UNIMED SEGURO SERIT
Condições Gerais
UNIMED SEGURO SERIT
VIDA
Prezado(a) Segurado(a),
Primeiramente gostaríamos de parabenizá-lo pela inteligente decisão de contratar o Unimed Seguro Coletivo de Renda por Incapacidade Temporária – SERIT Modular – Contratação Coletivo e por escolher a Seguros Unimed para ser a Seguradora que irá proteger você.
É com muita satisfação que disponibilizamos a você as Condições Gerais e, se aplicáveis, Condições Especiais e Particulares do Seguro de Vida que contemplam as coberturas para a sua proteção e ressaltamos a importância da leitura e compreensão das cláusulas que regem este seguro.
A equipe da Seguros Unimed está à disposição para atendê-lo caso tenha qualquer dúvida em relação ao seguro contratado.
Atenciosamente,
Seguros Unimed
Para nós é uma honra tê-lo como cliente, por isso nos colocamos à disposição para mais esclarecimentos pelos telefones:
Atendimento Nacional: 0800 016 6633
Ouvidoria: 0800 001 2565 ou acesse: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx
SUMÁRIO
8. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO 12
11. COBRANÇA E PAGAMENTO DOS PRÊMIOS 14
12. ATRASO NOS PAGAMENTOS DE PRÊMIOS 15
13. DATA E OCORRÊNCIA DO EVENTO 15
16. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS 16
20. PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO 21
21. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS 22
22. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA 22
23. OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE 22
24. ALTERAÇÕES DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO 24
26. PROPAGANDA E DIVULGAÇÃO 24
II. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA RENDA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA SERIT – MÓDULO ESPECIAL 26
10. MANUTENÇÃO E INTERRUPÇÃO NO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO 31
12. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 32
10. MANUTENÇÃO E INTERRUPÇÃO NO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO 38
12. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DESTA COBERTURA 38
1. OBJETIVO DO SEGURO
Este seguro tem por objetivo garantir ao próprio Segurado o pagamento da RENDA DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA, limitada ao capital segurado contratado, em razão de seu afastamento total, contínuo e temporário da atividade laboral, em consequência de acidente pessoal ou doença, desde que o Segurado não esteja exercendo nenhuma outra atividade laboral, remunerada ou não, e observados os demais itens destas Condições Especiais e das Condições Gerais.
2. DEFINIÇÕES
2.1. Aceitação do risco é o ato de aprovação de proposta submetida à Seguradora para a contratação de seguro.
2.2. Acidente é o acontecimento imprevisto e involuntário do qual resulta um dano causado ao objeto ou pessoa segurada.
2.3. Acidente pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, a incapacidade temporária, ou que torne necessário tratamento médico, observando-se, que o suicídio, ou sua tentativa, será equiparado, para fins de pagamento de indenização, a acidente pessoal
2.3.1. Incluem-se nesse conceito:
a) Os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o Segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto; os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;
b) Os acidentes decorrentes de sequestros e tentativas de sequestros;
c) Os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturasou luxações, radiologicamente comprovadas;
2.3.2. Não se incluem nesse conceito:
a) As doenças, incluídas as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;
b) As intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;
c) As lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas sob a nomenclatura de LER – Lesão por Esforço Repetitivo ou DORT – Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, LTC – Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica e pela Portaria/MS
Nº 1.339/1999, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em
qualquer tempo.
d) As situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como “invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de invalidez por acidente pessoal, definida nesteitem.
2.4. Agravamento do Risco é a circunstância que aumenta a intensidade ou a probabilidade da ocorrência do risco assumido pela Seguradora.
2.5. Âmbito Geográfico é o termo que determina o território de abrangência de uma determinada cobertura ou a extensão na qual o seguro ou a cobertura é válida. Sinônimo: Perímetro de cobertura.
2.6. Apólice documento emitido pela sociedade seguradora formalizando a aceitação da(s) cobertura(s) solicitada(s) pelo proponente, nos planos individuais, ou pelo estipulante, nos planos coletivos.
2.7. Aviso de Sinistro é a comunicação da ocorrência de um sinistro que o Segurado é obrigado a fazer à Seguradora, assim que dele tenha conhecimento.
2.8. Beneficiário é a pessoa física ou jurídica designada para receber a indenização, na hipótese de ocorrência do sinistro.
2.9. Bônus é um benefício financeiro concedido ao Segurado quando do pagamento de uma indenização. Este bônus equivale ao acréscimo do valor de uma diária na referida indenização, desde que se verifique, simultaneamente:
a) Duas renovações prévias e consecutivas na mesma apólice de seguro e;
b) Inocorrência de sinistro coberto neste período.
c) O acúmulo dos bônus, a cada duas renovações consecutivas, será gradativo e limitado a 5 dias. A indenização por parte da Seguradora eliminará o bônus acumulado. Para reiniciar novo ciclo de contagem do bônus, o Segurado deverá permanecer vinculado ao seguro por mais duas renovações consecutivas, e assim sucessivamente, sem registro de ocorrência de sinistro coberto.
2.10. Capital Segurado é o valor máximo a ser pago pela Seguradora para cada cobertura deste seguro, estabelecido na Proposta de Adesão.
2.11. Carência é o período contado a partir da data de início de vigência da cobertura ou da sua reabilitação, no caso de suspensão, durante o qual, em caso de sinistro, a Seguradora está isenta da responsabilidade de indenizar o titular ou os Beneficiários.
2.12. Certificado Individual é o documento emitido pela Seguradora e destinado ao Segurado para comprovar a sua inclusão no seguro e que contém a especificação das coberturas contratadas e
dos limites máximos dos respectivos capitais.
2.13. Condições Contratuais conjunto de disposições que regem a contratação de um mesmo plano de seguro, também denominadas condições gerais e especiais.
2.14. Condições Especiais é o conjunto de cláusulas que especificam as diferentes modalidades de cobertura que possam ser contratadas dentro de um mesmo plano de seguro.
2.15. Condições Gerais é o conjunto de cláusulas que regem um mesmo seguro, estabelecendo
obrigações e direitos, da Seguradora, dos Segurados, dos Beneficiários, do Estipulante.
2.16. Corretor de Seguros é o profissional habilitado e autorizado a angariar e promover contratos de seguros, remunerados mediante comissões estabelecidas nas tarifas.
2.17. Doenças, Lesões e Sequelas preexistentes são sinais, sintomas, estados mórbidos e doenças contraídas ou acidentes sofridos pelo Segurado, antes da contratação do seguro e que sejam de seu conhecimento.
2.18. Estipulante é a pessoa física ou jurídica que contrata o seguro em proveito de grupo que a ela se vincule e fica investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora, nos limites da legislação aplicável e das disposições contratualmente estabelecidas.
2.19. Evento Xxxxxxx é o acontecimento futuro e incerto, previsto nas coberturas do seguro, ocorrido durante sua vigência e não excluído nestas Condições Gerais e nas Especiais.
2.20. Franquia é a quantia fixa, definida na Apólice, que, em caso de sinistro, representa a parte do prejuízo apurado que poderá deixar de ser paga pela Seguradora, dependendo das disposições da Proposta de Adesão.
2.21. Grupo Segurado é a totalidade do grupo segurável efetivamente aceita e incluída na apólice coletiva.
2.22. Grupo Segurável é a totalidade das pessoas físicas vinculadas ao Estipulante que reúne as condições para inclusão na Apólice coletiva.
2.23. Indenização é o valor que a sociedade Seguradora deve pagar ao Segurado em caso de sinistro coberto.
2.24. Início de Vigência é a data a partir da qual as coberturas de risco propostas serão garantidas pela sociedade seguradora.
2.25. IPC-A/IBGE é o Índice de Preços ao Consumidor - Amplo, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, utilizado para atualização de valores, nas hipóteses previstas nas condições contratuais.
2.26. Nota Técnica Atuarial é o documento que contém a descrição e o equacionamento técnico do plano e que deverá ser protocolizado na SUSEP previamente à comercialização.
2.27. Período Indenitário é aquele durante o qual o Segurado fará jus ao recebimento de indenização; os períodos de afastamentos por eventos cobertos somam-se, tenham elesa mesma causa ou não, até o limite do período indenitário contratado.
2.28. Prêmio valor correspondente a cada um dos pagamentos destinados ao custeio do seguro.
2.29. Proposta de Xxxxxx documento com declaração dos elementos essenciais do interesse a ser garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física, expressa a intenção de aderir à contratação coletiva, manifestando pleno conhecimento das condições contratuais.
2.30. Proposta de Contratação documento com a declaração dos elementos essenciais do interesse a ser garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física ou jurídica, expressa a intenção de contratar uma cobertura (ou coberturas), manifestando pleno conhecimento das condições contratuais.
2.31. Proponente é a pessoa física, que manifesta interesse em contratar as Xxxxxxxxxx do Seguro, mediante preenchimento e protocolo da Proposta de Adesão na Seguradora.
2.32. Regime Financeiro de Repartição Simples é aquele através do qual se repartem ou se dividem entre os Segurados os custos decorrentes da cobertura dos eventos cobertos e das despesas de comercialização e administração, apurados em um períodoconsiderado.
2.33. Renda Diária é o valor do Capital Segurado dividido pela quantidade de dias que tem nomês.
2.34. Risco é a probabilidade de ocorrência de evento futuro e incerto, de natureza súbita e imprevista, independente da vontade do Segurado, cuja ocorrência pode provocar prejuízos de natureza econômica.
2.35. Riscos Excluídos são aqueles riscos, previstos nas Condições Gerais e nas Especiais, que não serão cobertos pelo seguro.
2.36. Segurado pessoa física sobre a qual se procederá a avaliação do risco e se estabelecerá o seguro.
2.37. Seguradora é a Sociedade Seguradora devidamente autorizada a comercializar seguros, que assume a responsabilidade pelos riscos cobertos pela Apólice, mediante recebimento dos respectivos prêmios.
2.38. Sinistro a ocorrência do risco coberto, durante o período de vigência do plano de seguro.
2.39. Término da vigência é a data final para ocorrência de riscos previstos numa apólice de seguros.
3. COBERTURA
3.1. Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento ao próprio Segurado de uma indenização compatível com a perda de renda que vier a sofrer, limitada ao Capital Segurado contratado, em
razão de comprovado afastamento total, contínuo e temporário de toda e qualquer atividade laboral, remunerada ou não, por doença ou acidente pessoal, observado, ainda, o período indenitário e opção contratada, sendo SERIT Módulo Especial ou SERIT Módulo Completo previstas nas Condições Especiais.
3.2. A Xxxxxxxxx contratada estará expressa na Proposta de Adesão e no Certificado Individual e serão reguladas por estas Condições Gerais e pelas respectivas Condições Especiais, devendo ser compatível com os rendimentos mensais do segurado.
3.3. Independentemente do período de afastamento prescrito, observar o período de indenização limitado a 60 (sessenta) dias, durante a vigência anual do seguro, conforme previstos no item 8 das Condições Especiais conforme o Módulo contratado.
3.4. O período indenitário contratado pelo segurado e constante do Certificado Individual e na Proposta de Adesão, corresponde ao número máximo de diárias a serem indenizadas pela Seguradora, seja em razão de um ou de vários eventos, observado o disposto no item II.4 das respectivas Condições Especiais, e será de, no máximo, 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias.
3.5. O segurado deverá optar, no preenchimento da Proposta de Adesão para a contratação do seguro, entre o Módulo “Especial” ou Módulo “Completo”, cujas peculiaridades estão previstas nas respectivas Condições Especiais.
3.6. Em nenhuma hipótese o Segurado poderá optar pela contratação de ambos os Módulos, devendo sinalizar adequadamente no preenchimento da proposta de adesão, a opçãodesejada.
3.7. Não será permitido, em nenhuma hipótese, a alteração dos Módulos durante a vigência do Seguro.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
4.1. Estão excluídos de todas as coberturas do Seguro de RENDA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA os eventos ocorridos, direta ou indiretamente, em consequência de:
4.1.1. Uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear, provocada ou não, bem como da contaminação radioativa, ou da exposição a radiações nucleares ou ionizantes, ainda que ocorridos em testes, experiências ou no transporte de armas e/ou projéteis nucleares, bem como de explosões nucleares provocadas com quaisquer finalidades;
4.1.2. Atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, guerra civil, guerrilha, revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação, atos de terrorismo, ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes, excetuando- se os casos de prestação de serviço militar ou de atos humanitários em auxílio de outrem;
4.1.3. Doenças, acidentes ou lesões preexistentes ao início da respectiva cobertura individual de conhecimento do Segurado e não declaradas na Proposta de Adesão;
4.1.4. Suicídio e suas tentativas, ocorridos nos 2 (dois) primeiros anos de vigência da Proposta de Contratação de seguro, ou do aumento do Capital Segurado quanto ao valor aumentado;
4.1.5. Tufões, furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza;
4.1.6. Epidemias e pandemias declaradas por órgão competente e envenenamento em caráter coletivo;
4.1.7. Ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada, EXCETO quando do exercício de serviço militar, da prática de atos de humanidade em auxílio de outrem, utilização de meio de transporte mais arriscado ou da prática de esporte;
4.1.8. Prática por parte do Segurado, dos Beneficiários ou pelo representante de um e de outro, de atos ilícitos dolosos ou por culpa grave equiparável ao dolo;
4.1.8.1. Nos seguros contratados por pessoas jurídicas, a exclusão do item acima aplica-se aos sócios controladores, aos seus dirigentes e administradores, aos Beneficiários e aos seus respectivos representantes.
4.1.9. Choque anafilático e suas consequências, exceto se diretamente decorrente de acidente pessoal;
4.1.10.Agravamento intencional do risco por parte do Segurado;
4.1.11.Atos contrários à lei, inclusive a direção de veículos automotores terrestres, aquáticos, aéreos e similares, sem a devida habilitação legal;
4.1.12.Doenças, inclusive as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente, por acidente, exceto as infecções, estados
septicêmicos e embolias resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;
4.1.13.Intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, exceto se decorrentes de acidente coberto;
4.1.14.Perturbações ou intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como as intoxicações causadas pela ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, exceto quando prescritos por médicos, em decorrência de acidente pessoal coberto;
4.1.15.Envenenamentos, ainda que acidentais, por absorção de substâncias entorpecentes ou tóxicas, exceto os acidentes decorrentes de escapamento acidental degases e vapores;
4.1.16.Acidentes ocorridos em consequência de viagens em aeronaves que não possuam, em vigor, o competente atestado de navegabilidade, em aeronaves oficiais ou militares em operações que não sejam de simples transportes ou de condução de autoridades ou de passageiros, em aeronaves furtadas ou dirigidas por pilotos não legalmente habilitados, em aeronaves não homologadas, experimentais, excetuando-se os casos de utilização de transporte mais arriscado, de prestação de serviço militar ou de atos de humanidade em auxílio de outrem;
4.1.17.Acidente ocorrido quando o Segurado, não legalmente habilitado, estiver na condução de veículo automotor de qualquer tipo;
4.1.18.Todo e qualquer dano estético, ainda que decorrente de acidente coberto;
4.1.19.Perda de dentes, ainda que decorrente de acidente coberto; e
4.1.20.Eventos excluídos do conceito de Acidente Pessoal constante do item 2.3 nestas Condições Gerais.
4.2. Além dos riscos acima especificados, estão também excluídos os eventos expressamente mencionados nas Condições Especiais.
5. ÂMBITO GEOGRÁFICO
5.1. Este seguro abrange os eventos cobertos ocorridos em qualquer parte do Globo Terrestre.
5.2. As eventuais indenizações serão pagas no Brasil e em moeda corrente nacional.
6. CARÊNCIAS E FRANQUIAS
6.1. CARÊNCIA
6.1.1. Não haverá carência para eventos decorrentes de acidente, exceto para a hipótese de suicídio e sua tentativa ocorridos nos 2 (dois) primeiros anos a contar da adesão do Segurado ao seguro.
6.1.2. Neste seguro poderão ser aplicadas carências durante as quais, em caso de sinistro, a Seguradora fica isenta da responsabilidade de pagamento do Capital Segurado.
6.1.3. As coberturas deste seguro somente passam a vigorar após cumpridos os prazos de carência
estabelecidos no respectivo Xxxxxx contratado, observadas também as demais disposições destas Condições Gerais e Condições Especiais.
6.2. FRANQUIA
6.2.1. Neste seguro poderão ser aplicadas franquias durante as quais, em caso de sinistro, a Seguradora fica isenta da responsabilidade de pagamento do Capital Segurado.
6.2.2. O Segurado somente terá direito à cobertura de Renda por Incapacidade Temporária no caso de afastamento de suas atividades profissionais pelo tempo superior à franquia correspondente a 10 (dez) dias ou 7 (sete) dias, dependendo do tipo de franquia contratada, desde que sejam dias consecutivos e ininterruptos, contados a partir da data do afastamento do Segurado, de suas atividades profissionais por determinação médica formal.
7. ACEITAÇÃO DO SEGURO
7.1. Aceitação da Proposta de Contratação
7.1.1. A contratação somente poderá ser feita mediante proposta assinada pelo segurado, seu representante ou por corretor de seguros habilitado.
7.1.2. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.
7.1.2.1. A Seguradora terá um prazo de 15 (quinze) dias corridos, contados da data do recebimento da proposta, para aceitá-la ou recusá-la. A recepção da proposta se dará mediante protocolo, fornecido pela Seguradora, com indicação da data e hora do seu recebimento.
7.1.3. Caso a Seguradora exija elementos complementares para a análise da proposta, o prazo de 15 (quinze) dias previsto no item anterior ficará suspenso, voltando a correr a partir da data do recebimento pela Seguradora das informações adicionais. A solicitação de informações adicionais ou de documentos complementares, para análise e aceitação do risco ou da alteração proposta, poderá ser feita apenas uma vez, durante o prazo previsto no item 7.1.2.1
7.1.4. A não aceitação da proposta, por parte da Seguradora, será comunicada formalmente, por escrito, ao Segurado, justificando a recusa, e implicará na devolução integral de qualquer pagamento de prêmio, eventualmente efetuado, no prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, atualizados da data do pagamento até a data da efetiva restituição, pelo IPC- A/IBGE.
7.1.5. Decorrido o prazo acima estipulado sem que tenha havido manifestação da Seguradora, a proposta será considerada como automaticamente aceita.
7.1.6. A compensação do cheque ou o efetivo recebimento do valor do prêmio pela Seguradora não implica na aceitação da proposta, devendo-se observar o disposto no item 7.1.2.1, nestas Condições Gerais.
7.1.7. A recepção da proposta se dará mediante protocolo, fornecido pela Seguradora, com indicação da data e hora do seu recebimento.
7.2. Inclusão de Segurados
7.2.1. A inclusão dos componentes do Grupo Segurável é feita por adesão a este seguro, mediante o
preenchimento e assinatura da Proposta de Xxxxxx, momento que o segurado declarará conhecer prévia e integramente as Condições Contratuais do seguro.
7.2.2. A aceitação de inclusão do(s) proponentes(s) no seguro estará sujeita à análise do risco pela Seguradora.
7.2.3. Somente serão aceitos os componentes do Grupo Segurável que, no dia fixado para início do respectivo risco individual, se encontrarem em:
• boas condições de saúde;
• condições de exercer atividade laborativa.
7.2.4. Os componentes do Grupo Segurável, que estiverem licenciados ou afastados do trabalho na data da contratação deste Seguro, e os admitidos durante o período de vigência, somente poderão ser incluídos no mês subsequente ao do retorno ao trabalho ou de sua admissão pelo Estipulante.
7.2.5. A Seguradora terá prazo de 15 (quinze) dias corridos, contados da data do recebimento da proposta de xxxxxx, para aceitar ou recusar a inclusão do proponente noseguro.
7.2.7. Decorrido o prazo acima estipulado sem que tenha havido manifestação da Seguradora, a proposta será considerada automaticamente aceita.
7.2.8. Aceita a Proposta de adesão pela Seguradora, esta providenciará a emissão e o envio do certificado individual ao Segurado.
7.2.9. A não aceitação da proposta de adesão, por parte da Seguradora, será comunicada formalmente, por escrito, ao proponente, justificando a recusa, e o respectivo prêmio eventualmente pago será devolvido, no prazo de 10 (dez) dias corridos computados a partir da formalização da recusa, integralmente, ou deduzido da parcela “pro rata temporis” correspondente ao período em que tiver prevalecido a cobertura, atualizado da data do pagamento pelo Segurado até a data da efetiva restituição, pelo IPC-A/IBGE.
7.2.10. A compensação do cheque ou o efetivo recebimento do valor do prêmio pela Seguradora não implica na aceitação da proposta, devendo-se observar o disposto no item 7.2.5 destas Condições Gerais.
8. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO
8.1. Vigência da Apólice do Seguro
8.1.1. O prazo de vigência da Apólice será de 01 (um) ano, quando outro prazo não for estabelecido na Proposta de Adesão.
8.1.2. As Apólices e os Endossos terão seu início e término de vigência conforme regras descritas nos
documentos contratuais.
8.1.3. Quando a Proposta de Contratação for recebida juntamente com o valor correspondente ao pagamento de prêmio, o início de vigência se dará a partir da data de recepção da proposta pela Seguradora.
8.1.4. Quando a Proposta de Contratação não for recebida juntamente com o valor correspondente ao pagamento de prêmio, o início de vigência se dará a partir da aceitação da proposta pela Seguradora, ou data distinta, desde que expressamente acordada entre as partes.
8.1.5. O início e término de vigência individual de cada Segurado vigerão enquanto vigorar a Apólice, desde que respeitados os demais termos nestas Condições Gerais, especialmente as hipóteses de cancelamento, previstas nos itens 18 e 19 nestas Condições Gerais.
8.2. Vigência do Certificado Individual do Seguro
8.2.1. A vigência do seguro, desde que aceita a Proposta de Adesão, terá início:
8.2.1.1. Na data constante da Xxxxxxx, para os proponentes que tiverem solicitado sua inclusão até essa data e tenham sido incluídos no grupoinicial;
8.2.1.2. No 1º (primeiro) dia do mês seguinte ao da assinatura da Proposta de Xxxxxx, para os demais;
8.2.1.3. Em outra data, se definida no Contrato.
8.3. Renovação do Seguro
8.3.1. A Apólice poderá ser renovada, automaticamente, por igual período, exceto se o Segurado, ou a Seguradora manifestarem-se em sentido contrário, mediante aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, ou se ocorrer alguma das causas de cancelamento, previstas nestas Condições Gerais.
8.3.2. A renovação automática só poderá ocorrer uma única vez, sendo que para as renovações posteriores deverá haver manifestação expressa do Segurado e da Seguradora.
8.3.3. Nas renovações posteriores, com manifestação expressa do Segurado, caso a Seguradora não tenha interesse na renovação, deverá comunicar tal fato ao Segurado, mediante aviso prévio de, no mínimo, 60 (sessenta) dias antes do final de vigência do seguro.
8.3.4. A renovação expressa que não implicar em alteração da Apólice com ônus ou deveres adicionais para os Segurados ou a redução dos seus direitos, poderá ser feita pelo Estipulante. Caso haja, na renovação, alteração da Apólice que implique em ônus ou deveres adicionais para os Segurados ou a redução dos seus direitos, deverá haver anuência prévia e expressa de pelo menos ¾ (três quartos) do Grupo Segurado.
9. CUSTEIO DO SEGURO
9.1. Para fins deste seguro, o custeio poderá ser:
9.1.1. Não contributário: em que os Segurados não pagam o prêmio; ou
9.1.2. Contributário: em que os Segurados pagam o prêmio, total ou parcialmente.
9.2. A forma de custeio constará na Proposta de Contratação, na Apólice e no Contrato.
10. CERTIFICADO INDIVIDUAL
10.1. No início de vigência da cobertura, bem como nas renovações do seguro, a Seguradora emitirá um Certificado Individual para cada Segurado, contendo dentre outros os seguintes elementos mínimos:
a) Data da adesão do Segurado ao seguro e data de final de vigência da apólice;
b) Capitais Segurados das coberturas contratadas; e,
c) Valor do prêmio vigente.
10.2. Quando houver carência estabelecida para as coberturas contratadas, ela também será indicada no Certificado Individual.
10.3. A Seguradora encaminhará os Certificados Individuais ao Estipulante, que será responsável por seu envio ao Segurado.
11. COBRANÇA E PAGAMENTO DOS PRÊMIOS
11.1. É da responsabilidade do Estipulante a quitação, nos prazos contratuais, das respectivas faturas emitidas pela Seguradora.
11.1.1. As faturas terão vencimento mensal, bimestral, trimestral, quadrimestral, semestral ou anual, conforme disposto na Proposta de Contratação e na Apólice.
11.1.1.1. Os prêmios emitidos possuem vigência de acordo com a periodicidade do pagamento
escolhido.
11.1.1.2. Somente os prêmios do período já decorrido serão cobrados ou abatidos da indenização, sendo indevido qualquer prêmio relativo ao período restante de vigência da Apólice.
11.2. É vedada a cobrança de qualquer taxa de inscrição ou intermediação.
11.3. Quando o Estipulante fizer jus a qualquer remuneração, inclusive a título de pró-labore, seu valor será estabelecido na Proposta de Contratação, no certificado individual e na proposta de adesão.
11.4. É vedado ao Estipulante recolher dos Segurados, a título de prêmio do seguro, qualquer valor além daquele fixado pela Seguradora e a ela devido; caso o Estipulante receba, juntamente com o prêmio, qualquer quantia que lhe for devida, seja a que título for, fica obrigado a destacar no documento utilizado na cobrança o valor do prêmio de cada Segurado.
11.5. Se o Sinistro ocorrer antes do prazo para pagamento do prêmio, o direito à indenização não fica prejudicado se o mesmo for realizado ainda naquele prazo, observado o disposto no item 12 nestas Condições Gerais.
11.6. Quando a data limite para pagamento do prêmio coincidir em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento do prêmio poderá ser efetuado no primeiro dia útil em que houver expediente.
11.7. Nos seguros contributários, o não repasse dos prêmios à Seguradora, pelo Estipulante, nos prazos
estabelecidos contratualmente, acarretará o cancelamento do seguro, conforme disposto no item 12
destas Condições Gerais, sem prejuízo das sanções legais aplicáveis ao Estipulante.
12. ATRASO NOS PAGAMENTOS DE PRÊMIOS
12.1. O Estipulante, em atraso com o pagamento dos prêmios, será notificado para pagamento do prêmio em atraso, corrigido monetariamente pelo IPC-A/IBGE e acrescido de juros de 0,5% (meio por cento), ao mês, bem como da multa de 2% (dois por cento), tendo para tanto o prazo constante do novo documento de cobrança.
12.1.1. Na falta de pagamento do prêmio em até 90 (noventa) dias do vencimento, o seguro será automaticamente cancelado, conforme disposto do item 19.2.4, dessas Condições Gerais.
12.1.3. O não pagamento do débito dentro do prazo constante do novo documento de cobrança acarretará o cancelamento automático do Seguro, não sendo permitida a reabilitação das coberturas, sem prejuízo da cobrança, pela Seguradora, dos prêmios não pagos.
12.2. Os sinistros ocorridos durante o período de inadimplência, até a data concedida para pagamento do prêmio em atraso, serão indenizados, mediante o pagamento do(s) prêmio(s) em aberto ou, quando for o caso, seu abatimento da indenização a ser paga ao(s) Beneficiário(s), com os encargos previstos no item 12.1 nestas Condições Gerais.
12.3. Nos seguros contributários, o não repasse dos prêmios à Seguradora, sujeitará o Estipulante, ainda, às cominações legais.
13. DATA E OCORRÊNCIA DO EVENTO
14. CAPITAL SEGURADO
14.1. O Capital Segurado da Xxxxxxxxx contratada constará da Proposta de Adesão e do Certificado Individual.
14.2. Para efeitos de apuração do valor da indenização, será considerado o valor do Capital Segurado vigente na data da ocorrência do evento.
14.2.1. Para fins desta Cobertura, considera-se como data do evento a data do início do afastamento do Segurado.
14.3. O Estipulante poderá solicitar aumento do Capital Segurado, por meio de proposta escrita,
valendo-se a Seguradora do prazo de 15 (quinze) dias para a aceitação ou recusa dessa proposta de aumento, observado o disposto no item 8.1 destas Condições Gerais.
14.3.1. Nos seguros contributários, o pedido de aumento do Capital Segurado deverá ser acompanhado da anuência prévia e expressa de segurados que representem, no mínimo, ¾ do grupo segurado.
14.4. O aumento do Capital Segurado, após aceitação da Seguradora, terá vigência de acordo com o estabelecido no item 8 destas Condições Gerais.
15. ATUALIZAÇÃO DE VALORES
15.1. O Capital Segurado da cobertura contratada, bem como o respectivo prêmio, será atualizado anualmente, no aniversário da contratação, segundo a variação positiva do IPC-A/IBGE, apurada nos últimos 12 (doze) meses, imediatamente anteriores a 60 dias da data da atualização. Na falta ou extinção do índice indicado, será considerado como índice substituto o IGPM-FGV.
15.2. Sendo este seguro de vigência anual, a data da atualização, tanto do Capital Segurado quanto do prêmio, coincidirá com a data da renovação do seguro, se houver renovação.
15.3. Na hipótese de pagamento de prêmio único ou de periodicidade anual, o Capital Segurado será
atualizado pelo IPC-A/IBGE até a data de ocorrência do respectivo evento gerador, sendo que nos casos de periodicidade anual, serão contados desde a última atualização.
16. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
16.1. Observado o disposto no item 13, nestas Condições Gerais, para o recebimento da indenização, deverá ser comprovada satisfatoriamente a ocorrência do evento/sinistro, bem como todas as circunstâncias a ele relacionadas, facultado à Seguradora adotar, quando julgar necessária, quaisquer medidas tendentes à elucidação do fato gerador.
16.2. As despesas efetuadas com a comprovação do evento e documentos de habilitação correrão por conta dos interessados, exceto as diretamente realizadas pela Seguradora.
16.3. Em caso de acidente, o Segurado acidentado deverá recorrer imediatamente, à sua custa, aos serviços médicos legalmente habilitados, submetendo-se ao tratamento exigido para sua cura completa.
16.4. O pagamento da primeira renda diária contratada será efetuado em até 30 (trinta) dias, a contar do 11º (décimo primeiro) ou 8º (oitavo) dia, de acordo com a franquia contratada, da data do início de afastamento de sua atividade laboral, após a entrega de todos os documentos básicos relacionados abaixo, observado o disposto no item 16.15 e seguintes, nestas Condições Gerais:
a) Conforme modelo fornecido pela Seguradora, encaminhar aviso de sinistro, contendo declaração do médico assistente, indicando a data e a causa do evento, com firma reconhecida e, quando for o caso, com assinatura do Segurado;
b) Formulário de aviso de sinistro devidamente preenchido e assinado pelo Segurado;
c) Relatório médico devidamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico assistente;
d) Formulário de autorização de pagamento.
16.5. Todos os exames, inclusive os complementares realizados que comprovem oevento:
a) Cópia legível do(s) Xxxxx(s) e Exames realizados durante otratamento;
b) Cópia legível dos exames de imagem com a devida identificação (data e nome) napelícula;
c) Cópia do Atestado Médico constando a XXX, devidamente assinado e carimbado com CRM;
d) Cópia do Laudo Anatomopatológico, caso tenha sido realizado;
e) Cópia completa e legível do Boletim Médico de Pronto Atendimento, em caso de acidente ou doença;
f)Cópia completa do Boletim de Alta Médica Hospitalar, se for o caso.
16.6. Cópia do Boletim de Ocorrência Policial, no caso de acidente que exija intervenção de autoridade policial;
16.7. Documento de Identidade, CPF/MF e comprovante atualizado de endereço nominal ao Segurado
sinistrado;
16.8. Cópia da Carteira Nacional de Habilitação (CNH), se houver acidente de trânsito e se o Segurado for condutor do veículo acidentado;
16.9. Cópia da CAT – Comunicação de Acidente do Trabalho, quando for o caso;
16.10. Cópia do Laudo de Dosagem Alcoólica e/ou Toxicológico (se realizado);
16.11. Documentos que comprovem o valor da renda mensal no momento do sinistro, sempre que solicitado;
16.12. Atestado Médico e Boletim Médico de Pronto Atendimento, para qualquer tipo de acidente, incluindo a luxação, entorse e distensão de qualquer topografia, ficando a indenização sujeita à perícia médica, a critério da Seguradora:
a) Cópia completa do Prontuário Médico Hospitalar;
b) Cópia completa do Prontuário Médico do Segurado;
c) Cópia do Termo de Concessão do INSS;
d) Cópia do Laudo de Perícia do INSS;
e) Formulário Autorização de Pagamento de Indenização devidamente preenchido e assinado pelo favorecido;
f)Cópia completa do Relatório de Produção com demonstrativo de pagamento e o analítico;
g) Relatório Médico complementar, elaborado pelo médico assistente, informando qual o tratamento instituído, medicamento prescritos, prognóstico e evolução da patologia;
h) Relação emitida pela Unimed ou da operadora de plano de saúde, do qual você é cooperado ou
usuário, dos exames, tratamentos e consultas realizados desde o início de vigência doplano;
i) Cópia atualizada do Extrato do Simples Nacional no período dos últimos 2 anos;
j) Declaração do CRM estatual atestando que o Segurado está exercendo atividade laborativa.
16.13. Poderá ser exigida a autenticação das cópias de todos os documentos necessários à análise da Seguradora.
16.14. A documentação deverá estar no idioma nacional, caso contrário, o segurado deverá providenciar tradução juramentada.
16.15. A Seguradora poderá, no caso de dúvida fundada e justificável, solicitar outros documentos que se façam necessários, durante o processo de análise do sinistro, para sua completa liquidação.
16.16. Caso a Seguradora exija a apresentação de outros documentos, não relacionados nesta Cláusula, o prazo de 30 (trinta) dias previsto no item 16.4 será suspenso, voltando a correr a partir do primeiro dia útil do recebimento pela Seguradora da documentação complementar
16.17. É facultado à Seguradora submeter o Segurado à exame(s)/pericia objetivando apurar a caracterização da incapacidade, sendo que a recusa, pelo Segurado, ensejará a perda do direito à indenização.
16.18. Caso seja ultrapassado o prazo previsto no item 16.4, a Seguradora pagará o valor da indenização devido, acrescido de:
16.18.1.Juros de mora de 0,5% (meio por cento) ao mês, contados a partir da mora, ou seja, da data em que o pagamento da indenização se tornou devido;
16.18.2.Multa de 2% (dois por cento);
16.18.3.Atualização monetária pela variação positiva do IPC-A/IBGE, aplicada a partir da data do evento coberto, variação esta apurada entre o último índice publicado antes da data da exigibilidade da obrigação pecuniária e aquele publicado imediatamente anterior à data da sua efetiva liquidação;
16.18.4.O pagamento de valores relativos à atualização monetária e juros moratórios far-se-á independentemente de notificação ou interpelação judicial, de uma só vez, juntamente com os demais valores da Proposta de Adesão.
16.20. Caso haja necessidade de prorrogação do período de afastamento inicialmente solicitado, o Segurado deverá encaminhar à Seguradora novo Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício. O Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício de Afastamento SERIT poderá ser obtido, também, pelo “APP ou pelo “site” da Seguradora: xx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.
16.21. O direito à percepção da indenização cessará na data do efetivo término da incapacidade do Segurado, ou de seu retorno à atividade remunerada, ou, automaticamente, ao completar-se o período indenitário contratado, o que ocorrer primeiro.
16.22. É de exclusiva responsabilidade do Segurado, em gozo da Renda por Incapacidade Temporária, a comunicação, por escrito, da cessação do seu estado de incapacidade ou retorno à atividade remunerada.
16.22.1.Caso a Seguradora venha a efetuar pagamentos indevidos, por omissão da comunicação prevista no item anterior, o Segurado deverá proceder com a devolução, à Seguradora, dos valores indevidamente recebidos, corrigidos monetariamente pelo IPC-A/IBGE, acrescido de juros de 0,5% (meio por cento) ao mês, “pro rata temporis”, contados da data do pagamento.
16.23. O tratamento médico e o diagnóstico deverá ser no período dos 30 dias da reclamação do seguro.
17. BENEFICIÁRIOS
Para a cobertura de Renda por Incapacidade Temporária o próprio Segurado será o beneficiário.
18. CESSAÇÃO DA COBERTURA
18.1. A cobertura de cada Segurado cessará:
18.1.1. Com o cancelamento ou com o final de vigência sem renovação da Apólice que instrumentaliza entre o Estipulante e Seguradora;
18.1.2. Com o desaparecimento do vínculo entre o Segurado Titular e o Estipulante;
18.1.1.1. Ocorrendo o desaparecimento de vínculo entre o Segurado Titular e o Estipulante, aquele poderá continuar coberto pela apólice quando assumir o custo total do mesmo, desde que haja concordância do Estipulante.
18.1.2. Quando o Segurado Titular solicitar sua exclusão da Apólice, mediante comunicação por escrito, com aviso prévio de 30 (trinta) dias, no mínimo;
18.1.3. Quando o Segurado deixar de contribuir com sua parte do prêmio, observado o disposto no item 12 destas Condições Gerais;
18.1.4. Com o falecimento do Segurado;
18.1.5. Se o Segurado deixar de ter atividade remunerada;
18.1.6. Se o Segurado seja impedido de exercer a profissão indicada na proposta de adesão, pelo seu respectivo conselho profissional.
18.1.7. Quando esgotado o período indenitário, observado no item 2.27 destas condições gerais, antes do término de vigência deste seguro, cessando, consequentemente, a obrigação de pagamento das parcelas do prêmio pelo Segurado, mesmo que tenha sido renovado;
18.1.8. Imediatamente, se constatada uma das hipóteses previstas no item 20 nestas Condições Gerais.
18.1.9. Em caso de pagamento de prêmio após a cessação da cobertura, a Seguradora procederá à devolução dos respectivos valores atualizados pela variação positiva do IPC-A/IBGE, acrescido de juros de mora de 0,5% (meio por cento), ao mês, computados da data do pagamento até a data da
efetiva restituição.
19. CANCELAMENTO DO SEGURO
19.1. A Apólice não poderá ser cancelada durante a vigência sob a alegação de alteração da natureza dos riscos.
19.2. A Apólice poderá ser cancelada, pela Seguradora, durante avigência:
19.2.1. Se houver dolo, culpa, prática ou tentativa de fraude por parte do Estipulante, durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro;
19.2.2. Se o Estipulante impedir ou dificultar quaisquer exames ou diligências necessárias para resguardar os direitos da Seguradora;
19.2.3. Quando o Estipulante praticar atos incompatíveis com o dever de lealdade e de boa fé objetiva para com a Seguradora, durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro;
19.2.4. Por falta de pagamento dos prêmios, observado o disposto no item 12 nestas Condições Gerais.
19.2.5. Por mútuo acordo entre Seguradora e Estipulante, desde que com a anuência de Segurados que representem, no mínimo, ¾ (três quartos) do Grupo Segurado;
19.2.5.1. Desde que aceito pela Seguradora, para que o pedido de cancelamento, por parte do Estipulante, seja efetivado dentro do mês de competência da respectiva solicitação, deverá o Estipulante protocolá-lo, junto à Seguradora, contendo a anuência de ¾ do Grupo Segurado, antes dos 20 dias (corridos) que antecedem o vencimento da próxima fatura dos prêmios. Caso o requerimento seja apresentado após tal prazo, o cancelamento será efetivado somente no mês subsequente ao da solicitação, devendo o Estipulante efetivar o pagamento da fatura do mês competente;
19.3. O Seguro individual também será cancelado:
19.3.1. Automaticamente, se o Segurado, seus representantes, dependentes ou beneficiários agirem com dolo, culpa grave, cometerem fraude ou faltarem com o dever de lealdade durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência desteseguro;
19.3.2. Automaticamente, pela inobservância das obrigações convencionadas nas condições contratuais, por parte do Segurado, seus beneficiários ou seus representantes legais;
19.3.3. Por mútuo e expresso consenso entre o Segurado e a Seguradora e;
19.3.4. Automaticamente, se o Segurado impedir ou dificultar quaisquer exames ou diligências, necessárias para resguardar os direitos da Seguradora.
19.4. No caso de resilição total ou parcial do seguro, a qualquer tempo, por iniciativa de quaisquer das partes contratantes e com a concordância recíproca, a Seguradora poderá reter do prêmio recebido, além dos emolumentos, a parte proporcional ao tempodecorrido.
19.5. Quando esgotado o período indenitário, antes do término de vigência deste seguro, cessando, consequentemente, a obrigação de pagamento das parcelas do prêmio pelo Segurado, independente da sua renovação do Seguro.
20. PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO
20.1. A Seguradora não pagará qualquer indenização com base no presente Seguro, ficando Estipulante, e/ou Xxxxxxxx obrigados ao pagamento do prêmio vencido, caso haja por parte do Estipulante, do Segurado, do seu Corretor ou dos seus representantes ou dos seus Representantes Legais:
20.1.1. Inexatidão ou omissão nas declarações prestadas no ato da contratação deste seguro ou durante toda sua vigência, bem como por ocasião da regulação do sinistro;
20.1.2. Inobservância das obrigações convencionadas neste Seguro;
20.1.3. Dolo, fraude ou tentativa de fraude, simulação ou culpa grave, ou falta ao dever de lealdade durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro, para obter ou majorar a indenização ou, ainda, se o Segurado ou Beneficiário tentarem obter vantagem indevida com o sinistro;
20.1.4. Inobservância do artigo 768, do Código Civil, que dispõe que o Segurado perderá o direito à cobertura do seguro se agravar intencionalmente o risco objeto do contrato; e
20.1.5. Não fornecimento da documentação solicitada.
20.2. A Seguradora não pagará qualquer indenização, ainda, se o Segurado impedir ou dificultar quaisquer exames, diligências ou perícias, necessárias para resguardar os direitos da Seguradora.
20.3. Em qualquer das hipóteses acima não haverá restituição de prêmio, ficando a Seguradora isenta de quaisquer responsabilidades.
20.4. É obrigação do Segurado comunicar à Seguradora, logo que saiba, qualquer fato suscetível de agravar o risco coberto, sob pena de perder o direito da cobertura, se ficar comprovado que silenciou de má-fé.
20.4.1. Em caso de agravamento do risco, a Seguradora poderá, no prazo de 15 (quinze) dias do recebimento da comunicação, manifestar ao Segurado ou Estipulante, conforme o caso, por escrito, sua intenção de cancelar o seguro ou, mediante acordo entre as partes, restringir a cobertura contratada ou cobrar a diferença de prêmio cabível.
20.4.2. O cancelamento do seguro, referido no subitem 20.4.1, se dará 30 (trinta) dias após a notificação da Seguradora ao Segurado, conforme o caso, devolvendo, se houver a diferença do prêmio proporcional ao período a decorrer.
20.5. Se a inexatidão ou a omissão nas declarações, referidas no item 20.1, não resultarem de má-fé do Segurado, a Seguradora poderá:
20.5.1. Na hipótese de não ocorrência do sinistro:
a) Cancelar o seguro, retendo, do prêmio originalmente pactuado, a parcela proporcional ao tempo
decorrido; ou
b) Mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou restringindo a cobertura contratada.
20.5.2. Na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento parcial do Capital Segurado:
a) Cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, retendo, do prêmio originalmente pactuado, acrescido da diferença cabível, a parcela calculada proporcionalmente ao tempo decorrido; ou
b) Mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou deduzindo-a do valor a ser pago ao Segurado ou ao Beneficiário ou restringindo a cobertura contratada para riscos futuros.
20.5.3. Na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento integral do Capital Segurado:
a) Cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, deduzindo, do valor a ser indenizado, a diferença de prêmio cabível, efetuando o pagamento e deduzindo do seu valor a diferença de prêmio cabível.
21. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS
21.1. O Segurado autoriza expressamente a Seguradora a obter, a qualquer tempo, por intermédio de seu Departamento Médico, informações e documentação acerca do evento ou do atendimento a ele prestado, mesmo que ocorrido anteriormente à contratação do seguro. Autoriza, ainda, a Seguradora a utilizar, em qualquer época, as declarações por ele prestadas, no amparo e na defesa dos direitos daquela, sem caracterizar ofensa ao sigilo profissional.
21.1.1. Para que a Seguradora obtenha as informações e documentação necessárias à elucidação de qualquer assunto que se relacione com o presente seguro, inclusive dados sobre a evolução de qualquer lesão ou patologia, o Segurado dispensa médicos, clínicas e hospitais de qualquer dever de sigilo profissional.
22. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA
22.1. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, a Seguradora deverá propor ao Segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica.
22.1.1. A junta médica será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela Seguradora, outro pelo Segurado e, um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos, em partes iguais, pelo Segurado e pela Seguradora.
22.1.2. O prazo para constituição da junta médica será de no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da indicação do membro nomeado pelo Segurado.
23. OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE
23.1. Sem prejuízo das demais obrigações previstas nestas Condições Gerais, nas Condições Especiais, nas Cláusulas Suplementares e na Proposta de Contratação, se houver, constituem, ainda, obrigações do Estipulante:
23.1.1. Fornecer à Seguradora todas as informações necessárias para a análise e aceitação do risco, previamente estabelecidas pela Seguradora, incluindo dados cadastrais;
23.1.2. Manter a Seguradora informada a respeito dos dados cadastrais dos Segurados (inclusão/exclusão), alterações na natureza do risco coberto, bem como quaisquer eventos que possam, no futuro, resultar em sinistro, de acordo com o definidocontratualmente;
23.1.3. Manter atualizados e fornecer, sempre que solicitado, informações cadastrais e/ou documentos pessoais dos Segurados, necessários para atendimento à circular SUSEP que dispõe sobre a prevenção e combate do crime de “lavagem” e ocultação de bens, direitos ou valores, observada eventual norma que a substitua;
23.1.4. Fornecer ao Segurado, sempre que solicitadas, quaisquer informações relativas à Proposta de Contratação de seguro;
23.1.5. Pagar os prêmios pertinentes aos segurados ativos na apólice à Seguradora, nos prazos estabelecidos contratualmente;
23.1.6. Repassar aos Segurados todas as comunicações ou avisos inerentes à Apólice;
23.1.7. Discriminar a razão social e, se for o caso, o nome fantasia da Seguradora responsável pelo risco, nos documentos e comunicações referentes ao seguro, emitidos para o Segurado;
23.1.8. Comunicar, de imediato, à Seguradora, a ocorrência de qualquer sinistro referente ao grupo que representa, assim que deles tiver conhecimento, quando esta comunicação estiver sob sua responsabilidade;
23.1.9. Dar ciência aos Segurados dos procedimentos e prazos estipulados para a liquidação de sinistros;
23.1.10.Comunicar de imediato à SUSEP quaisquer procedimentos que considerar irregulares quanto ao seguro contratado;
23.1.11.Fornecer à SUSEP quaisquer informações solicitadas, dentro do prazo por ela especificado;
23.1.12.Informar a razão social e, se for o caso, o nome fantasia da Seguradora, bem como o percentual de participação no risco, no caso de cosseguro, em qualquer material de promoção ou propaganda do seguro, em caractere tipográfico maior ou igual ao do Estipulante;
23.1.13.Manter o pagamento do prêmio em dia, o Capital Segurado atualizado, e o fornecimento da documentação para liquidação do sinistro;
23.1.14.Manter no grupo segurado apenas funcionários em plena atividade laboral.
23.1.15.O pagamento de prêmios de seguros efetuados por meio de consignação em folha de pagamento deverá ser registrado em rubrica específica.
24. ALTERAÇÕES DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO
24.1. O presente seguro poderá ser alterado, em qualquer tempo, mediante acordo entre Seguradora, Estipulante.
24.2. Qualquer alteração na Proposta de Contratação em vigor deverá ser realizada por Aditivo à Apólice, com a concordância expressa e escrita do Estipulante, ratificadapelo correspondente
Endosso.
24.3. A alteração na Apólice que não implicar em ônus ou deveres adicionais para os Segurados ou a redução de seus direitos poderá ser feita pelo Estipulante. Caso haja alteração na Apólice que implique em ônus ou dever adicional para os Segurados, ou redução dos seus direitos, dependerá da anuência expressa e escrita de Segurados que representem, no mínimo, ¾ (três quartos) do Grupo Segurado.
24.4. Nenhuma alteração será válida se não for feita por escrito.
25. PRAZOS PRESCRICIONAIS
Qualquer direito do Segurado, relativos a este seguro, prescrevem nos prazos previstos em lei.
26. PROPAGANDA E DIVULGAÇÃO
A propaganda e a divulgação do seguro, por parte do Corretor, dependerão de autorização expressa e supervisão da Seguradora, respeitadas rigorosamente as Condições Gerais, as Especiais, as Coberturas Adicionais, as Cláusulas Suplementares e a Apólice, bem como a Nota Técnica Atuarial submetida à SUSEP e as normas deste seguro.
27. COMUNICAÇÃO
O SEGURADO está ciente e plenamente de acordo que a SEGURADORA por si, ou por meio de qualquer terceiro por ela contratado para este fim, poderá encaminhar toda e qualquer documentação relacionada a contratação deste seguro, eventuais comunicações, intimações e avisos, por correspondência e/ou através de outros meios, inclusive os eletrônicos, tais como: e-mail, sms, whatsapp ou quaisquer outros serviços de mensageria, que sejam disponibilizados/utilizados pela SEGURADORA para esse fim.
28. DISPOSIÇÕES GERAIS
28.1. O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
28.2. O Segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros, e da sociedade seguradora no sítio eletrônico xxx.xxxxx.xxx.xx.
28.3. Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a Apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos, nos termos da Apólice.
28.4. Este seguro é estruturado sob o regime financeiro de repartição simples, método através do qual se repartem ou se dividem entre os Segurados, num período considerado, os custos decorrentes da
cobertura dos eventos cobertos e das despesas de comercialização e administração apurados nesse mesmo período, não havendo reserva técnica individualizada e inexistindo a possibilidade de devolução ou resgate de qualquer valor ao Segurado, ao Beneficiário ou ao Estipulante, a este título, caso haja ocorrência de sinistro em período de carência, inclusive em caso de suicídio do Segurado, ou sua tentativa, ocorridos nos primeiros 2 (dois) anos de vigência inicial do seguro, contados da data de adesão do Segurado ao seguro.
29. FORO
29.1. Fica eleito o foro do domicílio do Segurado, ou do Beneficiário, conforme o caso, para o processamento de quaisquer questões judiciais entre o Segurado ou Beneficiário e a Seguradora.
II. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA RENDA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA SERIT – MÓDULO ESPECIAL
1. OBJETIVO
Esta Cobertura desde que contratada, tem por objetivo o pagamento ao Segurado, de uma importância limitada ao capital contratado, em razão de seu afastamento total, contínuo e temporário da atividade laboral, em consequência de acidente pessoal ou doença, desde que o Segurado não esteja exercendo nenhuma outra atividade laboral, remunerada ou não, e observados os demais itens destas Condições Especiais e das Condições Gerais.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
Observado o disposto no item 7.2 das Condições Gerais, serão aceitos os Segurados que, na data da sua adesão ao Seguro:
a) Xxxxxxx exercendo atividade laboral remunerada, objeto desta cobertura;
b) Estejam em boas condições de saúde.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 das Condições Gerais, estão expressamente EXCLUÍDOS desta Cobertura os afastamentos decorrentes, direta ou indiretamente, de:
a) Incapacidade que tenha se iniciado antes da data de inclusão do Segurado nesta Xxxxxxxxx;
b) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, cirurgias para mudança de sexo, qualquer tratamento para esterilidade ou infertilidade, procedimentos anticoncepcionais, tratamento cirúrgico para impotência sexual e respectivas consequências;
c) Inseminação artificial;
d) Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e suas consequências;
e) Cirurgias plásticas, exceto as restauradoras de funções em órgãos, membros e regiões, realizadas exclusivamente em decorrência de acidentes pessoais previstos nesta cobertura, ou por reconstrução mamária consequente de mastectomia por neoplasia maligna, ocorridos durante a vigência desta cobertura;
f) Tratamento clínico, cirúrgico ou endocrinológico com finalidade estética, ou social, ou cosmética;
g) Quaisquer tratamentos por motivos de senilidade, geriatria, repouso, rejuvenescimento, convalescença e abrasão química cirúrgica;
h) Tratamentos psiquiátricos, alterações psíquicas, mentais e estresse (“stress”), independentemente das suas causas, exceto por acidentes decorrentes de atos praticados pelo segurado em estado de insanidade mental, de alcoolismo ou sob efeito de substâncias tóxicas;
i) Gravidez e suas intercorrências, bem como parto e suas intercorrências e consequências;
j) Tratamento odontológico e ortodôntico;
k) Doenças infecciosas e parasitárias transmitidas por picadas deinsetos.
l) Ficam ainda excluídos do Risco Xxxxxxx por esta Cobertura qualquer afastamento, quando concomitantemente o Segurado estiver exercendo parcial ou integralmente alguma atividade relativa à sua ocupação que lhe atribua renda, independente da profissão informada no ato da contratação.
4. DATA DO EVENTO
4.1. Para fins desta cobertura, considera-se como data do evento a data do início do afastamento do Segurado de toda e qualquer atividade laboral remunerada.
4.2. Nos eventos ocorridos em território internacional, o período de indenização será contado após o retorno ao Brasil e mediante comprovação da necessidade de afastamento de toda e qualquer atividade laboral.
5. CAPITAL SEGURADO
5.1. O Capital Segurado será aquele indicado na Apólice, Proposta de Adesão e no Certificado Individual a título de Renda Mensal, devendo ser compatível com os rendimentos mensais do Segurado.
5.1.1. A Renda diária (ou Capital Segurado diário) será obtida multiplicando a renda mensal por doze e dividindo e por 365 dias.
5.2. O período indenitário contratado pelo Segurado e constante da Proposta de Adesão e do Certificado Individual corresponde ao número máximo de diárias a serem indenizadas pela Seguradora, seja em razão de um ou de vários eventos, observado o disposto no item 8 destas Condições Especiais, e será, no máximo, de 365 (trezentos e sessenta e cinco dias), independente da renovação.
5.3. A indenização será devida com cumprimento da franquia contratada que termina após o 8º (oitavo dia) ou 11º (décimo primeiro dia) de afastamento, inclusive, ou seja, a partir do primeiro dia subsequente ao período de franquia, observada, se o caso, a existência e os critérios de bônus definidos no glossário deste clausulado.
5.4. A cobertura somente será devida mediante a comprovação pelo Segurado da perda de renda de toda e qualquer atividade laboral, decorrente do evento que gerou o afastamento.
5.6. Para os eventos ocorridos em território internacional, o período de indenização será contado após
o retorno ao Brasil, mediante comprovação da necessidade de afastamento de toda e qualquer atividade laboral, exercida pelo Segurado.
6. CARÊNCIAS
6.1. A cobertura prevista nestas Condições Especiais somente passa a vigorar após cumpridos os seguintes prazos de carência, contados a partir do início de vigênciadesta Cobertura:
6.1.1. Carência de até 180 dias para eventos decorrentes de:
a) Lesões classificadas sob nomenclatura de L.E.R. – Lesão Por Esforço Repetitivo ou D.O.R.T. – Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo ou L.T.C. Lesões por Xxxxxx Xxxxxxxx ou Continuado que venham a ser aceitas pela classe médico-científica e pela Portaria/MS Nº1.339/1999.
b) Síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supraespinhoso ou síndrome do impacto (M75.1) de origem acidental se associada à lesões degenerativas e/ou crônicas das estruturas da articulação escápuloumeral. Se forem de causa acidental sem lesões degenerativas e/ou crônicas associadas não haverá carência.
c) Patologias de coluna de qualquer natureza inclusive hérnias discais, protusões discais e estenose de canal medular, síndrome pós laminectomia e suas consequências e quaisquer complicações decorrentes de cirurgias que envolvam a coluna vertebral.
d) Lombalgia, lombociatalgia, cervicalgia, cervicobraquialgia, fibromialgias e síndromes miofasciais independente de suas causas.
e) Quaisquer tipos ou natureza de varizes, flebites etromboflebites.
f) Quaisquer tipos ou natureza de hérnias incluindo as diafragmáticas, hérnias inguinais independentes de sua causa.
g) Patologias de ombro, de qualquer natureza, inclusive acidentais. Apenas fraturas e/ou luxações não têm carência por se tratar de acidente.
h) Mialgia ou dor Miofascial.
i) Síndrome cervicobraquial (M53.1).
j) Dorsalgia, cervicalgia, ciática e lumbago.
k) Sinovites e tenossinovites; dedo em gatilho, tenossinovite do estiloide radial (de Quervain), outras sinovites e tenossinovites e sinovites e tenossinovites não especificadas.
l) Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão de origem ocupacional (M70.-), bursite de olécrano, outras bursites de cotovelo, outras bursites pré- rotulianas, outras bursites de joelho, outros transtornos de tecidos mole relacionados com o uso, uso excessivo e a pressão (M70.8) e transtornos não especificados dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão (M 70.9).
m) Fribromatose de fáscia palmar: contratura ou moléstia de Dupuytren (M72.0).
n) Lesões de ombro (M75.-), capsulite adesiva de ombro (ombro congelado, periartrite do ombro
(M75.0)).
o) Síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supraespinhoso ou síndrome do impacto (M75.1), tendinite biciptal, tendinite calcificante do ombro, bursite do ombro, outras lesões do ombro (M75.8) e lesões do ombro não especificadas ((M75.5).
p) Outras entesopatias (M77.-), epicondilite medial e lateral.
q) Outros transtornos especificados dos tecidos moles não classificados em outra parte (inclui mialgia (M79.-).
r) Osteomalácia do adulto induzida por drogas.
s) Osteonecrose (m87.-): asséptica, por drogas e secundárias.
t) Doença de Kienböck do adulto (osteocondrose do adulto do semilunar do carpo (M93.1).
u) Síndrome do túnel do carpo (compressão de nervo mediano).
v) Síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supraespinhoso ou síndrome do impacto (M75.1) de origem acidental se associada à lesões degenerativas e/ou crônicas das estruturas da articulação escápuloumeral.
6.1.2. Até 60 dias para distrofia simpático-reflexa; síndromes vertiginosas, disfonia exceto se decorrente de neoplasia maligna, fascíte ou fasceíte plantar.
6.1.3. Até 30 dias para eventos decorrentes de doença, não previstos no item 6.1.1
6.1.4. Não há carência para eventos decorrentes de acidentes, exceto para tentativa de suicídio ocorrida nos primeiros dois anos a contar da adesão do Segurado ao Seguro.
6.2. Para aumento de Capital Segurado, no que diz respeito exclusivamente à parte aumentada, as carências, consideradas a partir do início de vigência desseaumento, serão de:
a) Até 180 dias para eventos previstos no item 6.1.1 destas Condições Especiais;
b) Até 90 dias para eventos decorrentes de doença, não previstos no item 6.1.1 destas Condições Especiais;
6.2.1. Não haverá carência para eventos decorrentes de acidentes, exceto para tentativa de suicídio ocorrida nos primeiros dois anos a contar da adesão do Segurado ao seguro.
7. FRANQUIA
Em cada sinistro será aplicado a franquia, conforme previsto no item 6.2 das Condições Gerais e contratada pelo Segurado, estabelecida na proposta de adesão e certificado.
8. PERÍODOS DE AFASTAMENTO
8.1. Somente será indenizado o período de afastamento prescrito pelo Médico Assistente, desde que corresponda ao da efetiva incapacidade laborativa e haja compatibilidade com o período necessário à recuperação do Segurado, segundo critério habitualmente observado pela prática médica, ou, se necessário, com base em publicação técnica reconhecida, salvo nos casos de intercorrências que
justifiquem a prorrogação do período inicialmente previsto, devidamente comprovada por Xxxxx do Médico Assistente e exames subsidiários.
8.2. Independentemente do período de afastamento prescrito, observar-se-á que o limite de indenização, será de:
8.2.1. 60 (sessenta) dias, durante a vigência anual do seguro para:
GRUPO 1
a) LER / DORT / LTC.
b) Síndrome cervicobraquial (M53.1).
c) Dorsalgia, cervicalgia, ciática e lumbago.
d) Sinovites e tenossinovites; dedo em gatilho, tenossinovite do estiloide radial (de Quervain), outras sinovites e tenossinovites e sinovites e tenossinovites não especificadas.
e) Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão de origem ocupacional (M70.-), bursite de olécrano, outras bursites de cotovelo, outras bursites pré- rotulianas, outras bursites de joelho, outros transtornos de tecidos mole relacionados com o uso, uso excessivo e a pressão (M70.8) e transtornos não especificados dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão (M 70.9).
f) Fribromatose de fáscia palmar: contratura ou moléstiade Dupuytren (M72.0).
g) Lesões de ombro (M75.-), capsulite adesiva de ombro (ombro congelado, periartrite do ombro (M75.0)).
h) Síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supraespinhoso ou síndrome do impacto (M75.1), tendinite biciptal, tendinite calcificante do ombro, bursite do ombro, outras lesões do ombro (M75.8) e lesões do ombro não especificadas ((M75.5).
i) Outras entesopatias (M77.-), epicondilite medial e lateral.
j) Outros transtornos especificados dos tecidos moles não classificados em outra parte (inclui mialgia (M79.-).
k) Osteomalácia do adulto induzida por drogas.
l) Osteonecrose (m87.-): asséptica, por drogas e secundárias.
m) Doença de Kienböck do adulto (osteocondrose do adulto do semilunar do carpo (M93.1).
• Síndrome do túnel do carpo (compressão de nervo mediano).
• Síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supraespinhoso ou síndrome do impacto (M75.1) de origem acidental se associada à lesões degenerativas e/ou crônicas das estruturas da articulação escápuloumeral.
GRUPO 2
a) PATOLOGIAS DE COLUNA - De qualquer natureza inclusive hérnias discais, protusões discais e estenose de canal medular, síndrome pós laminectomia e suas consequências e quaisquer complicações decorrentes de cirurgias que envolvam a coluna vertebral.
b) Lombalgia, lombociatalgia, cervicalgia, cervicobraquialgia, fibromialgias e síndromes miofasciais independentemente de suas causas.
GRUPO 3
a) Quaisquer tipos ou natureza de varizes, flebites etromboflebites.
b) Distrofia simpático-reflexa; síndromes vertiginosas, disfonia exceto se decorrente de neoplasia maligna, fascíte ou fasceíte plantar.
c) Mialgia e/ou Dor Miofascial.
GRUPO 4
a) Quaisquer tipos ou natureza de hérnias incluindo as diafragmáticas, hérnias inguinais independentes de sua causa.
8.2.1.1. Os períodos de afastamento relativos aos eventos mencionados no item 8.2 destas Condições Especiais serão considerados no cômputo do período indenitário contratado.
8.2.1.2. Caberá indenização para diferentes patologias de grupos diferentes que justifiquem o afastamento até esse limite, mesmo que ocorram em eventos diferentes.
8.2.1.3. Não caberá mais de uma indenização para patologias de um mesmo grupo, mesmo que ocorram em eventos diferentes.
8.2.2. Até 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias para ocorrência dos demais Eventos Cobertos decorrentes de acidente ou doença, exceto aqueles previstos nos riscosexcluídos.
8.3. A solicitação de indenização para afastamentos decorrentes de todo e qualquer evento relativo a acidente, incluindo a luxação, entorse e distensão de qualquer topografia deverá vir, obrigatoriamente, acompanhada de Boletim Médico de Pronto Atendimento e ficará sujeita à perícia médica, a critério da Seguradora.
8.4. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, aplicar-se-á o disposto no item 22 das Condições Gerais.
9. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
9.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 4 nesta Condição Especial, e 16 nas Condições Gerais, devendo o Segurado apresentar à Seguradora os documentos referidos nos item 16.4 nas Condições Gerais.
9.3. Caso haja necessidade de prorrogação do período de afastamento inicialmente solicitado, o Segurado deverá encaminhar à Seguradora novo Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício. O Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício de Afastamento SERIT poderá ser obtido, também, pelo “APP ou pelo “site” da Seguradora: xx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.
10. MANUTENÇÃO E INTERRUPÇÃO NO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO
10.1. O direito a Renda por Incapacidade Temporária cessará na data do efetivo término da incapacidade do Segurado, ou de seu retorno à atividade laboral, ou, automaticamente, ao completar- se o período indenitário contratado, o que ocorrer primeiro, em razão de um ou de vários eventos.
10.2. É de exclusiva responsabilidade do Segurado, em gozo da Renda por Incapacidade Temporária, a comunicação, por escrito, da cessação do seu estado de incapacidade ou retorno à atividade remunerada.
10.3. A Seguradora poderá fiscalizar, por si, ou por meio de empresas terceiras contratadas para essa finalidade, se o Segurado encontra-se afastado de suas atividades laborais no período do afastamento declarado no aviso de sinistro.
10.3.1. Caso a Seguradora venha a efetuar pagamentos indevidos, por omissão da comunicação prevista no item anterior, o Segurado deverá proceder com a devolução, à Seguradora, dos valores indevidamente recebidos, corrigidos monetariamente pelo IPC-A/IBGE, acrescido de juros de 0.5% (meio por cento) ao mês, “pro rata temporis”, contados da data do pagamento.
10.4. O Segurado deverá avisar a Seguradora caso deixe de ter atividade laboral, seja por qualquer motivo, para que haja o devido cancelamento do seguro e a cessação da cobrança dos prêmios.
11. ALTERAÇÃO DE VALORES
11.1. O Estipulante poderá solicitar aumento do Capital Segurado por meio de proposta escrita, valendo- se a Seguradora do prazo de 15 (quinze) dias para a aceitação ou recusa dessa proposta de aumento.
11.2. O aumento do Capital Segurado, após aceitação da Seguradora, terá vigência de acordo com o estabelecido no item 8 das Condições Gerais, observando-se ainda o prazo de carência previsto no item 6 destas Condições Especiais.
12. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
12.1. Esta Cobertura começa a vigorar:
a) Início de vigência de acordo com o estabelecido no item 8 das Condições Gerais, observando-se ainda o prazo de carência previsto no item 6 destas Condições Especiais.
12.2. Esta Cobertura termina:
a) Nas hipóteses previstas nos itens 18 e 19 das Condições Gerais; e
b) Quando o Segurado deixar de ter atividade remunerada; e
c) Quando esgotado o período indenitário, antes do término da vigência desta cobertura, cessando, consequentemente, a obrigação de pagamento das parcelas do prêmio pelo Segurado, referente a esta cobertura adicional.
13. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Contratuais do Seguro. As normas nelas constantes, por serem maisespecíficas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Geraisque, em relação a estas, têm função subsidiária.
III. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA DE RENDA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA SERIT - MÓDULO COMPLETO
1. OBJETIVO
Esta Cobertura desde que contratada, tem por objetivo o pagamento ao Segurado, de uma importância limitada ao capital contratado, em razão de seu afastamento total, contínuo e temporário da atividade laboral, em consequência de acidente pessoal ou doença, desde que o Segurado não esteja exercendo nenhuma outra atividade laboral, remunerada ou não, e observados os demais itens destas Condições Especiais e das Condições Gerais.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
Observado o disposto no item 7.2 das Condições Gerais, somente serão aceitos os segurados que, na data da sua adesão ao Seguro:
a) Xxxxxxx exercendo atividade remunerada, objeto desta cobertura;
b) Estejam em boas condições de saúde.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 das Condições Gerais, estão expressamente EXCLUÍDOS desta Cobertura os afastamentos decorrentes, direta ou indiretamente, de:
a) Incapacidade que tenha se iniciado antes da data de inclusão do Segurado nesta Xxxxxxxxx;
b) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, cirurgias para mudança de sexo, qualquer tratamento para esterilidade ou infertilidade, procedimentos anticoncepcionais, tratamento cirúrgico para impotência sexual e respectivas consequências;
c) Inseminação artificial;
d) Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e suas consequências;
e) Cirurgias plásticas, exceto as restauradoras de funções em órgãos, membros e regiões, realizadas exclusivamente em decorrência de acidentes pessoais previstos nesta Cobertura, ou por reconstrução mamária consequente de mastectomia por neoplasia maligna, ocorridos durante a vigência desta Cobertura;
f) Tratamento clínico, cirúrgico ou endocrinológico com finalidade estética, ou social, ou cosmética;
g) Quaisquer tratamentos por motivos de senilidade, geriatria, repouso, rejuvenescimento, convalescença e abrasão química cirúrgica;
h) Tratamentos psiquiátricos, alterações psíquicas, mentais e estresse
(“stress”),
independentemente das suas causas;
i) Gravidez e suas intercorrências, bem como parto e suas intercorrências e consequências;
j) Tratamento odontológico e ortodôntico;
k) Doenças infecciosas e parasitárias transmitidas por picadas deinsetos.
l) LER/DORT/LTC – Serão consideradas como tal as patologias relacionadas ao trabalho de acordo com a PORTARIA/MS Nº 1.339/1999: LER / DORT / LTC (Lesão por Esforço Repetitivo – Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – Lesões por Traumas Cumulativos) tais como: síndrome cervicobraquial (M53.1), dorsalgia, cervicalgia, ciática e lumbago, sinovites e tenossinovites; dedo em gatilho, tenossinovite do estiloide radial (de Quervain), outras sinovites e tenossinovites e sinovites e tenossinovites não especificadas, transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão de origem ocupacional (M70.-), bursite de olécrano, outras bursites de cotovelo, outras bursites pré-rotulianas, outras bursites de joelho, outros transtornos de tecidos mole relacionados com o uso, uso excessivo e a pressão (M70.8) e transtornos não especificados dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão (M 70.9), fribromatose de fáscia palmar: contratura ou moléstia de Dupuytren (M72.0), lesões de ombro (M75.-), capsulite adesiva de ombro (ombro congelado, periartrite do ombro (M75.0), síndrome domanguito rotatório ou síndrome dosupraespinhoso ou síndrome do impacto (M75.1), tendinite biciptal, tendinite calcificante do ombro, bursite do ombro, outras lesões do ombro (M75.8) e lesões do ombro não especificadas (M75.5), outras entesopatias (M77.-), epicondilite medial e lateral, outros transtornos especificados dos tecidos moles não classificados em outra parte (inclui mialgia (M79), osteomalácia do adulto induzida por drogas, osteonecrose (m87): asséptica, por drogas e secundárias e doença de Kienböck do adulto (osteocondrose do adulto do semilunar do carpo (M93.1).
m) Síndrome do túnel do carpo (compressão de nervo mediano).
n) Síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supraespinhoso ou síndrome do impacto (M75.1) de origem acidental se associada à lesões degenerativas e/ou crônicas das estruturas da articulação escápuloumeral. Se forem de causa acidental sem lesões degenerativas e/ou crônicas associadas não será risco excluído.
o) Patologias de coluna de qualquer natureza inclusive hérnias discais, protusões discais e estenose de canal medular, síndrome pós laminectomia e suas consequências e quaisquer complicações decorrentes de cirurgias que envolvam a coluna vertebral.
p) Lombalgia, lombociatalgia, cervicalgia, cervicobraquialgia, fibromialgias e síndromes miofasciais independentemente de suas causas.
q) Quaisquer tipos ou natureza de varizes, flebites etromboflebites.
r) Quaisquer tipos ou natureza de hérnias incluindo as diafragmáticas, hérnias inguinais
independentes de sua causa.
4. DATA DO EVENTO
4.1.Para fins desta cobertura, considera-se como data do evento a data do início do afastamento do Segurado de toda e qualquer atividade laboral remunerada.
4.2.Nos eventos ocorridos em território internacional, o período de indenização será contado após o retorno ao Brasil, mediante comprovação da necessidade de afastamento de toda e qualquer atividade laboral.
5. CAPITAL SEGURADO
5.1.O Capital Segurado será aquele indicado na Apólice, Proposta de Adesão e no Certificado Individual a título de Renda Mensal, devendo ser compatível com os rendimentos mensais do Segurado.
5.1.1. A Renda diária (ou Capital Segurado diário) será obtida multiplicando a renda mensal por doze e dividindo por 365 dias.
5.2. O período indenitário contratado pelo Segurado e constante da Proposta de Adesão e do Certificado Individual corresponde ao número máximo de diárias a serem indenizadas pela Seguradora, seja em razão de um ou de vários eventos, observado o disposto no item 8 destas Condições Especiais, e será, no máximo, de 365 (trezentos e sessenta e cinco dias), independente da renovação.
5.3. A indenização será devida com cumprimento da franquia contratada que termina após o 8º (oitavo dia) ou 11º (décimo primeiro dia) de afastamento, inclusive, ou seja, a partir do primeiro dia subsequente ao período de franquia, observada, se o caso, a existência e os critérios de bônus definidos no glossário deste clausulado.
5.4. A cobertura somente será devida mediante a comprovação pelo segurado da perda de renda de toda e qualquer atividade laboral, decorrente do evento que gerou o afastamento.
5.6. Para os eventos ocorridos em território internacional, o período de indenização será contado após o retorno ao Brasil e mediante comprovação da necessidade de afastamento de toda e qualquer atividade laboral, exercida pelo segurado.
6. CARÊNCIAS
6.1.A cobertura prevista nestas Condições Especiais somente passa a vigorar, para eventos decorrentes dedoença, após cumprido oprazodecarência de até 30 (trinta) dias, contados apartir do início de vigência desta Cobertura:
• Até 30 dias para eventos decorrentes de doença;
• Não há carência para eventos decorrentes de acidentes.
6.2. Para aumento de capital segurado, no que diz respeito exclusivamente à parte aumentada, as carências, consideradas a partir do início de vigência desse aumento, serão de até 90 dias para eventos decorrentes de doença.
6.3. Não haverá carência para eventos decorrentes de acidentes, exceto para tentativa de suicídio ocorrida nos primeiros dois anos a contar da adesão do Segurado ao seguro.
7. FRANQUIA
Em cada sinistro será aplicado a franquia, conforme previsto no item 6.2 das Condições Gerais e contratada pelo Segurado, estabelecida na proposta de adesão e certificado.
8. PERÍODOS DE AFASTAMENTO
8.1. Somente será indenizado o período de afastamento prescrito pelo Médico Assistente, desde que corresponda ao da efetiva incapacidade laborativa e haja compatibilidade com o período necessário à recuperação do Segurado, segundo critério habitualmente observado pela prática médica, ou, se necessário, com base em publicação técnica reconhecida, salvo nos casos de intercorrências que justifiquem a prorrogação do período inicialmente previsto, devidamente comprovada por Xxxxx do Médico Assistente e exames subsidiários.
8.2. A solicitação de indenização para afastamentos decorrentes de todo e qualquer evento relativo a acidente, incluindo a luxação, entorse e distensão de qualquer topografia deverá vir, obrigatoriamente, acompanhada de Boletim Médico de Pronto Atendimento e ficará sujeita à perícia médica, a critério da Seguradora.
8.3. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, aplicar-se-á o disposto no item 21 das Condições Gerais.
9. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
9.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 4 nesta Condição Especial, e 16 nas Condições Gerais, devendo o Segurado apresentar à Seguradora os documentos referidos no item 16.4 nas Condições Gerais.
9.3. Caso haja necessidade de prorrogação do período de afastamento inicialmente solicitado, o Segurado deverá encaminhar à Seguradora novo Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício. O Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício de Afastamento SERIT poderá ser obtido, também, pelo “APP ou pelo “site” da Seguradora: xx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.
10. MANUTENÇÃO E INTERRUPÇÃO NO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO
10.1. O direito a Renda por Incapacidade Temporária cessará na data do efetivo término da incapacidade do Segurado, ou de seu retorno à atividade laboral, ou, automaticamente, ao completar- se o período indenitário contratado, o que ocorrer primeiro, em razão de um ou de vários eventos.
10.2. É de exclusiva responsabilidade do Segurado, em gozo da Renda por Incapacidade Temporária, a comunicação, por escrito, da cessação do seu estado de incapacidade ou retorno à atividade remunerada.
10.3. A Seguradora poderá fiscalizar, por si, ou por meio de empresas terceiras contratadas para essa finalidade, se o Segurado encontra-se afastado de suas atividades laborais no período do afastamento declarado no aviso de sinistro.
10.3.1. Caso a Seguradora venha a efetuar pagamentos indevidos, por omissão da comunicação prevista no item anterior, o Segurado deverá proceder com a devolução, à Seguradora, dos valores indevidamente recebidos, corrigidos monetariamente pelo IPC-A/IBGE, acrescido de juros de 0.5% (meio por cento) ao mês, “pro rata temporis”, contados da data do pagamento.
10.4. O segurado deverá avisar a Seguradora caso deixe de ter atividade laboral, seja por qualquer motivo, para que haja o devido cancelamento do seguro e a cessação da cobrança dos prêmios.
11. ALTERAÇÃO DE VALORES
11.1. O Estipulante poderá solicitar aumento do Capital Segurado por meio de proposta escrita, valendo- se a Seguradora do prazo de 15 (quinze) dias para a aceitação ou recusa dessa proposta de aumento.
11.2. O aumento do Capital Segurado, após aceitação da Seguradora, terá vigência de acordo com o estabelecido no item 8 das Condições Gerais, observando-se ainda o prazo de carência previsto no item 6 destas Condições Especiais.
12. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DESTA COBERTURA
12.1. Esta Cobertura começa a vigorar:
a) Início de vigência de acordo com o estabelecido no item 8 das Condições Gerais, observando-se ainda o prazo de carência previsto no item 6 destas Condições Especiais.
12.2. Esta Cobertura termina:
a) Nas hipóteses previstas nos itens 18 e 19 das Condições Gerais; e
b) Quando o Segurado deixar de ter atividade remunerada; e
c) Quando esgotado o período indenitário, antes do término da vigência desta cobertura, cessando, consequentemente, a obrigação de pagamento das parcelas do prêmio pelo Segurado, referente a esta cobertura adicional.
13. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Contratuais do Seguro. As normas nelas constantes, por serem maisespecíficas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas, têm função subsidiária.
Conheça os canais de comunicação que a Seguros Unimed oferece a você:
• CENTRAL DE RELACIONAMENTO
Atendimento Nacional: 0800 016 6633 – SAC Opção 6
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É um canal de acesso e comunicação diferenciado, em função das suas características de autonomia, independência e imparcialidade.
Ela não substitui e nem invalida a atuação dos canais de atendimento hoje existentes na Companhia, mas está sempre pronta a atendê-lo caso não tenha obtido sucesso em seu pedido e/ou reclamação junto aos outros canais como: Fale Conosco, Central de Relacionamento e outras áreas competentes.
Por meio da Ouvidoria, os clientes podem apresentar suas solicitações que são: as manifestações, reclamações, consultas, comentários, críticas, sugestões e elogios.
✓ Quem pode recorrer à Ouvidoria da Seguros Unimed:
Todos os segurados (Pessoas Físicas e Jurídicas), seu representante legal, procurador, Beneficiários, corretores (atuando em nome dos segurados), que tenham esgotado as tentativas de solução do problema junto aos demais canais de comunicação da empresa, e que não concordem com a decisão adotada pela área responsável e/ou não obtiveram sucesso em seus pleitos junto a Seguros Unimed, e ainda, que não tenham recorrido à esfera judicial.
✓ Como e onde recorrer:
As manifestações direcionadas à Ouvidoria Seguros Unimed, podem ser efetuadas preferencialmente por escrito, contendo, no mínimo:
- O nome do Segurado, CPF ou CNPJ, ramo do seguro, número da Apólice/proposta, número do sinistro (se houver), descrição detalhada do assunto, telefone, e-mail e endereço para contato.
✓ As manifestações podem ser enviadas das seguintes formas:
• Pelo site: preencher o formulário em xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx /ouvidoria/
• Por e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
• Por carta, diretamente à Ouvidoria da Seguros Unimed, endereçada à: Seguros Unimed – Ouvidoria
Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 Xxxxxxxxx Xxxxx - Xxx Xxxxx – XX XXX:00000-000
• Por telefone: 0000 000 0000, no horário das 9 às 18 horas em dias úteis.
• Presencialmente, com atendimento no horário das 9 às 18 horas, em dias úteis, na sede da Seguros Unimed localizada na:
Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 Xxxxxxxxx Xxxxx - Xxx Xxxxx - XX
CEP: 01410-901
Unimed Seguradora S.A. | CNPJ/MF: 92.863.505/0001-06 | Reg. SUSEP 694-7 | Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, 000 - Xxxxxxxxx Xxxxx - XXX: 00000-000 - Xxx Xxxxx - XX | Central de Relacionamento e SAC: 0800 016 6633 - SAC Opção 6| Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611 | Ouvidoria: acesse xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx ou ligue 0800 001 2565 | Acessibilidade e mais informações: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx