Common use of Priloge Clause in Contracts

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjenePriloga 1: Prijava za sodelovanje Priloga 2: Ponudbeni obrazec Priloga 2-a: Popis del, podpisane in žigosane naslednje dokumentena osnovi katerega ponudnik pripravi predračun Priloga 3: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo Priloga 5: Izjava ponudnika o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec izpolnjevanju pogojev za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije Priloga 6: Izjava ponudnika o resničnosti izpolnjevanju pogojev za izvedbo javnega naročila v skladu z Uredbo o zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu na začasnih gradbiščih Priloga 7: Seznam opravljenih storitev in potrdila Priloga 7-a: POT-REF – potrdilo o kakovosti izvedenih del ter skladnosti izvedbe s pogodbenimi določili Priloga 8: Dokazila o izpolnjevanju ekonomskega in finančnega položaja Priloga 9: Dokazila o izpolnjevanju tehnične in strokovne sposobnosti Priloga 9-a: Vodja del Priloga 10: Izjava za pridobitev osebnih podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) Priloga 11: Podizvajalci Priloga 11-a: Podatki o podizvajalcu Priloga 11-b: Izjava podizvajalca o izpolnjevanju pogojev za izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije Priloga 11-c: Izjava podizvajalca za pridobitev osebnih podatkov Priloga 11-d: Pooblastilo ponudnika glede neposrednega plačila podizvajalcu Priloga 12: Osnutek pogodbe Priloga 13: Finančna zavarovanja Priloga 13-a: Vzorec menične izjave s prilogo (OBR-9a), - pooblastilom za izpolnitev za dobro in pravočasno izvedbo del Priloga 13-b: Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (menične izjave s pooblastilom za izpolnitev za odpravo napak v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka garancijskem roku Sedež MATIČNA ŠTEVILKA ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaDA NE Ustrezno obkroži! Ponudnik je: mali ali srednji podjetnik (MSP), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (kot je opredeljeno v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) Priporočilu Evropske Komisije 2003/361/ES ŠTEVILKA TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA Pooblaščena oseba za podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec pogodbe Telefonska številka Številka faksa Kontaktna oseba ponudnika in št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka mobilnega telefona kontaktne osebe: Elektronska pošta osebe ponudnika Elektronski naslov kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik osebe ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Povzetek predračuna (Priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Dokazilo o resničnosti podatkov kadrih (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 7) Osebne reference za izdelavo blokovnih shem modelov (OBR-9Priloga 7/1) Osebne reference za izvajanje meritev (Priloga 7/2) Seznam referenc (Priloga 8) Akreditacijska listina s prilogo (OBR-9a), - Priloga 9) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 10) Izjava – lastna merilna oprema (Priloga 11) Izjava – lastni merilnik za vzorčenje električnih signalov (Priloga 12) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 13) Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (Priloga 14) Vzorec okvirnega sporazuma pogodbe (OBR-10), - ESPD obrazec Priloga 15) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SPV-33/21 – IZDELAVA DINAMIČNIH MODELOV ELEKTRARNE Naziv ponudnika Naslov ponudnika e-pošta za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: ________________________ Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe) funkcija telefon e-pošta Kontaktna oseba (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejzvezi s ponudbo) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala funkcija telefon e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaPredstavnik s strani ponudnika, ki jih prevzema podizvajalec Delež delbo urejal vsa vprašanja, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost delbodo nastala v zvezi z izvajanjem pogodbe, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (krajje _____________________, datum) podpis Prilogatel.: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo_____________, e-pošta: ___________, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilonjegovi odsotnosti pa ga zamenjuje __________________, tel.: Podizvajalec__________, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročiloe-pošta: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:_______________________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske uradnih evidence – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidence – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Potrdilo o vpisu v primeru skupne ponudbe evidenco (Priloga 7) Seznam referenc (Priloga 8) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 9) Vzorec finančnega zavarovanja za vsakega zavarovanje dobre izvedbe obveznosti po okvirnem sporazumu (Priloga 10) Okvirni sporazum (Priloga 11) Pooblastilo za vlaganje in podpisovanje evidenčnih listov v sistemu IS-ODPADKI (Priloga 12) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 13) Ovojnica (Priloga 14) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika posebejNaslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala funkcija - telefon - telefax - e-mail Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: - funkcija - telefon - telefax - e-mail Ponudnik je MSP* (označi): ⃞ Da ⃞ Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. 1Pooblaščeni predstavnik s strani izvajalca, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je , GSM , e-pošta: , v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje Matična banka ID številka za DDV Finančni urad Matična številka _, GSM , e-pošta: . 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik Elektronski naslov za oddajo naročila: (kraj, datum) žig (naziv in podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 odgovorne osebe) 1 PRIPOROČILO KOMISIJE z dne 226. 2maja 2003 o definiciji mikro, malih in srednje velikih podjetij (notificirano pod dokumentarno številko K(2003) 1422), 2003/361/ES; Ur. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.ol. EU, L 124, 20. Babinska cesta 2 a5. 2003. PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA Priloga 1/1 Za to stranjo se priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka podpisan in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Delažigosan s strani vseh ponudnikov-partnerjev (skupna ponudba), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo sodelujejo pri izvedbi naročila sodeloval naročila. PONUDBA Priloga 2 PONUDBA št.. Ponudbo oddajamo (označite): samostojno ⃞ skupna ponudba ⃞ s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 podizvajalci ⃞ z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na uporabo zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun - excel format (Priloga 2/1) Povzetek ponudbenega predračuna (Priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti in izjava o sprejemanju pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam kadrov (Priloga 7) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 8) Potrdilo o resničnosti podatkov ogledu objekta (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 9) Vzorec pisnega sporazuma o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (OBR-9Priloga 10) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec Priloga 11) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SAL-353/22 – DOBAVA IN POPRAVILA TRANSPORTNIH TRAKOV TER NABAVA REZERVNIH DELOV Naziv ponudnika Naslov ponudnika Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: ________________ Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon e-pošta Kontaktna oseba (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejzvezi s ponudbo) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala funkcija telefon e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1Predstavnik ponudnika, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma je _______________________, tel. 2016 do 31št.: _________________________, elektronski naslov: ______________________, v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje ___________________, tel. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik___________, elektronski naslov: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:_______________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ponudbeni predračun (Priloga 2/2) - xlsx format Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke pridobitev dokazila iz uradnih evidenc državnih organov– za fizične osebe (Priloga 4/2) Izjava o sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, organov lokalne skupnosti katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam referenc ponudnika - sklop 1 (Priloga 7/1) Seznam referenc ponudnika - sklop 2 (Priloga 7/2) Dokazila o kadrih - sklop 1 (Priloga 8/1) Dokazila o kadrih - sklop 2 (Priloga 8/2) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 9) Potrdilo naročnika o ogledu objektov (Priloga 10) Zagotavljanje varnosti in nosilcev javnih pooblastilzdravja pri delu (Priloga 11) Pogodba (Priloga 12) Pooblastilo za vlaganje in podpisovanje evidenčnih listov v sistemu IS-ODPADKI (Priloga 13) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 14) Ovojnica (Priloga 15) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe) funkcija telefon telefax e-mail Kontaktna oseba funkcija telefon telefax e-mail Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulicaPooblaščeni predstavnik s strani ponudnika, hišna številkaki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem pogodbe, je _________________________, tel ________________, e-pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj: ___________, datum) podpis Javno naročilov njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje _____________________, tel.: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila___________, e-pošta: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:_____________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun (Priloga 2/1) Povzetek ponudbenega predračuna (Priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti in izjava o sprejemanju pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Izjava o resničnosti podatkov certifikatu (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9Priloga 7) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec Priloga 8) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SOT-443/22 – DOBAVA BATNIH VENTILOV ZA VROČEVODNO OMREŽJE Naziv ponudnika Naslov ponudnika Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: ________________ Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon e-pošta Kontaktna oseba (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejzvezi s ponudbo) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala funkcija telefon e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1Predstavnik ponudnika, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma je _______________________, tel. 2016 do 31št.: _________________________, elektronski naslov: ______________________, v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje ___________________, tel. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik___________, elektronski naslov: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:_______________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumentePriloga 1: - Podatki podizvajalca (OBR-2), Prijava za sodelovanje 24 Priloga 2: Ponudbeni obrazec 25 Priloga 3: ESPD obrazec podizvajalca, izjavo 28 Priloga 4: Obrazec skupne ponudbe 29 Priloga 5: Izjava ponudnika o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec izpolnjevanju pogojev za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije 30 Priloga 8: Dokazila o resničnosti izpolnjevanju ekonomskega in finančnega položaja 32 Priloga 9: Dokazila o izpolnjevanju tehnične in strokovne sposobnosti 33 Priloga 10: Izjava za pridobitev osebnih podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 34 Priloga 11: Podizvajalci 35 Priloga 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročilaOsnutek pogodbe 41 Priloga 13: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka Finančna zavarovanja 46 NAZIV PONUDNIKA Sedež MATIČNA ŠTEVILKA ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaDA NE Ustrezno obkroži! Ponudnik je: mali ali srednji podjetnik (MSP), kot je opredeljeno v Priporočilu Evropske Komisije 2003/361/ES ŠTEVILKA TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA Pooblaščena oseba za podpis pogodbe Telefonska številka Številka faksa Kontaktna oseba ponudnika in št. mobilnega telefona kontaktne osebe ponudnika Elektronski naslov kontaktne osebe ponudnika da smo seznanjeni z vsemi določili povabila in navodila za pripravo ponudbe ter pogoji za udeležbo, vključno z razlogi za izključitev pri oddaji javnega naročila za »Xxxxxxxxxxx prevozov šolskih otrok v Mestni občini Koper«, da smo jih razumeli ter soglašamo, da so sestavni del ponudbe. Naziv ponudnika Sedež Ponudnik mora izpolniti podatke za vsako posamično razpisano območje za katero daje ponudbo. RAZPISANO OBMOČJE DNEVNA CENA (EUR) brez DDV DDV (EUR) KONČNA PONUDBENA DNEVNA CENA (EUR) 1 OŠ DEKANI 2 OŠ XXXXXX XXXXXXX PRADE s podružnico SV. XXXXX Razpisani območji sta 2. Možna je ponudba za obe območji skupaj. Ponudniki, ki jih prevzema podizvajalec Delež delso ponudili zagotovitev prevozov za obe razpisani območji in nudijo dodatni popust, če bi jim bili dodeljeni obe območji, izpolnijo še naslednji del ponudbe: DNEVNA CENA (EUR) brez DDV DODATNI POPUST v odstotku % CENA Z DODATNIM POPUSTOM (EUR) DDV (EUR) KONČNA PONUDBENA CENA (EUR) *ponujeni popust izražen v odstotkih % velja enakomerno za oba sklopa Ponudbena cena je fiksna in nespremenljiva do 24.6.2022 Najnižja končna ponudbena dnevna cena z DDV je edino merilo za izbor najugodnejšega ponudnika za posamezno razpisano območje. V primeru celovite ponudbe za obe razpisani območji, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost delbi bila zaradi dodatnega popusta cenovno ugodnejša od kombinacije najugodnejših ponudb po posameznih razpisanih območjih, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec se kot najugodnejša izbere celovita ponudba za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:obe območji.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske uradnih evidence – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidence – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Bonitetna ocena (Priloga 7) Izjava o letnem prometu (Priloga 8) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 9) Seznam referenc - termoenergetski objekt vhodne toplotne moči 50 MWth ali več ali električne moči 30 MWe ali več (Priloga 10) Seznam referenc - skladišča tekočih goriv, minimalne prostornine 2000 m3 (Priloga 11) Seznam referenc - plinovod s tlakom 16 bar ali več (Priloga 12) Seznam referenc – kompresorska postaja (Priloga 13) Seznam referenc – BIM (Priloga 14) Seznam referenc - odgovorni vodja projekta (Priloga 15) Seznam referenc - odgovorni projektant posameznega načrta termoenergetskega objekta – seznam projektantov (Priloga 16/1) Seznam referenc - odgovorni projektant posameznega načrta termoenergetskega objekta (Priloga 16/2) Seznam referenc - odgovorni projektant načrta - oskrba s tekočim gorivom (Priloga 16/3) Seznam referenc - odgovorni projektant načrta - oskrba s plinastim gorivom (Priloga 16/4) Seznam referenc - odgovorni projektant načrta – kompresorska postaja (Priloga 16/5) Vzorec finančnega zavarovanja za zavarovanje dobre izvedbe obveznosti (Priloga 17) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 18) Potrdilo naročnika o ogledu objektov (Priloga 19) Pogodba (Priloga 20) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 21) Ovojnica (Priloga 22) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika - funkcija - telefon - telefax - e-mail Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: - funkcija - telefon - telefax - e-mail Ponudnik je MSP* (označi): ⃞ Da ⃞ Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v primeru skupne ponudbe Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. Pooblaščeni predstavnik s strani izvajalca, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem pogodbe, je , GSM , e-pošta: , v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje , GSM Matična banka ID številka za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1DDV Finančni urad Matična številka , e-pošta: . 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) žig (naziv in podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 odgovorne osebe) 1 PRIPOROČILO KOMISIJE z dne 226. 2maja 2003 o definiciji mikro, malih in srednje velikih podjetij (notificirano pod dokumentarno številko K(2003) 1422), 2003/361/ES; Ur. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.ol. EU, L 124, 20. Babinska cesta 2 a5. 2003. PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA Priloga 1/1 Za to stranjo se priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka podpisan in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Delažigosan s strani vseh ponudnikov-partnerjev (skupna ponudba), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo sodelujejo pri izvedbi naročila sodeloval naročila. PONUDBA Priloga 2 PONUDBA št.. Ponudbo oddajamo (označite): ⃞ samostojno ⃞ skupna ponudba ⃞ s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 podizvajalci ⃞ z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na uporabo zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumentePriloga 1: - Podatki podizvajalca (OBR-2), Prijava za sodelovanje 19 Priloga 2: Ponudbeni predračun 20 Priloga 2-a: Priprava ponudbenega predračuna 22 Priloga 3: ESPD obrazec podizvajalca, izjavo 23 Priloga 4: Obrazec skupne ponudbe 24 Priloga 5: Izjava ponudnika o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec izpolnjevanju pogojev za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije 25 Priloga 7: Referenčno potrdilo 26 Priloga 8: Dokazila o resničnosti izpolnjevanju ekonomskega in finančnega položaja 27 Priloga 10: Izjava za pridobitev osebnih podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe 28 Priloga 11: Podizvajalci 29 Priloga 11a: Podatki o podizvajalcu 30 Priloga 11b: Izjava podizvajalca o izpolnjevanju pogojev za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije 31 Priloga 11c: Izjava za pridobitev osebnih podatkov 32 Priloga 11d: Pooblastilo 33 Priloga 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročilaOsnutek pogodbe 34 Priloga 13: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka Finančna zavarovanja 44 Sedež MATIČNA ŠTEVILKA ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaDA NE Ustrezno obkroži! Ponudnik je: mali ali srednji podjetnik (MSP), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (kot je opredeljeno v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) Priporočilu Evropske Komisije 2003/361/ES ŠTEVILKA TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA Pooblaščena oseba za podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec pogodbe Telefonska številka Številka faksa Kontaktna oseba ponudnika in št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiranmobilnega telefona kontaktne osebe ponudnika Elektronski naslov kontaktne osebe ponudnika da smo seznanjeni z vsemi določili povabila in navodila za pripravo ponudbe ter pogoji za udeležbo, žigosan vključno z razlogi za izključitev pri oddaji javnega naročila za »Demontaža dotrajane opreme ter dobava in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primerupostavitev nove opreme - arhivskih regalov«, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navedesmo jih razumeli ter soglašamo, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalciso sestavni del ponudbe. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:Naziv ponudnika Sedež

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske uradnih evidence – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidence – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec pooblastilo ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejPriloga 5) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik Podatki podizvajalca (kraj, datumPriloga 5/1) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Bonitetna ocena (Priloga 7) Izjava o letnem prometu (Priloga 8) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 9) Seznam referenc - termoenergetski objekt vhodne toplotne moči 50 MWth ali več ali električne moči 30 MWe ali več (Priloga 10) Seznam referenc - skladišča tekočih goriv, minimalne prostornine 2000 m3 (Priloga 11) Seznam referenc - plinovod s tlakom 16 bar ali več (Priloga 12) Seznam referenc – kompresorska postaja (Priloga 13) Seznam referenc – BIM (Priloga 14) Seznam referenc - odgovorni vodja projekta (Priloga 15) Seznam referenc - odgovorni projektant posameznega načrta termoenergetskega objekta – seznam projektantov (Priloga 16/1) Seznam referenc - odgovorni projektant posameznega načrta termoenergetskega objekta (Priloga 16/2) Seznam referenc - odgovorni projektant načrta - oskrba s tekočim gorivom (Priloga 16/3) Seznam referenc - odgovorni projektant načrta - oskrba s plinastim gorivom (Priloga 16/4) Seznam referenc - odgovorni projektant načrta – kompresorska postaja (Priloga 16/5) Vzorec finančnega zavarovanja za zavarovanje dobre izvedbe obveznosti (Priloga 17) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 18) Potrdilo naročnika o ogledu objektov (Priloga 19) Pogodba (Priloga 20) Pooblastilo za sodelovanje na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicujejavnem odpiranju ponudb (Priloga 21) Ovojnica (Priloga 22). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Povzetek predračuna (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti in izjava o sprejemanju pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam referenc (Priloga 7) Strokovna sposobnost (Priloga 8) Oprema (Priloga 9) Potrdilo o resničnosti podatkov ogledu objekta (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 10) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (OBR-9Priloga 11) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), Priloga 12) Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (Priloga 13) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) - ESPD obrazec ponudnika funkcija - telefon - e-pošta Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: Kontaktna oseba (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejzvezi s ponudbo) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala funkcija - telefon - e-pošta ⃞ Da ⃞ Ne Ponudnik je MSP* (označi): *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1Predstavnik ponudnika, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je , tel. 2016 do 31št.: , e-pošta: , v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje , tel. 12št.: Transakcijski račun/Poslovni račun (IBAN, SWIFT) Matična banka ID številka za DDV Finančni urad Matična številka , e-pošta: . 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) žig (naziv in podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 odgovorne osebe ponudnika) 2 PRIPOROČILO KOMISIJE z dne 226. 2maja 2003 o definiciji mikro, malih in srednje velikih podjetij (notificirano pod dokumentarno številko K(2003) 1422), 2003/361/ES, Ur. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.ol. EU, L 124, 20. Babinska cesta 2 a5. 2003. PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA Priloga 1/1 V primeru, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri da gre za skupno ponudbo, ponudnik k ponudbi priloži pravni akt o skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Delaizvedbi naročila, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalcavseh ponudnikov - partnerjev (skupna ponudba), ki sodelujejo pri izvedbi javnega naročila. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu PONUDBA Priloga 2 PONUDBA št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval Ponudbo oddajamo (označite): ⃞ samostojno ⃞ skupna ponudba ⃞ s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 podizvajalci ⃞ z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na uporabo zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti fizične osebe (Priloga 3/2) Pooblastilo za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje pridobitev dokazila iz uradnih evidence – za izdajo potrdila pravne osebe (Priloga 4/1) Pooblastilo za pridobitev dokazila iz kazenske uradnih evidence – za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam referenc ponudnika za servisiranje konvektorjev (Priloga 7/1) Seznam referenc ponudnika za vzdrževanje in servisiranje toplotne črpalke Yoshi-Aisin s plinskim motorjem (Priloga 7/2) Seznam referenc za vzdrževanje in servisiranje hladilnega agregata TRANE (Priloga 7/3) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 8) Okvirni sporazum (Priloga 9) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 10) Ovojnica (Priloga 11) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-LOG-50/17– REDNO VZDRŽEVANJE NAPRAV ZA OGREVANJE IN HLAJENJE Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon telefax e-mail Kontaktna oseba funkcija telefon telefax e-mail Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaPooblaščeni predstavnik s strani ponudnika, ki jih prevzema podizvajalec Delež delbo urejal vsa vprašanja, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost delbodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (krajje _________________________, datum) podpis Prilogatel ________________, e-pošta: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo___________, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilonjegovi odsotnosti pa ga zamenjuje _____________________, tel.: Podizvajalec___________, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročiloe-pošta: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:____________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumentePriloga 1: - Podatki podizvajalca (OBR-2), Prijava za sodelovanje 32 Priloga 2: Ponudbeni obrazec 33 Priloga 3: ESPD obrazec podizvajalca, izjavo 36 Priloga 4: Obrazec skupne ponudbe 37 Priloga 5: Izjava ponudnika o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec izpolnjevanju pogojev za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije 38 Priloga 8: Dokazila o resničnosti izpolnjevanju ekonomskega in finančnega položaja 40 Priloga 9: Dokazila o izpolnjevanju tehnične in strokovne sposobnosti 41 Priloga 10: Izjava za pridobitev osebnih podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 42 Priloga 11: Podizvajalci 43 Priloga 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročilaOsnutek pogodbe 49 Priloga 13: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka Finančna zavarovanja 54 NAZIV PONUDNIKA Sedež MATIČNA ŠTEVILKA ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaDA NE Ustrezno obkroži! Ponudnik je: mali ali srednji podjetnik (MSP), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (kot je opredeljeno v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) Priporočilu Evropske Komisije 2003/361/ES ŠTEVILKA TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA Pooblaščena oseba za podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec pogodbe Telefonska številka Številka faksa Kontaktna oseba ponudnika in št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiranmobilnega telefona kontaktne osebe ponudnika Elektronski naslov kontaktne osebe ponudnika da smo seznanjeni z vsemi določili povabila in navodila za pripravo ponudbe ter pogoji za udeležbo, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen vključno z razlogi za izključitev pri oddaji javnega naročila za »Xxxxxxxxxxx prevozov šolskih otrok v primeruMestni občini Koper «, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navedesmo jih razumeli ter soglašamo, da bo pri izvedbi naročila sodeloval so sestavni del ponudbe. Naziv ponudnika Sedež Ponudnik mora izpolniti podatke za vsako posamično razpisano območje za katero daje ponudbo. RAZPISANO OBMOČJE DNEVNA CENA (EUR) brez DDV DDV (EUR) KONČNA PONUDBENA DNEVNA CENA (EUR) 1 OŠ KOPER in OŠ MAREZIGE 2 OŠ DEKANI in OŠ PRADE s podizvajalcipodružnico SV. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. XXXXX 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:OŠ ŠMARJE

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjenePriloga 1: Prijava za sodelovanje 24 Priloga 2: Ponudbeni obrazec 25 Priloga 2-a: Popis del, podpisane in žigosane naslednje dokumentena osnovi, katerega ponudnik pripravi predračun 26 Priloga 3: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo 27 Priloga 4: Obrazec skupne ponudbe 28 Priloga 5: Izjava ponudnika o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec izpolnjevanju pogojev za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije 29 Priloga 6: Izjava ponudnika o resničnosti izpolnjevanju pogojev za izvedbo javnega naročila v skladu z Uredbo o zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih 31 Priloga 7: Referenčno potrdilo 32 Priloga 8: Dokazila o izpolnjevanju ekonomskega in finančnega položaja 33 Priloga 9: Dokazila o izpolnjevanju tehnične in strokovne sposobnosti 34 Priloga 10: Izjava za pridobitev osebnih podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - 35 Priloga 11: Podizvajalci 36 Priloga 11a: Podatki o podizvajalcu 37 Priloga 11b: Izjava podizvajalca o izpolnjevanju pogojev za izvedbo javnega naročila in sprejemu pogojev iz dokumentacije 38 Priloga 11c: Izjava za pridobitev osebnih podatkov 39 Priloga 11d: Pooblastilo 40 Priloga 12: Osnutek pogodbe 41 Priloga 13: Finančna zavarovanja 49 Priloga 13-a: Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (bančne garancije ali ustreznega kavcijskega zavarovanja za dobro in pravočasno izvedbo pogodbenih obveznosti 50 Priloga 13-b: Vzorec bančne garancije ali ustreznega kavcijskega zavarovanja za odpravo napak v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka garancijskem roku 52 NAZIV PONUDNIKA Sedež MATIČNA ŠTEVILKA ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaDA NE Ustrezno obkroži! Ponudnik je: mali ali srednji podjetnik (MSP), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (kot je opredeljeno v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) Priporočilu Evropske Komisije 2003/361/ES ŠTEVILKA TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA Pooblaščena oseba za podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec pogodbe Telefonska številka Številka faksa Kontaktna oseba ponudnika in št. 2 izpolnitimobilnega telefona kontaktne osebe ponudnika Elektronski naslov kontaktne osebe ponudnika da smo seznanjeni z vsemi določili povabila in navodila za pripravo ponudbe ter pogoji za udeležbo, vključno z razlogi za izključitev pri oddaji javnega naročila za »Rekonstrukcija ceste v Dekanih, od »Placa« do nogometnega igrišča, 2. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primerufaza«, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navedesmo jih razumeli ter soglašamo, da so sestavni del ponudbe. Naziv ponudnika Sedež Cena (GOI + VODVOD) brez DDV EUR Popust % EUR Če bo pri izvedbi naročila sodeloval naša ponudba sprejeta smo pripravljeni pričeti z deli takoj po uvedbi v delo in jih dokončati v roku 3 mesecev od uvedbe v delo. Naročnik bo izvajalca uvedel v delo predvidoma meseca junija 2021. - samostojno; kot samostojen ponudnik - s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ; kot samostojen ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – s podizvajalci - skupno ponudbo; kot partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:ponudnikov

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8OBR-7), - Obrazec ponudbeni Povzetek predračuna - rekapitulacija (OBR-8) in predračun – popis materiala s ponujenimi cenami (OBR-9) s prilogo (OBR-9aOBR-8a), - Vzorec okvirnega sporazuma pogodbe (OBR-10OBR-9), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 2018 do 31. 12. 20172019. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN001561/2020-W01 z dne 22. 2. 2018 10.03.2020 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN001561/2020-W01 z dne 22. 2. 2018 10.03.2020 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN001561/2020-W01 z dne 22. 2. 2018 10.03.2020 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN001561/2020-W01 z dne 22. 2. 2018 10.03.2020 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN001561/2020-W01 z dne 22. 2. 2018 10.03.2020 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun (Priloga 2/1) Povzetek predračuna (rekapitulacija) (Priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Dokazilo o resničnosti podatkov kadrih (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 7) Seznam referenc za izvajanje krovsko kleparskih del pri gradnji ali vzdrževanju ravnih strešnih površin (OBR-9Priloga 8/1) s prilogo Seznam referenc za izvajanje krovsko kleparskih del pri gradnji ali vzdrževanju poševnih strešnih površin (OBR-9a), - Priloga 8/2) Seznam zahtevane delovne opreme in naprav (Priloga 9) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 10) Potrdilo o ogledu objektov naročnika (Priloga 11) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 12) Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (Priloga 13) Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10)Priloga 14) Pooblastilo za vlaganje in podpisovanje evidenčnih listov v sistemu IS-Odpadki (Priloga 15) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SAL-278/19 – VZDRŽEVALNA KROVSKO KLEPARSKA DELA Naziv ponudnika Naslov ponudnika E-pošta za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: _______________________________________________ Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon e-pošta Kontaktna oseba funkcija telefon e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, - ESPD obrazec ponudnika (mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaPredstavnik s strani ponudnika, ki jih prevzema podizvajalec Delež delbo urejal vsa vprašanja, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost delbodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (krajje ______________, datum) podpis Prilogatel.: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo_____________, e-pošta: ___________, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilonjegovi odsotnosti pa ga zamenjuje __________________, tel.: Podizvajalec__________, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročiloe-pošta: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:______________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8OBR-7), - Obrazec ponudbeni Povzetek predračuna - rekapitulacija (OBR-8) in predračun – popis materiala s ponujenimi cenami (OBR-9) s prilogo (OBR-9aOBR-8a), - Vzorec okvirnega sporazuma pogodbe (OBR-10OBR-9), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 2019 do 31. 12. 20172020. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN002340/2021-W01 z dne 22. 2. 2018 15.04.2021 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN002340/2021-W01 z dne 22. 2. 2018 15.04.2021 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN002340/2021-W01 z dne 22. 2. 2018 15.04.2021 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN002340/2021-W01 z dne 22. 2. 2018 15.04.2021 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018JN002340/2021-W01 z dne 22. 2. 2018 15.04.2021 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun (Priloga 2/1) Povzetek ponudbenega predračuna (rekapitulacija) (priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Potrdilo naročnika o resničnosti podatkov ogledu objektov naročnika (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 7) Seznam referenc (OBR-9Priloga 8) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 9) s prilogo Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (OBR-9a), - Priloga 10) Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec Priloga 11) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: Odgovorna oseba (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejpodpisnik okvirnega sporazuma) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala funkcija - telefon - e-pošta - funkcija - telefon - e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): ⃞ Da ⃞ Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1Predstavnik s strani ponudnika, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je , tel. 2016 do 31št.: , e-pošta: , v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje , tel. 12št.: Transakcijski račun/Poslovni račun (IBAN, SWIFT) Matična banka ID številka za DDV Finančni urad Matična številka , e-pošta: . 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) žig (naziv in podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega odgovorne osebe ponudnika) 2 PRIPOROČILO KOMISIJE z dne 6. maja 2003 o definiciji mikro, malih in kanalizacijskega materiala Objava srednje velikih podjetij (notificirano pod dokumentarno številko K(2003) 1422), 2003/361/ES; Ur. l. EU, L 124, 20. 5. 2003. PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA Priloga 1/1 V primeru skupne ponudbe ponudnik priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila: Portal javnih naročil RS , podpisan in žigosan s strani vseh ponudnikov-partnerjev (skupna ponudba), ki sodelujejo pri izvedbi javnega naročila. PONUDBA Priloga 2 PONUDBA št. JN001024/2018-W01 Ponudbo oddajamo (označite): ⃞ samostojno ⃞ skupna ponudba ⃞ s podizvajalci ⃞ z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na uporabo zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun - excel format (Priloga 2/1) Povzetek ponudbenega predračuna (priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti in izjava o sprejemanju pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam referenc za servis/pregled delovnega stroja (Priloga 7/1) Seznam referenc za servis/pregled viličarjev (Priloga 7/2) Seznam referenc za servis/pregled parne lokomotive (Priloga 7/3) Seznam referenc za servis/pregled diesel agregatov (Priloga 7/4) Seznam referenc za servis/pregled mlina za lesne sekance (Priloga 7/5) Seznam kadrov (Priloga 8) Potrdilo naročnika o resničnosti podatkov ogledu delovnih strojev naročnika (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 9) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (OBR-9Priloga 10) s prilogo Vzorec pisnega sporazuma o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (OBR-9a), - Priloga 11) Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), Priloga 12) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) - ESPD obrazec ponudnika funkcija - telefon - e-pošta Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: . Kontaktna oseba (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejzvezi s ponudbo) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): ⃞ Da ⃞ Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaPredstavnik s strani ponudnika, ki jih prevzema podizvajalec Delež delbo urejal vsa vprašanja, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost delbodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (krajje , datum) podpis Prilogatel. št.: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, elektronski naslov: , v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilonjegovi odsotnosti pa ga zamenjuje , tel. št.: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročiloelektronski naslov: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:.

Priloge. Obrazec za ugotavljanje doseganja meril • Obrazec za ugotavljanje doseganja tehničnih pogojev • Izjava o predaji opreme v vzdrževanje • Izjava o izpolnjevanju tehničnih zahtev • Izjava principala • Izjava o opremi Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane še naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Prilogaobrazce: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec»OBRAZEC ZA UGOTAVLJANJE DOSEGANJA TEHNIČNIH POGOJEV« ZA SKLOP 1 IN 2 - predpripravljen obrazec, ki ga ponudnik navede izpolnjenega priloži ponudbi. Iz obrazca je razvidno katera vsa druga dokazila mora ponudnik priložiti. Le ta se odložijo za obrazcem v svoji ponudbi vrstnem redu, kot določeno v obrazcu, dokazila morajo biti označena kot je to navedeno v razpisni dokumentaciji (pogoji) – npr. TP1/1. • ponudnik priloži pdf. in docx. obliko dokumenta • »OBRAZEC ZA UGOTAVLJANJE DOSEGANJA MERIL« ZA SKLOP 1 IN 2 - predpripravljen obrazec, ki ga ponudnik izpolnjenega priloži ponudbi. • ponudnik priloži pdf. in docx. obliko dokumenta • »SEZNAM OPREME S TEHNIČNIMI SPECIFIKACIJAMI IN KONFIGURACIJAMI« ZA SKLOP 1 (TP1/4) IN SKLOP 2 (TP2/5), ki mora vsebovati natančno tehnično specifikacijo in konfiguracija ponujene opreme z navedenimi kataloškimi številkami delov (part number). • ponudnik priloži pdf. in docx. ali excl. obliko dokumenta • »VZOREC POGODBE« - v 1. in 2. fazi izpolnjen obrazec vzorec pogodbe; v 1. fazi v vzorcu pogodbe ne izpolni cen, v 2. fazi izpolni vzorec pogodbe s podatki cen, xxxxxx, skrbnikov pogodbe, tel. št. 2 izpolnitiin drugimi potrebnimi podatki • ponudnik priloži pdf. Obrazec in docx. obliko dokumenta Ponudnik mora biti datiranv ponudbi v skladu s tehničnimi zahtevami naročnika ponuditi: • dobavo opreme franco Pošta Slovenije d.o.o., žigosan Področje informacijske tehnologije, Zagrebška cesta 106, 2000 Maribor, • rok dobave: največ 30 dni od podpisa pogodbe, • storitve postavitev na lokacijah na način kot opredeljeno v dokumentaciji, • rok izvedbe storitev: največ 60 dni od dobave opreme. • dobavo opreme franco Pošta Slovenije d.o.o., Področje informacijske tehnologije, Zagrebška cesta 106, 2000 Maribor, • rok dobave: največ 30 dni od podpisa pogodbe, • storitve postavitev in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalcakonfiguracije na lokacijah na način kot opredeljeno v tehnični dokumentaciji, • rok izvedbe storitev: največ 60 dni od dobave opreme. Obrazec je obvezen Kontaktna oseba naročnika za izvajanje pogodbe je: vodja oddelka Xxxxxxx Xxxxx. Ponudnik predloži obrazec Ponudba v primeru, da ponudnik 1. in ponovno v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.ofazi v razdelek »Predračun«. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene Na osnovi javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALAStrojna oprema za zamenjavo in dogradnjo 2019« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organovpo postopku s pogajanji z objavo, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulicadajemo ponudbo, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbikot sledi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane Priloga A: Ponudbeno pismo Priloga B: Pooblastilo za pridobitev podatkov iz uradnih evidenc Priloga C1: Pooblastilo za podpis prijave Priloga C2: Izjava o skupni prijavi in žigosane naslednje dokumenteizvedbi naročila v primeru izbire Priloga D: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik (OBR-3) (v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Vzorec finančnega zavarovanja za resnost prijave/ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo Priloga E: Vzorec finančnega zavarovanja za resnost ponudbe - dobro izvedbo pogodbenih obveznosti Priloga F: Podatki skupne prijave Priloga G: Seznam podizvajalcev Priloga H: Izjava kandidata in soglasje podizvajalca Priloga I: Izjava o sprejemanju lastniški strukturi izbranega kandidata/ponudnika Priloga J: Izjava o izpolnjevanju pogojev naročnika PRILOGA A – PONUDBENO PISMO – ponudba št.__________ KANDIDAT:_________________________________________ Matična številka:_____________________________________ Identifikacijska št. za DDV: ____________________________ Potrjujemo, da smo pregledali dokumentacijo v zvezi z oddajo javnega naročila št. JN ____________________ za »Izgradnja novih plinskih turbin 40-70 MW za Termoelektrarno Brestanica; FAZA 1B: strokovni nadzor« Naša prijava/ponudba se sklada z dokumentacijo v zvezi z oddajo javnega naročila in o resničnosti podatkov v njej ponujamo celoten obseg del, določen v dokumentaciji v zvezi z oddajo javnega naročila za ponudbeno ceno: Ponudbena cena ne vključuje davka na dodano vrednost (OBR-8DDV). Xxxxxxxxx se, - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 da naša prijava velja do 31. 1210. 20172019 in da je obvezujoča za nas in jo naročnik lahko sprejme kadarkoli pred iztekom tega roka. žig zakoniti zastopnik (krajS tem izjavljamo, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega da za razpisni obseg del zagotavljamo celovitost izvedbe in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS štfunkcionalnost brez nepredvidenih dodatnih del. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 aXxxxxxxx, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Delada niste obvezani sprejeti najnižje ponudbe ali katere koli ponudbe ali opcije, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (jo prejmete in da nimamo do naročnika v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec štprimeru neizbire ali neoddaje javnega naročila nobenega odškodninskega zahtevka. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeruSeznanjeni smo, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navedesi naročnik pridržuje pravico, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalciv skladu z zakonskimi določili kadarkoli prekine javno naročilo. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročiloKraj in datum:_________________________ Ime in priimek: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila_____________________ Žig Podpis: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik __________________________ Priloga B - POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV PODATKOV IZ URADNIH EVIDENC Kandidat (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt) ____________________________________________ pooblaščam naročnika Termoelektrarno Brestanica d. o. o., na katerega kapacitete se sklicuje ponudnikCesta prvih borcev 18, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem8280 Brestanica, da lahko za namene javnega razpisa naročila »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALAIzgradnja novih plinskih turbin 40-70 MW za Termoelektrarno Brestanica; FAZA 1B: strokovni nadzor« za navedeni gospodarski subjekt pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih državni organov, organov lokalne lokalnih skupnosti ali nosilcev javnega pooblastila. Podatki o kandidatu: Polno ime gospodarskega subjekta:______________________________________________ Sedež gospodarskega subjekta: ________________________________________________ Matična številka: _______________________________________ Identifikacijska številka za DDV: ___________________________ Občina sedeža podjetja: __________________________________ To pooblastilo je sestavni del prijave / ponudbe, s katero se prijavljamo na postopek oddaje javnega naročila. Kraj in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna datum:_________________________ Ime in priimek: _____________________ Žig Podpis: __________________________ Priloga C1 - POOBLASTILO ZA PODPIS PRIJAVE KANDIDAT *: _________________________________________ Matična številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS :________________________________ Identifikacijska št. JN001024/2018za DDV: _________________________ Pooblaščam ………………………………. (ime in priimek pooblaščene osebe), da parafira zahtevano vsebino prijave in podpiše za in v imenu podjetja prijavo št. ……………………………, ki jo oddajamo za javno naročilo, objavljeno pod št. objave …………………………………………………………………………………………….. ……….……………………………… .......................................................... Kraj in datum*: ..................................... ................................................................. Priloga C2 - IZJAVA O SKUPNI PRIJAVI IN IZVEDBI NAROČILA V PRIMERU IZBIRE Prijava št.: ………………………………. V zvezi s prijavo št. …………………………….za javno naročilo, objavljeno pod št. objave: ….…………………….……………… izjavljamo: da prijavo oddajamo skupaj kot skupina gospodarskih subjektov (skupna prijava) oz. kot skupina kandidatov (ki se bodo povezali v kakršnokoli pravno obliko šele v primeru uspešne pridobitve javnega naročila), da kot zakoniti zastopniki podjetij, ki skupno nastopamo v skladu s prejšnjo točko za zgoraj opredeljeno javno naročilo in za predmetno prijavo, s to izjavo pooblaščamo ……………………………………………………………(ime podjetja – vodilnega partnerja), …………………………………………………………… (ime in priimek pooblaščene osebe), za vodilno podjetje / pooblaščeno osebo in za nastopanje nasproti naročniku ter za podpis predmetne prijave v našem imenu, kakor tudi da nas zastopa v vseh odnosih z naročnikom, da se bomo v primeru, da nam bo predmetno javno naročilo dodeljeno povezali v začasno pravno-W01 formalno obliko za izvedbo predmetnega naročila da vsi člani skupine naročniku odgovarjamo neomejeno solidarno, da je vodilni partner pooblaščen: da prejme navodila za in v imenu xxxxxxxxxxxx in vseh partnerjev skupne prijave in za koordinacijo celotnega izvajanja pogodbe, vključujoč za plačila, ki jih bo naročnik izvedel izključno vodilnemu partnerju. .............................................. .................................... . ...................................... Podjetje (vodilni partner) Ime in priimek Podpis zakonitega zastopnika ……………………………… ................................... ...................................... Podjetje (partner) Ime in priimek Podpis zakonitega zastopnika ……….……………………. .................................... ...................................... Podjetje (partner) Ime in priimek Podpis zakonitega zastopnika …….……………………. .................................... ...................................... Podjetje (partner) Ime in priimek Podpis zakonitega zastopnika Kraj in datum: ..................................... ...................................................................................................... PRILOGA D - VZOREC FINANČNEGA ZAVAROVANJA ZA RESNOST PRIJAVE/PONUDBE _____________________________ _____________________________ Upravičenec: Termoelektrarna Brestanica d.o.o. Cesta prvih borcev 18, SI - 8280 Brestanica Kandidat/ponudnik: ____________________________________ ____________________________________ V skladu z dokumentacijo v zvezi z oddajo javnega naročila za »Izgradnja novih plinskih turbin 40-70 MW za Termoelektrarno Brestanica; FAZA 1B: strokovni nadzor« je kandidat/ponudnik dolžan za resnost svoje prijave/ponudbe predložiti (upravičencu) finančno zavarovanje v višini __________ _ EUR. Na zahtevo upravičenca se (ime banke/zavarovalnice) _________________ ______________na prvi pisni poziv nepreklicno in brezpogojno obvezujemo, da bomo plačali upravičencu/naročniku, vsoto tega finančnega zavarovanja v naslednjih primerih: če kandidat/ponudnik umakne svojo prijavo/ponudbo v času veljavnosti prijave/ponudbe, če kandidat/ponudnik v prijavi/ponudbi navede neresnične oziroma neverodostojne podatke, če se kandidat/ponudnik ne strinja z zneskom, popravljenim v skladu z dokumentacijo v zvezi z oddajo javnega naročila, če kandidat/ponudnik v določenem roku ne predloži zahtevanih stvarnih dokazil za navedbe v prijavi/ponudbi, pa je njegova prijava/ponudba zaradi tega izločena iz postopka, če kandidat/ponudnik ne podaljša veljavnosti finančnega zavarovanja za resnost prijave/ponudbe, kljub temu, da je podaljšal veljavnost prijave/ponudbe, če kandidat/ponudnik, ki ga naročnik v času veljavnosti prijave/ponudbe obvesti o sprejetju njegove ponudbe: ne podpiše pogodbe v skladu z določili dokumentacije v zvezi z oddajo javnega naročila, v prijavi/ponudbi navede neresnične oziroma neverodostojne podatke, kar naročnik ugotovi po sprejemu odločitve o oddaji naročila, ne predloži finančnega zavarovanja za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti v skladu z določili dokumentacije v zvezi z oddajo javnega naročila. Zavezujemo se, da bomo v 10 dneh po prejemu pisnega zahtevka upravičenca finančnega zavarovanja plačali upravičencu finančnega zavarovanja zgoraj navedeni znesek brez kakršnegakoli dodatnega utemeljevanja, če v svojem zahtevku navede, da mu zahtevani znesek pripada zaradi izpolnitve enega ali več zgoraj navedenih primerov in navede za kateri primer ali primere gre. To finančno zavarovanje velja najmanj 30 dni po izteku roka veljavnosti prijave/ponudbe oziroma do ponudnikove/pogodbenikove predložitve finančnega zavarovanja za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti. Finančno zavarovanje za resnost prijave/ponudbe bo v primeru podaljšanja veljavnosti prijave/ponudbe ustrezno podaljšano. Če od upravičenca ne prejmemo nikakršnega zahtevka za izplačilo garantiranega zneska do roka veljavnosti finančnega zavarovanja, to je do ________, to preneha veljati, ne glede na to ali nam je vrnjeno ali ne. To finančno zavarovanje ni prenosljivo in se ureja v skladu s slovensko zakonodajo. Vse spore med upravičencem in izdajateljem finančnega zavarovanja bo reševalo stvarno pristojno sodišče v Krškem, Slovenija. Kraj in datum:_________________________ Ime in priimek: _____________________ Žig Podpis: __________________________ Priloga E - VZOREC FINANČNEGA ZAVAROVANJA ZA DOBRO IZVEDBO POGODBENIH OBVEZNOSTI _____________________________ _____________________________ Upravičenec: Termoelektrarna Brestanica d.o.o. Cesta prvih borcev 18, SI - 8280 Brestanica Inženir: ____________________________________ ____________________________________ V skladu s pogodbo št.___________________ z dne 22_____________ za »Izgradnja novih plinskih turbin 40-70 MW za Termoelektrarno Brestanica; FAZA 1B: strokovni nadzor« je izvajalec dolžan za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti (upravičencu – Naročnik po pogodbi) predložiti finančno zavarovanje v višini 10% od bruto skupne pogodbene cene, kar znaša ______________________ EUR. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer PonudnikNa zahtevo upravičenca se (ime banke/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemozavarovalnice) _________________ ______________na prvi pisni poziv nepreklicno in brezpogojno obvezujemo, da bomo plačali upravičencu/naročniku, katerokoli vsoto ali vsote, ki skupaj ne presegajo zneska tega finančnega zavarovanja, v 10 dneh po prejemu pisnega zahtevka upravičenca finančnega zavarovanja zahtevani znesek, brez kakršnegakoli dodatnega utemeljevanja, če v svojem zahtevku navede: da mu zahtevani znesek pripada zaradi inženirjeve neizpolnitve oz. nepravočasne izpolnitve katerekoli pogodbene obveznosti ter v vseh primerih, ki jih določa pogodba, da Inženir ni podaljšal veljavnosti te garancije kot je določeno v pogodbenih pogojih, da Inženir naročniku ni plačal dolžnega zneska, kot je dogovorjeno z izvajalcem ali določeno v pogodbenih pogojih in / ali da so nastopile okoliščine, ki dajejo naročniku pravico do odstopa od pogodbe v skladu s pogodbenimi pogoji. To finančno zavarovanje se znižuje za vsak po tem zavarovanju unovčeni znesek. Finančno zavarovanje za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti je veljavno do ___________ oziroma minimalno 60 dni po pogodbenem zaključku del. Finančno zavarovanje za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti bo v primeru spremembe pogodbenih določil (roki za izvedbo, vrsta storitev, kvaliteta in količina) ustrezno spremenjeno oziroma bo podaljšana njegova veljavnost. V primeru, da izvajalec ni uspel izpolniti pogodbenih obveznosti, se lahko izvajalec in banka/zavarovalnica sporazumno dogovorita za namene podaljšanje finančnega zavarovanja. Če od upravičenca ne prejmemo nikakršnega zahtevka za izplačilo garantiranega zneska do roka veljavnosti finančnega zavarovanja, to preneha veljati, ne glede na to ali nam je vrnjeno ali ne. To finančno zavarovanje ni prenosljivo in se ureja v skladu s slovensko zakonodajo. Vse spore med upravičencem in izdajateljem finančnega zavarovanja bo reševalo stvarno pristojno sodišče v Krškem, Slovenija. Kraj in datum:_________________________ Ime in priimek: _____________________ Žig Podpis: __________________________ Priloga F - PODATKI SKUPNE PRIJAVE V primeru skupne prijave mora kandidat predložiti podatke skupne prijave, ki morajo vsebovati: vsebinsko (opis del) in stroškovno razčlenitev obsega izvajanja predmeta javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke naročila med partnerji (lahko tudi pogodba o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnikskupni prijavi/partnerji pri skupni ponudbi:).

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Povzetek predračuna (rekapitulacija) (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti in izjava o sprejemanju pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke pridobitev dokazila iz uradnih evidenc državnih organov– za fizične osebe (Priloga 4/2) Izjava o sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, organov lokalne skupnosti katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Reference (Priloga 7) Strokovna sposobnost (Priloga 8) Potrditev osebnih referenc – projektant in nosilcev javnih pooblastilvodja del (Priloga 8/1) Potrditev osebnih referenc – monter (Priloga 8/2) Potrdilo o ogledu objekta (Priloga 9) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 10) Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (Priloga 11) Vzorec pogodbe (Priloga 12) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika e-pošta za vročitev odločitve iz 90. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidencečlena ZJN-3 preko Portala JN: ________________________ Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe) funkcija telefon e-pošta Kontaktna oseba (v zvezi s ponudbo) funkcija telefon e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulicaPredstavnik s strani ponudnika, hišna številkaki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem pogodbe, je _________________________, tel. št.: ________________, e-pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj: ___________, datum) podpis Javno naročilov njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje _____________________, tel. št.: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila___________, e-pošta: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:___________________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun - xlsx format (Priloga 2/1) Povzetek predračuna (Priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam referenc (Priloga 7) Dokazilo o resničnosti podatkov kadrih (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 8) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (OBR-9Priloga 9) s prilogo Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (OBR-9a), - Priloga 10) Pooblastilo za vlaganje in podpisovanje evidenčnih listov v sistemu IS-ODPADKI (Priloga 11) Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10)Priloga 12) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SAL-29/20 – VZDRŽEVANJE KLIMATSKIH NAPRAV Naziv ponudnika Naslov ponudnika e-pošta za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: ________________________ Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon e-pošta Kontaktna oseba funkcija telefon e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, - ESPD obrazec ponudnika (mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaPredstavnik s strani ponudnika, ki jih prevzema podizvajalec Delež delbo urejal vsa vprašanja, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost delbodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (krajje _____________________, datum) podpis Prilogatel.: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo_____________, e-pošta: ___________, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilonjegovi odsotnosti pa ga zamenjuje __________________, tel.: Podizvajalec__________, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročiloe-pošta: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:_______________________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun – .xlsx format (Priloga 2/1) Povzetek predračuna (Priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti fizične osebe (Priloga 3/2) Pooblastilo za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – za izdajo potrdila pravne osebe (Priloga 4/1) Pooblastilo za pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Izjava o resničnosti podatkov upoštevanju določil Uredbe o zelenem javnem naročanju (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9Priloga 7) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10Priloga 8) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) - funkcija - telefon - e-pošta - funkcija - telefon - e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): ⃞ Da ⃞ Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. Matična banka ID številka za DDV Finančni urad Matična številka kraj, datum žig naziv in podpis odgovorne osebe 2 PRIPOROČILO KOMISIJE z dne 6. maja 2003 o definiciji mikro, malih in srednje velikih podjetij (notificirano pod dokumentarno številko K(2003) 1422), - ESPD obrazec ponudnika (v 2003/361/ES, Ur. l. EU, L 124, 20. 5. 2003. PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA Priloga 1/1 V primeru skupne ponudbe se za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik to stranjo priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila, podpisan in žigosan s strani vseh ponudnikov-partnerjev (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Delaskupna ponudba), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo sodelujejo pri izvedbi naročila sodeloval naročila. PONUDBA Priloga 2 PONUDBA št.. Ponudbo oddajamo (označite): ⃞ samostojno ⃞ skupna ponudba ⃞ s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 podizvajalci ⃞ z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na uporabo zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ponudbeni predračun (Priloga 2/2) - xlsx format Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke pridobitev dokazila iz uradnih evidenc državnih organov– za fizične osebe (Priloga 4/2) Izjava o sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, organov lokalne skupnosti katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam referenc (Priloga 7) Dokazila o kadrih (Priloga 8) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 9) Dokazilo o delovni opremi (Priloga 10) Potrdilo naročnika o ogledu objektov (Priloga 11) Zagotavljanje varnosti in nosilcev javnih pooblastilzdravja pri delu (Priloga 12) Vzorec finančnega zavarovanja za zavarovanje dobre izvedbe obveznosti po okvirnem sporazumu (Priloga 13) Okvirni sporazum (Priloga 14) Pooblastilo za vlaganje in podpisovanje evidenčnih listov v sistemu IS-ODPADKI (Priloga 15) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 16) Ovojnica (Priloga 17) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon telefax e-mail Kontaktna oseba funkcija telefon telefax e-mail Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulicaPooblaščeni predstavnik s strani izvajalca, hišna številkaki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je _________________________, tel ________________, e-pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj: ___________, datum) podpis Javno naročilov njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje _____________________, tel.: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila___________, e-pošta: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:_____________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Predračun (Priloga 2/1) Povzetek predračuna (rekapitulacija) (priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke pridobitev dokazila iz uradnih evidenc državnih organov– za fizične osebe (Priloga 4/2) Izjava o sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, organov lokalne skupnosti katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Dokazila o kadrih (Priloga 7) Seznam osebnih referenc (Priloga 7/1) Seznam referenc za izvedbo projekta implementacije rešitve elektronskega podpisovanja dokumentov (Priloga 8/1) Seznam referenc za implementacijo rešitve oddaljenega podpisovanja (Priloga 8/2) Seznam referenc za implementacijo sistema elektronskega podpisovanja dokumentov z informacijskim sistemom SAP (Priloga 8/3) Okvirni sporazum (Priloga 9) Posebni sporazum o obdelavi osebnih podatkov (Priloga 10) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-ST-282/18 – UVEDBA, NAJEM IN PODPORA ELEKTRONSKEGA PODPISOVANJA DOKUMENTOV Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon telefax e-mail Kontaktna oseba funkcija telefon telefax e-mail Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in nosilcev javnih pooblastilsrednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. Posebej dajem naročniku soglasje Elektronski naslov za pridobitev potrdila o nekaznovanosti vročitev odločitve iz kazenske evidence90. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulicačlena ZJN-3 preko Portala JN: ________________ Predstavnik s strani ponudnika, hišna številkaki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je _________________________, tel ________________, e-pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:__________________________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti fizične osebe (Priloga 3/2) Pooblastilo za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje pridobitev dokazila iz uradnih evidence – za izdajo potrdila pravne osebe (Priloga 4/1) Pooblastilo za pridobitev dokazila iz kazenske uradnih evidence – za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Dokazilo o kadrih (Priloga 7) Seznam referenc (Priloga 8) Izjava o zagotavljanju opreme (Priloga 9) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 10) Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (Priloga 11) Pogodba (Priloga 12) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 13) Ovojnica (Priloga 14) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SV-22/17 – MERITVE, PREIZKUSI TER IZDELAVA POROČIL IN STROKOVNIH OCEN O STANJU ELEKTROENERGETSKIH NAPRAV IN STROJEV V LETU 2017 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe) funkcija telefon telefax e-mail Kontaktna oseba funkcija telefon telefax e-mail Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca DelaPooblaščeni predstavnik s strani izvajalca, ki jih prevzema podizvajalec Delež delbo urejal vsa vprašanja, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost delbodo nastala v zvezi z izvajanjem pogodbe, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (krajje _________________________, datum) podpis Prilogatel ________________, e-pošta: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo___________, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilonjegovi odsotnosti pa ga zamenjuje _____________________, tel.: Podizvajalec___________, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročiloe-pošta: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:____________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke pridobitev dokazila iz uradnih evidenc državnih organov– za fizične osebe (Priloga 4/2) Izjava o sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, organov lokalne skupnosti katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Dokazilo o kadrih (Priloga 7) Seznam referenc (Priloga 8) Izjava o zagotavljanju opreme (Priloga 9) Zagotavljanje varnosti in nosilcev javnih pooblastilzdravja pri delu (Priloga 10) Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (Priloga 11) Okvirni sporazum (Priloga 12) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 13) Ovojnica (Priloga 14) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SPV-57/18 – IZVAJANJE MERITEV VIBRACIJ, BALANSIRANJA, URAVNOTEŽENJA TER CENTRIRANJA ROTIRAJOČE OPREME Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) funkcija telefon telefax e-mail Kontaktna oseba funkcija telefon telefax e-mail Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulicaPooblaščeni predstavnik s strani ponudnika, hišna številkaki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je _________________________, tel ________________, e-pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj: ___________, datum) podpis Javno naročilov njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje _____________________, tel.: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila___________, e-pošta: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:____________________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (Priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Ponudbeni predračun (Priloga 2/1) Povzetek ponudbenega predračuna (rekapitulacija) (Priloga 2/2) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Dokazilo o resničnosti podatkov kadrih (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun Priloga 7) Seznam referenc (OBR-9Priloga 8) Zavarovanje odgovornosti (Priloga 9) s prilogo Potrdilo naročnika o ogledu objektov naročnika (OBR-9a), - Priloga 10) Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu (Priloga 11) Pisni sporazum o skupnih varnostnih ukrepih in ravnanju z okoljem (Priloga 12) Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec Priloga 13) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Elektronski naslov za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: Odgovorna oseba (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebejpodpisnik okvirnega sporazuma) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala funkcija - telefon - e-pošta - funkcija - telefon - e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): ⃞ Da ⃞ Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v obdobju od 1Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. 1Predstavnik ponudnika, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je , tel. 2016 do 31št.: , e-pošta: Matična banka ID številka za DDV Finančni urad Matična številka , v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje , tel. 12št.: , e-pošta: . 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) žig (naziv in podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega odgovorne osebe ponudnika) 2 PRIPOROČILO KOMISIJE z dne 6. maja 2003 o definiciji mikro, malih in kanalizacijskega materiala Objava srednje velikih podjetij (notificirano pod dokumentarno številko K(2003) 1422), 2003/361/ES; Ur. l. EU, L 124, 20. 5. 2003. PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA Priloga 1/1 V primeru skupne ponudbe ponudnik priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila: Portal javnih naročil RS , podpisan in žigosan s strani vseh ponudnikov-partnerjev (skupna ponudba), ki sodelujejo pri izvedbi javnega naročila. PONUDBA Priloga 2 PONUDBA št. JN001024/2018-W01 Ponudbo oddajamo (označite): ⃞ samostojno ⃞ skupna ponudba ⃞ s podizvajalci ⃞ z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na uporabo zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Elektronska kopija ponudbe (Priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe – menična izjava (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila in o resničnosti podatkov (OBR-8), - Obrazec ponudbeni predračun (OBR-9) s prilogo (OBR-9a), - Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10), - ESPD obrazec ponudnika (v primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Dela, ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo pri izvedbi naročila sodeloval s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke pridobitev dokazila iz uradnih evidenc državnih organov– za fizične osebe (Priloga 4/2) Izjava o sodelovanju s podizvajalcem in pooblastilo ponudnika (Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, organov lokalne skupnosti katerih zmogljivost uporablja ponudnik (Priloga 6) Seznam referenc za izvedbo pregledov z visoko frekvenčnimi vrtinčimi tokovi na kondenzatorjih kapacitete pare nad 100 t/h (Priloga 7/1) Seznam referenc za zamenjavo kondenzatorskih cevi na kondenzatorjih kapacitete pare nad 100 t/h (Priloga 7/2) Potrdilo o ogledu objekta (Priloga 8) Zagotavljanje varnosti in nosilcev javnih pooblastilzdravja pri delu (Priloga 9) Pogodba (Priloga 10) Pooblastilo za sodelovanje na javnem odpiranju ponudb (Priloga 11) Ovojnica (Priloga 12) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 JPE-SV-114/17 – PREGLED IN ZAMENJAVA DELA KONDENZATORSKIH CEVI TURBINE 3 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik pogodbe) funkcija telefon telefax e-mail Kontaktna oseba funkcija telefon telefax e-mail Ponudnik je MSP* (označi): Da Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES1. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulicaPooblaščeni predstavnik s strani ponudnika, hišna številkaki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem pogodbe, je _________________________, tel ________________, e-pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj: __________________________________ v njegovi odsotnosti pa ga zamenjuje _____________________, datum) podpis Javno naročilotel.: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila___________, e-pošta: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi:_____________.

Priloge. Ponudnik mora ponudbi priložiti izpolnjene, podpisane in žigosane naslednje dokumente: - Podatki podizvajalca (OBR-2), ESPD obrazec podizvajalca, izjavo o zahtevanem neposrednem plačilu (v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo (če nastopa s podizvajalcem), - Podatki o soponudniku/gospodarskem subjektu, na katerega zmogljivosti se sklicuje ponudnik ponudniku (OBR-3Priloga 1) Pravni akt o skupni izvedbi naročila (priloga 1/1) Ponudba (Priloga 2) Povzetek predračuna (rekapitulacija) (priloga 2/1) Ugotavljanje sposobnosti ter sprejemanje pogojev razpisne dokumentacije (Priloga 3) Izjava o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v kolikor ponudnik oddaja skupno ponudbo ali se v ponudbi sklicuje na zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov), ESPD obrazec za vsakega soponudnika oziroma gospodarski subjekt, na katerega zmogljivosti se sklicuje, - Soglasje za izdajo potrdila iz kazenske evidence lastništvu gospodarskega subjekta (Priloga 3/1) Ugotavljanje sposobnosti za fizične osebe (OBR-4), - Soglasje Priloga 3/2) Pooblastilo za izdajo potrdila pridobitev dokazila iz kazenske evidence uradnih evidenc – za pravne osebe (OBR-5), - Zavarovanje Priloga 4/1) Pooblastilo za resnost ponudbe pridobitev dokazila iz uradnih evidenc – menična izjava za fizične osebe (OBR-6), - Bianco menico z menično izjavo za resnost ponudbe - Priloga 4/2) Izjava o sprejemanju pogojev javnega naročila sodelovanju s podizvajalcem in o resničnosti podatkov pooblastilo ponudnika (OBR-8)Priloga 5) Podatki podizvajalca (Priloga 5/1) Seznam subjektov, - Obrazec ponudbeni predračun katerih zmogljivost uporablja ponudnik (OBR-9Priloga 6) s prilogo Seznam referenc (OBR-9a), - Priloga 7) Strokovna sposobnost (Priloga 8) Vzorec okvirnega sporazuma (OBR-10Priloga 9) PODATKI O PONUDNIKU Priloga 1 Naziv ponudnika Naslov ponudnika Odgovorna oseba (podpisnik okvirnega sporazuma) - funkcija - telefon - e-pošta e-pošta za vročitev odločitve iz 90. člena ZJN-3 preko Portala JN: - e-pošta Ponudnik je MSP* (označi): ⃞ Da ⃞ Ne *MSP: mikro, mala in srednje velika podjetja kot so opredeljena v Priporočilu Komisije 2003/361/ES2. Predstavnik s strani ponudnika, ki bo urejal vsa vprašanja, ki bodo nastala v zvezi z izvajanjem okvirnega sporazuma, je , tel. št.: , e-pošta: Transakcijski račun/Poslovni račun (IBAN, SWIFT) Matična banka ID številka za DDV Finančni urad Matična številka , tel. št.: , e-pošta: . kraj, datum žig naziv in podpis odgovorne osebe ponudnika 1 PRIPOROČILO KOMISIJE z dne 6. maja 2003 o definiciji mikro, malih in srednje velikih podjetij (notificirano pod dokumentarno številko K(2003) 1422), - ESPD obrazec ponudnika (v 2003/361/ES; Ur. l. EU, L 124, 20. 5. 2003. PRAVNI AKT O SKUPNI IZVEDBI NAROČILA Priloga 1/1 V primeru skupne ponudbe za vsakega ponudnika posebej) - seznam najpomembnejših dobav vodovodnega materiala v obdobju od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2017. žig zakoniti zastopnik ponudnik priloži pravni akt o skupni izvedbi naročila, podpisan in žigosan s strani vseh ponudnikov-partnerjev (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov podizvajalca Poštna številka in pošta Telefon kontaktne osebe Telefaks Elektronska pošta kontaktne osebe Matična številka ID za DDV Številka TRR in banka Zakoniti zastopnik podizvajalca Delaskupna ponudba), ki jih prevzema podizvajalec Delež del, ki jih prevzema podizvajalec Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec (v EUR brez DDV) žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Priloga: • ESPD obrazec za vsakega podizvajalca • Izjava podizvajalca o zahtevi za neposredno plačilo, v kolikor podizvajalec zahteva neposredno plačilo navodilo: Podizvajalec, ki ga ponudnik navede v svoji ponudbi mora obrazec št. 2 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika podizvajalca. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v Obrazcu št. 1 navede, da bo sodelujejo pri izvedbi naročila sodeloval javnega naročila. PONUDBA Priloga 2 PONUDBA št.. Ponudbo oddajamo (označite): ⃞ samostojno ⃞ skupna ponudba ⃞ s podizvajalci. Zaradi večjega števila podizvajalcev ponudnik obrazec lahko fotokopira Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 podizvajalci ⃞ z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naslov: Davčna številka oziroma ID številka za DDV: Matična številka: Številka transakcijskega računa: Banka, pri kateri ima ponudnik odprt transakcijski račun: Kontaktna oseba: Telefonska številka kontaktne osebe: Elektronska pošta kontaktne osebe: Številka telefaksa: Zakoniti zastopnik ponudnika: žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis navodilo: Soponudnik – partner v skupini ali gospodarski subjekt, na katerega kapacitete se sklicuje ponudnik, mora obrazec št. 3 izpolniti. Obrazec mora biti datiran, žigosan in podpisan s strani zakonitega zastopnika soponudnika. Obrazec je obvezen v primeru, da ponudnik v obrazcu št. 1 navede, da oddaja skupno ponudbo oziroma da se sklicuje na uporabo zmogljivosti drugih gospodarskih subjektov. Obrazec se izpolni za vsakega od soponudnikov (partnerjev v skupini ali gospodarskih subjektov, na zmogljivosti katerih se ponudnik sklicuje). Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: S podpisom tega soglasja naročniku dovoljujem, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« pridobi moje osebne podatke iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil. Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. EMŠO DATUM ROJSTVA KRAJ ROJSTVA OBČINA ROJSTVA DRŽAVA ROJSTVA NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA (ulica, hišna številka, pošta) DRŽAVLJANSTVO MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: Naročniku dovoljujemo, da lahko za namene javnega razpisa »DOBAVA VODOVODNEGA IN KANALIZACIJSKEGA MATERIALA« iz uradnih evidenc državnih organov, organov lokalne skupnosti in nosilcev javnih pooblastil pridobi podatke o naslednji pravni osebi: SEDEŽ PRAVNE OSEBE OBČINA SEDEŽA PRAVNE OSEBE MATIČNA ŠTEVILKA PRAVNE OSEBE Posebej dajem naročniku soglasje za pridobitev potrdila o nekaznovanosti iz kazenske evidence. žig zakoniti zastopnik (kraj, datum) podpis Javno naročilo: Dobava vodovodnega in kanalizacijskega materiala Objava naročila: Portal javnih naročil RS št. JN001024/2018-W01 z dne 22. 2. 2018 Naročnik: Javno podjetje Prlekija d.o.o. Babinska cesta 2 a, 9240 Ljutomer Ponudnik/partnerji pri skupni ponudbi: