ContractConsent Form • May 27th, 2021
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOConsent Form • May 27th, 2020
Compreendo que a cirurgia consiste na retirada de meu útero, com ou sem o colo (parte inferior do útero que fica contido na vagina), conjuntamente com as tubas uterinas (conexão do útero com os ovários) e (um ou os dois)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA FEMININAConsent Form • November 9th, 2018
Este documento tem o objetivo de a paciente expressar sua concordância com a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária), ciente dos cuidados e dos riscos envolvidos. Este documento somente deverá ser assinado se todas as dúvidas tiverem sido esclarecidas. A assinatura no presente documento representa o consentimento da paciente na realização da cirurgia e seu comprometimento em seguir as orientações médicas.
Por este instrumento particular o (a) pacienteConsent Form • March 14th, 2016
ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) ,inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “HERNIORRAFIA INCISIONAL”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado
ContractConsent Form • May 31st, 2013
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seuConsent Form • July 26th, 2018
responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº , para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “RESSECÇÃO TRANSURETRAL DE TUMOR VESICAL’’ e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e
ContractConsent Form • May 31st, 2013
O (A) paciente _ _ data de nascimento / _/ _,Consent Form • June 21st, 2021
ou seu responsável , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei, 8.078/90 que dá plena autorização ao
ContractConsent Form • March 14th, 2023
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA (COLONOSCOPIA) DIAGNOSTICA Por este instrumento particular, o paciente Sr(a) , portador do RG e do CPF , residentee domiciliado na Rua , nº , na cidade de , (ou seu acompanhante responsável legal), o Sr.(a) , portador do RG nº e do CPF nº ,declara para todos os fins de direito , que dá plena autorização aos membros do Corpo Clinico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para executar o procedimento denominado COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA e todos os procedimentos que o incluem, como biópsia, citologias, podendo a equipe valer-se do auxílio de outros profissionais da saúde, tendo-lhe sido prestadas as seguintes informações: I) O exame solicitado é o mais indicado para esclarecer o diagnóstico do médico solicitante e mesmo tratar algumas doenças de seu intestino. Médico solicitante: DR ,Inscrito no CRM sob nº II) Exame alternativo seria o estudo radiológic
ContractConsent Form • September 5th, 2017
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
ContractConsent Form • July 2nd, 2021
ContractConsent Form • July 2nd, 2021
ContractConsent Form • September 23rd, 2022
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
ContractConsent Form • May 26th, 2021
ContractConsent Form • March 12th, 2021
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOConsent Form • May 18th, 2024
Compreendo que a cirurgia consiste na retirada de meu útero, com ou sem o colo (parte inferior do útero que fica contido na vagina), conjuntamente com as tubas uterinas (conexão do útero com os ovários) o que implica na impossibilidade de gravidez e na ausência de menstruação e que o procedimento está sendo indicado porque foi diagnosticado que eu sou portadora de ..................................................................................................................................
ContractConsent Form • September 5th, 2017
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA FEMININAConsent Form • May 12th, 2020
Este documento tem o objetivo de a paciente expressar sua concordância com a cirurgia esterilizadora voluntária feminina (ligadura de trompas ou laqueadura tubária), ciente dos cuidados e dos riscos envolvidos. Este documento somente deverá ser assinado se todas as dúvidas tiverem sido esclarecidas. A assinatura no presente documento representa o consentimento da paciente na realização da cirurgia e seu comprometimento em seguir as orientações médicas.
ContractConsent Form • September 23rd, 2022
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
ContractConsent Form • June 6th, 2020
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA DE VARIZES EM MEMBROS INFERIORES” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico- cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os pr
ContractConsent Form • June 4th, 2020
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico (a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº , para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA DE FACECTOMIA (CATARATA) COM IMPLANTE DE LENTE’’ e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóst
ContractConsent Form • July 1st, 2019
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM-
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seuConsent Form • March 15th, 2017
responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA COLOPROCTOLÓGICA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos art. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, e
Termo De Consentimento de Amputação de MembroConsent Form • November 1st, 2018
O presente termo de consentimento informado tem o objetivo de esclarecer ao paciente e ou/responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento cirúrgico ao qual será submetido, completando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais e prestadores de serviço do Hospital Unimed.
TERMO DE CONSENTIMENTO, INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTEConsent Form • March 1st, 2023
, declaro, para os devidos fins, que estou de acordo em me submeter ao procedimento cirúrgico denominado RINOPLASTIA, e todos os procedimentos que o incluem, a ser realizado em
ContractConsent Form • August 26th, 2019
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA CARDÍACA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adota
ContractConsent Form • June 1st, 2021
ContractConsent Form • July 1st, 2019
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “DEDO EM GATILHO (ADERENCIA TENDÍNEA)”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34°do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedim
ContractConsent Form • June 27th, 2019
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34°do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a
ContractConsent Form • December 7th, 2022
Por este instrumento particular o(a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “Vitrectomia Via Pars Plana”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem
TERMO DE CONSENTIMENTO, INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTEConsent Form • June 28th, 2018
, declaro, para os devidos fins, que estou de acordo em me submeter ao exame denominado ECOENDOSCOPIA BAIXA ou ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA, e todos os procedimentos que o incluem, a ser realizado pelo Dr. , CRM e os demais profissionais de sua equipe, que estão vinculados à minha assistência.
ContractConsent Form • June 6th, 2020
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a) , inscrito(a) no CRM- sob o nº para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outro profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34°do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a
ContractConsent Form • July 5th, 2021
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDOConsent Form • May 23rd, 2019
Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a) , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao médico assistente, Md. , inscrito no CRM-RS sob o Nº , para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado " HERNIORRAFIA INGUINAL" CID-10 K40.9 e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido médico, atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico- cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem ado
O (A) paciente data de nascimento _/_ /_ ,Consent Form • May 25th, 2021
ou seu responsável , declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei, 8.078/90 que dá plena autorização ao