Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje otrok in mladine
Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje otrok in mladine
1. Uvodna pojasnila
1.1. Nezgodno zavarovanje otrok in mladine (v nadaljevanju nezgodno zavarovanje) je zavarovanje, ki skladno s temi splošnimi pogoji v primeru nastopa zavarovalnega primera, t.j. zaradi nezgode zavarovanca, vsebuje zavarovalno kritje za izbrane in dogovorjene nevarnosti:
- nezgodno smrt,
- nezgodno smrt v prometni nesreči,
- nezgodno trajno invalidnost,
- aktivno zdravljenje kot posledico nezgode,
- bolnišnični dan kot posledico nezgode,
- zlom kosti kot posledico nezgode,
- nezgodno rento,
- nadomestilo za invalidnost v prometni nesreči,
- nadomestilo za najtežje poškodbe (travmatske poškodbe).
1.2. Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje otrok in mladine (v nadaljevanju splošni pogoji) so sestavni del zavarovalne pogodbe o nezgodnem zavarovanju otrok in mladine, ki je sklenjena med zavarovalcem in zavarovalnico. S sklenitvijo zavarovalne pogodbe zavarovalec soglaša z določili teh splošnih pogojev in jih sprejema.
1.3. Z zavarovalno pogodbo o nezgodnem zavarovanju otrok in mladine (v nadaljevanju zavarovalna pogodba) se zavarovalec obvezuje, da bo zavarovalnici plačal dogovorjeno zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se obvezuje, da bo, če bo nastopil dogodek, ki pomeni zavarovalni primer, izpolnila z zavarovalno pogodbo določene obveznosti.
1.4. Poleg teh splošnih pogojev so sestavni deli zavarovalne pogodbe tudi: ponudba, polica, tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti, tabela zlomov kosti, morebitne posebne pisne izjave zavarovalca, zavarovanca in zavarovalnice ter druge priloge in dodatki k polici.
1.5. Izrazi, navedeni v teh splošnih pogojih oz. v sestavnih delih, imajo naslednji pomen:
• Zavarovalec je fizična ali pravna oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo in ima stalno ali začasno prebivališče oz. sedež v Republiki Sloveniji. Zavarovalnica je v primeru spremembe zavarovalca upravičena obračunati stroške, povezane s spremembo, v višini, kot so določeni v vsakokrat veljavnem ceniku zavarovalnice.
• Zavarovanec (zavarovana oseba) je fizična oseba, od katere smrti, invalidnosti, zloma kosti oz. zdravljenja zaradi poškodbe je odvisno izplačilo zavarovalnine.
• Zavarovalnica je NLB Vita, življenjska zavarovalnica
d.d. Ljubljana, Trg republike 3, 1000 Ljubljana.
• Upravičenec je oseba, ki ji zavarovalnica skladno z določili teh splošnih pogojev izplača zavarovalnino.
• Ponudba je pisni predlog za sklenitev ali spremembo zavarovalne pogodbe.
• Polica je listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi, ki vsebuje vse bistvene sestavine zavarovanja. Če se spremenijo bistvene sestavine zavarovalne pogodbe, lahko zavarovalnica polico dopolni ali jo nadomesti z novo polico, ki odraža takšno spremembo.
• Premija so dogovorjena denarna sredstva, ki jih zavarovalec plača zavarovalnici. Višina premije je odvisna od starosti zavarovane osebe, obsega zavarovalnega kritja in višine zavarovalnih vsot.
• Zavarovalna vsota je najvišji znesek, do katerega zavarovalnica jamči izplačilo zavarovalnine po zavarovalni pogodbi.
• Zavarovalnina je denarni znesek, ki ga zavarovalnica dejansko izplača ob nastanku zavarovalnega primera (tudi t.i. nadomestilo).
• Zavarovalno leto je obdobje enega leta, ki se prične z dnem začetka zavarovanja, ki je določen na polici.
• Zdravnik cenzor je zdravnik določene specializacije, pooblaščen s strani zavarovalnice za presojo obsega posledic zavarovalnega primera.
2. Osebe, ki jih je mogoče zavarovati
2.1. Zavarujejo se lahko otroci od rojstva oz. predšolski otroci, šolski otroci, dijaki in študentje, ki so na rednem ali izrednem šolanju in niso v delovnem razmerju od rojstva do dopolnjenega 26. leta starosti ne glede na njihovo zdravstveno stanje in splošno delovno sposobnost.
2.2. Xxxxx, ki še niso dopolnile 14 let, ni mogoče zavarovati za primer nezgodne smrti oz. nezgodne smrti v prometni nesreči.
2.3. Starost zavarovanca se določi kot razlika med datumom začetka zavarovanja in datumom rojstva zavarovanca.
2.4. Xxxxx, ki so redno zaposlene in se izobražujejo ob delu ter osebe, ki jim je bila poslovna sposobnost popolnoma odvzeta, ne morejo biti zavarovane.
3. Sklenitev zavarovalne pogodbe
3.1. Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi pisne ponudbe zavarovalnici, ki jo ponudnik predloži na obrazcu zavarovalnice. Ponudnik mora v ponudbi navesti resnične, točne in popolne podatke, ki so pomembni za sklenitev zavarovalne pogodbe in oceno nevarnosti.
3.2. Ponudba obvezuje ponudnika 8 dni od dneva, ko je prispela na sedež zavarovalnice. Če zavarovalnica ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa zavarovanje, ne sprejme v roku 8 dni po njenem prejemu, mora o tem pisno obvestiti ponudnika. V nasprotnem primeru se šteje, da je zavarovalnica ponudbo sprejela in je zavarovalna pogodba sklenjena z dnem prejema ponudbe.
3.3. Zavarovalnica lahko zavrne ponudbo brez navajanja razlogov. V kolikor je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti s posebnimi pogoji, se šteje, da je bila poslana nasprotna ponudba. Če zavarovalec v roku 8 dni od dneva prejema nasprotne ponudbe to sprejme oz. plača premijo, se šteje, da je zavarovalna pogodba sklenjena z dnem, ko je zavarovalec na nasprotno ponudbo pristal oz. plačal premijo.
3.4. Pri zavarovalnih pogodbah sklenjenih na daljavo se, v kolikor ni izrecno dogovorjeno drugače, šteje, da je pogodba sklenjena s plačilom premije.
3.5. Zavarovalna pogodba je nična, če je tedaj, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer že nastopil, če je bil v nastajanju ali je bilo gotovo, da bo nastal oz. da ne bo nastal. Zavarovalnica morebitno že plačano premijo v tem primeru vrne zavarovalcu.
3.6. Zavarovalna pogodba in njeni sestavni deli so veljavni le, če so sklenjeni v pisni obliki.
4. Resničnost podatkov, pomembnih za oceno nevarnosti
4.1. Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi zavarovalne pogodbe dolžna prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so jima znane oz. jima niso mogle ostati neznane.
4.2. Če je zavarovalec ali zavarovanec namenoma netočno prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, v kolikor bi vedela za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalnine. Če je bila pogodba razveljavljena, obdrži zavarovalnica že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev zavarovalne pogodbe. Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe oz. odkloni izplačilo zavarovalnine preneha, če zavarovalnica v treh mesecih od dneva, ko je zvedela za neresničnost prijave ali zamolčanje, ne izjavi zavarovalcu, da jo namerava uporabiti.
4.3. Če je zavarovalec ali zavarovanec netočno prijavil ali zamolčal kakšno okoliščino, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, po lastni izbiri:
(a) izjavi, da odstopa od zavarovalne pogodbe, pri čemer je zavarovalna pogodba razdrta po izteku 14 dni od dneva, ko je zavarovalnica pisno sporočila svoj odstop zavarovalcu; ali
(b) predlaga povišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo, pri čemer je zavarovalna pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v 14 dneh od dneva, ko ga je prejel.
Če se zavarovalna pogodba razdre, mora zavarovalnica vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalne dobe.
4.4. Če je zavarovalni primer nastal preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razdrtjem pogodbe oz. pred dosego sporazuma o zvišanju premije skladno s točko 4.3., se zavarovalna vsota zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Če je bila neresnično ali nepopolno prijavljena okoliščina takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, uporaba pravila o sorazmernem zmanjšanju zavarovalne vsote pomeni, da zavarovalnica odkloni izplačilo.
5. Opredelitev nezgode
5.1. Za nezgodo se v skladu s temi splošnimi pogoji šteje zunanji, nenaden, nepredviden, bodoč in od volje zavarovanca neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter povzroči njegovo smrt, trajno invalidnost, začasno aktivno zdravljenje, začasno namestitev in zdravljenje v bolnišnici oz. zlom kosti.
5.2. Nezgodo v smislu prejšnje točke predstavljajo zlasti, a ne izključno povoženje, trčenje, udarec s predmetom ali ob predmet, udar električnega toka ali strele, padec, zdrs, strmoglavljenje, ranitev z različnimi predmeti ali eksplozivnimi snovmi, vbod s predmetom, udarec ali ugriz živali.
5.3. Za nezgodo in posledice nezgode nikakor ne štejejo:
a. poškodbe medvretenčnih ploščic, krvavitve iz notranjih organov in možganske krvavitve, razen v primeru, ko je nezgoda več kot 50 % vplivala na nastanek poškodbe oz. krvavitev in ne gre za izključitev v skladu s točko 9.;
b. poškodbe, ki so posledica radioaktivnega sevanja;
c. poškodbe, ki so posledica terapevtskega zdravljenja ali operacij, vključno z radiognostičnim in radioterapevtskim zdravljenjem v primerih, ko takšno zdravljenje ali operacija ni posledica predhodne nezgode;
d. alergična stanja in infekcijske bolezni, ki so posledica pika mrčesa ali ugriza živali, z izjemo:
• stekline,
• tetanusa,
• vstopa patogenih bakterij ali virusov v zavarovančevo telo, kot posledica nujnega medicinskega zdravljenja ali operacije poškodbe zavarovanca;
e. zastrupitve, ki so posledica zaužitja trdnih ali tekočih snovi skozi usta oz. požiralnik;
f. patološka stanja, ki so posledica psihološkega stanja po nezgodi (kot npr. anksioznost, posttravmatska stresna motnja, ipd.);
x. xxxxxxxx, popkovne, vodne in druge kile, razen v primeru, ko nastanejo zaradi delovanja zunanje neposredne sile na telo zavarovanca;
h. poškodbe, ki izvirajo iz predhodnih poškodb (kot npr. ponavljajoči se izpahi, zvini ter druge poškodbe, ki izvirajo iz predhodnih poškodb);
i. bolezni, poklicne bolezni oz. nalezljive bolezni, tudi če so posledica nezgode;
x. xxxxxxxx, ki so posledica osteoporoze ali tumorjev kosti.
6. Trajanje zavarovanja in doba zavarovalnega kritja
6.1. Zavarovanje je sklenjeno za zavarovalno dobo, ki je opredeljena na polici. Če je na polici naveden samo datum začetka zavarovanja, se zavarovanje molče podaljšuje iz leta v leto, dokler ga katera od strank pisno ne odpove v skladu s točkama 15.3. in 15.4. oz. dokler ne preneha v skladu z določili točke 6.6..
6.2. Če ni izrecno drugače dogovorjeno in določeno na polici, se zavarovanje prične ob 0.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum začetka zavarovanja in preneha ob 24.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum prenehanja zavarovanja, če je ta določen. Če datum prenehanja na polici ni določen, zavarovanje preneha v skladu z določili točke 6.6..
6.3. Kritje iz sklenjene zavarovalne pogodbe se prične ob 0.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum začetka zavarovanja, pod pogojem, da je bila plačana prva premija. V primeru, da prva premija ni bila plačana, prične kritje, če ni bilo izrecno dogovorjeno drugače, veljati ob 0.00 uri naslednjega dne po plačilu premije.
6.4. Če je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno, nudi zavarovalnica začasno kritje pred dnem začetka zavarovanja, pod pogojem, da je bila plačana prva premija.
6.5. Začasno kritje prične prične veljati ob 0.00 uri naslednjega dne po prejemu ponudbe, če je zavarovalnica ponudbo sprejela, ter velja za zavarovalna kritja in višine zavarovalnih vsot, kot so določene v ponudbi, ter v skladu s temi splošnimi pogoji.
Začasno kritje preneha veljati z dnem začetka zavarovanja oz. ob 24.00 uri tistega dne, ko zavarovanec umre oz. je pri njem ugotovljena 100 % trajna invalidnost v skladu s tretjo alinejo točke 6.6. teh splošnih pogojev.
6.6. Zavarovalna pogodba in s tem kritje v celoti preneha ob 24.00 uri tistega dne:
• ki je na polici naveden kot datum prenehanja zavarovanja,
• ko poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec dopolnil 26 let,
• ko zavarovanec umre oz. je pri njem ugotovljena 100 % trajna invalidnost po Tabeli invalidnosti na podlagi predložene medicinske dokumentacije in mnenja zdravnika cenzorja,
• ko je zavarovancu popolnoma odvzeta poslovna sposobnost,
• ko poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec prenehal z rednim ali izrednim šolanjem,
• ko poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec sklenil delovno razmerje,
• ko je zavarovalna pogodba odpovedana v skladu s točkami 15.3., 15.4. oz. 15.5.,
• ko nastopijo posledice neplačila premije v skladu s točko 10.5..
6.7. S prenehanjem zavarovalne pogodbe je zavarovalnica prosta vseh svojih obveznosti, razen obveznosti v primeru nastopa zavarovalnega primera v času veljavnosti zavarovalnega kritja.
7. Obseg zavarovalnega kritja in obveznosti zavarovalnice
7.1. Z zavarovalno pogodbo se zavarovalnica zavezuje, da bo upravičencu v primeru nastopa zavarovalnega primera izplačala zavarovalnino do višine zavarovalne vsote za kritja, dogovorjena z zavarovalno pogodbo.
7.2. Obseg zavarovalnega kritja in višina zavarovalne vsote sta razvidna na polici.
7.3. Nezgodna smrt
7.3.1. Če zavarovanec umre v nezgodi ali zaradi posledic nezgode v enem letu po dnevu nezgode in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote za nezgodno smrt, ki je navedena na polici.
7.3.2. Zavarovalnina za primer nezgodne smrti se zmanjša za morebitno že izplačano zavarovalnino za primer trajne invalidnosti iz iste nezgode. V kolikor višina že izplačane zavarovalnine za primer trajne invalidnosti presega zavarovalno vsoto za primer smrti, zavarovalnica ni upravičena zahtevati povrnitve presežka.
7.4. Nezgodna smrt v prometni nesreči
7.4.1. Če zavarovanec umre v prometni nesreči ali zaradi posledic prometne nesreče v enem letu po dnevu nezgode in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči, ki je navedena na polici.
7.4.2. Zavarovalnina za primer nezgodne smrti v prometni nesreči se zmanjša za morebitno že izplačano zavarovalnino za primer trajne invalidnosti iz iste nezgode na način iz točke 7.3.2..
7.4.3. Za smrt kot posledico nezgode v prometni nesreči se šteje smrt zavarovanca v nesreči na javni cesti ali nekategorizirani cesti, ki se uporablja za javni promet, v kateri je bilo udeleženo vsaj eno premikajoče se vozilo.
7.4.4. Izplačilo zavarovalnine za primer nezgodne smrti v prometni nesreči se izključuje z izplačilom zavarovalnine za primer nezgodne smrti. Če pa je bila zaradi iste nezgode že izplačana zavarovalna vsota za nezgodno smrt in se naknadno ugotovi, da je vzrok smrti prometna nesreča, se upravičencu izplača še razlika do zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči.
7.5. Trajna invalidnost s progresijo 200 %
7.5.1. Če je posledica nezgode trajna invalidnost zavarovanca, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini, kot je določeno v spodnji tabeli:
Ugotovljena stopnja trajne invalidnosti | Višina zavarovalnine |
Do vključno 50 % | Odstotek zavarovalne vsote za trajno invalidnost, ki ustreza odstotku ugotovljene stopnje trajne invalidnosti. |
Nad 50 % do 100 % | Za vsak odstotek ugotovljene stopnje trajne invalidnosti nad 50 % se izplača trikratnik odstotka zavarovalne vsote za trajno invalidnost. Pri 100 % trajni invalidnosti se izplača 200 % zavarovalne vsote za trajno invalidnost. |
7.5.2. Če zavarovanec umre zaradi posledic nezgode v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu samo zavarovalnino za primer nezgodne smrti, v kolikor zavarovalnina za primer trajne invalidnosti še ni bila izplačana.
7.5.3. Zavarovalnina v primeru stanja po zlomu ali prelomu kosti se izplača pod pogojem, da je zavarovanec utrpel vsaj 10 % stopnjo trajne invalidnosti.
7.5.4. Stopnja trajne invalidnosti kot posledica nezgode se ugotavlja po določilih točke 12., pri čemer se morebitna predhodna invalidnost pred sklenitvijo kritja trajne invalidnosti ne upošteva.
7.6. Nadomestilo za aktivno zdravljenje
7.6.1. Če se mora zavarovanec zaradi nezgode aktivno zdraviti in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu dnevno nadomestilo za vsak koledarski dan, ko se zavarovanec zaradi nezgode aktivno zdravi, v višini zavarovalne vsote, ki je navedena na polici.
7.6.2. Trajanje aktivnega zdravljenja se šteje od vključno prvega dneva, ko se je začelo aktivno zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do vključno zadnjega dne aktivnega zdravljenja, vendar skupaj za največ 200 dni za isti zavarovalni primer v prvih 2 letih od dneva nastanka nezgode.
7.6.3. Dnevno nadomestilo se izplača samo za dneve medicinsko dokumentiranega aktivnega zdravljenja po posamezni nezgodi v skladu s točko 7.6.4. oz. na podlagi mnenja zdravnika cenzorja v skladu s točko 7.6.7..
7.6.4. Aktivno zdravljenje se presoja na podlagi predložene medicinske dokumentacije in pomeni vsako zdravljenje in terapijo, ki se izvaja v zdravstveni ustanovi ali pod nadzorom zdravstvenega osebja in poteka neprekinjeno ter prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode. Dnevnega nadomestila zavarovalnica ne izplača za čas med dnevom zaključenega aktivnega zdravljenja in dnevom načrtovanega kontrolnega pregleda oz. za čas čakanja na diagnostične preiskave, terapije, medicinske posege ali čakanja na sprejem v bolnišnico.
7.6.5. Če je bilo aktivno zdravljenje podaljšano zaradi zdravstvenih razlogov, ki niso v vzročni zvezi z nezgodo, zavarovalnica izplača dnevno nadomestilo samo za tisti čas aktivnega zdravljenja, ki je izključno posledica nezgode. V takem primeru se višina dnevnega nadomestila določi v skladu s točko 7.6.7..
7.6.6. Kadar gre za sočasno zdravljenje dveh ali več poškodb, pri čemer se čas istočasnega zdravljenja teh poškodb podvaja, se prizna za en dan skupnega zdravljenja ena enota dogovorjenega dnevnega nadomestila.
7.6.7. Kadar višine nadomestila za aktivno zdravljenje ni mogoče ugotoviti na podlagi točke 7.6.4., se ta določi z mnenjem zdravnika cenzorja, ki upošteva čas povprečnega trajanja aktivnega zdravljenja za istovrstne poškodbe iz takšnih nezgod v Republiki Sloveniji.
7.6.8. V primeru zdravljenja zvina ali natega vratne hrbtenice se prizna izplačilo dnevnega nadomestila zaradi nezgode za največ 40 dni po zavarovalnem primeru.
7.6.9. Zavarovalnina se izplača po koncu vsakega zaključenega obdobja neprekinjenega aktivnega zdravljenja zavarovanca v skladu z določili točke 14.4..
7.7. Bolnišnični dan
7.7.1. Če ima nezgoda za posledico medicinsko nujno potrebno zdravljenje zavarovanca v bolnišnici in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu nadomestilo za bolnišnični dan za vsak koledarski dan, ki ga zavarovanec zaradi posledic nezgode prebije v bolnišnici, v višini zavarovalne vsote za bolnišnični dan, ki je navedena na polici.
7.7.2. Trajanje bolnišničnega zdravljenja se šteje od vključno prvega dneva, ko je bil zavarovanec sprejet v bolnišnico, do dneva njegovega odpusta, pri čemer se dan odpusta ne šteje kot bolnišnični dan. Nadomestilo za bolnišnični dan se izplača skupaj za največ 200 bolnišničnih dni po enem zavarovalnem primeru v prvih 2 letih od dneva nastanka nezgode. Število bolnišničnih dni se ugotavlja na podlagi odpustnega pisma, ki ga izda bolnišnica.
7.7.3. Kot bolnišnice se v skladu s temi pogoji štejejo splošne in specializirane bolnišnice, klinike in zavodi za rehabilitacijo, katerih dejavnost je poglobljena diagnostika in zdravljenje. Za bolnišnice se ne štejejo zdravilišča, klinike za odvajanje odvisnosti, domovi za dolgotrajno oskrbo, domovi in ustanove za rekreacijo ali počitek ipd.
7.7.4. Nadomestilo za bolnišnični dan se izplača po koncu vsakega zaključenega obdobja neprekinjenega bolnišničnega zdravljenja v skladu z določili točke 14.4..
7.8. Nadomestilo za zlom kosti
7.8.1. Če si zavarovanec v nezgodi zlomi eno ali več kosti, navedenih v Tabeli zlomov kosti, in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, mu zavarovalnica izplača nadomestilo v enkratnem znesku za vse zlome kosti, v višini, kot je določeno v Tabeli zlomov kosti. Če zlomljena kost v Tabeli zlomov kosti ni navedena ali če gre za zlom kosti, ki je posledica osteoporoze ali tumorja kosti, kot je določeno v točki 5.3., se nadomestilo za zlom kosti ne izplača.
7.8.2. V primeru večkratnega zloma iste kosti, zavarovalnica izplača upravičencu nadomestilo v enkratnem znesku v višini, kot je določena za enkratni zlom kosti v Tabeli zlomov kosti.
7.8.3. Skupna višina izplačanih nadomestil za zlom kosti za vse nezgode, ki se zgodijo zavarovancu tekom enega zavarovalnega leta, ne more preseči zavarovalne vsote za zlom kosti, ki je navedena na polici.
7.8.4. Kot zlom kosti se šteje poškodba, pri kateri pride do preloma v strukturi kosti. Prelom pomeni prekinitev običajne kontinuitete kostnega tkiva zaradi od zunaj delujoče sile, ki preseže elastičnost kosti in povzroči njen prelom.
7.8.5. Zlom kosti mora biti ugotovljen in potrjen v medicinski dokumentaciji. Zavarovalnica lahko v postopku ugotavljanja upravičenosti do nadomestila zahteva, da zavarovanec opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju.
7.8.6. Zavarovalnina se izplača v skladu z določili točke 14.4..
TABELA ZLOMOV KOSTI
ZLOM KOSTI | ODSTOTEK ZAVAROVALNE VSOTE | |
A | stegnenica, medenični obroč, hrbtenična vretenca, lobanja | 100 % |
B | pogačica, golenica, mečnica, gleženj, stopalnica in kosti stopalnic, zgornja čeljust, spodnja čeljust | 60 % |
C | nadlahtnica, koželjnica, podlahtnica, zapestje, kosti zapestja in dlančnice, lopatica, ključnica, prsnica, križnica, trtica | 20 % |
7.9. Nezgodna renta
7.9.1. Če je zavarovančeva skupna stopnja trajne invalidnosti kot posledice nezgod v času kritja po Tabeli invalidnosti višja od 50 % in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, zavarovalnica upravičencu izplača nezgodno rento. Nezgodna renta se izplačuje v mesečnih obrokih 36 mesecev v višini zavarovalne vsote za nezgodno
rento, ki je določena na polici. V primeru smrti zavarovanca med izplačevanjem nezgodne rente se preostanek obrokov izplača v enkratnem znesku upravičencu za primer smrti.
7.9.2. Skupna stopnja trajne invalidnosti kot posledica nezgode se ugotavlja kot seštevek stopenj trajne invalidnosti po določilih točke 12., pri čemer se morebitna predhodna invalidnost pred sklenitvijo kritja nezgodne rente ne upošteva.
7.9.3. Nezgodno rento je za posameznega zavarovanca možno uveljavljati največ enkrat. Zavarovalno kritje za posameznega zavarovanca v takem primeru preneha ob 24.00 uri na dan nezgode, na podlagi katere je dosežena skupna trajna invalidnost zavarovanca višja od 50 %, premija pa glede na povečano nevarnost nastopa nezgodne smrti oz. nezgodne invalidnosti ostane nespremenjena.
7.10. Nadomestilo za invalidnost v prometni nesreči
7.10.1. Če je zavarovanec v prometni nesreči ali zaradi posledic nezgode v prometni nesreči enkratno utrpel vsaj 10 % stopnjo trajne invalidnosti in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu nadomestilo za invalidnost v prometni nesreči v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote, kot je navedena na polici.
7.10.2. Skupna višina izplačanih nadomestil za vse nezgode, ki se zgodijo zavarovancu tekom enega zavarovalnega leta, ne more preseči zavarovalne vsote za invalidnost v prometni nesreči, ki je navedena na polici.
7.10.3. Za invalidnost kot posledico nezgode v prometni nesreči se šteje trajna invalidnost zavarovanca, ki je posledica nesreče na javni cesti ali nekategorizirani cesti, ki se uporablja za javni promet, v kateri je bilo udeleženo vsaj eno premikajoče se vozilo.
7.10.4. Če zavarovanec umre zaradi posledic nezgode v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu samo zavarovalnino za primer nezgodne smrti, v kolikor nadomestilo za invalidnost v prometni nesreči še ni bilo izplačano.
7.10.5. Stopnja trajne invalidnosti kot posledica nezgode v prometni nesreči se ugotavlja po določilih točke 12., pri čemer se morebitna predhodna invalidnost pred sklenitvijo kritja nadomestila za invalidnost v prometni nesreči ne upošteva.
7.11. Nadomestilo za najtežje poškodbe (travmatske poškodbe)
7.11.1. Če je zavarovanec v nezgodi utrpel eno izmed poškodb, opredeljenih v točki 7.11.2., in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu nadomestilo v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote za nadomestilo za najtežje poškodbe, ki je navedena na polici.
7.11.2. Za najtežje poškodbe (travmatske poškodbe) po teh splošnih pogojih štejejo:
- travmatske poškodbe možganov, ki so posledica delovanja zunanje fizične sile, s podano oceno stopnje zavesti 8 ali manj po Glasgowski nevrološki lestvici, ki je nepretrgoma prisotna vsaj 96 ur po dogodku, pri čemer je posledica poškodb popolna in nepovratna okvara zaznavnih sposobnosti in/ali fizičnega delovanja zavarovanca;
- koma kot stanje nezavesti brez odzivanja na zunanje dražljaje ali notranje potrebe, in ki zahteva uporabo zunanjih naprav za ohranjanje zavarovanca pri življenju nepretrgoma vsaj 96 ur po nezgodnem dogodku s pridruženimi stalnimi nevrološkimi izpadi z vztrajajočimi kliničnimi simptomi. Za komo nikakor ne šteje medicinsko (umetno) povzročena koma in koma, ki je posledica alkoholnega opoja ali delovanja mamil, zdravil ali drugih psihoaktivnih snovi na zavarovanca;
- opeklinske rane cele debeline, ki pokrivajo vsaj 20 % telesne površine;
- paraliza obeh spodnjih okončin, paraliza obeh zgornjih okončin ali paraliza zgornje okončine in spodnje okončine, pri čemer je posledica paralize popolna in nepovratna izguba funkcionalnosti teh okončin;
- popolna in nepovratna izguba ali izguba funkcionalnosti obeh zgornjih okončin nad komolcem oz. obeh spodnjih okončin nad kolenom ali kombinacija dveh okončin.V primeru, da zavarovanec izgubi zgolj eno okončino, mu zavarovalnica izplača 50 % zavarovalne vsote za to kritje.
7.11.3. Obveznost zavarovalnice je izključena, če zavarovanec ne preživi 30 dni od dneva nezgode.
7.11.4. Skupna višina izplačanih nadomestil za vse nezgode, ki se zgodijo zavarovancu tekom enega zavarovalnega leta, ne more preseči zavarovalne vsote za nadomestilo za najtežje poškodbe, ki je navedena na polici.
8. Omejitve obveznosti zavarovalnice
8.1. Če so na obseg ali posledice poškodb vplivala predhodna zdravstvena stanja oz. obolenja zavarovanca pred nastankom nezgode (kot npr. sladkorna bolezen, bolezni sklepov, prirojene deformacije hrbtenice, deformacije tetive, ipd.), se obveznost zavarovalnice ob izplačilu kritja trajne invalidnosti iz točke 7.5. zmanjša ustrezno deležu vpliva takšnega zdravstvenega stanja oz. obolenja na obseg poškodbe.
8.2. Zmanjšanje obveznosti zavarovalnice po prejšnji točki določi zdravnik cenzor na podlagi predložene medicinske dokumentacije oz. opravljenega zdravniškega pregleda zavarovanca. V kolikor iz medicinske dokumentacije oz. opravljenega zdravniškega pregleda izhaja, da je predhodno zdravstveno stanje vsaj 25 % vplivalo na obseg ali posledice poškodb, se ugotovljena stopnja trajne invalidnosti iz točke 12. zmanjša v sorazmerju glede na ugotovljeni odstotek predhodnega vpliva.
8.3. Kadar zavarovanec ni upošteval navodil lečečega zdravnika, kar je vplivalo na obseg ali na potek zdravljenja in so zaradi tega nastale povečane posledice nezgode, je obveznost zavarovalnice ob izplačilu katerega koli kritja iz točke 7. omejena na ustrezen sorazmeren del glede na ugotovljeni vpliv.
8.4. Če z zavarovalno pogodbo ni dogovorjeno drugače ter plačana ustrezna premija, je v primeru nezgode, ki je posledica izvajanja profesionalnih športnih aktivnosti, obveznost zavarovalnice ob izplačilu katerega koli kritja iz točke 7. omejena na izplačilo v višini 66 % zavarovalne vsote, ki je sicer dogovorjena z zavarovalno pogodbo, če je zavarovanec ob začetku zavarovanja že dopolnil 6 let.
8.5. Za izvajanje profesionalnih športnih aktivnosti v skladu s temi splošnimi pogoji se štejejo športne aktivnosti pri treningu ali udeležbi na javnih športnih tekmovanjih, kjer zavarovanec sodeluje kot registriran član športne zveze ali društva oz. je za izvajanje športnih aktivnosti deležen posrednega ali neposrednega plačila kot npr., a ne izključno: konjske dirke, nogomet, kolesarjenje, smučanje, košarka, odbojka, borilni športi, ipd.
9. Izključitve obveznosti zavarovalnice
9.1. V vsakem primeru so izključene vse obveznosti zavarovalnice, če je nezgoda posledica:
a. neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije;
b. vojnega stanja oz. vojnih dogodkov v Republiki Sloveniji;
c. posredne ali neposredne aktivne udeležbe zavarovanca v terorističnih dejanjih, vojnah in drugih podobnih dogodkih, uporih, državljanskih nemirih in drugih podobnih dogodkih, sabotažah in drugih podobnih dogodkih;
d. vojne, vojnih dogodkov, oboroženih spopadov, uporabe jedrskega, biološkega ali kemičnega orožja na ozemlju izven meja Republike Slovenije;
e. upravljanja kopenskih, vodnih, zračnih in drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje oz. vožnjo ali brez dovoljenja lastnika za uporabljanje, razen v primeru, ko je zavarovancu veljavno dovoljenje poteklo in izpolnjuje vse pogoje za podaljšanje v skladu z zakonom;
f. nepravilne uporabe ali neuporabe zaščitne čelade oz. opreme, če je ta predpisana z zakonom ali drugimi predpisi;
g. neuporabe varnostnega pasu v vozilu, ki ima vgrajene varnostne pasove, ko je bilo to v gibanju;
h. namerne povzročitve s strani zavarovalca, zavarovanca ali upravičenca, med drugim samomor ali poskus samomora, umor, namerno pohabljanje in druge samo povzročene poškodbe in njihove posledice, ne glede na psihično stanje povzročitelja v trenutku njihovega nastanka;
i. izgube ali motnje zavesti, kapi, epileptičnega oz. podobnega napada, ki vpliva na zavarovančevo sposobnost zaznavanja in odzivanja na konkretne nevarnostne okoliščine zaradi zavarovančevega predhodnega zdravstvenega stanja ali delovanja
alkohola, mamil, zdravil ali drugih psihoaktivnih snovi na zavarovanca v času nezgode; šteje se, če se ne dokaže nasprotno, da je nezgoda nastala zaradi vzročne zveze delovanja alkohola na zavarovanca:
- če je imel zavarovanec kot voznik v prometni nesreči v krvi več kot 0,5 ‰ alkohola (več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka) oz. več kot 1 ‰ alkohola (več kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka) v drugih nezgodah;
- če zavarovanec ob nezgodi odkloni ali se izmakne ugotavljanju stopnje njegove alkoholiziranosti;
j. vožnje zavarovanca z letalom, tako civilnim kot vojaškim, ki ni registrirano za javni potniški promet ali katerega ni upravljala oseba s predpisanim in veljavnim dovoljenjem za vožnjo. Obveznosti zavarovalnice so vselej izključene, če je zavarovanec v času vožnje z letalom opravljal delo pilota, kopilota oz. člana letalske posadke;
k. izvajanja posebej nevarnih rekreacijskih aktivnosti kot npr., a ne izključno: boks, smučarski skoki, skoki z vodnimi smučmi, akrobatsko smučanje, ekstremno smučanje oz. deskanje na snegu, vožnja z bobom, jamarstvo, jadralno padalstvo in drugi športi v zraku (zmajarstvo, ipd.), skoki z elastiko (bungee jumping), spuščanje po jekleni vrvi (zip-lining), vožnja s kajakom oz. kanujem na divjih vodah nad 3. težavnostno stopnjo, rafting, kanjoning, »strongman« in podobne aktivnosti, wrestling in podobni športi, skalno ali ledeniško plezanje nad 3. težavnostno stopnjo (UIAA lestvica), rugby, ameriški nogomet in podobni športi, potapljanje z jeklenko, hokej na ledu, gorsko kolesarjenje, druge posebej nevarne športne in rekreacijske aktivnosti, ki niso posebej navedene, vendar se smatrajo kot posebej nevarne;
l. opravljanja posebej nevarnih del oz. opravil, kot so: potapljanje, jamarstvo, delo v kamnolomih, predorih, jaških, rudnikih ipd., delo oz. opravila, pri katerih pride do stika s škodljivimi, strupenimi, eksplozivnimi ali radioaktivnimi materiali, delo na naftnih ploščadih, delo v cirkusih, kaskaderstvo, čiščenje zunanjih fasad, fotografiranje iz zraka, škropljenje s pesticidi z letalom iz zraka, opravljanje dela specialne oborožene enote policije ali vojske, oboroženo osebno varovanje oseb;
x. xxxxxxxx zavarovanca kot voznika ali sopotnika na dirkah ali treningih z motornimi kopenskimi vozili ter zračnimi in vodnimi plovili.
10. Zavarovalna premija in posledice neplačevanja premije
10.1. Višina zavarovalne premije je določena na polici in se plača v enkratnem znesku za celo zavarovalno leto.
10.2. Premija v primeru sklenitve zavarovanja z nedoločenim trajanjem zapade v plačilo na prvi dan vsakega naslednjega zavarovalnega leta.
10.3. Višina premije, ki je navedena na polici, se tekom zavarovalnega leta ne spreminja. V primeru sklenitve zavarovanja z nedoločenim trajanjem, se premija za tekoče zavarovalno leta poviša, v koliko je zavarovanec v izteklem zavarovalnem letu dopolnil 15 let.
10.4. Zavarovalec je vedno dolžan plačati prvo premijo ob sklenitvi zavarovanja, vsako nadaljnjo premijo pa na prvi dan vsakega naslednjega zavarovalnega leta.
10.5. Če zavarovalec premije, ki je dospela, ne plača v roku 30 dni od dospelosti in tega tudi ne stori kakšna druga oseba, ki ima pravni interes, ima zavarovalnica pravico, da razdre zavarovalno pogodbo brez odpovednega roka. Zavarovalna pogodba v tem primeru preneha po 30 dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije, pri čemer pa ta rok ne more poteči prej kot 30 dni po zapadlosti premije.
10.6. Če zavarovalec po izteku roka iz prejšnje točke, vendar v enem letu od zapadlosti premije, plača zapadlo premijo, skupaj s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi, je zavarovalnica dolžna v primeru nastanka zavarovalnega primera izpolniti svoje obveznosti iz točke 7. z omejitvijo, da zavarovalno kritje znova velja šele od 24.00 ure dne, ko je bila plačana zapadla premija skupaj z obrestmi.
10.7. Premija, dogovorjena za tekoče zavarovalno leto, pripada zavarovalnici v celoti, če je zavarovanje oz. začasno kritje prenehalo zaradi izplačila zaradi smrti zavarovanca ali 100 % trajne invalidnosti. V ostalih primerih predčasnega prenehanja zavarovanja pripada zavarovalnici premija do konca meseca, v katerem je nastopilo prenehanje.
10.8. Zavarovalnica sme morebitno neplačano premijo tekočega zavarovalnega leta oz. druge zapadle obveznosti zavarovalca odtegniti ob izplačilu zavarovalnine.
11. Prijava zavarovalnega primera
11.1. Zavarovanec mora v primeru nezgode ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter se ravnati po navodilih lečečega zdravnika. Takoj, ko mu zdravstveno stanje to omogoča, oz. najpozneje v 3 dneh od dneva, ko je izvedel za zavarovalni primer, mora zavarovalnici podati pisno prijavo zavarovalnega primera na obrazcu zavarovalnice.
11.2. V primeru smrti zavarovanca mora upravičenec podati zavarovalnici pisno prijavo zavarovalnega primera na obrazcu zavarovalnice najpozneje v 3 dneh od dneva, ko izve za smrt zavarovanca.
11.3. Zavarovanec oz. upravičenec ne izgubi pravice do zavarovalnine, v kolikor svoje obveznosti iz točke 11.1. oz.
11.2. ne izpolni v določenem času, mora pa povrniti zavarovalnici morebitno škodo, ki jo ima zaradi tega.
11.4. K pisni prijavi zavarovalnega primera je potrebno v slovenskem jeziku priložiti dokazila in podatke o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode, ki jih zavarovalnica potrebuje v postopku reševanja zavarovalnega primera.
11.5. V prijavi smrti zavarovanca mora upravičenec, na lastne stroške prevoda, v slovenskem jeziku poleg podatkov o kraju in času nastanka ter okoliščinah zavarovalnega primera predložiti zavarovalnici tudi:
- zavarovalno polico,
- izpisek iz matične knjige umrlih ali drugo listino, s katero se dokazuje smrt zavarovanca, in
- drugo dokumentacijo, ki jo glede na okoliščine primera potrebuje zavarovalnica.
11.6. V primeru uveljavljanja drugih pravic iz zavarovanja mora upravičenec, na lastne stroške prevoda, v slovenskem jeziku poleg podatkov o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode predložiti zavarovalnici tudi:
- vso zdravstveno dokumentacijo o vzroku in vrsti poškodbe, o poteku in zaključku zdravljenja ter dokumentacijo o nastalih posledicah, ki izkazuje ustaljenost poškodbe,
- dokazila o bolniškem staležu oz. zdravstveno dokumentacijo (kot npr. bolniški list), ki vsebuje podatke o tem, kdaj se je zavarovanec pričel aktivno zdraviti zaradi nezgode in do katerega dne je zdravljenje trajalo,
- odpustno pismo iz bolnišnice, ki vsebuje priimek in ime zavarovanca, datum sprejema in odpusta iz bolnišnice, in
- drugo dokumentacijo, ki jo glede na okoliščine primera potrebuje zavarovalnica, kakor tudi dokumentacijo, ki izkazuje obstoj (delne) invalidnosti že pred nezgodo.
11.7. V postopku reševanja zavarovalnega primera lahko zavarovalnica pozove zavarovanca na zdravniški pregled k zdravniku cenzorju, če je ta potreben za ugotovitev obveznosti zavarovalnice. V tem primeru se za ugotavljanje obstoja in obsega zavarovančevih pravic upošteva ocena zdravnika cenzorja na podlagi opravljenega pregleda in predložene medicinske dokumentacije.
11.8. S podpisom ponudbe oz. zavarovalne pogodbe zavarovalec in zavarovanec pooblaščata zavarovalnico, da lahko v skladu z veljavnimi predpisi od katere koli stranke zavarovalne pogodbe, zdravstvene ustanove ali druge pravne ali fizične osebe pridobi naknadna pojasnila ter dokazila v zvezi z nezgodo ali zdravljenjem zavarovanca.
12. Ugotavljanje stopnje trajne invalidnosti
12.1. Stopnjo trajne invalidnosti določa zavarovalnica na podlagi predložene medicinske dokumentacije in Tabele invalidnosti. Zavarovalnica lahko v postopku ugotavljanja stopnje trajne invalidnosti zahteva, da zavarovanec opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju.
12.2. Končna stopnja trajne invalidnosti se določi izključno po Tabeli invalidnosti, ki je sestavni del teh splošnih pogojev.
Zavarovančeve individualne sposobnosti, socialni položaj ali delovno področje (profesionalna sposobnost), se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo. Subjektivne težave kot so zmanjšanje motorične moči mišic, mravljinčenje, motnje občutka, bolečine, otekline in druge spremembe na mestu poškodbe, se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo.
12.3. Ob izgubi več udov ali organov zaradi ene nezgode, se odstotki invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ seštevajo. Če znaša seštevek odstotkov invalidnosti za izgubo več udov ali organov zaradi ene nezgode po tabeli invalidnosti več kot 100 %, zavarovalnica ne izplača več kot znaša zavarovalna vsota za 100 % invalidnost.
12.4. Za več poškodb na istem udu ali organu je zavarovalnica dolžna izplačati največ tisti odstotek invalidnosti, ki je po tabeli invalidnosti določen za popolno izgubo uda ali organa.
12.5. Za različne okvare na istem delu telesa, ki so posledica iste nezgode in jih je mogoče opisati po več točkah Tabele invalidnosti, se stopnje invalidnosti ne seštevajo, temveč se izbere med njimi najvišja stopnja invalidnosti.
12.6. Končna stopnja trajne invalidnosti se določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče več pričakovati, da bi se stanje zavarovanca izboljšalo ali poslabšalo, vendar ne prej kot v 6 mesecih po končanem zdravljenju, če pri posamezni točki v Tabeli invalidnosti ni navedeno drugače. V primeru, da se
posledice poškodb ne ustalijo v tem roku, se kot končno stanje invalidnosti upošteva stanje ob poteku 3 let od dneva nezgode. Morebitno kasnejše poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca ne vpliva na obveznost zavarovalnice. V primeru nepovratne izgube uda ali organa ter drugih poškodb, katerih posledice so ustaljene takoj po nezgodi, se stopnja trajne invalidnosti izjemoma lahko določi takoj po nezgodi.
12.7. Dokler ni mogoče ugotoviti končne stopnje zavarovančeve invalidnosti, mora zavarovalnica na zahtevo upravičenca kot predujem izplačati znesek, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega lahko na podlagi predložene zdravniške dokumentacije zdravnik cenzor s potrebno gotovostjo oceni, da bo za trajno ostal. Če se izplačilo predujma opravi v prvem letu od dneva nezgode, je znesek izplačila predujma omejen z višino zavarovalne vsote za nezgodno smrt oz. z višino zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči, če je invalidnost posledica prometne nesreče.
12.8. Če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi katerega koli drugega vzroka, ki ni nezgoda, stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, zdravnik cenzor določi končno stopnjo invalidnosti na podlagi predložene obstoječe medicinske dokumentacije.
12.9. Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo invalidnost, izplača zavarovalnica upravičencu oziroma zavarovancu zavarovalno vsoto ali njen del, ki je dogovorjen za take primere, ne glede na izplačano nadomestilo za aktivno zdravljenje in bolnišnične dni.
12.10. Če je bila pri zavarovancu prisotna invalidnost že pred nezgodo, se obveznost zavarovalnice določi po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovani ud ali organ. V takem primeru izplača zavarovalnica le razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, ki je predvidena po Tabeli invalidnosti.
13. Izvedenski postopek
13.1. Zavarovalnica in zavarovanec ali zavarovalec oz. upravičenec imajo pravico zahtevati, naj o določenih spornih dejstvih glede vrste in obsega posledic po nezgodi oziroma glede dejstva, v kolikšni meri je poškodba zavarovanca v vzročni zvezi z nezgodo, odločijo neodvisni zdravniki izvedenci.
13.2. Enega izvedenca imenuje zavarovalnica, drugega pa nasprotna stranka. Imenovana izvedenca pred začetkom dela imenujeta tretjega izvedenca, ki da svoje strokovno mnenje le, kadar so ugotovitve prvih dveh izvedencev različne, in le v mejah njunih ugotovitev.
13.3. Vsaka stranka plača stroške izvedenca, ki ga je imenovala. Za tretjega izvedenca plača vsaka stranka polovico stroškov.
14. Upravičenci iz zavarovanja in izplačilo zavarovalnine
14.1. Upravičenec v primeru nezgodne smrti in nezgodne smrti v prometni nesreči je naveden na polici. Kadar zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, je za določitev upravičenca potrebno soglasje zavarovanca. Zavarovalnica je v primeru spremembe upravičenca upravičena obračunati stroške, povezane s spremembo, v višini, kot so določeni v vsakokrat veljavnem ceniku zavarovalnice.
14.2. Upravičenec v vseh ostalih zavarovalnih primerih je zavarovanec. Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalnina lahko izplača njegovim staršem oz. skrbnikom.
14.3. Na zahtevo zavarovalnice mora upravičenec zavarovalnici predložiti dokazilo o upravičenosti do izplačila ter osebni dokument za identifikacijo.
14.4. Zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto oz. njen ustrezni del upravičencu v 14 dneh po prejemu celotne dokumentacije oz. v 14 dneh od dneva, ko je ugotovljen obstoj in višina njenih obveznosti.
14.5. Zavarovalnica izplača zavarovalnino na transakcijski račun zavarovanca oz. upravičenca. Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalnina lahko izplača tudi na transakcijski račun staršev oz. skrbnikov, ki morajo na zahtevo zavarovalnice predložiti dodatna dokazila.
15. Spremembe in odpoved zavarovalne pogodbe
15.1. Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zavarovalnici predlaga spremembo izbranega paketa kritij. V kolikor zavarovalnica odobri takšen predlog za spremembo, izstavi zavarovalcu novo polico, sprememba pa stopi v veljavo s pričetkom novega zavarovalnega leta.
15.2. V primeru sklenitve zavarovanja z nedoločenim trajanjem zavarovalnica pisno obvesti zavarovalca najmanj tri mesece pred potekom zavarovalnega leta, v katerem je zavarovanec dopolnil 15 let, o povišanju premije in obsegu zavarovalnega kritja, ki stopi v veljavo z novim zavarovalnim letom. V kolikor zavarovalec v 30 dneh po prejemu pisnega obvestila zavarovalnici ne sporoči, da se s spremembo zavarovalne pogodbe strinja, lahko zavarovalnica odstopi od pogodbe v skladu s točko 15.3. teh splošnih pogojev, v kolikor je o tem obvestila zavarovalca.
15.3. Če trajanje zavarovanja ni določeno, lahko zavarovalnica odstopi od pogodbe z dnem zapadlosti letne premije, pod pogojem, da o tem pisno obvesti zavarovalca najmanj tri mesece pred zapadlostjo letne premije. Šteje se, da trajanje zavarovanja ni določeno, če je na polici dogovorjen samo datum začetka zavarovanja.
15.4. Če trajanje zavarovanja ni določeno, lahko zavarovalec odstopi od pogodbe z dnem zapadlosti letne premije, pod pogojem, da o tem pisno obvesti zavarovalnico najmanj en mesec dni vnaprej.
15.5. Če je bilo zavarovanje sklenjeno na daljavo (preko interneta, po pošti, ipd.), lahko zavarovalec v roku 14 dni od dneva sklenitve zavarovalne pogodbe od nje odstopi s pisnim sporočilom poslanim na naslov zavarovalnice, pri čemer se šteje, da je sporočilo poslano v roku, če je do izteka roka priporočeno oddano na pošto.
16. Način medsebojnega obveščanja
16.1. Vse izjave, zahteve, prijave ali druga obvestila, tudi tista, od katerih je odvisen nastanek kakšne posledice v zvezi z zavarovalno pogodbo, je treba posredovati naslovniku v pisni obliki na njegov naslov naveden v polici oz. na drug naslov, ki ga določi naslovnik s pisnim obvestilom drugi stranki. Ne glede na prejšnji stavek lahko zavarovalnica pošilja obvestila zavarovalcu ali upravičencu tudi na druge naslove, na katerih je v skladu z vsakokrat veljavnimi predpisi mogoče takšni osebi vročati priporočene pošiljke, ter tudi na naslov elektronske pošte zavarovalca pod pogojem, da je zavarovalec izrecno pisno pristal na takšno obveščanje.
16.2. Če je obvestilo iz prejšnje točke naslovljeno na zavarovalca ali upravičenca in poslano s priporočeno pošiljko, pa takšna oseba priporočene pošiljke ne sprejme, se šteje, da ga je naslovnik prejel na zadnji dan, ko bi še lahko prevzel priporočeno pošiljko.
16.3. Zavarovalec je dolžan vsako spremembo svojega naslova nemudoma sporočiti zavarovalnici.
16.4. Zavarovalnica bo zavarovalca obveščala o vseh ostalih spremembah v skladu z Zakonom o zavarovalništvu.
17. Reševanje pritožb in sporov
17.1. Zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec se lahko pritoži zoper ravnanje zavarovalnice v skladu s Pravili za reševanje pritožb strank, ki so javno objavljena na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx. tako, da o tem zavarovalnico obvesti praviloma v pisni obliki.
17.2. Zavarovalnica obravnava prejeto pritožbo skladno z internim pritožbenim postopkom. Odločitev pritožbenega organa zavarovalnice je dokončna.
17.3. V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbenega organa zavarovalnice se lahko postopek za izvensodno reševanje sporov nadaljuje pri mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja. V primeru spora, do katerega pride zaradi domnevne kršitve Zavarovalnega kodeksa, je predviden postopek pri Varuhu dobrih poslovnih običajev s področja zavarovalništva.
17.4. Za vse spore iz zavarovalne pogodbe ali v zvezi z njo, ki jih ni mogoče razrešiti v postopku izvensodnega reševanja pritožb, je pristojno stvarno sodišče v Ljubljani.
18. Zastaralni roki
18.1. Terjatve zavarovalca, zavarovanca ali upravičenca iz zavarovalne pogodbe zastarajo v treh (3) letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
18.2. Če zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec dokaže, da do dneva, ki je določen v prejšnji točki, ni vedel, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči od dneva, ko je za to izvedel. V vsakem primeru terjatev zastara v petih (5) letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
19. Varstvo osebnih podatkov
19.1. Zavarovalec in zavarovanec s podpisom na ponudbi oz. zavarovalni pogodbi ter v skladu s predpisi o varstvu osebnih podatkov izrecno dovoljujeta, da zavarovalnica, z njo kapitalsko povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje zavarovanj oz. pooblaščeni zdravnik zavarovalnice zbirajo in obdelujejo osebne podatke, ki so potrebni zaradi uresničevanja pravic in obveznosti iz zavarovalne pogodbe. Zavarovalec in zavarovanec zavarovalnico pooblaščata, da zbira osebne podatke tudi pri drugih ustanovah, ki razpolagajo s temi podatki.
19.2. Zavarovalec in zavarovanec izrecno dovoljujeta, da osebne podatke iz zavarovalne pogodbe, z izjemo občutljivih osebnih
podatkov, zavarovalnica in z njo kapitalsko povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje zavarovanj lahko uporabijo tudi za obveščanje o novostih in ponudbah zavarovalnice oz. za namene neposrednega trženja in prodaje, in sicer ves čas trajanja zavarovalne pogodbe in še deset (10) let po njenem prenehanju.
19.3. Zavarovalec in zavarovanec lahko soglasje za neposredno trženje kadarkoli prekličeta s pisno zahtevo poslano na naslov zavarovalnice.
19.4. Zavarovalnica se obvezuje, da bo vse osebne podatke skrbno varovala v skladu s predpisi o varstvu osebnih podatkov.
20. Končne določbe
20.1. Sestavni del teh splošnih pogojev je Tabela invalidnosti.
20.2. Za razmerja med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem in upravičencem ter drugimi osebami, ki niso urejena s temi splošnimi pogoji ali z zavarovalno pogodbo, se uporabljajo zakonska določila, ki urejajo obligacijska razmerja v Republiki Sloveniji.
20.3. Za nadzor nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.
21. Poročilo o solventnosti in finančnem položaju
22.1. Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice je javno dostopno na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx.
22. Cenik zavarovalnice
Tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode
Splošna določila
1. Po Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje otrok in mladine je ta tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode (v nadaljevanju: Tabela invalidnosti) sestavni del Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje otrok in mladine in vsake posamezne pogodbe o nezgodnem zavarovanju. Za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode se uporabljaljajo izključno določila te tabele invalidnosti.
2. Spremembe duševnega stanja po poškodbi glave zaradi nezgode se brez objektivno dokazane kontuzije možganov po tej tabeli invalidnosti ne ocenjujejo.
3. Ocena ankiloze sklepa se poda le pri popolni negibnosti sklepa, z odsotnostjo aktivne in pasivne gibljivosti.
9 Skalpiranje lasišča
a. tretjina lasišča
b. do polovica lasišča 5
c. celo lasišče 15
30
Posebna določila
A. Posledice kontuzijske poškodbe možganov morajo biti dokazane s slikovno metodo (MRI; CT; PET) in EEG.
B. Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi diagnostičnimi metodami.
C. Pri različnih posledicah poškodbe možganov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti ne seštevajo, temvečse odstotek določa samo po točki, ki je najugodnejša za zavarovanca.
D. Za vse primere, ki spadajo pod točke od 1 do 8, se določa invalidnost po zaključenem zdravljenju oziroma po preteku najmanj 12 mesecev od poškodbe.
II. OČI Odstotek trajne invalidnosti (%)
I. GLAVA Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
1 | Difuzne poškodbe centralnega živčnega sistema s klinično ugotovljeno sliko: dekortizacija oziroma decerebracija, hemiplegija inveteriranega tipa z afazijo in agnozijo, demenca (Korsakov sindrom), obojestranski Parkinsov sindrom z izraženo zavrtostjo gibov vseh okončin, kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija | 100 |
2 | Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko: hemipareza z izraženo spastiko, ekstrapiramidna simptomatika kot posledica poškodbe ekstrapiramidnih poti (z nezmožnostjo koordinacije gibov ali s pojavi nehotenih gibov), pseudobulbarna paraliza s prisiljenim jokom ali smehom, poškodbe malih možganov z izraženimi motnjami ravnotežja, hoje in koordinacije gibov | 90 |
3 | Pseudobulbarni sindrom | 80 |
4 | Epilepsija kot posledica kontuzijske poškodbe možgan: a. z redkimi napadi, ki zahteva trajno antiepileptično terapijo b. s pogostimi napadi ali karakternimi spremembami osebnosti, ugotovljena v bolnišnici oziroma po odgovarjajočih preiskavah c. z demenco in psihično deterioracijo | |
20 70 80 | ||
5 | Difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami psihoorganskega sindroma, z izvidom psihiatra in psihologa po zdravljenju z odgovarjajočimi preiskavami: a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje | |
40 50 60 | ||
6 | Hemipareza ali disfazija a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje | |
30 40 50 | ||
7 | Poškodba malih možganov z adiadohokinezo in/ali asinergijo | 30 |
8 | Kontuzijske poškodbe možganov a. postkontuzijski sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom po kontuziji možganov, ugotovljen v bolnišnici b. operirani interkranialni hematom brez nevrološkega izpada c. postkomocionalni sindrom po pretresu možganov, ugotovljenem v bolnišnici v roku 24 ur in z nevrološkim izvidom | |
20 5 2 | ||
10 Popolna izguba vida na obeh očesih zaradi
poškodbe zrkla
11 Popolna izguba vida na enem očesu zaradi poškodbe zrkla
12 Delna izguba vida na enem očesu zaradi poškodbe zrkla po korekciji - za vsako desetinko izgube vida
13 Diplopija, kot trajna in nepopravljiva posledica poškodbe očesa
14 Izguba očesne leče
a. afakija enostranska
x. xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
15 Delna okvara mrežnice in steklovine zaradi neposredne poškodbe:
a. delna izguba vidnega polja kot posledica posttraumatske ablacije retine
b. opacitates corporis vitrei kot posledica posttraumatskega krvavenja v steklovini
16 Midrijaza - kot posledica neposredne poškodbe očesa
17 Poškodbe solzilnega aparata in vek:
a. epifora
b. entropium, ektropium
c. ptoza
18 Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja po zunanji izopteri zaradi direktne poškodbe očesa, objektivizirano po Goldmanu:
a. do 50 stopinj
b. do 30 stopinj
c. do 5 stopinj
19 Popolna notranja oftalmoplegija zaradi neposredne poškodbe očesa
100
40
4
5
5
10
3
5
5
5
3
5
5
15
30
10
20 Homonimna hemianopsija 30
Posebna določila
A. Odstotka trajne invalidnosti po točki 12 ne prištevamo k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih poškodbah očesa, temveč se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca ugodnejša in prinaša višji odstotek trajne invalidnosti.
B. Invalidnosti po točkah od 10 do 20 se ne določa v primerih
pretresa možganov in poškodb mehkih delov vratnih struktur.
III. UŠESA Odstotek trajne invalidnosti (%)
21 Popolna gluhost enega ušesa po poškodbi:
a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega 10
organa
b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega 15
organa na tem ušesu
22 Popolna gluhost obeh ušes po poškodbi:
a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega 30
organa
b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega 50
organa
23 Obojestranska naglušnost z izgubo sluha po poškodbi ušes (Xxxxxx Xxxxxx) z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa:
a. 20 – 30 % 5
b. 31 – 60 % 10
c. 61 – 85 % 20
24 Obojestranska naglušnost z izgubo sluha po poškodbi ušes (Xxxxxx Xxxxxx) z ugaslimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa:
a. 20 – 30 % 10
b. 31 – 60 % 20
c. 61 – 85 % 30
25 Enostranska težka naglušnost z izgubo sluha po 10
poškodbi na nivoju 90 do 95 decibelov
26 Pareza vestibularnega organa po poškodbi, 5
objektivizirana s preiskavami
27 Poškodba uhlja:
a. delna izguba uhlja ali huda deformacija 3
b. popolna izguba ali izrazito iznakaženje 10
Posebna določila
Posebna določila
A. Trajna invalidnost se ne določi za manjšo deformacijo nosne piramide ali nosnega pretina.
VI. SAPNIK IN POŽIRALNIK Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||||||
36 | Poškodbe sapnika: | |||||
a. stanje po traheotomiji pri vitalnih indikacijah b. stenoza sapnika po poškodbi grla in/ali sapnika s fistulo c. stenoza sapnika, zaradi česar je potrebna stalna trahealna kanila | 5 | |||||
10 | ||||||
30 | ||||||
37 | Trajna organska hripavost zaradi poškodbe glasilk: | |||||
a. poškodba ene glasilke | 5 | |||||
b. poškodba obeh glasilk | 15 | |||||
38 | Poškodba požiralnika: | |||||
x. xxxxxxx požiralnika lažje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (do vključno polovice premera lumna) b. stenoza požiralnika težje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (nad polovico premera lumna) | 5 | |||||
30 | ||||||
39 | Popolno zoženje gastrostomo | oziroma | zapora | požiralnika | z | 50 |
Posebna določila A. Točke 36 a. ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. | ||||||
A. Invalidnost se ne prizna za naglušnost ali izgubo sluha, ki ni posledica direktne ali indirektne poškodbe.
IV. OBRAZ Odstotek trajne invalidnosti (%)
28 Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti: VII. PRSNI KOŠ Odstotek trajne invalidnosti (%) a. razmik spodnjih in zgornjih zob do 1,5 cm 30 | ||
b. razmik spodnjih in zgornjih zob do 2,5 cm 10 40 c. razmik spodnjih in zgornjih zob do 3,5 cm 5 | Zmanjšanje pljučne funkcije restriktivne oblike zaradi serijskega preloma reber, penetrantnih poškodb prsnega koša, posttraumatskih adhezij: a. za 20 – 30 % b. za 31 – 50 % c. za 51 % ali več | |
29 Odstranitev spodnje čeljusti po poškodbi s 30 kirurškim posegom 30 Defekt jezika ali neba po poškodbi s funkcionalnimi 10 | 10 20 30 | |
motnjami 41 | Stanje po torakotomiji | 5 |
31 Izguba zobne krone stalnega zdravega (intaktnega) 42 | Izguba ene dojke po poškodbi: a. do 50. leta starosti b. po 50. letu starosti c. deformacija dojke do 50. leta starosti | |
zoba po poškodbi: a. do 16 zob za vsak zob 1 b. od 17 ali več zob, za vsak zob 1,5 | 10 5 5 | |
32 Hromost živca facialisa po frakturi 43 temporalne kosti ali poškodbi paratoidne regije: | Izguba obeh dojk po poškodbi: a. do 50. leta starosti b. po 50. letu starosti c. deformacija obeh dojk do 50. leta starosti | |
a. pareza lažje stopnje 5 b. paraliza ali pareza s kontrakturo in tikom 2 mimične muskulature ter omejenim | 30 15 10 | |
odpiranjem ust 44 | Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša, z uvrstitvijo v funkcionalni razred po NYHA klasifikaciji na temelju obremenitvenega testiranja in bolezenskih znamenj: a. I funkcionalni razred b. II funkcionalni razred c. Ill funkcionalni razred d. IV funkcionalni razred | |
Posebna določila A. Po točkah 28 in 32 se odstotek trajne invalidnosti določi po poteku enega leta od nezgode, ob predložitvi svežega EMG izvida. B. Trajna invalidnost se ne prizna za poškodbo nadomeščenega, popravljenega, zdravljenega ali obolelega zoba. V. NOS Odstotek trajne invalidnosti (%) | 20 25 40 60 | |
33 Poškodbe nosu: 45 a. delna izguba nosu 15 | Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša: a. aneurizma ali rekonstrukcija aorte z implantantom b. okvara žilne stene ali srčne zaklopke, nadomeščene z implantantom | |
b. izguba celega nosu 25 34 Sprememba oblike nosne piramide po zlomu 2 nosnih kosti s kostno deformacijo in motenim dihanjem | 30 20 | |
35 Anosmia zaradi zloma sitke z laboratorijsko 5 46 dokazano likvorejo | Fistula po epiemu zaradi poškodbe | 15 |
47 | Kronični pljučni abces zaradi poškodbe | 25 |
Posebna določila
A. Kapaciteta pljuč se ugotavlja s ponovljeno spirometrijo ali s pulmološko obdelavo in z ergometrijo.
B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 40 ne seštevamo z odstotki trajne invalidnosti po točki 48 a poglavja VIII., temveč se izbere višji odstotek trajne invalidnosti, ki je za zavarovanca ugodnejši.
C. Odstotkov trajne invalidnosti po točki 41 ne seštevamo s točko 40, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
63 Popolna inkontinenca urina zaradi poškodbe 30
zunanjega uretralnega sfinktra
64 Motnje pri uriniranju zaradi trajne stenoze 20
poškodovane sečnice
65 Zmanjšana kapaciteta poškodovanega mehurja merjena urodinamsko:
a. do 50 % zmanjšana kapaciteta 10
b. nad 50 % zmanjšana kapaciteta 30
66 Nevrogeni mehur zaradi dokazane poškodbe 20
živcev medeničnega dna
VIII. TREBUŠNI ORGANI Odstotek trajne invalidnosti (%) Posebna določila A. Odstotka trajne invalidnosti po točkah 65 in 66 ne seštevamo, | ||
48 | Poškodbe trebušne prepone (diafragme): a. stanje po pretrganju trebušne prepone, ki je uradno ugotovljeno takoj po poškodbi in kirurško oskrbljeno v bolnišnici b. diafragmalna hernija - recidiv kirurško oskrbljene diafragmalne travmatske hernije po poškodbi | temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. |
10 B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 66 ne prištevamo k odstotkom trajne invalidnosti iz poglavja XI. 20 X. MOŠKI IN ŽENSKI SPOLNI ORGANI Odstotek trajne invalidnosti (%) 67 Izguba enega moda do 60. leta starosti 10 | ||
49 | Travmatska hernija, ki je bila uradno ugotovljena v bolnišnici takoj po poškodbi in če je bila hkrati klinično uradno ugotovljena poškodba mehkih delov trebušne stene v tem področju kot posledica nezgode | 5 68 Izguba obeh mod: a. do 60. leta starosti 30 b. po 60. letu starosti 10 69 Izguba penisa in/ali deformacija penisa z onemogočeno kohabitacijo: |
50 | Postoperativna hernija po laparotomiji po poškodbi | 5 a. do 60. leta starosti 50 b. po 60. letu starosti 20 |
51 | Poškodbe črevesja in/ali jeter in/ali želodca in/ali vranice: a. zdravljenje s šivanjem ali lepljenjem b. poškodba črevesja in/ali želodca z resekcijo c. poškodba jeter z resekcijo | 70 Izguba enega jajčnika do 50. leta starosti 10 |
15 71 Izguba maternice in/ali obeh jajčnikov 20 a. do 50. leta starosti 30 30 b. po 50. letu starosti 10 | ||
52 | Izguba vranice (splenectomia): a. do 20. leta starosti b. po 20. letu starosti | 72 Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča kohabitacijo |
20 a. do 60. leta starosti 50 10 b. po 60. letu starosti 15 | ||
53 | Poškodba trebušne slinavke z resekcijo v skladu s funkcionalno posledico | 20 XI. HRBTENICA Odstotek trajne invalidnosti (%) |
54 | Anus praeternaturalis - trajni, po poškodbi | 50 73 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega |
55 | Fistula stercoralis, po poškodbi | 30 mozga: |
56 | Incontinetia alvi - trajna, po poškodbi analnega sfinktra: a. delna b. popolna | a. tetraplegija, paraplegija, triplegija, ne glede 100 na kontrolo sfinktrov ali |
20 b. tetrapareza, tripareza, z nezmožnostjo 100 40 kontrole defekacije in uriniranja | ||
57 | Trajni prolapsus recti, zaradi poškodbe mišic medeničnega dna | 20 74 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega 90 mozga ali perifernega živčnega sistema |
(tetrapareza, tripareza), z ohranjeno kontrolo defekacije in uriniranja | ||
IX. SEČNI ORGANI Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
58 | Izguba ene ledvice z normalno funkcijo druge ledvice | 75 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega 30 mozga s: a. paraplegijo, ne glede na kontrolo sfinktrov 80 |
59 | Izguba ene ledvice z okvarjeno funkcijo druge ledvice: a. do vključno 50 % okvare funkcije druge ledvice b. nad 50 % okvare funkcije druge ledvice | b. paraparezo, z nezmožnostjo kontrole 50 |
defekacije in uriniranja 40 c. paraparezo, z ohranjeno kontrolo defekacije 25 in uriniranja 60 76 Spremenjena krivulja hrbtenice v obliki gibusa, | ||
60 | Funkcionalne poškodbe na eni ledvici: a. do 50 % okvare funkcije ledvice b. nad 50 % okvare funkcije ledvice | kifoze, skolioze ipd., po zlomu korpusov vretenc, |
15 dokazana objektivno in klinično: 20 a. najmanj dveh sosednjih vretenc 10 | ||
61 | Funkcionalne poškodbe na obeh ledvicah: a. do 50 % okvarjene fukcije obeh ledvic b. nad 50 % okvarjene funkcije obeh ledvic | b. za vsako nadaljnje vretence (skupno za a. in 4 |
30 b. največ 30%) 60 | ||
62 | Trajne urinarne fistule sečevoda, sečnega mehurja ali sečnice | 30 |
b. popolna poškodba tetive | 2 | |
94 | Pseudoartroza nadlahtnice | 30 |
95 | Kronični osteomielitis kosti zgornjih udov s fistulo | 10 |
96 | Stanje po rupturi mišice nadlahti, dokazani z UZ ali drugo preiskavo | 1 |
97 | Paraliza brahialnega pleteža dokazana z radikulografijo ali MEP a. okvara celotnega brahialnega pleteža b. avulzija korenine brahialnega pleteža | |
60 10 | ||
98 | Paraliza živca aksilarisa ali accesoriusa a. delna b. popolna | |
5 10 | ||
99 | Paraliza radialnega živca a. delna b. popolna | |
15 30 | ||
100 | Paraliza živca ulnarisa ali medianusa a. delna b. popolna | |
10 25 | ||
101 | Paraliza dveh živcev na eni roki | 50 |
102 | Paraliza treh živcev na eni roki | 60 |
Posebna določila A. Za parezo določenega živca se prizna maksimalno do 1/3 trajne invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo istega živca. B. Za primere po točkah od 97 do 102 se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 1 leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom. C. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo. D. Točke 96 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. E. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah poglavja XIV., temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. | ||
77 Stanje po poškodbi mehkih delov hrbtenice, če je 5
s sodobnimi preiskavami na prej zdravi hrbtenici dokazan premik med vretenci večji od 3 mm, za posamezen predel hrbtenice (vratni, prsni, ledveni)
Posebna določila
A. Odstotek trajne invalidnosti po točkah od 73 do 75 se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi.
B. V primeru uspešne rehabilitacije po okvari hrbteničnega mozga se prizna 10 % trajne invalidnosti.
C. Razpoke kostnih struktur (fissurae) se po tem poglavju ne ocenijo z odstotkom trajne invalidnosti.
D. Odstotki trajne invalidnosti se po točkah tega poglavja med seboj ne seštevajo, temveč se izbere višji odstotek trajne invalidnosti.
E. Invalidnost se po točkah 73a in 73b, 74 ter 75a in 75b določi na osnovi SEP in MEP preiskave.
F. Invalidnost za poškodbe mehkih delov hrbtenice (zvin, nateg), se ne prizna.
XII. MEDENICA Odstotek trajne invalidnosti (%)
78 Stanje po večdelnih rotacijsko in/ali vertikalno 30
nestabilnih prelomih ali dislokacijah sklepov medenice
79 Stabilni zlom medenice, zaraščen z dislokacijo 5
80 Nezaraščeni zlomi v predelu medenice 10
81 Prelom križnice, saniran z dislokacijo 3
82 Prelom trtične kosti:
a. prelom trtične kosti saniran z dislokacijo ali 4
operativno odstranjen fragment
b. operativno odstranjena trtična kost 8
Posebna določila
A. Odstotka trajne invalidnosti po točki 78 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
XIII. ZGORNJI OKONČINI Odstotek trajne invalidnosti (%)
B. Za zlom medeničnih kosti, ki so se zacelile brez dislokacije, se invalidnost ne prizna.
XV. PODLAHT IN DLAN Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
103 | Ankiloza komolčnega sklepa | 25 |
104 | Endoproteza komolčnega sklepa | 25 |
105 | Pseudoartroza: a. obeh kosti podlahti b. radiusa ali ulne | |
25 15 | ||
106 | Ankiloza podlahti po zlomu: a. v supinaciji b. v pronaciji c. v srednjem položaju | |
25 20 15 | ||
107 | Inoperabilna ohlapnost komolčnega sklepa po izpahu ali zlomu sklepnih struktur | 20 |
108 | Endoproteza zapestnega sklepa | 25 |
109 | Ankiloza zapestnega sklepa | 20 |
110 | Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti | 15 |
111 | Psevdoartroza katerekoli karpalne kosti, za vsako kost (skupno največ 15 %) | 5 |
Posebna določila A. Odstotek trajne invalidnosti po točki 106 ne seštevamo s točko 109, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Pseudoartroza čolnička brez dokazanega zloma ne šteje kot posledica akutne poškodbe. | ||
83 Izguba obeh zgornjih okončin ali obeh pesti (dlani) 10
84 Izguba zgornje okončine v ramenskem sklepu 70
85 Izguba zgornje okončine v višini nadlahti ali 65
86 Izguba zgornje okončine v višini podlahti 60
87 Izguba ene pesti (dlani) 55
XIV. NADLAHT Odstotek trajne invalidnosti (%)
88 Ankiloza ramenskega sklepa po zlomu kostnih 30
struktur
89 Endoproteza ramenskega sklepa 30
90 Inoperabilna ohlapnost ramenskega sklepa s 15
kostnim defektom sklepnih teles
91 Popoln izpah akromikroklavikularnega ali 8
sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki
92 Delni izpah akromikroklavikularnega ali 3
sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki
93 Stanje po rupturi vsaj ene tetive rotatorne manšete, dokazano z objektivno preiskavo in v skladu z anamnezo:
a. delna poškodba tetive 1
XVI. PRSTI ROK Odstotek trajne invalidnosti (%)
xxx xxxxx preiskavo |
Posebna določila A. Točke 141 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Odstotek trajne invalidnosti po točki 139 se določi po končanem zdravljenju. |
112 Izguba vseh prstov na obeh rokah 90
113 Izguba enega členka palca 7
114 Izguba enega členka tročlenih prstov
a. kazalca 4
b. ostalih tročlenih prstov, za členek vsakega 2
XIX. GOLEN Odstotek trajne invalidnosti (%)
prsta
115 Izguba cele metakarpalne kosti palca 5
142 Ankiloza kolenskega sklepa 30
116 Izguba cele metakarpalne kosti kazalca 3
143 Posttravmatska endoproteza kolenskega sklepa 30
117 Izguba cele metakarpalne kosti sredinca, prstanca ali mezinca, za vsako kost
2 kot posledica poškodbe
144 Nestabilnost kolena po dokumentiranem
XVII. SPODNJI OKONČINI Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
120 | Izguba spodnje okončine v kolku | 70 |
121 | Izguba spodnje okončine nad kolenom ali v kolenskem sklepu | 55 |
122 | Izguba spodnje okončine pod kolenom | 40 |
123 | Izguba obeh spodnjih okončin nad kolenom ali v kolenskem sklepu | 100 |
124 | Izguba obeh spodnjih okončin pod kolenom ali izguba obeh stopal | 80 |
125 | Izguba stopala proksimalno od prstov: a. delna b. popolna | |
30 40 | ||
126 | Izguba vseh prstov na eni nogi | 20 |
127 | Izguba cele I ali V metatarzalne kosti | 4 |
128 | Izguba cele II, III, ali IV metarzalne kosti za vsako kost | 2 |
129 | Izguba palca na nogi: x. xxxxxx skrajnega členka palca b. izguba celega palca | |
4 9 | ||
130 | Izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst | 2 |
131 | Delna izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst | 1 |
118 Ankiloza vseh prstov na eni roki 40
pretrganju vezi:
119 Ankiloza enega sklepa: a. palca | 7 | a. prednje križne vezi b. zadnje križne vezi | 5 4 | ||
b. kazalca | 3 | c. notranje obodne vezi | 2 | ||
c. ostalih tročlenih prstov | 1 | d. zunanje obodne vezi | 2 | ||
Posebna določila | 145 | Zlom in odstranitev cele pogačice | 5 | ||
A. Delna izguba kostnega dela členka se oceni kot popolna izguba členka tega prsta. | 146 | Prosto sklepno telo in/ali deformantna artroza kolenskega sklepa po zlomu sklepnih teles | 5 | ||
B. Za izgubo blazinice prsta se trajna invalidnost ne prizna. | 147 | Stanje po odstranitvi meniskusa: | |||
a. celega meniskusa | 5 | ||||
b. delni odstranitvi meniskusa | 2,5 | ||||
148 | Pseudoartroza tibije ali obeh kosti goleni | 30 | |||
149 | Zlom golenice: | ||||
a. zaraščen v angulaciji in/ali rotacijski | 10 | ||||
deformaciji, od 10 do 15 stopinj | |||||
b. zaraščen v angulaciji in/ali rotacijski | 15 | ||||
deformaciji, večji od 15 stopinj | |||||
150 Ankiloza skočnega sklepa | 25 | ||||
151 Endoproteza skočnega sklepa | 25 | ||||
152 Stanje po zlomu skočnega sklepa z artrozo | 15 | ||||
sklepnih površin | |||||
153 Stanje po popolnem pretrganju Ahilove tetive | 1 | ||||
154 Kompresijski zlom petnice zarasel z deformacijo | |||||
ali z Xxxxxxxxxxx kotom manjšim od 30 stopinj | 10 | ||||
155 Deformacija stopala po zlomu kostnih struktur | |||||
(pes excavates, equinus, varus, planovalgus ipd.) | |||||
a. lažje stopnje | 4 | ||||
b. težje stopnje | 8 | ||||
156 Deformacija talusa po zlomu z deformantno | |||||
artrozo: | |||||
a. lažje stopnje | 5 | ||||
b. težje stopnje | 10 | ||||
157 | Ankiloza prstov na nogi: | ||||
XVIII. STEGNO | Odstotek trajne invalidnosti (%) | a. palca | 3 | ||
132 | Pseudoartroza stegneničnega vratu s prikrajšavo noge | 35 | 158 | b. od II. do V. prsta na nogi, za vsak prst Deformacija prsta na nogi v zavitem položaju | 1 |
133 | Ankiloza kolčnega sklepa | 35 | (digitus flexus) po zlomu, za vsak prst | 1 | |
134 | Endoproteza kolčnega sklepa | 30 | 159 | Paraliza živca ishiadikusa: | |
135 | Pseudoartroza stegnenice | 25 | a. delna | 20 | |
136 | Zlom stegnenice zaraščen z angulacijo in/ali rotacijo za več kot 20 stopinj | b. popolna | 35 | ||
15 | 160 | Paraliza živca femoralisa: | |||
137 | Skrajšanje ali podaljšanje spodnje okončine zaradi zloma od 2 cm dalje (realno), za vsak cm (skupno največ 15 %) | 2 | 161 | a. delna b. popolna Paraliza živca peroneusa: | 10 20 |
138 | Kronični osteomielitis kosti spodnjih udov s fistulo | 10 | a. delna | 15 | |
139 | Deformantna artroza kolčnega sklepa po poškodbi sklepnih teles, ugotovljeno z RTG in primerjano z zdravim: a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje | 162 | b. popolna Paraliza živca tibialisa: | 25 | |
5 10 20 | 163 | a. delna b. popolna Paraliza živca glutealisa: a. delna | 8 15 5 | ||
140 | Stanje po poškodbi velikih krvnih žil, zdravljenih z graftom | 5 | b. popolna | 10 | |
141 | Stanje po rupturi mišice stegna, dokazani z UZ | 1 | |||
Posebna določila
A. Točki 144 in 147 se ne seštevata, izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
B. Za parezo živca na nogi se prizna 1/3 odstotka trajne invalidnosti, določenega za popolno paralizo tega živca.
C. Odstotek trajne invalidnosti za paralizo živca se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom.
D. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo.
E. Točke 153 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
F. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. Za primere poškodb križnih vezi in posledice navedene v točki 144 se trajna invalidnost ne določa prej kot eno leto po končanem zdravljenju.
XX. BRAZGOTINE Odstotek trajne invalidnosti (%)
164 Globoke brazgotine po telesu po opeklinah ali poškodbah, ki zajemajo:
a. do 10 % telesne površine 5
Pravilo devetke: | ||
1 | Vrat in glava | 9 % |
2 | Ena roka | 9 % |
3 | Prednja stran trupa | 2 x 9 % |
4 | Zadnja stran trupa | 2 x 9 % |
5 | Ena noga | 2 x 9 % |
6 | Peritoneum in spolni organi | 1 % |
b. nad 10 do 20 % telesne površine 15
c. nad 20 % telesne površine 30
165 Brazgotine po presaditvi kože ali tkiva
a. do 10 % telesne površine 3
b. nad 10 do 20 % telesne površine 10
c. nad 20 % telesne površine 20
Posebna določila
A. Odstotek trajne invalidnosti za brazgotine po opeklinah se
izračuna po Xxxxxxxxxxxx pravilu devetke po priloženi shemi.
B. Za posledice po opeklinah 1. stopnje se po tej tabeli invalidnosti ne določi trajna invalidnost.
C. Brazgotine po opeklinah ali poškodbah na obrazu ocenimo z dvojno vrednostjo odstotkov, določenih za brazgotine po točki 164 tega poglavja.
D. Odstotek trajne invalidnosti, določen za presaditev režnja, zajema vse posledice tega posega na odvzemnem mestu in na mestu presaditve.
E. Ena dlan skupaj s prsti predstavlja približno 1 % telesne površine zavarovanca.
F. Ocena invalidnosti po točkah 164 in 165 se ne določa prej kot eno leto po končanem zdravljenju.
OPEKLINE PO WALLACE-jevem PRAVILU DEVETKE