FORMULÁRIO DEMITIDO OU APOSENTADO (RN 279)
FORMULÁRIO DEMITIDO OU APOSENTADO (RN 279)
I – EXCLUSÃO COM CIÊNCIA DO DIREITO DE MANUTENÇÃO DO PLANO COMO EX-EMPREGADO 1 . DADOS DA OPERADORA
OPERADORA UNIMED DE TUBARÃO | CNPJ 85.241.339/0001-32 | REGISTRO ANS 364860 |
2 . DADOS DO(A) CONTRATANTE
NOME DA EMPRESA CONTRATANTE | N° CONTRATO |
3. DADOS DO TITULAR
Devido a rescisão do contrato de trabalho por demissão ou aposentadoria, solicitamos a exclusão do beneficiário titular abaixo relacionado e, consequentemente, dos dependentes a ele vínculados. | |||
Motivo | Código beneficiário | Nome do beneficiário | Data de exclusão |
70 | / / | ||
Motivo de exclusão: 70 – Desligamento da empresa e/ou associado | |||
O EX-EMPREGADO FOI EXCLUÍDO POR
☐Demissão sem justa causa. O ex-empregado estava aposentado? ☐Sim ☐Não;
☐Aposentadoria; ou
☐Aposentado que continuou trabalhando e foi a óbito.
4. QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO DIREITO AO PLANO DE EX-EMPREGADO
Nota: Somente é considerada contribuição para viabilizar o direito à manutenção no plano, a contribuição do titular no pagamento da sua mensalidade. Não devem ser consideradas como contribuição o pagamento parcial ou integral da(s) mensalidade(s) do(s) dependente(s) ou o pagamento dos valores à título de coparticipação como fator moderador.
Tempo de contribuição (meses):
5. CIÊNCIA E OPÇÃO PARA MANUTENÇÃO DO PLANO DE EX-EMPREGADOS
De acordo com a Resolução RN n° 279 da ANS, é assegurado ao beneficiário titular o direito de manter sua condição de beneficiário, em caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa ou aposentadoria, nas mesmas condições de cobertura assistencial (segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador) que usufruía durante a vigência do contrato de trabalho, desde que:
a) Já contribuísse financeiramente no pagamento da mensalidade do seu plano de saúde antes da extinção do vínculo empregatício, ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
b) Assuma o pagamento integral do plano de saúde, de acordo com a tabela do plano de inativos para a sua faixa etária e de seus dependentes; e
c) A opção pela manutenção do plano seja efetivada no prazo de 30 (trinta) dias contados a partir da data de ciência abaixo.
d)O beneficiário, dentro do prazo de 30 dias previsto na letra “c”, compareça na Unimed de Tubarão e assine o Termo de Adesão ao plano de Ex-empregados, efetivando, assim, a sua adesão.
e) 6 . MANIFESTAÇÃO DE OPÇÃO
Declaro que estou ciente dos meus direitos e obrigações quanto a manutenção do plano na condição de ex- empregado e afirmo que:
☐ OPTO pela manutenção do plano;
☐ NÃO OPTO pela manutenção do plano;
☐ ANALISAREI A PROPOSTA e notificarei à empresa contratante no prazo de 30 (trinta) dias da data de ciência abaixo. Não havendo manifestação minha no prazo autorizo assumir como desinteresse na manutenção do plano.
DATA DA CIÊNCIA: / / .
ASSINATURA DO(A) CONTRATANTE Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC: 0800 645 0221 | ASSINATURA DO EX-EMPREGADO |
Beneficiário.....................................
código.............................................
Referente: Comunicado do Direito ao Exercício de Portabilidade de Carências Por Perda de Vinculo.
Prezado(a),
Em função da exclusão dos beneficiários abaixo citados do plano de saúde, a partir de
/ / , comunicamos o direito ao exercício da portabilidade de carência por perda de vínculo nos termos da Resolução Normativa nº 438/2018.
Esclarecemos que a portabilidade de carências por perda de vínculo é a possibilidade do beneficiário contratar ou aderir a um plano de saúde, na mesma operadora ou outra operadora, com aproveitamento dos períodos de carência e cobertura parcial temporárias já cumpridos no plano origem.
Para exercer o direito à portabilidade de carências será necessário acessar o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, xxx.xxx.xxx.xx, e emitir o relatório de compatibilidade de planos através do “Guia ANS de Planos de Saúde”, bem como atender os requisitos estabelecidos para o exercício da portabilidade de carência por perda de vínculo.
Segue relação do(s) beneficiário(s) e dados do plano de saúde no qual estava(m) vinculado(s):
Beneficiário |
BNF 1 |
BNF 2 |
BNF 3 |
BNF 4 |
IMPORTANTE: O prazo para exercer a portabilidade de carências em qualquer operadora de planos de saúde é de 60 (sessenta) dias a partir do recebimento deste comunicado.
Esclarecimentos adicionais poderão ser obtidos através do fone 0800 645 0221
Data da ciência: / / .
Assinatura do Beneficiário
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, , brasileiro(a), estado civil
, RG , CPF tenho pleno conhecimento de rescisão e/ou término dos benefícios contratuais firmados entre UNIMED DE TUBARÃO e a empresa , contrato n° com a qual estou de pleno acordo, razão pela qual, neste ato, devolvo a carteirinha de identificação Unimed.
Endereço para correspondência (obrigatório):
Rua: | n° | ||
Bairro: | Cidade: | Estado: | |
CEP: | Telefones: | ||
E-mail: | |||
Declaro ainda, para os devidos fins que assumo integral responsabilidade financeira, de todo(s) ônus e obrigações enviadas pela UNIMED DE TUBARÃO, posteriormente a esta data oriunda do mesmo contrato antes referido e firmado entre esta e a empresa Contratante.
Tubarão, de de
Assinatura do Empregado