TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO (Adesão)
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO (Adesão)
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente que a ADESÃO ao contrato de PLANO DE SAÚDE permite o SINDJUS/MA a promover o desconto diretamente no meu contracheque da parcela referente ao contrato de convênio, em caso de inadimplemento, fica imediatamente suspenso o direito de usar a carteira por mim ou pelos beneficiários cadastrados em meu nome. Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente ao convênio que não foi possível realizar o desconto em meu contracheque e assumo as despesas decorrentes do uso indevido da minha carteira e dos beneficiários em meu nome cadastrado, sob pena das sanções em direito admitida. Por ser verdade e dou fé, firmo o presente. Por ser verdade e dou fé, firmo o presente. São Luís – MA, / / .
NOME COMPLETO MATRICULA Nº
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO (Exoneração)
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente que a minha EXONERAÇÃO do Poder Judiciário do Estado do Maranhão impede o desconto de contratos de convênio, contribuição sindical associativa diretamente do meu contracheque. Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente ao convênio ou contribuição sindical associativa, conforme planilha demonstrativa de débitos recebido neste ato, que teve frustrada a realização do desconto em meu contracheque e assumo as despesas decorrentes do uso indevido da minha carteira e dos beneficiários em meu nome cadastrado, após o ato de desfiliação, sob pena das sanções em direito admitida. Por ser verdade e dou fé, firmo o presente. São Luís – MA,
/ / .
NOME COMPLETO MATRICULA Nº
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO (Desfiliação)
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro para os devidos fins de direito que estou ciente que a minha DESFILIAÇÃO não me permite usufruir mais os benefícios em razão de convênios firmados entre o SINDJUS-MA e a empresa conveniada. E, ainda, que tenho que realizar a entrega da minha carteira referente ao convênio que aderi e também de todos os beneficiários cadastrados em meu nome. Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente ao convênio que não foi possível realizar o desconto em meu contracheque e assumo as despesas decorrentes, após o ato de desfiliação, concernente ao uso indevido da minha carteira e dos beneficiários em meu nome cadastrado, sob pena das sanções em direito admitida. Por ser verdade e dou fé, firmo o presente. São Luís – MA, / / .
_____________________________________________________ NOME COMPLETO
MATRÍCULA
TERMO DE CIÊNCIA E COMPROMISSO (Licença sem Vencimento)
EU, , servidor público estadual do Poder Judiciário do Estado do Maranhão, cadastrado sob matrícula nº e CPF sob o nº , declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente que a LICENÇA SEM VENCIMENTO a mim concedida pelo Poder Judiciário do Estado do Maranhão impede o desconto de contratos de convênio, contribuição sindical associativa diretamente do meu contracheque. Comprometo-me a realizar o pagamento de toda e qualquer mensalidade referente a convênio ou/e contribuição sindical associativa, por meio de depósito bancário identificável na conta do SINDJUS/MA, sob pena que o inadimplemento de parcela referente a contribuição associativa suspende o direito a adesão ou continuidade de contratos de convênios por mim celebrados, independentemente de comunicação prévia. Por ser verdade e dou fé, firmo o presente. São Luís – MA, / / .