Contract
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
sob o nº , para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA DE VARIZES ’’ e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
Definição: é uma dilatação permanente das veias superficiais da perna, levando a insuficiência venosa superficial crônica de membro(s) inferior(es). É doença crônica, evolutiva, que necessita acompanhamento médico constante.
Indicações: a cirurgia é indicada para correção do distúrbio circulatório provocado pelo refluxo sangüíneo.
Tipos de tratamento Cirúrgico: As cirurgias indicadas são: sofenectomia interna (retirada veia safena interna), safenectomia externa (retirada da veia safena externa externa), ligadura de perfurantes e exérese de veias varicosas.
COMPLICAÇÕES:
Equimoses difusas (roxos); Hematomas: (coleções localizadas de sangue); Hiperpigmentação da pele ou presença de eritema (vermelhidão); Aparecimento de telangectasias (microvarizes); Sangramento ao nível das incisões; Edema (inchaço) pós-operatório; Flebite de uma veia superficial; Linforréia (secreção de linfa pela cicatrizes); Linfocele (pequeno nódulo); Linfedema: (inchaço persistente), Lesão de nervos (é relativamente freqüente); Infecção; Lesões arteriais; Lesões de grandes veias; Trombose venosa profunda; (formação de coágulos de sangue nas veias profundas); Varizes recidivadas (são novas varizes que se formarão) ı Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira), Embolia pulmonar e morte (óbito).
CBHPM – 3.09.07.13-6 CID – I83.9
Infecção relacionada à assistência á saúde
A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.
De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:
• Cirurgias limpas: até 4%
• Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%
• Cirurgias contaminadas: até 17%
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Criciúma (SC) de de .
Ass. Paciente e/ou Responsável Ass. Medico Assistente
Nome: RG/CPF:
Nome: CRM: UF:
Ass. Testemunha Ass. Testemunha
Nome: RG/CPF:
Nome: CRM: UF: