que abrangem os regimes estatutários de cada ente, as requisições de servidores de outras esferas, os contratos temporários regidos por legislação especial e a contratação de profissionais por meio de cooperativas de trabalho. Consequentemente, coexistem diversas formas de remuneração,

decorrentes da diversidade de vínculos trabalhistas e das distintas jornadas de trabalho exercidas pelos profissionais.

299. No presente levantamento, essa complexidade dificultou a elaboração de comparações entre as informações colhidas acerca do pagamento de horas extras para contratação de profissionais de saúde. Afinal, são utilizadas distintas denominações e definições de rubricas para realizar esse tipo de pagamento. Percebeu-se, por exemplo, que algumas secretarias de saúde consideravam plantões médicos como horas extras e outras não.

300. Em muitos casos, a diversidade de vínculos ocorre dentro da mesma unidade hospitalar, como foi observado em unidades visitadas no Acre, na Bahia, no Rio de Janeiro, no Paraná e em Sergipe. No Rio de Janeiro, em especial, foi destacada a dificuldade para gerir esses servidores, devido à diversidade de remunerações pagas a profissionais com qualificações similares e à fragilidade de alguns vínculos.

301. No Ceará, o Conselho Regional de Medicina informou a existência de médicos trabalhando por serviço prestado, ou seja, esses profissionais eram remunerados por procedimentos realizados ou por horas que trabalhavam no estabelecimento de saúde. Essa constatação expõe a fragilidade do vínculo trabalhista entre o contratante e o contratado.

302. Essa mesma situação foi verificada em Sergipe, onde a equipe deste Tribunal relatou a existência de pagamentos efetuados aos médicos mediante RPA (registro de pagamento autônomo). A referida equipe acrescentou que:

“Todas as causas citadas no parágrafo anterior, em conjunto ou separadamente, podem ser tidas como consequências da flexibilização exacerbada da relação de trabalho com os profissionais de saúde na rede hospitalar pública do estado de Sergipe e no município de Aracaju/SE, com crescente desvinculação do profissional da entidade para a qual presta seus serviços. Essa situação pôde ser constatada por meio de entrevista em que se obteve a informação de que atualmente os médicos que trabalham nas unidades de saúde em Sergipe, cujo gerenciamento é feito pela FHS/SE, não sabem quem é que paga o seu salário, se esta Fundação, se a Secretaria de Estado da Saúde, se o Ministério da Saúde, se o Fundo Estadual de Saúde. Essa realidade no estado traz como consequência, por exemplo, a habitualidade no pagamento de horas extras e o crescente aumento de seus valores, ou seja, o que deveria ser a exceção passa a ser a regra no atual sistema.”

303. Outro exemplo de dificuldade verificada na gestão de pessoal no âmbito de unidades hospitalares foi observado no Paraná. Cabe ressaltar que uma decisão da justiça trabalhista declarou, em primeira instância, a nulidade dos contratos de trabalho de 186 médicos que atuavam num hospital situado naquele estado.

304. Diante do acima exposto, a unidade técnica frisou que uma política de recursos humanos inadequada ocasiona os seguintes problemas:

a) alta rotatividade dos médicos;

b) desvalorização da carreira dos profissionais de saúde que atuam no setor público;

c) elevado grau de absenteísmo desses profissionais;

d) não cumprimento da carga horária por parte desses profissionais;

e) dificuldades para controlar e punir atos praticados pelos profissionais de saúde;

f) dificuldade para manter esses profissionais nos quadros dos hospitais públicos, principalmente quando se trata de médicos especialistas;

g) perda de identificação do profissional com o estabelecimento e a população alvo;

h) não atingimento dos objetivos das ações de capacitação e treinamento realizadas pelos hospitais, em função da alta rotatividade dos profissionais treinados.

305. Importa destacar que uma política de recursos humanos não é fortalecida apenas pela estabilização do vínculo trabalhista entre os profissionais e os estabelecimentos. Há uma gama de variáveis que a definem como uma política propriamente dita, que deve ser observada e acompanhada tanto pelo planejamento quanto pelo processo de tomada de decisão.

306. Por um lado, o estabelecimento de vínculos estatutários tem o condão de fortalecer a relação do profissional com a instituição de saúde. Porém, por outro lado, a administração de recursos humanos pelo Estado não acompanha as tendências de mercado em gestão de pessoas. Além disso, o sistema adotado pela Administração muitas vezes permite que o funcionário se acomode, devido à inexistência de investimentos em treinamento e na avaliação dos resultados do trabalho.

307. Nesse contexto e considerando a existência de comportamentos corporativistas da classe médica, além da dificuldade e morosidade na aplicação de penalidade (comum aos regimes estatutários federais e estatuais), alguns gestores de unidades hospitalares são obrigados a conviver com profissionais pouco comprometidos com a prestação dos serviços.

308. O modelo de gestão de pessoas que não atende às demandas específicas da área de saúde tem gerado dificuldades para alterar a lotação desses servidores. Isso ocasiona problemas de diversas

ordens, como a subutilização de determinado equipamento de alto custo devido à ausência de técnicos para operá- los, ainda que existam profissionais aptos em outro hospital do mesmo estado e gestão. Essa situação foi observada, por exemplo, em unidades visitadas no Estado do Rio de Janeiro.

309. Além da existência de profissionais com diferentes vínculos e jornadas de trabalho dentro da mesma unidade de saúde, verificou-se com frequência que esses profissionais trabalhavam em mais de uma instituição. Isso acarreta diversas dificuldades, como lembrou a equipe do TCU em Sergipe:

“Há bastante dificuldade das unidades hospitalares para compor escalas de profissionais de saúde, principalmente dos médicos. Como boa parte desses profissionais não trabalham em apenas uma determinada unidade hospitalar, acabam tendo vários vínculos de emprego.

Essa situação traz inúmeros problemas para os hospitais como também para os médicos. Do ponto de vista dos hospitais, esses ficam fragilizados na relação com esses profissionais, que só querem trabalhar em regime de plantões e se organizam em cooperativas visando à regulação dos preços dos serviços ofertados e melhores condições de trabalho. Como decorrência da fragilidade do vínculo, há elevado absenteísmo, o que tem gerado o pagamento de muitas horas extras para recompor as escalas de trabalho.

Do lado dos médicos, o excesso de vínculos de trabalho acaba por desencadear problemas de stress e de baixa qualidade de vida desses profissionais, o que pode comprometer a qualidade no atendimento, com risco de erros médicos. É também comum se observar que, por conta desses múltiplos vínculos, o cumprimento da jornada de trabalho não é observado, às vezes porque isso até seria humanamente impossível.”

310. Os problemas relacionados com os recursos humanos disponíveis nos hospitais públicos não se restringem ao quantitativo insuficiente de trabalhadores. O elevado índice de absenteísmo é outro problema grave. Das 116 unidades visitadas em âmbito nacional, em 73 (63% da amostra) foi relatado que o elevado percentual de faltas, justificadas ou não, acarreta impactos substanciais na prestação de serviços das unidades de saúde.

311. Nesse sentido, em duas das unidades visitadas no Distrito Federal foi registrado que o absenteísmo é alto principalmente entre os enfermeiros, alcançando por vezes 30% da equipe escalada. Em outro hospital, os profissionais de saúde apresentavam em média 25% de absenteísmo. Por fim, em outra unidade visitada, foi registrada situação em que o absenteísmo dos médicos escalados para a unidade neonatal teria atingido 50%.

312. Tal estado de coisas se deve, consoante afirmado em algumas entrevistas, à ausência de compromisso e à morosidade na instauração e conclusão de processos administrativos disciplinares. Foi relatada, por um dos gestores de uma unidade visitada no Distrito Federal, a existência de corporativismo na concessão de atestados médicos pelos profissionais de saúde. Foi destacado, ainda, que, por vezes, profissionais exigem folga na escala em determinado dia da semana, ameaçando utilizar atestado médico caso o afastamento não seja concedido pela administração do hospital. O problema causado pelo elevado número de atestados apresentados por profissionais de saúde também foi detectado em Sergipe. Nesse estado, uma unidade relatou a apresentação de 1.580 atestados no primeiro semestre de 2012.

313. Cabe destacar que o trabalho na área de saúde, pelas suas especificidades, sujeita o profissional a agravos à própria saúde, tais como, adoecimentos frequentes e desgastes emocionais. Isso se deve ao intenso ritmo de trabalho aliado a condições desfavoráveis à realização das atividades. Esse contexto contribui para uma maior quantidade de afastamentos e um alto índice de absenteísmo, além de comprometer a produtividade desses profissionais. No entanto, também há indícios de descumprimento da carga horária por parte dos profissionais de saúde de forma injustificada.

314. Cumpre frisar que a maioria das unidades visitadas em âmbito nacional ainda não adotou o controle de ponto eletrônico. Via de regra, são utilizados controles manuais (folha de ponto), sendo a responsabilidade pela confirmação da veracidade das informações atribuída à chefia imediata do profissional. Por vezes, a verificação da presença é realizada apenas uma vez por mês, o que dificulta o controle efetivo da assiduidade dos servidores e abre espaço para o descompromisso com a jornada de trabalho estipulada.

315. Constatou-se ser comum a existência de arranjos que desvinculam o profissional de sua jornada e do quantitativo de horas para o qual foi contratado. Nesses casos, o regime de trabalho é estabelecido em função do número de pacientes atendidos ou procedimentos realizados. Exemplo dessa situação foi verificada no Pará, onde médicos que deveriam cumprir uma jornada de quatro horas atendiam dezesseis pacientes por dia, alegando estarem obrigados a atender um paciente a cada quinze minutos. Nesse mesmo sentido, na Paraíba, as unidades hospitalares estipularam um número de atendimentos a serem realizados pelo profissional durante o período em que ele estiver no hospital, não sendo exigido o cumprimento de carga horária específica.

316. Tais procedimentos, além de ensejar dificuldades para agendar procedimentos em horários cobertos pela escala, mas nos quais o médico não está presente, tornam possível fixar uma quantidade de atendimentos inferior à que seria possível.

317. Chama ainda mais atenção uma prática detectada pela equipe do TCU em Goiás, a qual permite que os profissionais realizem outras atividades durante sua jornada de trabalho, sendo convocados caso haja necessidade de atendimento nos hospital contratantes, verbis :

“Em relação ao controle de frequência, os hospitais de [...] contam com registro eletrônico, nos demais, é manual. Em geral, não são controladas as frequências dos médicos, que trabalham em regime de plantão e, na maioria das vezes, vão aos hospitais, na medida da necessidade, ou seja, chegou paciente necessitando de atendimento imediato, saem normalmente de seus consultórios e hospitais e vão atender no hospital público.”

318. Em que pese os questionamentos sobre a possibilidade e regularidade desses arranjos, eles são adotados muitas vezes para manter o profissional nos quadros da unidade. Com relativa frequência, os hospitais permitem que seus médicos cumpram as respectivas jornadas de forma concentrada em determinados dias da semana, por exemplo, no caso do profissional que mora em uma cidade e trabalha em outra apenas nos fins de semana. Também é comum a flexibilização informal da jornada, o que pode até permitir o cumprimento da carga horária semanal estipulada, porém várias vezes deixa o atendimento da demanda por uma determinada especialidade ou por um serviço a descoberto em diversos turnos por semana.

319. Até mesmo em hospitais onde o controle é realizado por meio eletrônico, foram relatados problemas referentes ao descumprimento da jornada por parte dos profissionais da saúde.

320. Foram identificadas resistências à implantação de um controle mais efetivo das jornadas de trabalho. Por exemplo, no Distrito Federal, foi relatado que na única unidade de saúde na qual se passou a utilizar o ponto eletrônico houve um considerável número de solicitações de aposentadorias ou redução da jornada de trabalho de quarenta para vinte horas. Evento similar ocorreu em uma unidade visitada em Santa Catarina. No Estado do Rio de Janeiro, gestores entrevistados relataram a resistência a esse controle por parte dos conselhos de classe. Como consequência dessa resistência, em alguns estados, como no Piauí, foram identificados hospitais que possuem os equipamentos para realizar o controle eletrônico de frequência, mas não utilizam esse procedimento, sendo os controles ainda realizados por meio de folha de ponto.

321. Deve-se ressaltar que o não cumprimento da escala determinada é ainda mais impactante quando se trata de procedimentos que exigem a presença de diversos profissionais, como numa cirurgia.

322. Ainda em relação ao controle da escala médica, foi indagado aos gestores dos hospitais visitados se era dada publicidade dessa escala. Verificou-se que a situação varia bastante em função da gestão e da rotina dos estabelecimentos, sendo que em 58 estabelecimentos (metade da amostra de 116 unidades visitadas) essa escala era divulgada ao público por meio de informes afixados nos estabelecimentos ou por meio de avisos postados na internet.

323. A forma como essa publicidade deve ocorrer tem gerado questionamentos. Por exemplo, em Goiás, a escala médica era fixada nos corredores internos da unidade, uma vez que, segundo seus gestores, a divulgação na sala de espera estabeleceria preferências e sobrecarregaria alguns profissionais. Já no Pará, os gestores de uma das unidades visitadas informaram que foram orientados pelo CRM no sentido de não expor a escala ao público. Por fim, uma unidade na Bahia apresentou motivo diverso para não apresentar a escala ao público, verbis:

“Não é exposta devido à necessidade de se flexionar o horário de alguns médicos, a exemplo do neurologista, que é aproveitado de outra unidade e, assim, não pode cumprir a jornada diariamente.”

324. Observou-se que a visibilidade da escala também varia em função da legislação de cada ente e das peculiaridades operacionais dos estabelecimentos de saúde, mas o assunto ganha grande relevância pelo fato de propiciar ao cidadão usuário do SUS transparência no atendimento médico para fins de controle social.

325. Cabe registrar que, em determinados estados e municípios, as restrições impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal contribuem para dificultar a admissão de mais profissionais de saúde e, por via de consequência, criam óbices ao preenchimento dos claros detectados nos seus quadros de pessoal. Afinal, essa lei prevê punições quando é superado o denominado “limite prudencial” referente ao limite do gasto total com pagamento de pessoal do Poder Executivo.

326. Nesse sentido, a Secretaria Municipal de Saúde de Marabá (PA) e a Secretaria Estadual de Saúde do Ceará citaram os limites da LRF com um dos empecilhos para o aumento de seus respectivos quadros de pessoal. Os gestores das unidades hospitalares de Santa Catarina também informaram que “a gestão dos recursos humanos esbarra nos limites impostos pela LRF e na burocracia para contratação de pessoal”. Já no Paraná, foi relatado que os limites legais em comento teriam impedido a nomeação de profissionais habilitados em concurso público realizado em 2009, cujo prazo de validade venceu em março de 2013.

327. O ambiente de trabalho recebe impactos negativos decorrentes da inadequação do quantitativo de profissionais, em especial no que concerne ao elevado absenteísmo e à rotina de trabalho. Conforme relatos colhidos durante as visitas realizadas, conflitos entre profissionais de saúde e pacientes e seus acompanhantes são frequentes em hospitais gerais que sofrem com a sobrecarga de demanda. Cabe destacar que, no Distrito Federal, durante a visita ao pronto-socorro de uma das unidades hospitalares, a equipe do TCU testemunhou conflitos entre profissionais de saúde e acompanhantes de pacientes. Esta situação também foi constatada pelo Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal em trabalho realizado nos hospitais do DF.

328. Outra consequência relevante da carência de profissionais de saúde nos hospitais é o elevado montante pago a título de horas extras para esses profissionais. Por outro lado, também foi constatado que as horas extras, em muitos casos, são utilizadas como uma remuneração adicional ofertada pelas secretarias de saúde visando atrair profissionais da área médica. Nestes casos, esses valores passam a integrar a remuneração dos profissionais e, às vezes, constituem a maior parcela dessa remuneração de forma praticamente fixa.

329. Conforme já informado, devido às limitações relacionadas à diversidade de legislações e denominações das remunerações pagas em função da realização de jornada e ao fato de o montante desse tipo de remuneração variar fortemente entre estabelecimentos, a Secex Saúde não pode traçar um

panorama nacional sobre o assunto em tela. No entanto, cabe destacar algumas situações identificadas com base nas informações obtidas por meio de ofício de requisição direcionado às Secretarias de Saúde. No Distrito Federal, a questão das horas extras na maioria das unidades visitadas foi mencionada como principal atenuante ao quantitativo de pessoal abaixo da demanda. No Acre, o montante pago variou de forma significativa entre os hospitais: em um deles houve pagamentos significativos, enquanto em outro não foram realizados esses pagamentos. No Maranhão, foi registrado um grande volume de pagamentos de horas extras. Já no Estado do Rio de Janeiro, foi levantada a questão da remuneração por meio de adicional por plantão hospitalar:

“De forma a minimizar o problema, os gestores buscam algumas soluções para cobrir este crescente déficit de profissionais. Uma delas é efetuar a extensão da carga horária dos médicos, prática utilizada pela Secretaria Municipal de Saúde. Artifício similar é realizado pelos hospitais federais que remuneram os plantões adicionais realizados pelos profissionais (adicional por plantão hospitalar – APH).”

330. Em Pernambuco, também foi registrado o pagamento de plantões extraordinários pelo estado, por meio de Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA).

331. Constatou-se ainda que, muitas vezes, profissionais com formação em alguma especialidade acabam prestando serviços em outras áreas, em função do déficit de pessoal nos setores de urgência e emergência dos estabelecimentos hospitalares. Por exemplo, no Distrito Federal, o CRM-DF identificou que, em um dos hospitais fiscalizados, o pediatra – que segundo o Conselho já estaria sobrecarregado com a demanda do pronto socorro – era o responsável por dar assistência na sala de partos, em função do grave déficit de neonatologistas.

332. Diante do acima exposto, a unidade técnica afirmou que:

a) a concentração de profissionais nos grandes centros, em detrimento das localidades menores e mais afastadas, constitui um grande obstáculo para a adequação da oferta de serviços de saúde;

b) 81% das unidades hospitalares visitadas informaram que o quadro de profissionais apresentava déficit em relação ao estimado para atender à demanda;

c) o bloqueio de leitos por falta de profissionais foi o motivo mais assinalado pelos hospitais visitados para a indisponibilidade de leitos hospitalares;

d) a ausência de políticas consistentes de recursos humanos tem prejudicado a permanência de profissionais nas unidades para as quais foram designados. A saída desses profissionais tem ocasionando o não cumprimento de jornada de trabalho e os pagamentos excessivos de horas extras ou plantões.

3.10. Medicamentos e insumos

333. A gestão de medicamentos e outros materiais de consumo hospitalares apresenta inúmeras especificidades que fazem com que a aquisição, o armazenamento e a distribuição desses produtos exijam substanciais e continuados investimentos em capacitação de pessoal, infraestrutura e métodos de trabalho, com vistas a garantir a adequada prestação dos serviços das diversas especialidades médicas das unidades hospitalares.

334. O controle de medicamentos e insumos deve estar associado a rotinas e sistemas dinâmicos e interconectados, capazes de acompanhar em tempo integral as aquisições, o controle de estoque, a distribuição e o consumo desses materiais. Falhas em uma destas rotinas acarretam riscos de desabastecimento, que, por sua vez, acarretam restrições de procedimentos e, consequentemente, colocam em risco a vida de pacientes.

335. No questionário aplicado nos 116 hospitais visitados, foi indagado qual era a percepção dos gestores sobre a frequência com que ocorriam restrições na realização de procedimentos em função da falta de medicamentos e insumos. Cinco unidades hospitalares responderam que essas restrições sempre ocorriam, vinte unidades afirmaram que esse problema ocorria “muitas vezes”,

sessenta e cinco responderam “poucas vezes” e 26 responderam que “nunca” houve tais restrições, conforme ilustrado pelo Gráfico 87.

Gráfico 87: Avaliação dos hospitais visitados quanto à frequência com que ocorrem restrições na realização de procedimentos em função da falta de medicamentos e insumos

Fonte: Questionário aplicado aos gestores dos 116 hospitais visitados.

336. Também foi formulada uma pergunta relativa à quantidade de leitos que estavam indisponíveis para uso em função da insuficiência de insumos mínimos para realizar procedimentos. O quantitativo de leitos nessa situação foi considerado relativamente baixo, visto que foram apontados apenas setenta leitos bloqueados por falta de insumos mínimos enquanto foram detectados mais de

2.300 leitos indisponíveis. Dos setenta leitos bloqueados, quarenta estão localizados na Região Norte. Aduz-se que 34 leitos eram do tipo cirúrgico e 21 leitos do tipo clínico.

337. A falta de insumos foi o motivo menos apontado como responsável pela indisponibilidade de xxxxxx, mas o resultado não representa exatamente o cenário indicado pelos relatos colhidos junto aos gestores. Afinal, se por um lado o número de leitos indisponíveis pelo motivo em tela é reduzido, por outro, foi constatada a adoção das seguintes medidas paliativas:

a) substituição frequente de materiais por outros menos adequados à realização de determinados procedimentos ou tratamentos;

b) empréstimos entre unidades;

c) utilização de estoques de farmácias locais;

d) aquisição direta de medicamentos pelas próprias unidades hospitalares.

338. A implementação dessas medidas possibilitou a manutenção do baixo índice de leitos bloqueados por falta de insumos, apesar de ter sido relatada a inadequação do quantitativo de diversos materiais, tais como: medicamentos, reagente de laboratório para exames, roupas hospitalares, gesso, atadura, seringas, lancetas para teste do pezinho, filme de raios-X e mamografia, esparadrapos e fio cirúrgico. Também foi apontada a falta de instrumentos básicos e indispensáveis para a realização de procedimentos, tais como, tensiômetro, glicosímetro, estetoscópio, termômetro, esfigmomanômetro, oxímetro, umidificador, vacuômetro, capacete acrílico UDE, bomba de infusão, órteses e próteses.

339. Ademais, foi frequentemente apontada a falta de itens de mobiliário, como suporte para soro, camas, macas, mesas de cirurgia, cadeiras de roda, poltronas, mesas de cabeceira, poltronas para acompanhantes e refrigerador para armazenar medicamentos. Nesse sentido, em 56 dos 116 hospitais visitados (48% da amostra), foi observada a falta de instrumentos ou mobiliários básicos destinados à prestação de serviços da unidade.

340. A ampla cadeia de agentes e procedimentos envolvidos na gestão de medicamentos e insumos expõe o processo a uma gama de eventos de riscos, que vão desde a intempestiva identificação dos baixos volumes de estoques até a perda de validade por falhas de distribuição desses materiais e fármacos às unidades hospitalares.

341. Durante as entrevistas, as equipes do TCU solicitaram aos gestores que elencassem os principais motivos, podia-se indicar mais de um, que ocasionaram a falta ou insuficiência de insumos e medicamentos. Nas 116 unidades visitadas, foram obtidas as seguintes respostas:

a) 68 unidades (59% da amostra) apontaram falhas nos processos de licitação e compras, que, via de regra, são centralizados pelas secretarias de saúde

b) 21 (18%) indicaram falhas no gerenciamento do estoque central, que está sob a responsabilidade da Secretaria de Saúde;

c) 12 (10%) relataram falhas no gerenciamento do estoque local, que está sob responsabilidade da própria unidade hospitalar;

d) 11 (9%) registraram falhas na distribuição desses bens entre as unidades hospitalares;

e) 11 (9%) relacionaram a não entrega dos medicamentos pelos respectivos laboratórios nos prazos estipulados;

f) 10 (9%) apontaram a falta de comunicação tempestiva de baixos níveis de estoque;

g) 6 (5%) relacionaram esses problemas à perda de validade dos medicamentos;

h) 5 (4%) indicaram problemas no fornecimento de medicamentos pelo Ministério da

Saúde;

i) 26 (22%) identificaram outros motivos para a insuficiência de insumos nas unidades

hospitalares (planejamento deficiente da secretaria, atraso na aprovação do orçamento, insuficiência de recursos orçamentários, dificuldade para prever o consumo, falta de medicamentos no mercado, imprevistos epidemiológicos, má qualidade dos materiais adquiridos e determinação judicial para fornecer produtos não padronizados ou que foram retirados de circulação.

342. Cumpre destacar que, durante os trabalhos de campo deste levantamento, foram colhidos diversos relatos acerca da existência de deficiências relativas à aquisição de insumos e medicamentos, em especial no que diz respeito à elaboração de estimativas com base no consumo efetivo de material.

343. Sobre essa questão específica, o TCU realizou auditoria com vistas a avaliar a conformidade na aplicação de recursos federais transferidos ao Governo do Distrito Federalviii. Naquela oportunidade, foram identificadas irregularidades referentes a aquisições de medicamentos com indícios de sobrepreço, realizadas no período de 1º/01/2006 a 31/12/2011, no valor his tórico total de R$ 56 milhões.

344. O não recebimento de medicamentos e insumos no prazo fixado no processo de aquisição foi apontado por gestores de unidades visitadas no Acre, na Bahia, em Goiás, no Maranhão, em Sergipe e em Tocantins. No caso de Sergipe, foi relatado que, devido a atrasos verificados em pagamentos anteriores, alguns fornecedores condicionavam novas entregas de produtos ao recebimento de passivos decorrentes de mercadorias entregues, mas não pagas. Além disso, algumas licitações têm sido desertas.

345. Gestores no Acre e no Mato Grosso do Sul apontaram, como uma dificuldade para gerir a aquisição de medicamentos e insumos, a prescrição por médicos de medicamentos não inseridos no rol padrão ou no protocolo geral estabelecido pelo Ministério da Saúde ou pela secretaria de saúde local.

346. A inadequação dos processos de licitação, que foi registrada por alguns gestores, pode acarretar o uso indevido de dispensas de licitação por motivo emergencial, que se apresenta com uma prática cotidiana e já institucionalizada no âmbito de algumas unidades responsáveis pela aquisição destes materiais. Ademais, em decorrência dessa inadequação, os próprios estabelecimentos de saúde têm recorrido frequentemente à utilização de procedimentos locais e alternativos para suprir a falta de materiais e insumos. Assim, o que deveria servir apenas para evitar a paralisação de serviços em casos urgentes e imprevistos transformou-se em prática integrada à rotina de funcionamento dos hospitais.

347. Cabe citar a título de exemplo que, visando resolver esse problema, no Distrito Federal, por meio do Decreto Distrital nº 31.625/2010, foi instituído o Programa de Descentralização Progressiva das Ações de Saúde (PDPAS). Esse programa prevê que elevados recursos, que superaram os dezoito milhões de reais no ano de 2012, sejam administrados e executados pelas coordenações de saúde às quais estão vinculados os hospitais do DF.

348. Os recursos do PDPAS possibilitam a aquisição direta de insumos, medicamentos e serviços, cuja demanda não esteja sendo suprida pela Secretaria de Saúde do DF. Tais recursos são executados de forma análoga à utilizada no suprimento de fundos, ou seja, os valores são adiantados às unidades hospitalares que executam as despesas e posteriormente prestam contas à Secretaria.

349. A maioria dos gestores do DF confirmou o uso rotineiro dos recursos do PDPAS, em função das deficiências existentes nos processos de aquisição de materiais e serviços. Nesse contexto,

as unidades de saúde se tornaram dependentes desse programa e, simultaneamente, as referidas deficiências são ocultas e permanecem sem solução definitiva.

350. No Amapá, por meio da Lei Estadual nº 1.033/2006, foi criado um mecanismo similar.

351. Cabe registrar que a legalidade de tais mecanismos é passível de questionamentos. Afinal, eles ensejam a fragmentação das compras de materiais e das contratações de serviços e, por via de consequência, podem ocasionar a não realização das licitações que deveriam ser efetivadas pela secretaria estadual de saúde.

352. Outras práticas que afetam o regular processo de abastecimento de insumos são as requisições e os empréstimos de medicamentos entre hospitais da rede pública, que ocorrem de modo informal e muitas vezes sem o conhecimento das secretarias de saúde. Por exemplo, gestores entrevistados no Mato Grosso do Sul informaram que era prática comum entre os hospitais parceiros, principalmente os conveniados ao SUS, requisitar medicamentos entre si para posterior devolução.

353. Os empréstimos e trocas entre unidades de saúde dificultam o acompanhamento do quantitativo de insumos disponível na rede e, consequentemente, afetam a visão gerencial das secretarias de saúde.

354. Observou-se também a estocagem local de medicamentos em setores ou departamentos das unidades hospitalares, as chamadas farmácias satélites, o que pode impedir o adequado controle de materiais no âmbito da própria unidade hospitalar. Das unidades visitadas, 33 delas (28%) afirmaram a existência dessa forma de estocagem e de dificuldades para compartilhar os materiais estocados com outras áreas da própria unidade.

355. Por outro lado, a estocagem de insumos em farmácias locais, localizadas em setores específicos de serviços hospitalares, tais como UTI e pediatria, facilita o regular funcionamento de médias e grandes unidades hospitalares. Todavia, alguns profissionais, por receio de futura escassez ou em decorrência da cultura de tratar o setor como unidade independente das demais áreas do próprio hospital, tendem a estocar, nas farmácias satélites, elevada quantidade de medicamentos e insumos. Nesses casos, observa-se uma série de impactos negativos à administração de materiais, a saber: perda de informações sobre o consumo médio e a quantidade de produtos estocados, dificuldades para controlar a validade de produtos e o aumento do número de extravios e furtos.

356. Aduz-se que, durante a visita realizada em unidade do Distrito Federal, observou-se a estocagem de material em local inadequado, nos corredores de ligação entre setores da unidade, situação essa que perdurava de longa data, segundo relatos do próprio responsável pela unidade.

357. Tais práticas podem acarretar a realização de compras antieconômicas e a perda de informações gerenciais por parte da secretaria de saúde, com prejuízo para a melhoria e a integração da rede da assistência hospitalar. Afinal, para garantir a continuidade do fornecimento de medicamentos e insumos, bem como a tempestividade dos procedimentos relativos à aquisição desses bens, é fundamental que o gestor da secretaria de saúde conheça a demanda das unidades a serem abastecidas.

358. As equipes do TCU observaram que muitas unidades hospitalares e estoques centrais nas secretarias de saúde carecem de sistemas e procedimentos adequados para controlar as solicitações, as saídas e a distribuição de medicamentos. Destaca-se que 53% das unidades visitadas (62 de 116) afirmaram não possuir instrumentos de gestão de medicamentos e insumos.

359. O nível de implantação e utilização de sistemas informatizados nos hospitais visitados varia bastante. Enquanto, em alguns deles não foram informados problemas a respeito desses sistemas, outras entidades hospitalares relataram que os sistemas não atendiam às suas necessidades, o que tornava necessário utilizar controles paralelos em planilhas de Excel. A referida inadequação dos

sistemas disponíveis foi apontada, por exemplo, em Sergipe, em Pernambuco, no Tocantins e no Distrito Federal.

360. Piores situações foram detectadas em Goiás, no Pará e em Mato Grosso, onde algumas unidades visitadas nem sequer possuíam sistemas informatizados para controlar os medicamentos. Cabe frisar que o gestor de um hospital visitado no Pará relatou uma alta ocorrência de desvio de medicamentos do estoque, o que é facilitado pelo controle deficiente dos fármacos.

361. Outro ponto crítico para a ocorrência de desperdícios foi detectado na administração dos medicamentos aos pacientes. Basicamente, há três sistemas de dosagem de fármacos:

a) Sistema de distribuição coletivo: é o mais primitivo dos sistemas, mas ainda há hospitais brasileiros que o adotam. Os medicamentos são distribuídos por unidade de internação ou serviço a partir de uma solicitação da enfermagem (CARESTIATO; FERREIRA, 1996);

b) Sistema individual: o medicamento é dispensado por paciente em cada período de 24 horas. É dividido em indireto e direto. No indireto, a distribuição ocorre a partir da transcrição da prescrição médica, enquanto no direto não há transcrição, faz-se a cópia da prescrição (CARESTIATO; FERREIRA, 1996);

c) Sistema unitário: foi desenvolvido a partir da década de 60 por farmacêuticos hospitalares americanos, devido ao surgimento no mercado de novos e mais potentes medicamentos, que podiam causar efeitos colaterais importantes (XXXXX; REIS, 2003).

362. O sistema individual e, principalmente, o sistema unitário claramente oferecem à unidade hospitalar melhores mecanismos para estimar seus consumos, identificar desperdícios e furtos, bem como mensurar, ajustar e diminuir os custos relativos à realização de procedimentos médicos.

363. Sobre a economia advinda do aperfeiçoamento do sistema de dispensação de medicamentos, um dos gestores entrevistados no Distrito Federal relatou que, após a implantação do sistema individualizado na UTI da unidade, foi observada uma redução de aproximadamente 30% nos custos relativos ao consumo de remédios.

364. A adoção dos sistemas individual e unitário necessitam da implementação prévia de diversos procedimentos e rotinas, da aquisição de equipamentos, da capacitação e de espaço físico, o que dificulta sua utilização nas atuais condições de funcionamento da maioria das unidades hospitalares públicas. Em unidades visitadas no Mato Grosso do Sul, por exemplo, os gestores entrevistados atribuíram à falta de pessoal a não dispensação de medicamentos em dose unitária.

365. Apesar de esse assunto não ter sido alvo de questão específica nas entrevistas, verificou-se que os hospitais visitados apresentam situação heterogênea quanto à adoção do sistema de dispensação de medicamentos. A maioria das unidades hospitalares ainda não possui a infraestrutura necessária para avançar além do sistema de distribuição coletivo, o mais simples e menos econômico de todos, restando como controle de saída de medicamentos apenas a apresentação da prescrição médica, estando o atendimento das solicitações desvinculado de quaisquer análises acerca da razoabilidade dos quantitativos solicitados ou da existência de justificativas acerca de sua necessidade.

366. A consequência mais óbvia e imediata da insuficiência de medicamentos e insumos é a restrição à realização de procedimentos. Nesse sentido, a equipe do TCU no Pará ressaltou que:

“Foram relatados casos de não realização de cirurgias por falta de anestésico inalatório no centro cirúrgico e fio para cirurgia vascular. Por sua vez, uma das unidades informou que sofre restrições na realização de procedimentos em razão de falta de antibióticos, placas e parafusos para cirurgias ortopédicas.”

367. Outros efeitos dessa insuficiência são a realização de procedimentos sem a segurança, a duração e o conforto adequados, bem como as substituições de materiais por outros, o que acarreta prejuízos e descontrole na gestão de insumos e medicamentos. Quando o procedimento ocorre com a utilização de material inadequado, duas situações podem ser identificadas:

a) o procedimento é realizado com material de maior custo ou qualidade, como no caso da utilização de medicamento com associação desnecessária a um segundo princípio ativo;

b) o procedimento é realizado com material de custo inferior ao adequado, o que, por vezes, pela quantidade utilizada, implica desperdícios e aumento do custo do procedimento, a exemplo de utilização de grande quantidade de esparadrapos de menor largura quando o correto seria utilizar uma menor quantidade desse insumo com largura maior.

368. A utilização de insumos ou medicamentos de baixo custo por falta do material adequado foi mencionada pelos gestores entrevistados, que forneceram os seguintes exemplos: uso de

medicamento em comprimido pela falta do injetável, uso de avental descartável de manga curta pela falta do avental de manga longa, utilização de dipirona em vez de tramal, utilização de atadura de largura inferior à ideal, utilização de dois catéteres centrais ao invés de apenas um com a especificação adequada, utilização de duas seringas de 10 ml em vez de uma de 20 ml e utilização de medicamentos com especificação abaixo da que seria recomendada para a situação do paciente.

369. Dos 116 hospitais visitados, 55 (47%) apontaram como “poucas vezes”, 8 (7%) como “muitas vezes” e 2 (2%) como “sempre”, a frequência com que ocorre a utilização de insumos ou medicamentos de baixo custo devido à falta de produtos de maior custo.

370. Também foi detectada a utilização de medicamentos e insumos de alto custo para substituir materiais de baixo custo que se encontravam em falta. Essa situação foi relatada por 61 (53%) estabelecimentos que apontaram como “poucas vezes” e por 10 (9%) que estimaram como “muitas vezes” a frequência desse tipo de ocorrência. Os seguintes exemplos dessa situação foram citados: utilização da agulha de kits compostos por agulha e seringa, com o descarte da seringa, uso de soro de 200 ml ou 250 ml quando se poderia usar de 100 ml, utilização de fitas micropore na falta do esparadrapo, uso de fio cirúrgico mais caro que o adequado, uso de luvas estéreis (cirúrgicas) no lugar de luvas de procedimento e substituição de agulhas finas por agulhas grossas, o que dobra o tempo necessário para diluir o medicamento. Especificamente em relação aos medicamentos, foram mencionadas a utilização de apenas parcela do conteúdo de ampola de medicamento, a utilização de medicamento com concentração ou combinação de princípios ativos não necessários à enfermidade do paciente e o uso de produto injetável em vez de produto por via oral.

371. Além das consequências para o paciente e a economicidade do procedimento, tais condutas afetam negativamente as informações relativas ao consumo de material que serão utilizadas para estimar o quantitativo a ser adquirido nas próximas aquisições. Afinal, a secretaria de saúde terá uma superestimativa do consumo dos materiais que foram utilizados para substituir aqueles faltantes e, simultaneamente, uma subestimativa dos insumos e medicamentos que estavam em falta. A combinação dessas estimativas falhas contribui para a perpetuação das substituições indevidas.

372. Foram relatados, ainda, nos hospitais visitados, desperdícios de materiais atribuídos aos próprios servidores das unidades hospitalares. Foram menc ionados os seguintes exemplos: utilização de esparadrapos para fixar cartazes e bolsas de soro, alterações no uso de roupas que prejudicam sua durabilidade, descarte de insumos não consumidos em sua totalidade, atuação negligente que leva à inutilização de materiais e furtos de bens.

373. Note-se que, em 45 das 116 unidades visitadas (39%), os gestores afirmaram haver desperdícios de medicamentos e insumos ocasionados pela realização de práticas inadequadas ou negligentes por parte dos profissionais. Dado o alto percentual em comento, bem como a importância e gravidade das situações narradas, importa registrar alguns de gestores:

Sergipe

“Em todas as unidades visitadas, foram apontados problemas relacionados ao desperdício de medicamentos e insumos que foram ocasionados por práticas inadequadas ou negligentes por parte dos profissionais de saúde, tais como: medicamentos que foram abertos e depois descartados contendo ainda o resto do produto, anel de bisturi usado para cortar o soro, uso de luva no lugar do garrote e erros na diluição e no preparo.”

Acre

“Em duas das unidades visitadas (50%), foi informada a existência de desperdícios de medicamentos e insumos causados pela realização de práticas inadequadas ou negligentes pelos profissionais de saúde. No Hospital A, foi descrita a situação de uso de esparadrapo para afixar cartazes, bem assim o descarte de medicamento excedente não usado. Já no Hospital C, foi relatada a seguinte situação no setor de internação da unidade: uso de cloreto de sódio ao invés de água para injeção (diluente), acarretando perdas do cloreto de sódio; e existência de quantidade de seringas descartáveis com diluente maior do que a demanda, a serem utilizadas nos pacientes. Salientou-se que tais fatos foram informados à diretora técnica para fins de solução do problema.”

Minas Gerais

“Com relação ao desperdício de medicamentos e insumos, foram observadas, nas unidades visitadas, pequenas ocorrências relativas a desperdícios de materiais por parte dos próprios servidores das unidades hospitalares e, em alguns casos, por parte de pacientes, tais como: utilização de esparadrapos e agulhas de seringas para fixação de cartazes, de bolsas de soro inadequadas, por exemplo, o soro de 250 ml em vez de 100 ml, uso de fralda descartável para não fechar a porta e de lençol como toalha ou cortina.”

Bahia

“Três das quatro unidades informaram haver desperdício de medicamentos e insumos ocasionado pela realização de práticas inadequadas, tais como: utilização de vários filmes para retirar uma chapa de Raio-X, desperdício de soro para ministrar medicamentos e quando há falta de insulina no mercado pessoas diabéticas acorrem ao hospital para aplicar o medicamento.”

Mato Grosso

“Em dois dos hospitais visitados, os entrevistados relataram desperdício de medicamentos. Em um deles, mencionou-se a utilização errônea do catéter intravenoso, que ocasiona a inutilização do material, que não pode ser reutilizado. No outro, mencionou-se que o desperdício era mais frequente no passado, mas hoje devido à apuração e responsabilização, as ocorrências diminuíram. De todo modo, relatou-se já ter sido encontrada, no lixo, nutrição enteral que deveria ter sido dada ao paciente. Além disso, eram utilizados pacotes de soro ou gaze estéril com agulhas que não eram estéreis, por mero comodismo.”

374. A equipe do TCU em Sergipe demonstrou o elevado impacto das deficiências na gestão de medicamentos e insumos. Trabalho realizado pelo Tribunal naquele estado, no primeiro semestre de 2013ix, concluiu que falhas no controle do estoque de medicamentos e insumos contribuiram para a existência no almoxarifado da Secretaria Municipal da Saúde de Aracaju de diversos itens com prazo de validade vencido. O peso desses itens, que foi calculado pelo Núcleo de Suprimento (Nusup) da Prefeitura Municipal de Aracaju (SE), em janeiro de 2013, atingiu 25.383 Kg de medicamentos, 6.250 Kg de materiais cirúrgicos e odontológicos e 571 Kg de leite e dietas. Logo, havia mais de 32 toneladas de materiais sem condições de uso.

375. Essas constatações foram objeto de trabalho específico realizado por este Tribunal, não tendo havido procedimentos específicos neste levantamento para detectar perda em estoques das secretarias de saúde. Entretanto, em conformidade com relatos dos gestores entrevistados acerca dos controles de materiais nos hospitais, a Secex Saúde entendeu haver elevados riscos de que desperdícios desse tipo ocorram com considerável frequência em vários estados.

376. Adicionalmente, cabe ressaltar a possibilidade da ocorrência de furtos, nos estoques centrais e nas próprias unidades hospitalares, de materiais como filmes de radiologia, medicamentos e roupas de cama. Segundo relatado no Distrito Federal, tais furtos ocorrem, em maior ou menor grau, em várias unidades hospitalares públicas.

377. Note-se que, devido ao descontrole do estoque que foi relatado em alguns hospitais visitados, os gestores dessas unidades e as respectivas secretarias de saúde encontram muitas

dificuldades para calcular o volume de materiais de consumo furtado de unidades hospitalares e identificar os responsáveis por esses crimes.

378. Outra provável consequência das deficiências na gestão de insumos é o aumento do número de ações judiciais decorrentes da falta de medicamentos que deveriam ser ofertados pelas secretarias de saúde. No entanto, ressalva-se que esse aumento possui diversos outros motivos.

379. A judicialização da saúde tem sido tema constante nos debates relativos à área da saúde. Devido à sua relevância, ela motivou a edição pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) da Recomendação nº 31, de 30/03/2010, cujo objetivo foi a adoção por parte dos tribunais de medidas adequadas para subsidiar os magistrados na solução das demandas judiciais que envolvem a saúde.

380. O aumento da quantidade de ações judiciais propostas em face do Poder Público com o fito de obter o fornecimento de medicamentos ou a realização de cirurgias e procedimentos tem

preocupado os gestores da saúde nas três esferas. Os referidos gestores, muitas vezes, alegam que essa interferência despreza fluxos e protocolos existentes, impõe a realização de tratamentos extremamente onerosos e resulta numa inversão de prioridades nos gastos com medicamentos no âmbito das políticas públicas, o que gera um grave impacto na programação anual de saúde.

381. Essas alegações estão em consonância com as conclusões de um estudo realizado pela Advocacia Geral da União, por meio da Consultoria Jurídica do Ministério da Saúde. Por meio desse estudo, foi constatado que os gastos daquele Ministério e de outros entes federados, efetuados visando cumprir decisões judiciais, tiveram significativa materialidade entre 2005 e 2011 (BRASIL, 2012).

382. Para dar uma ideia da dimensão do problema apontado pelo estudo da AGU, pode-se citar que o Estado de São Paulo, somente no ano de 2008, gastou R$ 400 milhões no atendimento às

demandas judiciais relacionadas à saúde. Esse gasto é 567% maior que o observado em 2006, que foi de R$ 60 milhões. Aduz-se que, em 2010, os gastos do estado em comento com a judicialização da saúde chegaram a quase setecentos milhões.

383. Ainda segundo o estudo em tela, os valores gastos pelo Ministério da Saúde para atender decisões judiciais, por meio de depósito judicial ou repasses a estados e municípios para que esses entes federados cumpram a decisão judicial, saltaram de R$ 1.572.540,00, em 2006, para mais de R$ 22.106.700,00, em 2011, último exercício abrangido pelo trabalho. Isso equivale a um aumento de 1.406% em apenas cinco anos.

384. A alta demanda pela aquisição de medicamentos com base em decisões judiciais foi apontada, por exemplo, pelos representantes da Defensoria Pública ou do Ministério Público do Maranhão, de Sergipe, de Mato Grosso do Sul, de Goiás e do Tocantins. A seguir, é feita a transcrição de alguns trechos dos relatórios das equipes do TCU que evidenciaram esse problema:

Maranhão

“Ademais, vislumbra-se o aumento do número de ações judiciais referentes à aquisição de medicamentos, inclusive, em entrevista à peça 40, a defensora pública afirmou que a principal demanda da população em relação à assistência hospitalar refere-se à falta de medicamentos.”

Sergipe

“Durante a entrevista realizada com representantes da Defensoria Pública do Estado de Sergipe, foi informado que a maior demanda da população na área de saúde é com relação à solicitação de receituário de medicamentos, seja em virtude do constante desabastecimento de remédios no hospital, seja pela requisição pelos médicos de medicamentos que não estão protocolados na lista do Sistema Único de Saúde. Os medicamentos mais demandados junto a esse órgão são aqueles referentes a tratamento de glaucoma, controle de esquizofrenia, tratamento de hepatite C, suplementação alimentar e medicamentos para quimioterapia.

O Ministério Público do Estado de Sergipe têm ajuizado diversas ações civis públicas em que são relatados problemas com o desabastecimento de medicamentos, materiais e insumos em hospitais do estado.”

Mato Grosso do Sul

“A Defensoria Pública Estadual informou que, em Campo Grande/MS, há atendimento diário de cerca de 25 pessoas com variados tipos de demandas, em especial por medicamentos de alto custo (os não relacionados pelo SUS) e de cirurgias ortopédicas eletivas, com indicação de órteses e próteses (mesmo as autorizadas pelo SUS). Inclusive, nas ações judiciais tem-se pedido sequestro de recursos públicos para dar cumprimento às ordens judiciais não cumpridas.

Faltam alguns de alto custo, mas que são fornecidos quando há sentenças judiciais determinando a compra dos mesmos. Além disso, informou que a falta esporádica de medicamentos ou de equipamentos/materiais de consumo em municípios é resolvida nas reuniões da CIB (Comissão Intergestora Bipartite).”

Goiás

“Da mesma forma que nas internações, é comum a atuação do Ministério Público exigindo a aquisição de medicamentos de alto custo para o atendimento de algum paciente que necessita.”

Tocantins

“Na rede hospitalar do Tocantins, é notória tal ocorrência diante das informações veiculadas na mídia local, tendo relevância o papel exercido pela Defensoria Pública Estadual, pelo Ministério Público Estadual e pelo Ministério Público Federal no sentido de garantir a prestação dos serviços de saúde nas unidades hospitalares aos usuários no padrão de qualidade mínimo, assim como na falta de medicamentos e materiais médico-hospitalares que sofrem atualmente os hospitais públicos estaduais, conforme amplamente divulgado na mídia:

(...)

Apenas a Defensoria Pública de Palmas ajuizou, segundo informação prestada na entrevista realizada com a Defensora responsável pela área da saúde de Palmas, no último ano, mais de 320 ações envolvendo a prestação deficitária ou inexistente do poder público aos usuários. ”

385. Uma consequência dessas ações judiciais pode ser o aumento dos custos de aquisição, uma vez que, na maioria das vezes, essas compras são realizadas por meio de dispensa de licitação e em volumes pequenos, tendo em vista a necessidade de atender apenas os pacientes abrangidos pelas decisões judiciais.

386. Ademais, a judicialização alimenta um círculo vicioso do qual decorrem os desabastecimentos em comento. Neste sentido, a equipe do TCU em Tocantins registrou que:

“Segundo a atual Secretária de Saúde do Estado do Tocantins, a judicialização impacta as ações planejadas, tendo em vista que a urgência imposta para o atendimento às determinações judiciais, seja pela natureza emergencial inerente à própria situação apresentada pelo paciente, seja pelos exíguos prazos estabelecidos pelo Poder Judiciário para o cumprimento de suas decisões, cujos efeitos são, normalmente, precipitados em virtude do deferimento de medidas liminares, causa impacto e um revés, evidenciando, por conseguinte, o desajuste estrutural desencadeado pela judicialização da saúde.”

387. Diante do exposto, a Secex Saúde concluiu que:

a) a insuficiência de medicamentos e insumos foi observada no presente trabalho. Nesse sentido, a restrição na realização de procedimentos devido à falta de insumos, mesmo com uma baixa frequência, foi relatada pela maioria dos hospitais visitados;

b) também foi bastante relatada a substituição de medicamentos e insumos, em especial, a utilização de medicamentos e insumos de alto custo para substituir materiais de baixo custo que se encontravam em falta na unidade;

c) falhas no processo de licitação e compra foram os motivos mais apontados pelos gestores de hospitais entrevistados para a falta ou insuficiência de medicamentos e insumos;

d) outro motivo relevante para esses problemas é o desperdício de medicamentos e insumos, que foi confirmado em 39% das unidades visitadas;

e) a carência de instrumentos de gestão na área de medicamentos e insumos foi levantada por 53% dos gestores dos hospitais visitados;

f) a falta de instrumentos e mobiliários básicos foi relatada por 48% das unidades visitadas;

g) por fim, cabe destacar que muitos gestores demonstraram preocupação com a elevada quantidade de ações judiciais cujo objeto foi a aquisição de medicamentos.

3.11. Equipamentos

388. A gestão e a utilização eficazes de equipamentos produzem grande impacto na quantidade, qualidade e tempestividade dos procedimentos realizados no âmbito das unidades hospitalares. A prestação de serviços médicos à população está estreitamente relacionada com a existência de unidades hospitalares bem equipadas, tanto no que se refere a equipamentos de alto custo, quanto no que diz respeito a instrumentos, mobiliários básicos, medicamentos e insumos. A questão se reveste ainda de mais interesse devido aos altos custos de aquisição e manutenção de muitos desses equipamentos.

389. Entre os problemas detectados destacam-se o número insuficiente de equipamentos, o déficit do quadro de profissionais capacitados para operá- los e a inadequação da estrutura física para instalação e utilização desses aparelhos.

390. A falta de equipamentos foi avaliada por me io dos questionários aplicados nas 116 unidades hospitalares visitadas em âmbito nacional. Naquela ocasião, em 89 estabelecimentos (77% desses hospitais), foi informada a necessidade de algum equipamento inexistente na unidade. A relação de equipamentos citados é ampla e inclui máquinas de alto custo (mais de um milhão de reais), que normalmente só estão presentes em poucas unidades hospitalares, a exemplo de aparelhos de ressonância magnética, tomógrafos e mamógrafos.

391. Por meio do questionário acima citado, também foi constatado que haveria 251 leitos bloqueados em função da falta dos equipamentos mínimos necessários para o seu funcionamento, o que corresponde a 11% dos leitos indisponíveis. Cabe destacar que em Santa Catarina existiam 116 leitos indisponíveis por esse motivo. No Amazonas, foram identificados 40 leitos nessa situação e no Rio Grande do Sul havia 29 leitos não passíveis de utilização por causa dessa carência de equipamentos.

392. Observou-se que a falta de equipamentos mínimos atingia mais os leitos cirúrgicos (143 bloqueios). Em segundo lugar, estavam os leitos clínicos (47) e em terceiro os de UTI adulto (23).

393. Além dos equipamentos de alto custo, houve um expressivo número de relatos da ausência ou quantidade insuficiente de equipamentos cujos valores de aquisição estão na faixa dos quarenta a cem mil reais (custo médio), tais como ventiladores pulmonares, oxímetros, monitores e macas ginecológicas. Esses aparelhos possuem valores individuais relativamente baixos se comparados com os equipamentos de diagnóstico anteriormente citados, contudo essas máquinas mais baratas estão presentes em maior número nos hospitais, uma vez que possuem como característica a acomodação ou o acompanhamento do estado clínico de pacientes. Assim, a falta ou a quantidade insuficiente desses equipamentos implica risco direto à manutenção da vida de pacientes em estado grave.

394. Foi relatada também a inadequação do quantitativo de equipamentos de baixo custo, como itens de mobiliário para pacientes e acompanhantes, carro de anestesia e suporte de soro.

395. A título de exemplo, são transcritos a seguir trechos dos relatórios elaborados pelas equipes deste Tribunal:

Goiás

“Há carência de equipamentos em todos os hospitais visitados. Em Itumbiara, há falta de ressonância magnética, bomba de infusão e respiradouro; em Planaltina, capnógrafo, carrinho de anestesia, CPAP, bomba de infusão; em Porangatu, ultrassom, carrinho de anestesia, ventilador, monitor multi-parâmetro, respirador e capnógrafo.”

Acre

“Ausência de máquinas de hemodiálise e dois respiradores na UTI; existência de dois respiradores danificados na UTI aguardando manutenção. Na oportunidade, foi mencionada a existência de projeto pré-aprovado pelo Ministério da Saúde para adquirir esses equipamentos de alto custo.

Ausência de 8 ventiladores nas enfermarias 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 11; de 8 ventiladores nas

enfermarias cirúrgicas 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 11; de 3 ventiladores nas enfermarias pediátricas 1 e 3. Quatro num total de oito leitos não estavam funcionando por falta de respiradores.”

Pará

“O Hospital A informou faltar autoclave, respirador, carrinho de anestesia, intensificador de imagem, lavadora termo desinfecção, sterrard, raio x de 800 a 600k, ultrassom e tomógrafo. O hospital B relatou a falta de Monitor, Ventilador, Tomógrafo e Xxxx-X. Por sua vez, o Hospital D (Santarém) relatou a falta de máquina de lavar e secadora de grande precisão, centrífuga, tomógrafo (a realização de exames era terceirizada), ressonância magnética, aparelho de ultrassom com doppler e eco, além de três bisturis elétricos de grande precisão. Uma das unidades apontou a necessidade de renovação de respiradores mecânicos e câmara de frios.

100% das unidades hospitalares visitadas informaram possuir equipamentos de alto custo antigos ou desatualizados. Os equipamentos citados foram videolaparoscópio, raio X, autoclave e equipamentos de lavanderia.

Uma das unidades informou haver mamógrafos não utilizados ou subutilizados devido à falta de reveladora e sala com refrigeração adequada.”

396. Cumpre salientar a situação identificada em um dos hospitais visitados em Roraima, que não possuía os equipamentos mínimos para atender sua principal demanda, conforme se observa no trecho extraído do relatório elaborado pela equipe de fiscalização do TCU naquele estado:

“Segundo informações colhidas, a unidade não possui desfibriladores, o que compromete o atendimento de urgências cardíacas e outras; falta-lhe aparelho de ultrassom, embora seu principal atendimento seja ginecológico e obstétrico; não há monitor de parâmetro, incubadora, berço aquecido e equipamentos que deveriam guarnecer o centro cirúrgico.”

397. Em outra unidade hospitalar no mesmo estado, a situação não era diferente:

A ausência de um aparelho de ultrassonografia torna precários os exames de pré-natal realizados no hospital. Em decorrência da falta de balança pediátrica, nos casos de recém-nascidos, a enfermeira leva o bebê para ser pesado na farmácia fora do hospital, em uma balança digital para adultos.

398. Além de Roraima, a falta de aparelho desfibrilador também foi detectada no Amapá.

399. Em que pese a significativa gama de equipamentos citada pelos gestores das unidades hospitalares como em falta ou com quantitativo insuficiente, vislumbra-se duas causas para estes problemas: dificuldade para realizar a manutenção adequada desses aparelhos e falta de recursos para adquirir e renovar os equipamentos hospitalares. Diante disso, buscou-se verificar a existência de contratos de manutenção, a adequação deles às necessidades das unidades e as medidas adotadas pelos responsáveis para efetuar a manutenção preventiva e corretiva desses equipamentos. Constatou-se que

52 unidades (45% dos hospitais) apontaram problemas relacionados à ausência de contratos de manutenção dos equipamentos de alto custo ou a existência de contratos com graves deficiências. Desses 52 hospitais, 19 estão na Região Nordeste, 12 na Região Norte, 12 no Centro-Oeste, 7 na Região Sul e apenas 2 no Sudeste, consoante apresentado no Gráfico 88 a seguir.

Gráfico 88: Quantidade de hospitais visitados que declararam a existência de problemas relacionados à ausência ou à deficiência de contratos de manutenção dos equipamentos de alto custo por região

Fonte: Questionário aplicado aos gestores dos 116 hospitais visitados.

400. Em relação às deficiências detectadas na execução de alguns desses contratos, destacam-se aquelas verificadas nos hospitais localizados nas Regiões Norte e Nordeste. Assim, por exemplo, em uma unidade no Acre, houve necessidade de esperar de oito a dez dias pela chegada de técnicos para consertar equipamentos. Em um hospital de Roraima, alguns serviços de manutenção não são prestados satisfatoriamente devido à posição geográfica do estado, que dificulta a logística. Gestores dos hospitais visitados no Piauí apontaram a inexistência de técnicos especializados em equipamentos de alto custo, o que impossibilita um atendimento tempestivo. Em uma unidade visitada em Sergipe, o gestor citou que o fornecedor da mão de obra para a manutenção está muito distante do hospital, o que contribui para a intempestividade do atendimento.

401. Aduz-se que em 32 estabelecimentos (28% dos 116 hospitais visitados), foi relatada a existência na unidade de equipamentos quebrados sem perspectiva de conserto.

402. A manutenção deficiente de equipamentos foi apontada como um dos motivos do bloqueio de 162 leitos nas unidades visitadas (7% dos leitos que se encontravam indisponíveis).

403. A adequação e a renovação do parque tecnológico das unidades hospitalares são dificultadas pela ausência ou insuficiência de ações relacionadas ao inventário patrimonial dos equipamentos. A falta de informações confiáveis sobre a quantidade, o estado de conservação e o tempo restante de vida útil dos aparelhos impacta na contratação de serviços de manutenção e no planejamento, o que facilita a obsolescência ou a indisponibilidade de equipamentos hospitalares.

404. No entanto, verificou-se que nem sempre o gestor do hospital estabelece canais que possibilitem de forma tempestiva e qualificada a coleta de informações acerca da obsolescência, do mau funcionamento ou da quebra de equipamentos localizados em sua unidade. A situação se agrava ainda mais no nível das secretarias de saúde, nas quais a desinformação sobre as condições de operação e a produtividade ocasiona a má distribuição de equipamentos e serviços na rede de saúde, bem como impede o planejamento relativo à aquisição, à substituição e ao desfazimento de equipamentos utilizados para prestar serviços hospitalares.

405. O Distrito Federal, por exemplo, estabeleceu como meta para o exercício de 2012 realizar o levantamento patrimonial de todo o seu parque tecnológico (equipamentos médico-hospitalares da Rede da SES-DF). No entanto, no último relatório de atividades apresentado em 2013, constou que essa meta ainda não havia sido atingida.

406. A falta de conhecimento acerca da própria infraestrutura física e tecnológica restou demonstrada nos casos das compras de equipamentos incompatíveis com o porte das unidades que receberam essas máquinas ou cuja demanda não justificaria sua aquisição. Em 27 hospitais (23% da amostra), foi informada a existência de equipamentos que não foram instalados ou eram subutilizados

devido à inadequação da estrutura física da unidade a que se destinavam. Note-se que, devido ao longo período de tempo transcorrido desde a aquisição de alguns desses equipamentos, é provável que eles já estejam inutilizados ou exijam altos investimentos em consertos para serem postos em funcionamento, o que consolida a perda de recursos públicos.

407. Como exemplos de compras sem a adoção prévia de providências imprescindíveis, podemos citar os seguintes casos:

a) no Distrito Federal, foram adquiridos equipamentos destinados a três unidades da rede hospitalar, visando à instalação de Central de Material Esterilizado. Contudo, as estruturas físicas das unidades hospitalares que iriam receber esses aparelhos não foram previamente reformadas, o que inviabilizou sua instalação. Diante disso, essas máquinas estavam estocadas em caixas nos corredores das unidades e, até mesmo, na área externa de um dos hospitais. Conforme relato de um dos gestores, esses equipamentos permaneciam nessas caixas há três anos, aguardando ajustes na estrutura física da unidade necessários à instalação;

b) no Rio de Janeiro, em um dos hospitais visitados, havia equipamento de ultrassonografia e lavadora ultrassônica encaixotados, sem instalação;

c) em uma unidade visitada no Mato Grosso do Sul, uma máquina de endoscopia não havia sido instalada devido à falta de sala específica. Além disso, um aparelho de hemodinâmica novo não foi instalado por falta de espaço;

d) em Mato Grosso, uma autoclave não foi instalada porque a rede de energia não foi previamente ampliada;

e) no Maranhão, duas unidades do município de São Luís receberam equipamentos sem necessidade.

408. Em 68 hospitais (59% da amostra), foi relatada a existência de equipamentos obsoletos, incluindo alguns de alto custo. Várias consequências negativas derivam da utilização de equipamentos nesse estado: realização de procedimentos em número inferior ao que seria possível, exposição de pacientes e operadores à radiação acima da devida, falta de conforto e segurança para o paciente, elevados custos de manutenção e repetição de exames devido a resultados insatisfatórios. Nesse sentido, gestores de um hospital no Paraná relataram que os equipamentos de raio-X e eletroencefalograma da unidade eram antigos e podiam prejudicar a qualidade do atendimento.

409. Diversos tipos de equipamentos foram citados pelos gestores dos hospitais visitados como obsoletos, tais como: arco cirúrgico, tomógrafo, aparelho de ressonância, equipamento para realizar dosagem individual de medicamentos e equipamentos da lavanderia (esses últimos foram considerados em situação crítica no Distrito Federal).

410. Foi indagado aos gestores dos hospitais qual era o impacto da falta ou insuficiência de insumos nas restrições de uso de equipamentos de alto custo. Em 15 unidades (13% do total), foi informado que alguns equipamentos de alto custo não estavam sendo utilizados ou eram subutilizados devido à carência de insumos.

411. Também foi perguntado qual era o impacto da inadequação do quantitativo de pessoal nas restrições de utilização dos equipamentos. Em 26 hospitais (22% das unidades visitadas), foi informado que havia equipamentos de alto custo que não eram utilizados ou estavam sendo subutilizados em decorrência da ausência ou insuficiência de pessoal habilitado.

412. Cabe destacar que algumas boas práticas foram identificadas, a saber:

a) no Distrito Federal, servidores lotados nas unidades hospitalares são indicados para conhecer e acompanhar os contratos de manutenção dos equipamentos e da estrutura física. Isso tem propiciado a melhora da execução contratual, segundo gestores entrevistados;

b) em Sergipe, também estão sendo adotadas ações para melhorar a gestão dos equipamentos.

413. Entre as consequências diretas dos problemas acima narrados estão a não realização de procedimentos ou sua realização em quantitativo inferior à capacidade da unidade e à demanda e a

perda de qualidade e segurança do atendimento prestado. Nesse contexto, podem ocorrer equívocos e diagnósticos clínicos intempestivos.

414. Deve-se considerar também o aumento de custos decorrente da repetição de exames, a qual deriva da má qualidade dos resultados desses exames, e do aumento da frequência das ações de manutenção de equipamentos obsoletos. Além disso, existem ainda gastos relativos aos insumos utilizados pelos equipamentos antigos, que podem ser dispensados pelos aparelhos de geração mais recente. Por exemplo, alguns equipamentos modernos utilizam meios magnéticos para registrar os resultados de exames, o que diminui os respectivos custos operacionais.

415. Com fulcro nessas considerações, a Secex Saúde afirmou que a falta de equipamentos adequados ainda é um problema enfrentado por muitos hospitais. Um exemplo das consequências negativas dessa carência foi o bloqueio de 251 leitos nas unidades visitadas.

416. Os gestores ouvidos apontaram as seguintes causas para esse problema: equipamentos quebrados sem perspectiva de conserto, máquinas não instaladas ou subutilizadas devido à inadequação da estrutura física da unidade, aparelhos obsoletos e inexistência de contratos de manutenção ou celebração desses contratos com graves deficiências.

3.12. Estrutura física e apoio

416. Gestores de 85 unidades hospitalares (73% do total) afirmaram que a estrutura física dessas unidades não era adequada ao atendimento da respectiva demanda. Aduz-se que essa inadequação foi apontada como um dos principais problemas pelos responsáveis por 50% dos hospitais. No dizer dos administradores, os principais problemas eram os seguintes:

a) mau estado de conservação do imóvel ou estrutura antiga: prejudica a instalação de novos equipamentos. Nesse sentido, 23% dos hospitais visitados relataram a existência de equipamentos de alto custo não utilizados ou subutilizados por ausência de estrutura física adequada;

b) projeto arquitetônico ruim ou defasado;

c) o hospital ocupava um imóvel que foi projetado com outros fins, tais como hotéis ou unidades administrativas;

d) problemas com a lavanderia (equipamentos velhos ou quebrados);

e) problemas nas instalações hidráulicas, elétricas ou de gás.

417. Podem ser citados os seguintes exemplos de problemas derivados da falta de uma estrutura física adequada:

a) no Piauí, a equipe do TCU constatou a existência de equipamentos de UTI neonatal e de um tomógrafo adquiridos há mais de cinco anos e ainda não instalados devido à falta de salas com estrutura adequada;

b) em uma unidade visitada em Pernambuco, a estrutura antiga impedia a instalação de um novo elevador, apesar de o existente se encontrar inoperante;

c) consoante exposto anteriormente, no Distrito Federal havia aparelhos no vos, que deveriam estar sendo utilizados na Central de Esterilização de Materiais, mas que ainda não haviam sido instalados e se encontravam armazenados em caixas havia três anos, aguardando a realização de ajustes na estrutura física dos hospitais;

d) em um hospital visitado em Sergipe, equipamentos novos não eram utilizados por falta de local adequado para sua instalação;

e) em uma unidade hospitalar localizada em Mato Grosso do Sul, a falta de uma sala adequada impedia a instalação de uma máquina de endoscopia e um aparelho de hemodinâmica novo.

418. Alguns gestores de unidades visitadas no Acre, no Distrito Federal, no Rio Grande do Sul e em Rondônia relataram que a estrutura física de suas unidades não era compatível com as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Assim, por exemplo, não era respeitada a distância mínima entre os leitos ou a quantidade de leitos por quarto, uma vez que essas unidades atendiam mais pacientes do que seria permitido por sua capacidade física.

419. Aduz-se que equipes do TCU, dos conselhos regionais de medicina e do Denasus constataram a inadequação de hospitais localizados no Amapá e em Sergipe às normas da Anvisa.

420. Por outro lado, vale ressaltar que a Resolução Anvisa nº 50/2002, que aprovou o Regulamento Técnico destinado ao planejamento, à programação, à elaboração, à avaliação e à aprovação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, é aplicável a:

a) construções novas de estabelecimentos assistenciais de saúde em todo o país;

b) ampliações ou reformas de estabelecimentos assistenciais de saúde já existentes;

c) reformas de imóveis anteriormente não destinados a estabelecimentos de saúde.

421. Além da inadequação da estrutura da unidade hospitalar, foi relatada a crescente demanda por serviços de saúde. Por exemplo, a capacidade de uma unidade em Rondônia passou de 40 para

147. Essa situação é uma das causas do atendimento ou da internação de pacientes em macas nos corredores das emergências hospitalares.

422. Mais da metade dos gestores entrevistados (59%) destacaram que os problemas de manutenção ou estrutura predial contribuem significativamente para a indisponibilidade dos leitos hospitalares. Segundo foi informado por esses administradores, havia 436 leitos bloqueados e m decorrência dos problemas em tela, o que equivalia a 18% do total de leitos bloqueados. Os leitos mais atingidos por essa deficiência eram os cirúrgicos (186 leitos) e os clínicos (131).

423. Como exemplo dessa situação, pode ser citado o caso de uma unidade visitada em Pernambuco, na qual havia pacientes provisoriamente acomodados nos corredores devido à realização de reformas no imóvel e a impossibilidade de bloquear leitos.

424. Cabe destacar que 29 hospitais (25% do total) afirmaram não possuir local adequado para guardar cadáveres, sendo que muitas dessas unidades queixaram-se da ausência de refrigeradores. A maioria desses estabelecimentos estava localizada nas Regiões Norte (13 unidades) e Nordeste (9 unidades).

Gráfico 89: Quantidade de hospitais por região em que os gestores afirmaram não possuir local adequado para a guarda de cadáveres

Fonte: Questionário aplicado aos gestores dos 116 hospitais visitados.

425. A estrutura inadequada apresenta ainda uma outra faceta: em 22% das unidades visitadas, localizadas nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, os gestores afirmaram que o serviço de lavanderia não estava adequado à demanda existente.

426. Uma das possíveis causas para os problemas detectados na estrutura física é a inexistência de contratos de manutenção predial vigentes. Nesse sentido, apenas 49% das unidades (47 das 96 que responderam a esse questionamento) afirmaram que haviam celebrados tais contratos e que eles ainda estavam vigentes. Além disso, 45% dessas unidades asseveraram que esses contratos não atendiam

todas as suas necessidades e 30% avaliaram como regular a tempestividade e a qualidade do atendimento prestado no âmbito dessas avenças.

427. Além do exposto no parágrafo anterior, os gestores hospitalares apontaram como possíveis causas para a não adequação da estrutura física problemas nas licitações e falta de recursos financeiros para realizar as reformas necessárias.

428. Cabe ressaltar que muitos hospitais relataram possuir uma pequena equipe de manutenção própria (eletricista, bombeiro, carpinteiro etc.) que resolve os problemas mais urgentes.

429. Os problemas na estrutura física e na manutenção dos imóveis geram efeitos negativos, tais como: perda da qualidade do atendimento prestado, desconforto para pacientes e acompanhantes, bloqueio de leitos, redução da capacidade de atendimento hospitalar ou não prestação de atendimento, ambiente propício à infecção hospitalar e aumento do tempo para atendimento da fila.

3.13. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

430. Conforme disposto na Portaria GM/MS nº 2.616/1998, o Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas à redução máxima possível da incidência das infecções hospitalares. Ainda segundo esse normativo, para adequada execução do PCIH, os hospitais deverão constituir uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

431. Em 96% dos hospitais visitados existia essa comissão. As unidades sem CCIH estavam localizadas nas Regiões Centro-Oeste (2), Norte (2) e Nordeste (1). Em dois hospitais, um localizado no Mato Grosso e outro no Piauí, essa comissão não foi instalada devido à falta de pessoal.

432. Dos gestores que afirmaram possuir CCIH instalada, 96% declararam que essa comissão estava ativa e 4% que ela não estava ativa. Assim, dos 116 hospitais visitados, 107 (92%) possuíam a comissão instalada e ativa e nove (8%) não a possuíam ou ela não está ativa.

433. Foi perguntado aos gestores se teriam ocorrido, no ano anterior, problemas relacionados à infecção hospitalar que prejudicaram a qualidade do atendimento. Dos 114 hospitais que responderam essa questão, 73% afirmaram que não houve tais problemas e 27% responderam que houve.

434. Em resposta a outro questionamento, quase 50% dos gestores entrevistados avaliaram como regular, ruim ou péssimo o cumprimento das normas de controle de infecção pelos profissionais das suas unidades, como pode ser observado no Gráfico 90 a seguir.

Gráfico 90: Cumprimento das normas de controle de infecção pelos profissionais segundo a percepção dos gestores das unidades visitadas

Fonte: Questionário aplicado a gestores dos 116 hospitais visitados.

3.14. Sistemas informatizados

435. Para que exista uma gestão eficiente, é importante que o gestor conheça profundamente a organização em que atua, assim como o ambiente em que ela opera. Ele deve avaliar possíveis impactos, buscar soluções eficazes e identificar ameaças e oportunidades, por meio de ferramentas de gestão e Tecnologia da Informação (TI).

436. A Tecnologia da Informação é de extrema importância para o processo de tomada de decisão, pois a administração hospitalar é bastante influenciada pela disponibilidade e utilização das informações fornecidas pela TI. Assim sendo, tais informações precisam estar disponíveis e serem adequadas para viabilizar uma gestão eficiente e eficaz.

437. Verificou-se que 11% dos 116 hospitais visitados afirmaram não possuir sistema informatizado e que 87% dos que possuem tal sistema alegaram enfrentar problemas na área de TI, tais

como a instabilidade frequente da rede de computadores (principal problema dos hospitais, foi apontado por 47% das unidades que possuem sistemas informatizados).

438. Outros problemas também foram relatados: velocidade de processamento insuficiente (41%), inadequação do sistema ao atendimento prestado na unidade (36%), inserção inadequada de informações nos sistemas (35%), falta de treinamento da equipe (34%), suporte técnico inadequado (31%) e dificuldades para utilizar os sistemas (14%). Observou-se, nos relatos dos gestores, que os sistemas são de difícil manuseio, o que compromete o registro das informações e prejudica a confiabilidade da base de dados.

439. Após analisar os relatórios apresentados pelas unidades estaduais, a Secex Saúde concluiu que a falta de estrutura de TI constitui a principal causa dos problemas relatados pelos gestores dos hospitais. Por exemplo, no relatório elaborado pela equipe do TCU no Paraná, foi relatada a falta de computadores em alguns hospitais:

“De acordo com a diretoria do hospital, há um déficit de cerca de 100 computadores, considerando as áreas que serão iniciadas, tais como a UTI neonatal e a emergência. Diversos setores, principalmente as chefias, utilizam notebooks particulares.”

440. Foi registrado ainda que alguns hospitais de Roraima não possuíam acesso à internet. Nesse caso, a solução encontrada pelos servidores foi acessar a internet por intermédio de lan houses existentes na vizinhança das unidades.

441. Os gestores ouvidos também consideraram graves as constantes falhas de integração dos sistemas informatizados. Por exemplo, no Paraná, os hospitais visitados alegaram que os sistemas utilizados não abarcavam todas as atividades de hospital. Assim sendo, os gestores eram obrigados a se valer de diversos sistemas, que não se comunicavam entre si ou se comunicavam de forma insatisfatória. Esse problema prejudicava significativamente a consistência do banco de dados e o processo de tomada de decisões dos hospitais.

442. Em resumo, diante dos dados levantados no presente trabalho, a unidade técnica concluiu que a Tecnologia da Informação, na maioria dos hospitais visitados, não fornecia o suporte adequado para uma boa prestação dos serviços. Considerando a elevada demanda e a necessidade de atendimento tempestivo, não há como conceber a prestação de serviços hospitalares sem a utilização de sistemas informatizados que auxiliem nas diversas tarefas desenvolvidas pelos hospitais.

3.15. Resultados

443. A versão preliminar do relatório de levantamento foi remetida à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, com a finalidade de obter comentários sobre as questões e os problemas ali tratados. Tais comentários agregaram informações sobre a atuação daquele Ministério na área da assistência hospitalar, em especial no que concerne à existência de estratégias para enfrentar os problemas existentes. Entre essas estratégias, destacam-se o Programa SOS Emergência, oficializado por meio da Portaria GM/MS nº 1.663/2012, e as diretrizes da futura Política Nacional de Atenção Hospitalar (minuta de portaria submetida à consulta pública no final de 2012 e ainda não publicada).

444. O Programa SOS Emergência é uma ação estratégica desenvolvida pelo Ministério da Saúde, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios, para qualificar a gestão e o atendimento a usuários do Sistema Único de Saúde nas maiores e mais complexas portas de entradas hospitalares de urgência do SUS. O referido programa está implantado em 22 unidades hospitalares e alcançará, até o final de 2014, as quarentas maiores emergências hospitalares do país.

445. De acordo com o estabelecido na Portaria GM/MS nº 1.663/2012, os estabelecimentos selecionados no âmbito do programa em tela deverão criar o Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH), além de implantar mecanismos seguros de gestão do acesso pelo risco por meio do acolhimento e da classificação desse risco. Existe a possibilidade de serem concedidos incentivos aos estabelecimentos participantes com vistas ao pagamento de despesas com investimento e custeio.

446. Já a Política Nacional de Atenção Hospitalar, conforme consta de minuta de porta ria apresentada na Consulta Pública do Ministério da Saúde nº 19, de 1º/11/2012, observará as seguintes diretrizes:

a) regionalização da atenção hospitalar com abrangência territorial e populacional;

b) acesso regulado;

c) acolhimento com classificação de risco e atendimento a vulnerabilidades específicas;

d) monitoramento e avaliação de desempenho das ações gerenciais e assistenciais.

447. Aduz-se que a Política Nacional de Atenção Hospitalar possui os seguintes eixos estruturantes:

a) atenção hospitalar;

b) gestão para ampliar o acesso e a qualidade da atenção hospitalar;

c) formação, desenvolvimento e gestão da força de trabalho;

d) financiamento;

e) contratualização;

f) responsabilidade de cada esfera de gestão do SUS.

448. Cabe ressaltar que este trabalho não avaliou as estratégias apresentadas pelo Ministério da Saúde para enfrentar os problemas encontrados, apenas apresentou um diagnóstico abrangente da área da Saúde, visando fornecer um instrumento capaz de orientar a escolha de futuros trabalhos de auditoria a serem realizados por este Tribunal.

449. Além das suas estratégias, o Ministério da Saúde apresentou informações sobre financiamento da saúde, redução do número e taxa de ocupação de leitos, entre outros. As informações

consideradas relevantes pela Secex Saúde no que concerne à apresentação do diagnóstico objeto deste trabalho foram incorporadas ao relatório.

450. Os hospitais são unidades de saúde complexas, nos quais está concentrada a prestação dos serviços de média e alta complexidade. Ao buscar um diagnóstico amplo dessa área, o presente levantamento de auditoria consolidou as informações obtidas por meio de trabalhos realizados no Distrito Federal e nos 26 estados. Além da análise documental e das entrevistas, foram realizadas visitas a 116 hospitais do Sistema Único de Saúde, que disponibilizam 27.614 leitos SUS.

451. O Brasil possui uma quantidade de leitos hospitalares por habitante inferior a de muitos países, como Portugal, Itália, Argentina, Cuba e França, conforme dados da OMS. Além disso, a maioria dos estados brasileiros não possui a quantidade de leitos por habitantes recomendada pelo Ministério da Saúde. Por fim, mesmo em estados que apresentam uma adequada proporção de leitos por habitante, foi constatada a carência de algum tipo de leito.

452. A superlotação das principais emergências hospitalares do Brasil, com pacientes sendo atendidos ou internados nos corredores das unidades, em macas, cadeiras ou bancos, foi um problema constatado no presente trabalho. Conforme relatado por seus gestores, 83% dos hospitais visitados que possuem o serviço de emergência, sempre ou muitas vezes atendiam nesse serviço uma quantidade de pacientes que superava o quantitativo oficial de leitos.

453. Também foi observada pelas equipes do TCU a superlotação de algumas unidades de internação. Essas constatações foram corroboradas pelos gestores de 47% dos 116 hospitais visitados,

os quais afirmaram que muitas vezes ou sempre há pacientes alocados nos corredores da unidade por falta de leitos.

454. Foram apontados problemas e deficiências na gestão e na regulação dos leitos existentes, tais como bloqueio de leitos em decorrência da falta de pessoal ou de equipamentos essenciais e dificuldades para referenciar pacientes.

455. Em relação aos recursos humanos, foram apresentados dados constantes de trabalhos recentes da OMS, do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, que demonstram a distribuição desigual dos médicos no Brasil. Ademais, em 81% dos hospitais visitados, os gestores informaram que o quadro de profissionais apresentava déficit em relação ao que havia sido estimado para atender adequadamente a demanda.

456. Cabe destacar que a falta de profissionais foi o motivo mais frequente para o bloqueio de leitos. Os hospitais visitados informaram a existência de 1.121 leitos indisponíveis por esse motivo, sendo 437 por falta de “outros profissionais”, 388 por falta de enfermeiros e 296 por falta de médicos. Ressalva-se que um leito pode estar bloqueado por mais de um motivo ou devido à falta de mais de um profissional.

457. Outros problemas também foram constatados no que concerne aos recursos humanos, tais como o absenteísmo e o pagamento excessivo de horas extras ou plantões em alguns estados.

458. Em relação à disponibilidade e utilização de medicamentos e insumos, foi constatado que:

a) na maioria dos hospitais visitados, alguns procedimentos não foram executados devido à falta de medicamentos e insumos hospitalares. Cabe destacar que a frequência com que esse problema ocorria variava muito de uma unidade hospitalar para outra;

b) havia a substituição de medicamentos e insumos inexistentes em determinados momentos por outros que estavam disponíveis. Esse procedimento tende a produzir impactos negativos na saúde dos pacientes, além de ensejar com frequência desperdício de recursos públicos;

c) havia carência de instrumentos de apoio à gestão de medicamentos e insumos;

d) ocorria o desperdício de medicamentos e insumos, inclusive, em alguns casos, em decorrência da negligência dos profissionais que atuavam nos hospitais;

e) as demandas judiciais visando ao fornecimento de determinados remédios de alto custo era crescente.

459. Da mesma forma, foram identificados problemas no que se refere aos equipamentos hospitalares, como por exemplo:

a) falta de equipamentos de alto custo;

b) bloqueio de leitos por falta ou manutenção inadequada de equipamentos;

c) existência de equipamentos que não foram instalados devido à inadequação da estrutura física da unidade;

d) presença de equipamentos obsoletos;

e) ausência ou deficiência de contratos de manutenção.

460. A maioria dos gestores das unidades hospitalares visitadas afirmou que a estrutura física dessas unidades não era adequada ao atendimento de sua demanda.

461. Conforme foi relatado pelos gestores entrevistados, existiam Comissões de Controle de Infecção Hospitalar em 96% das unidades de saúde visitadas, porém, nem todas elas estavam ativas. Ademais, esses administradores não avaliaram como totalmente adequado o grau de cumprimento pelos funcionários das normas relacionadas ao controle de infecções hospitalares.

462. Por fim, apesar da utilização de sistemas informatizados pela maioria das unidades visitadas, 87% desses hospitais alegaram haver problemas relacionados com os recursos de tecnologia da informação.

463. Cumpre ressaltar que o levantamento de auditoria na assistência hospitalar do SUS, ao contrário de uma auditoria típica, não teve como objetivo evidenciar de maneira robusta os problemas detectados, mas tão somente identificá- los. Desse modo, trabalhos posteriores, observada a jurisdição deste Tribunal, poderão aprofundar a análise dos principais problemas aqui levantados.

4. GRANDES TEMAS ACOMPANHADOS PELO TCU

464. O Sistema Único de Saúde tem o grande desafio de prestar assistência à saúde para toda a população brasileira, assegurada a observância aos princípios da universalidade, equidade e integralidade. Na prática, a Administração Pública dispõe de um orçamento limitado para atender uma demanda crescente por diagnósticos e tratamentos, a qual é incrementada pelo aumento do quantitativo populacional, pela transição epidemiológica, pelo aumento da longevidade e pelas inovações tecnológicas.

465. Desde a sua implantação, com a Constituição de 1988, o SUS tem realizado diversos avanços na prestação de serviços de saúde, pois ampliou o acesso à assistência à saúde para grande parte da população brasileira, que antes ou era excluída ou dependia da ação de instituições assistenciais e filantrópicas. Entretanto, atualmente, a saúde tem sido alvo de diversas discussões e exigências da população brasileira.

466. Pesquisa domiciliar realizada junto às famílias brasileiras pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), com a finalidade de conhecer suas percepções sobre os bens e serviços públicos oferecidos em diversas áreas, apontou que a população almeja um acesso mais fácil, rápido e oportuno aos serviços de saúde. Nesse sentido, as pessoas ouvidas apontaram a necessidade de aumentar o número de médicos e reduzir o tempo necessário para marcar consultas ou obter atendimento.

467. Cabe frisar ainda que, segundo essa pesquisa, a avaliação geral do SUS por aqueles que já utilizaram seus serviços é bem mais positiva que a percepção expressa por aqueles que não o fizeram.

468. Não se pode perder de vista que o SUS é um sistema público de um país de dimensões continentais, que apresenta grandes diferenças demográficas, socioeconômicas e culturais. Nesse contexto, melhorar o acesso da população às ações e aos serviços de saúde é um constante desafio.

469. Estudos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) destacam a atenção especial dedicada por muitos acadêmicos e organismos internacionais ao papel da saúde, aqui entendida como condição sine qua non para o desenvolvimento. Tais estudos destacam os seguintes efeitos que podem advir de uma assistência adequada à saúde da população: aumento da renda dos indivíduos, empregabilidade do mais baixo estrato de renda da sociedade, melhoria da capacidade de aprendizado da população e incremento da expectativa de vida. Em síntese, a melhoria do nível da saúde da população contribui para o desenvolvimento socioeconômico do país como um todo.

470. O Ministério da Saúde elaborou o Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS) com vistas a avaliar o acesso e a qualidade dos serviços de saúde prestados no nosso país. Em 2012, esse índice demonstrou a magnitude das disparidades regionais e estaduais relativas ao acesso às ações e aos serviços públicos de saúde. Naquela ocasião, o Brasil possuía um IDSUS de 5,47, numa escala de 0 a 10. A Região Sul teve pontuação de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28), Centro-Oeste (5,26) e Norte (4,67). Entre os estados, os índices mais altos estavam na região Sul - Santa Catarina (6,29), Paraná (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Na sequência, vinham Minas Gerais (5,87) e Espírito Santo (5,79). As menores pontuações foram as do Pará (4,17), de Rondônia (4,49) e do Rio de Janeiro (4,58).

471. Diante da relevância do assunto, nos últimos anos, o Tribunal de Contas da União realizou vários trabalhos, visando detectar deficiências e oportunidades de melhoria na prestação de serviços à

população. A seguir, são apresentadas questões em relação às quais o TCU expediu recomendações ou determinações, visando contribuir para aprimorar a saúde pública, que continuam em acompanhamento, tendo em vista sua relevância para a sociedade brasileira e a persistência de falhas que precisam ser sanadas.

472. Tais questões são as seguintes:

a) não implantação efetiva do Cartão Nacional de Saúde;

b) o fato de a Atenção Básica ainda não ter logrado cumprir plenamente sua função de ordenadora do SUS;

c) ressarcimento incompleto ao SUS pelas operadoras de planos de saúde;

d) regulação deficiente dos preços de medicamentos e procedimentos de aquisição;

e) dificuldade para acessar os serviços de oncologia;

f) atrasos na implementação da Hemobrás.

473. A tabela a seguir apresenta dados orçamentários e financeiros relativos às subfunções orçamentárias relacionadas com essas questões.

Tabela 20: Grandes temas acompanhados pelo TCU - execução financeira

R$ milhões

Subfunção e Ação

2012

(Execução)

2013

Orçamento

autorizado

Execução

(até 23/11)

Atenção Básica (Subfunção 301)

14.462,08

18.259,04

13.771,21

Suporte Profilático e Terapêutico (Subfunção 303)

8.648,45

10.013,48

8.490,68

Assistência Hospitalar e Ambulatorial (Subfunção

302)

Ação 8758 - Aperfeiçoamento, Avaliação e Desenvolvimento de Ações e Serviços Especializados em Oncologia - INCA

Ação 7833 - Implantação de Centros de Alta

Complexidade em Oncologia - Cacon

290,90

311,77

294,43

Informação e Inteligência (Subfunção 183)

Ação 6.152 - Implantação do Cartão Nacional do Sistema Único de Saúde

30,93

75,39

40,18

Fonte: Siga Brasil.

474. O montante devido a título de ressarcimento a ser efetuado pelas operadoras de saúde ao SUS, se exigido e efetivamente recuperado, reforçará o caixa do Sistema Único de Saúde. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), em 2011 foram arrecadados R$ 71,3 milhões e até setembro de 2013 R$ 107,21 milhões.

475. O montante de recursos destinados à Hemobrás é expressivo, o que demonstra a necessidade de continuar o acompanhamento que vem sendo realizado pelo Tribunal.

Tabela 21: Hemobrás - orçamento autorizado (2012 e 2013)

Programa*

Ação

Orçamento

2012

Orçamento

2013

2055

1H00 - Implantação da Indústria de Hemoderivados e

Biotecnologia - Hemobrás (PE)

258.004.762

292.682.452

2015

146V - Aquisição de Equipamentos para o Desenvolvimento e

Incorporação de Processos e Produtos Hemoderivados e Biotecnológicos

1.687.153

6.785.837

0807

3286 - Instalação de Bens Imóveis

150.000

100.000

0807

4102 - Manutenção e Adequação de Bens Móveis, Veícu los, Máquinas e Equipamentos

2.650.000

179.263

0807

4103 - Manutenção e Adequação de Ativos de Informática,

Informação e Teleprocessamento

1.346.800

1.595.500

Total

263.838.715

301.343.052

Fonte: Lei Orçamentária Anual – LOA 2012 e 2013.

*Programa: 2055 - Desenvolvimento Produtivo; 2015 - Aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS); 0807 - Programa de Gestão e Manutenção de Infraestrutura de Empresas Estatais Federais.

4.1. Cartão SUS

476. O Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS), que está previsto nos normativos do SUS desde a segunda metade da década de 1990, tem sido anunciado como uma ferramenta fundamental para

possibilitar o controle da execução descentralizada dos serviços diante do caráter nacional e único do sistema público de saúde.

477. O Cartão SUS, uma iniciativa do Ministério da Saúde, possui dois objetivos principais:

a) alimentar adequadamente a base de usuários do Sistema Único de Saúde, o que possibilitará identificar o gestor de saúde responsável e o conjunto de serviços de atenção à saúde acessados por esses usuários;

b) registrar os dados dos atendimentos prestados, disponibilizando informações confiáveis para os agentes responsáveis pela formulação de políticas públicas de saúde. Pretende-se, assim, melhorar a gestão do SUS e a qualidade dos atendimentos prestados ao público.

478. O Ministério da Saúde destinou recursos oriundos do projeto Reforsus, financiado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento, para custear as ações necessárias à implantação do Cartão SUS. Contudo, tais ações foram praticamente paralisadas no primeiro semestre de 2003, tendo sido alegada a necessidade de migrar os sistemas proprietários para software livre, não obstante o Ministério fosse proprietário de todo o código fonte produzido por essas empresas no âmbito do projeto piloto.

479. Em seguida, por meio da Portaria SAS/MS nº 174/2004, foi determinado que nos procedimentos ambulatoriais e hospitalares que exigissem autorização prévia houvesse obrigatoriamente a identificação dos usuários por meio do número do Cartão SUS. Com isso, as instituições de saúde públicas e conveniadas passaram a cadastrar os usuários que não pudessem informar o número do cartão no ato do atendimento. Para tanto, foi adotada uma numeração provisória que resultou na proliferação de cadastros duplicados, um dos maiores problemas enfrentados pelo Cadastro Nacional de Usuários do SUS na atualidade.

480. Nos anos seguintes ao término do projeto piloto, não houve evolução significativa na implantação do Cartão SUS, apesar do grande volume de gastos efetuados no âmbito da Ação Orçamentária 6.152. Em 2006, foi instituída a Comissão de Revisão do Projeto do Cartão Nacional de Saúde para realizar diagnóstico da situação do Projeto Cartão SUS e elaborar plano de reorientação para sua implantação.

481. Entre 2007 e 2008, por intermédio da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), o Ministério da Saúde contratou a Fundação Xxxxxxx Xxxxxx para realizar novo diagnóstico da situação do Cartão SUS. As conclusões apresentadas foram semelhantes às da Comissão de Revisão instaurada anteriormente, tendo sido destacado que o Cartão SUS havia se restringido ao cadastramento dos usuários, já que o sistema de prontuário eletrônico, constante do projeto original, não havia sido desenvolvido, assim como não havia interfaces com outros sistemas de informações em saúde, exceto para troca de alguns dados básicos. Além disso, estimaram-se em aproximadamente 27% as duplicidades existentes no cadastro nacional.

482. Também foi apontado que cidades como Belo Horizonte, Brasília e São Paulo utilizavam sistemas próprios de cadastramento e emissão de cartões, independentes e sem integração com o cadastro nacional, e que os equipamentos e cartões adquiridos no âmbito do projeto piloto haviam sido abandonados. Foram relatadas as seguintes causas para o insucesso desse projeto:

a) ausência de benefícios do Cartão SUS perceptíveis pelos cidadãos e profissionais de

saúde;

b) expansão não planejada;

c) emissão centralizada do cartão pelo Ministério da Saúde e dificuldade para entregar o

cartão definitivo ao seu proprietário;

d) problemas na transmissão dos cadastros para a base de dados federal;

e) ausência de responsáveis pelo Cartão nas Secretarias de Atenção à Saúde (SAS/MS) e de Vigilância em Saúde (SVS/MS), ambas do Ministério da Saúde;

f) falta de apoio do Ministério da Saúde à implantação do Projeto em alguns municípios;

g) rejeição dos médicos à utilização do Terminal de Atendimento do SUS, devido à possibilidade de aperfeiçoamento dos mecanismos de controle e avaliação em relação ao cumprimento de horário de trabalho e à qualidade do atendimento;

h) encerramento do contrato de manutenção dos equipamentos adquiridos pelo Ministério.

483. Diante desse panorama, o Projeto do Cartão Nacional de Saúde foi incluído em levantamentox realizado pelo TCU no início de 2009 em razão de sua relevância para o desenvolvimento do SUS. Ademais, a materialidade dos recursos públicos aplicados desde o início do projeto contrastava com a ausência de resultado das ações de implantação do Cartão.

484. Nesse primeiro levantamento, foram identificados riscos como:

a) transformação do Cartão SUS em apenas um cadastro de usuários e seus domicílios;

b) sucateamento e obsolescência dos equipamentos adquiridos no projeto piloto do Cartão

SUS;

custo;

c) utilização do número do Cartão SUS para fraudar internações e procedimentos de alto

d) perda do conhecimento adquirido no treinamento ministrado sobre a operação do

sistema do Cartão SUS e deslocamento dos recursos humanos treinados para outras atividades.

485. Posteriormente, em 2011, foi realizado novo levantamento xi pelo TCU, que abordou o aspecto da legalidade das contratações envolvidas no âmbito do Cartão Nacional de Saúde, o desenho da solução (reformulada após tentativas iniciais sem sucesso de implantação) e o cronograma de implantação.

486. Durante a realização dos trabalhos, foram encontradas algumas limitações, como:

a) demora na obtenção de resposta para os Ofícios de Requisição encaminhados ao Ministério da Saúde;

b) baixa qualidade das respostas obtidas, caracterizadas por evasivas ou informações insuficientes em quantidade e detalhamento, o que dificultou a realização das análises necessárias;

c) baixa qualidade da documentação existente sobre o projeto do Cartão Nacional de

Saúde;

d) longo período de tempo transcorrido desde o início do projeto Cartão SUS, ocorrido no

final da década de 1990.

487. Naquela oportunidade, foi analisada uma amostra dos processos refe rentes à ação do Cartão Nacional de Saúde, tendo sido identificados indícios de irregularidades, tais como :

a) indícios de desvio de finalidade, consubstanciados na ocorrência de pagamentos estranhos aos objetivos precípuos da ação do Cartão Nacional de Saúde;

b) adesão irregular à ata de registros de preços para contratar empresa para prestar serviços especializados de consultoria técnica, suporte técnico e treinamento nas plataformas “Red Hat Enterprise Linux” e “JBoss”;

c) aquisição de licenças de software em quantidade maior do que seria necessário e do que era utilizado pelo órgão;

d) celebração de convênios cujos objetos seriam, a princípio, melhor executados mediante

contratos;

e) realização de licitação para contratar bens e serviços de informática na modalidade

concorrência, não na modalidade pregão, com previsão de contratação por homem/hora, não por produtividade.

488. Atualmente, o Ministério da Saúde tem realizado ações com o intuito de implantar o Cartão SUS na plenitude das funcionalidades previstas. A primeira dessas ações foi a reformulação do marco regulatório, por meio da edição de três portarias no ano de 2011.

489. Em consulta ao Portal da Transparência, foram identificados os seguintes gastos diretos realizados no âmbito da Ação Governamental 6.152 – Cartão Nacional de Saúde, demonstrados na tabela 22 a seguir.

Tabela 22: Valor total dos gastos diretos realizados no âmbito da Ação Orçamentária 6.152 – Cartão Nacional de Saúde

Exercício	Valor (R$)
2004	10.786.693,74
2005	27.559.268,04
2006	34.501.471,54
2007	40.406.616,71
2008	11.216.273,73
2009	42.782.145,58
2010	38.893.583,17
2011	5.978.686,36
2012	23.197.893,04
2013*	19.749.859,92
Total	255.072.491,83

Fonte: Portal da Transparência (*até julho/2013)

490. Em 2012, a Lei Orçamentária Anual – LOA incluiu no âmbito da Ação 6.152 – Cartão Nacional de Saúde, dotação no valor total de R$ 151 milhões, com o fito de custear ações relativas à capacitação de equipes do “Programa Saúde da Família”, aquisição de solução para regularizar a situação do cadastro nacional de usuários do Cartão SUS, aquisição de 109 milhões de unidades do cartão (mídia), melhoria das telecomunicações, aquisição de licenças para expandir o banco de dados e estruturar as Unidades Básicas de Saúde para acessar os sistemas do Cartão SUS e impressão do cartão. A citada Lei também destinou R$ 116 milhões para a Fundação Xxxxxxx Xxxx (Fiocruz). Posteriormente, a LOA 2013 alocou R$ 75.390.000,00 para a ação relativa ao Cartão Nacional de Saúde.

491. A Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde (SGEP/MS) analisou a capacidade da infraestrutura de tecnologia de informação (comunicação, armazenamento e processamento dos dados) disponível para o Projeto Cartão SUS em todo o país. Simultaneamente, avaliou a demanda atual e a previsão de crescimento dessa demanda nos próximos anos, coletou informações sobre o processo de modernização dos hospitais federais, reviu o planejamento do projeto para implantação do Cartão com todas as suas funcionalidades e analisou o plano de capacitação de recursos humanos para a gestão do Projeto Cartão SUS.

492. Entretanto, não foram apresentadas alternativas para resolver ou mitigar os problemas resultantes de operações com o Cartão SUS nos municípios onde não há disponibilidade de conexão à rede mundial de computadores em tempo integral. Também não foram descritos os sistemas de informações a serem desenvolvidos ou adaptados para o processo de compensação financeira entre os municípios que atendem usuários de outras localidades no âmbito da Programação Pactuada e Integrada ou para o ressarcimento ao SUS. Por fim, precisa ser solucionado o problema da duplicidade de cadastros na base nacional de usuários do SUS.

493. Recentemente, visando reforçar o controle sobre os pagamentos de internações no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde expediu a Portaria GM/MS nº 1.905/2013, por meio da qual foi determinado que as informações de pacientes internados no SUS sejam obrigatoriamente checadas junto à base de dados do Cartão Nacional de Saúde. A medida entrou em vigor em fevereiro de 2014.

494. As expectativas em torno do Cartão SUS se justificam pelos significativos impactos positivos que ele pode gerar no SUS. No entanto, apesar da recente retomada das ações do projeto, tais benefícios ainda não foram alcançados.

4.2. Atenção Básica

495. No Brasil, a Atenção Básica, também denominada atenção primária, é um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. Seu principal objetivo é desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades, conforme disposto na Portaria GM/MS nº 2.488/2011.

496. Segundo consta do Plano Nacional de Saúde para o quadriênio 2012-2015, a estratégia de ampliação da Atenção Básica é o principal instrumento para garantir o acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde. Esse entendimento se baseia em evidências de que os sistemas orientados pelos princípios da atenção primária em saúde alcançam melhores resultados, maior satisfação dos usuários, maior equidade e menores custos.

497. Dados estatísticos revelam que países orientados para a atenção primária apresentam melhores resultados em contraposição àqueles que oferecem uma maior gama de especialistas. Entre os indicadores que demonstram essa vantagem comparativa, podem ser destacados os seguintes:

a) melhores taxas de mortalidade geral, por doença cardíaca e infantil;

b) melhores taxas de detecção precoce de cânceres, como os localizados no cólon-retal, na mama ou no útero;

c) menor número de crianças com baixo peso ao nascer e maior expectativa de vida em todas as faixas de idade, exceto aos 80 anos.

498. Cabe reiterar que, além de propiciar a melhoria da saúde, as ações vinculadas à Atenção Básica também estão relacionadas a menores custos totais para o sistema de saúde. Nesse sentido, estudiosos dos sistemas de saúde avaliam que uma atenção primária que se responsabilize por 80% dos problemas de saúde de uma população e resolva 95% deles é condição fundamental para a viabilidade, inclusive financeira, dos sistemas públicos de saúde (CAMPOS, 2007).

499. Tais constatações foram corroboradas em relatórios da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2008), que salientam a necessidade de reduzir o enfoque desproporcionado em cuidados terciários especializados, frequentemente referidos como “hospitalcentrismo”. Nesse sentido, a maioria dos países da OCDE tem realizado esforços para diminuir a dependência de especialistas e tecnologias hospitalares, de forma a manter os custos sob controle, além de acelerar a mudança dos cuidados prestados no hospital especializado para os cuidados primários.

500. A unidade técnica, com fulcro nas pesquisas por ela desenvolvida, concluiu que a Atenção Básica deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e constituir o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde.

501. O Programa Saúde da Família é a principal estratégia do Ministério da Saúde para reorientar o modelo assistencial a partir da Atenção Básica. Essa reorientação deve ser operacionalizada mediante a implantação em unidades básicas de saúde de equipes multiprofissionais, que são responsáveis por acompanhar um número definido de famílias localizadas em área geográfica delimitada. Essas equipes, que executam ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes e de manutenção da saúde da comunidade, são compostas, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Quando ampliadas, também contam com um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de mil famílias de uma determinada área, ou seja, cerca de 3.000 a 4.500 pessoas

(Portaria GM/MS nº 1.886/1997). Cabe frisar que essas pessoas passam a ter corresponsabilidade pelo cuidado à saúde.

502. No âmbito do SUS, a administração municipal deve garantir a Atenção Básica em saúde. Os gestores dos sistemas locais de saúde são responsáveis pela organização e execução das ações de saúde em unidades de saúde próprias em seu território. Ao Ministério da Saúde compete:

a) definir e rever periodicamente, de forma pactuada, na Comissão Intergestores Tripartite, as diretrizes da política;

b) garantir o aporte de recursos federais para compor o financiamento da Atenção Básica;

c) fornecer apoio institucional aos gestores dos estados, do Distrito Federal e dos municípios no processo de qualificação e consolidação da Atenção Básica.

503. Diante da relevância desse tema, em 2009, o TCU realizou auditoria operacionalxii com o objetivo de avaliar a gestão dos recursos federais repassados aos municípios para a execução das principais estratégias da Atenção Básica. Essa auditoria apontou:

a) deficiências nos sistemas de planejamento dos municípios;

b) falhas na disponibilização aos usuários da “Estratégia Saúde da Família” de serviços especializados (apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar);

c) deficiências no processo de capacitação continuada dos profissionais da “Estratégia Saúde da Família”;

d) inconsistências no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), utilizado para calcular os valores a serem repassados para o custeio das equipes, e no Sispacto, que é a base das informações utilizadas no acompanhamento dos indicadores de saúde dos municípios no âmbito do Pacto pela Saúde;

e) falta de equipamentos e insumos necessários para a realização dos trabalhos das equipes de Atenção Básica;

f) dificuldades para atrair ou fixar profissionais na Atenção Básica;

g) precarização das relações de emprego entre a administração pública e os membros das Equipes de Saúde da Família (ESF);

h) não cumprimento da carga horária semanal de quarenta horas, prevista na Política Nacional de Atenção Básica, que foi normatizada pela Portaria GM/MS nº 648/2006. Esse descumprimento era mais frequente entre os médicos;

i) falhas no acompanhamento e na avaliação das ações e dos resultados do trabalho desenvolvido pelas ESF;

j) falhas no desenvolvimento das atividades de promoção da saúde, tais como a ausência de realização regular de ações educativas de promoção da saúde pelas ESF.

504. Por outro lado, foi constatado que as atividades desenvolvidas pelas ESF estavam interferindo positivamente na evolução de indicadores sensíveis à Atenção Básica.

505. Importa destacar que, quando da realização dessa fiscalização, a Portaria GM/MS nº 648/2006 regulava a Política Nacional de Atenção Básica. Posteriormente, a Portaria GM/MS nº 2.488/2011 revisou as normas nacionais da Atenção Básica.

506. À época dessa auditoria, foram constatadas diversas falhas no sistema de planejamento das ações de saúde, sendo que dos 56 municípios visitados durante a realização dos trabalhos, pelo menos

28 apresentaram algum tipo de problema relacionado ao planejamento local. Essas deficiência s prejudicaram o pleno alcance dos objetivos da Política Nacional de Atenção Básica.

507. Nesse contexto, foi recomendado ao Ministério da Saúde que desenvolvesse ações estratégicas de capacitação voltadas para a elaboração do Plano Municipal de Saúde, inc luindo a redação de roteiro simplificado para subsidiar os gestores locais quando da feitura desse Plano. Também foi recomendado que o Departamento de Informática do SUS (Datasus) desenvolvesse mecanismos eletrônicos de inserção de dados relativos aos conteúdos básicos de cada Plano Municipal de Saúde, inclusive seus objetivos e metas, de modo que os órgãos de fiscalização, controle social e

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ACÓRDÃO Nº 693/2014 – TCU – Plenário

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