Leia atentamente as instruções abaixo e preencha corretamente o formulário.

Indicação de Beneficiários - Seguro de Vida em Grupo CLASSIFICAÇÃO: CONFIDENCIAL

Leia atentamente as instruções abaixo e preencha corretamente o formulário.

1 - Cabeçalho: preenchimento obrigatório de todos os campos

2 - Campo [Nome e Contato dos Beneficiários] (preenchimento obrigatório)

• Não há restrições quanto a quantidade de beneficiários a serem indicados.

O segurado poderá indicar como seu beneficiário qualquer pessoa ou entidade juridicamente constituída.

• Se o segurado(a) for oficialmente casado(a), não poderá indicar outra(o) companheira(o) como beneficiária(o), por ex.: namorada, xxxxxx, amante, concubina. Este tipo de alteração só poderá ser processado se o segurado apresentar cópia da averbação da separação (divórcio ou desquite). (Art. 793 do Código Civil Brasileiro)

• Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, será aplicado o Art. 792 do Código Civil Brasileiro.

3 - Campo [%] Participação do Beneficiário no Seguro (preenchimento opcional)

Indicar o percentual da indenização a ser pago a cada beneficiário, cujo total não ultrapasse 100%.Caso não sejam indicados os percentuais, a indenização será dividida em partes iguais.

4 - Campo [Parentesco] (preenchimento obrigatório)

Relacionar o parentesco com o(s) beneficiário(s) indicado(s) (exemplo: esposa, filho, pai, mãe, tia, etc...). Caso não tenha uma relação de parentesco, preencha o campo com a palavra “nenhum”.

5 - Campo [Na falta] dos Beneficiários (preenchimento opcional)

Poderá ser utilizado para indicar um beneficiário na falta de outro indicado, como, por exemplo:

Na falta, indicado 1, redistribuir para 2 e 3; Na falta indicados 1 e 5, pagar para “fulano de tal”; Na falta de “fulano de tal”, instituição x ; na falta todos, etc.

6 - Local e data / Assinatura do Proponente: preenchimento obrigatório de todos os campos.

Em caso de dúvidas procurar GF/RP-SA/02/A2 – (00) 0000-0000 ou (00) 0000-0000 ou SIT 98-3360, 98-472 ou xxxx@xxxxx.xxx.xx Enviar documento original assinado para: Gerência de Riscos Patrimoniais e Seguros – Xx. Xxxxxxxxx,0000. Xxxxx Xxxxxxxxx. 00000-000

Nome do Proponente (empregado):
E-mail e telefone de contato:			Data de Nascimento:	Matrícula Cemig (sem dígito):
PREENCHIMENTO DIGITADO OU COM LETRA DE FORMA		Nome e Contato dos Beneficiários (contato opcional)	%	Parentesco
	1
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	12
CNPJ (Apenas para Entidades):
Na falta:

Xxxx presente autorizo a inclusão do meu nome na Apólice de Seguro de Vida em Grupo contratado pelo estipulante acima mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome, no cumprimento ou alterações de todas as cláusulas das condições gerais e espec iais da referida ápolice, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato, serem encaminhadas diretamente ao aludido estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação ora outorgados. Entretanto, fica ressalvado, que os poderes de representa ção ora outorgados não lhe dão o direito de cancelar o seguro aqui proposto e nem a reduzir a minha importância segurada no decorrer de sua vigência, sem meu expresso consentimento, enquanto o pagamento do prêmio correr sob minha responsabilidade, estando ciente, contudo, de que a apólice poderá deixar de ser renovada em seu aniversário por decisão do Estipulante ou da Seguradora. Declaro para todos os fins e efeitos, que as informações prestadas são verdadeiras e completas, ciente como estou de que, de acordo com ART. 1444 do Código Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderei o direito ao valor do seguro. Tenho ciência de que esta indicação de beneficiários cancela a indicação anterior, e somente será considerada após a entrega da via original deste formulário na GF/RP.

Local e data Assinatura do Proponente

R-1842 Revisão: 06/2022