Common use of TAZMİNAT ÖDEMESİ Clause in Contracts

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçe, modül ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarında, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erer.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Rizikonun gerçekleşmesi ve sigortalının tedavisi için anlaşmalı kuruma başvurması halinde CIGNA’nın ödemeyi taahhüt ettiği tutar, poliçede yazılı olan network, teminatlar, limitler ve ödeme yüzdeleri ile sınırlı olup tazminat talebi, TTK, Poliçe Özel Şartları ile Genel Şartlar kapsamında değerlendirilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeSigortalının yatarak tedavi gerektiren durumlar hariç olmak üzere, modül ve/veya teminatı anlaşmasız kuruma gitmesi halinde oluşan giderler poliçe kapsamı dışındadır. Tedavi için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki başvurulan anlaşmalı sağ- lık kurumlarındakurumda anlaşmasız (personel olmayan ve SGK ile anlaşması bulunmayan) doktorlar tarafından yapılacak tüm tedavi, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen tetkik vb. işlemler bu poliçe kapsamında ödenmez. CIGNA ile anlaşması olmayan fakat SGK ile anlaşması olan sağlık giderlerikurumlarında gerçekleşen sadece Yatarak Tedavi teminatına ait fark faturalarına dair tutar sigortalının CIGNA’ya gerekli evrakları teslim etmesinden sonra Özel Şartlar dahilinde, poliçede belirtilen te- minat teminat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı TTK’da öngörülen süreler içerisinde CIGNA tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılırsigortalının belirttiği banka hesabına gönderilmek suretiyle karşılanır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Söz konusu gerekli evraklar aşağıdaki gibidir; - Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra gideri için xxx.xxxxx.xxx.xx adresinde yer alan “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Tazminat Talep Formu” SUT’ta 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelleri poliçe kapsamında dahil olmayıp, tazminat ödemesine konu olmayacaktır. Genel Sağlık Sigortası’nda “İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri” maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri kapsam dahilinde değildir. İlave ücret alınmayan sağlık hizmetleri değiştiği takdirde poliçe şartları da aynı şekilde değişecektir. Sigorta şirketi, yasal mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı, SAGMER'e işbu Sigorta Poliçesindeki sigortalılara ait poliçe ve sağlık bilgilerini ibraz etmekle yükümlüdür. Sağlık sigortası satın alan her kişi, işbu sigorta sözleşmesinin düzenlenmesi aşamasında Şirketçe alınmış her türlü bilginin (TMT Formuhasar, teminat detayları, sağlık bilgileri, kişisel bilgiler vb.) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona ererresmi kurumlara ibraz edilmesini peşinen kabul etmiş sayılmaktadır.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Anlaşmasız Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için, aşağıda belirtilen belgelerin Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir: ▪ Yurtdışında yapılan tedavilere ait doktor raporları ve yapılan tetkiklere ait sonuçların Türkçe tercümeleri (İngilizce dışındaki dillerde olan belgeler için), ayrıntılı fatura dökümü, fatura ve ödendi belgesi, ▪ Sigortalı’nın pasaportunun Türkiye gümrüğünden çıkış ve giriş çıkış tarihlerini gösteren sayfaları ile İhtiyaç olması halinde, E-Devlet’te yer alan “Yurda giriş-çıkış belge sorgulama” alanındaki kayıtları Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, Sigortacı tarafından gerekli görülmesi durumunda, Sigortalı’dan ek bilgi ve belge talep edilebilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortacı, sağlık giderlerine ilişkin daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın poliçetedavisini gerçekleştirecek olan doktor, modül sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındatedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, Sigortacı’dan önceden onay rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı Sağlık giderlerine konu olan tetkik ve tedavilerin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik olduğunu göstermez. Olası uyuşmazlıklarda Xxxxxxxxx’xxx Referans Doktor görüşü esas alınır. Tazminata konu olan sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen giderinin teminat limitinin üstü, katılım payını payı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürmuafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, sağlık gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından (işbu Özel Şartlar ile Sağlık giderinin önce Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak) varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir sağlık gideri olarak değerlendirilir, varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olan doğuştan gelen hastalıklar ile bekleme süresine tabi olan hastalıkların ilk tanısının konulduğu muayene gideri, Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na başvurulmuş olsa dahi öncelikle sigortalı tarafından ödenir. Sigortalı tarafından ödenen sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi giderlerine ilişkin tüm belgeler, Sigortacı’ya ulaştıktan sonra, işbu Özel Şartlar ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Sigortası Genel Şartları ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek teminat tablosuna göre Sigortacı tarafından karşılanırödenir. Gündelik Ameliyat Teminat tablosunda vaka bazlı belirtilmiş olan teminatlarda “vaka” tanımı aşağıdaki gibidir. ▪ İlk doktor xxxxxxxxx, ▪ Laboratuvar tetkikleri, görüntüleme işlemleri (röntgene ilişkin giderler ile tomografi, MRI, sintigrafi, endoskopi, odyografi ve Hastalık Tazminatı teminatlarına benzeri ileri tetkik giderleri), ▪ Tanı ile ilgili branş doktorlarının konsültasyonları ve konsültanların istediği tüm tetkikler, ▪ Yukarıdaki ilk 3 madde sonucu yapılması gereken tüm ayakta, hastanede yatarak yapılan medikal ve cerrahi tedaviler ve bunlara ilişkin tazminatoda, “refakatçi, tıbbi malzeme, ilaç ve fizik tedavi giderleri. Aynı vaka sürecinde ek bir etkenle (anestezi, ilaç yan tesiri, iatrojeni, stres, komplikasyon) etyoloji bakımından bağımsız yeni bir vaka ortaya çıkarsa ilk vakayı ilgilendiren tetkik ve tedaviler aynı vaka kapsamında, diğerleri farklı bir vaka olarak ele alınır. Anlaşmasız Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Kurumlarında yapılan giderlerde tazminat ödemeleri, sigortaya başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına, tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 10 (on) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir. Sigortacı’nın işbu Özel Şartlar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumundaSağlık Sigortası Genel Şartları’ndaki haklarını kullanabilmesi bakımından, sonradan tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme sürecinde değerlendirilerek veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık giderine üçüncü şahısların neden olması halinde, Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erertutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Sigortalıların, sadece acil tıbbi durumlar nedeniyle anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderlerinin ödenebilmesi için, aşağıda belirtilen belgeleri Sigortacı’ya ulaştırması gerekmektedir: Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, gerekli görülmesi durumunda, Sigortacı tarafından Sigortalı’dan ek bilgi ve belgeler talep edilebilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortacı, tedavi giderleri için daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın poliçetedavisini gerçekleştirecek olan doktor, modül sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındatedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, Sigortacı’dan önceden onay rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile işbu Özel Şartlar çerçevesinde ve teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı Tazminata konu olan sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen giderinin sigortalı katılım payını payı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürmuafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından Gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, Poliçe Özel ve Genel Şartları dikkate alınarak, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir harcama tutarı olarak değerlendirilir varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Tazminat ödemesi, başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 5 (beş) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu’na yazılması gerekmektedir. ul Sigortacı’nın poliçe genel ve özel şartlarındaki haklarını kullanabilmesi bakımından tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflargiderine üçüncü şahısların neden olması halinde, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erertutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Sigortalıların, sadece acil tıbbi durumlar nedeniyle anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderlerinin ödenebilmesi için, aşağıda belirtilen belgeleri Sigortacı’ya ulaştırması gerekmektedir: Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, gerekli görülmesi durumunda, Sigortacı tarafından Sigortalı’dan ek bilgi ve belgeler talep edilebilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortacı, tedavi giderleri için daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın poliçetedavisini gerçekleştirecek olan doktor, modül sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındatedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, Sigortacı’dan önceden onay rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile işbu Özel Şartlar çerçevesinde ve teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı Tazminata konu olan sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen giderinin sigortalı katılım payını payı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürmuafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından Gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, Poliçe Özel ve Genel Şartları dikkate alınarak, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir harcama tutarı olarak değerlendirilir varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Tazminat ödemesi, başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 5 (beş) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Özel Sağlık Sigortası Bilgi Formu’na yazılması gerekmektedir. Sigortacı’nın poliçe genel ve özel şartlarındaki haklarını kullanabilmesi bakımından tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflargiderine üçüncü şahısların neden olması halinde, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erertutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Anlaşmasız Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için, aşağıda belirtilen belgelerin Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir: ul Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, Sigortacı tarafından gerekli görülmesi durumunda, Sigortalı’dan ek bilgi ve belge talep edilebilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortacı, sağlık giderlerine ilişkin daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın poliçetedavisini gerçekleştirecek olan doktor, modül sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındatedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, Sigortacı’dan önceden onay rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı Sağlık giderlerine konu olan tetkik ve tedavilerin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik olduğunu göstermez. Olası uyuşmazlıklarda Xxxxxxxxx’xxx Referans Doktor görüşü esas alınır. Tazminata konu olan sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen giderinin limit üstü, katılım payını payı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürmuafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, sağlık gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, işbu Özel Şartlar ile Sağlık giderinin önce Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir sağlık gideri olarak değerlendirilir, varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olan doğuştan gelen hastalıklar ile bekleme süresine tabi olan hastalıkların ilk tanısının konulduğu muayene gideri, Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na başvurulmuş olsa dahi öncelikle sigortalı tarafından ödenir. Sigortalı tarafından ödenen sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi giderlerine ilişkin tüm belgeler, Sigortacı’ya ulaştıktan sonra, işbu Özel Şartlar ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Sigortası Genel Şartları ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek teminat tablosuna göre Sigortacı tarafından karşılanırödenir. Gündelik Ameliyat Teminat tablosunda vaka bazlı belirtilmiş olan teminatlarda “vaka” tanımı aşağıdaki gibidir. ▪ İlk doktor xxxxxxxxx, ▪ Laboratuvar tetkikleri, görüntüleme işlemleri (röntgene ilişkin giderler ile tomografi, MRI, sintigrafi, endoskopi, odyografi ve Hastalık Tazminatı teminatlarına benzeri ileri tetkik giderleri), ▪ Tanı ile ilgili branş doktorlarının konsültasyonları ve konsültanların istediği tüm tetkikler, ▪ Yukarıdaki ilk 3 madde sonucu yapılması gereken tüm ayakta, hastanede yatarak yapılan medikal ve cerrahi tedaviler ve bunlara ilişkin tazminatoda, “refakatçi, tıbbi malzeme, ilaç ve fizik tedavi giderleri. ul alınır. Aynı vakaya ait ilk 15 günde ortaya çıkan komplikasyonlar da aynı vaka olarak ele alınır. Aynı vaka sürecinde ek bir etkenle (anestezi, ilaç yan tesiri, iatrojeni, stres, komplikasyon) etyoloji bakımından bağımsız yeni bir vaka ortaya çıkarsa ilk vakayı ilgilendiren tetkik ve tedaviler aynı vaka kapsamında, diğerleri farklı bir vaka olarak ele alınır. Anlaşmasız Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Kurumlarında yapılan giderlerde tazminat ödemeleri, sigortaya başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına, tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 10 (on) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir. Sigortacı’nın işbu Özel Şartlar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumundaSağlık Sigortası Genel Şartları’ndaki haklarını kullanabilmesi bakımından, sonradan tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme sürecinde değerlendirilerek veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık giderine üçüncü şahısların neden olması halinde, Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erertutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Rizikonun gerçekleşmesi ve sigortalının tedavisi için anlaşmalı kuruma başvurması halinde CIGNA’nın ödemeyi taahhüt ettiği tutar, poliçede yazılı olan network, teminatlar, limitler ve ödeme yüzdeleri ile sınırlı olup tazminat talebi, TTK, Poliçe Özel Şartları ile Genel Şartlar kapsamında değerlendirilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeProvizyon onayı akabinde ödeme anlaşmalı kuruma gerçekleştirilebilecektir. Sigortalının yatarak tedavi gerektiren durumlar hariç olmak üzere, modül ve/veya teminatı anlaşmasız kuruma gitmesi halinde oluşan giderler poliçe kapsamı dışındadır. Tedavi için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki başvurulan anlaşmalı sağ- lık kurumlarındakurumda anlaşmasız (personel olmayan ve SGK ile anlaşması bulunmayan) doktorlar tarafından yapılacak tüm tedavi, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen tetkik vb. işlemler bu poliçe kapsamında ödenmez. CIGNA ile anlaşması olmayan fakat SGK ile anlaşması olan sağlık giderlerikurumlarında gerçekleşen sadece Yatarak Tedavi teminatına ait fark faturalarına dair tutar sigortalının CIGNA’ya gerekli evrakları teslim etmesinden sonra Özel Şartlar dahilinde, poliçede belirtilen te- minat teminat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı TTK’da öngörülen süreler içerisinde CIGNA tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılırsigortalının belirttiği banka hesabına gönderilmek suretiyle karşılanır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Söz konusu gerekli evraklar aşağıdaki gibidir; – Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra gideri için xxx.xxxxx.xxx.xx adresinde yer alan “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Tazminat Talep Formu” – GSS kapsamında yapılan tazminat ödemesine ait SGK tarafından onaylanan tutarı gösteren belge ve ayrıntılı işlem dökümü, (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflarörnek: E-Devlet, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı Tedavi Bilgileri Sorgulama dökümü, E-nabız). – Tazminat talebine konu fatura – Yatış / ameliyat epikrizi, patoloji raporu vb. – Özel sağlık sigortası hasta bilgi formu – Her türlü adli olayda, trafik kazaları dahil adli merciler tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminatoluşturulan belgeler, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” ehliyet (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumundasigortalı sürücü ise), sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takibenolay yeri tespit tutanağı, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona ereralkol raporu, adli hekim raporu, trafik kaza tespit tutanağı, savcılık takipsizlik kararı, işyeri kaza tespit tutanağı vb.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Anlaşmasız Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için, aşağıda belirtilen belgelerin Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir: Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, Sigortacı tarafından gerekli görülmesi durumunda, Sigortalı’dan ek bilgi ve belge talep edilebilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortacı, sağlık giderlerine ilişkin daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın poliçetedavisini gerçekleştirecek olan doktor, modül sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındatedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, Sigortacı’dan önceden onay rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı Sağlık giderlerine konu olan tetkik ve tedavilerin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik olduğunu göstermez. Olası uyuşmazlıklarda Xxxxxxxxx’xxx Referans Doktor görüşü esas alınır. Tazminata konu olan sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen giderinin teminat limitinin üstü, katılım payını payı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürmuafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, sağlık gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından (işbu Özel Şartlar ile Sağlık giderinin önce Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak) varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir sağlık gideri olarak değerlendirilir, varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olan doğuştan gelen hastalıklar ile bekleme süresine tabi olan hastalıkların ilk tanısının konulduğu muayene gideri, Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na başvurulmuş olsa dahi öncelikle sigortalı tarafından ödenir. Sigortalı tarafından ödenen sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi giderlerine ilişkin tüm belgeler, Sigortacı’ya ulaştıktan sonra, işbu Özel Şartlar ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Sigortası Genel Şartları ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek teminat tablosuna göre Sigortacı tarafından karşılanırödenir. Gündelik Ameliyat Teminat tablosunda vaka bazlı belirtilmiş olan teminatlarda “vaka” tanımı aşağıdaki gibidir. ▪ İlk doktor xxxxxxxxx, ▪ Laboratuvar tetkikleri, görüntüleme işlemleri (röntgene ilişkin giderler ile tomografi, MRI, sintigrafi, endoskopi, odyografi ve Hastalık Tazminatı teminatlarına benzeri ileri tetkik giderleri), ▪ Tanı ile ilgili branş doktorlarının konsültasyonları ve konsültanların istediği tüm tetkikler, ▪ Yukarıdaki ilk 3 madde sonucu yapılması gereken tüm ayakta, hastanede yatarak yapılan medikal ve cerrahi tedaviler ve bunlara ilişkin tazminatoda, “refakatçi, tıbbi malzeme, ilaç ve fizik tedavi giderleri. Aynı vaka sürecinde ek bir etkenle (anestezi, ilaç yan tesiri, iatrojeni, stres, komplikasyon) etyoloji bakımından bağımsız yeni bir vaka ortaya çıkarsa ilk vakayı ilgilendiren tetkik ve tedaviler aynı vaka kapsamında, diğerleri farklı bir vaka olarak ele alınır. Anlaşmasız Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Kurumlarında yapılan giderlerde tazminat ödemeleri, sigortaya başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına, tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 10 (on) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir. Sigortacı’nın işbu Özel Şartlar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumundaSağlık Sigortası Genel Şartları’ndaki haklarını kullanabilmesi bakımından, sonradan tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme sürecinde değerlendirilerek veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık giderine üçüncü şahısların neden olması halinde, Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erertutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Anlaşmasız Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için, aşağıda belirtilen belgelerin Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir: raporu, olay yeri tespit tutanağı, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı vb.), Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, Sigortacı tarafından gerekli görülmesi durumunda, Sigortalı’dan ek bilgi ve belge talep edilebilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortacı, sağlık giderlerine ilişkin daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın poliçetedavisini gerçekleştirecek olan doktor, modül sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındatedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, Sigortacı’dan önceden onay rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı Sağlık giderlerine konu olan tetkik ve tedavilerin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik olduğunu göstermez. Olası uyuşmazlıklarda Xxxxxxxxx’xxx Referans Doktor görüşü esas alınır. Tazminata konu olan sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen giderinin limit üstü, katılım payını payı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürmuafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, sağlık gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, işbu Özel Şartlar ile Sağlık giderinin önce Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir sağlık gideri olarak değerlendirilir, varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olan doğuştan gelen hastalıklar ile bekleme süresine tabi olan hastalıkların ilk tanısının konulduğu muayene gideri, Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na başvurulmuş olsa dahi öncelikle sigortalı tarafından ödenir. Sigortalı tarafından ödenen sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi giderlerine ilişkin tüm belgeler, Sigortacı’ya ulaştıktan sonra, işbu Özel Şartlar ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Sigortası Genel Şartları ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek teminat tablosuna göre Sigortacı tarafından karşılanırödenir. Gündelik Ameliyat Teminat tablosunda vaka bazlı belirtilmiş olan teminatlarda “vaka” tanımı aşağıdaki gibidir. ▪ İlk doktor xxxxxxxxx, ▪ Laboratuvar tetkikleri, görüntüleme işlemleri (röntgene ilişkin giderler ile tomografi, MRI, sintigrafi, endoskopi, odyografi ve Hastalık Tazminatı teminatlarına benzeri ileri tetkik giderleri), ▪ Tanı ile ilgili branş doktorlarının konsültasyonları ve konsültanların istediği tüm tetkikler, ▪ Yukarıdaki ilk 3 madde sonucu yapılması gereken tüm ayakta, hastanede yatarak yapılan medikal ve cerrahi tedaviler ve bunlara ilişkin tazminatoda, “refakatçi, tıbbi malzeme, ilaç ve fizik tedavi giderleri. Aynı vaka sürecinde ek bir etkenle (anestezi, ilaç yan tesiri, iatrojeni, stres, komplikasyon) etyoloji bakımından bağımsız yeni bir vaka ortaya çıkarsa ilk vakayı ilgilendiren tetkik ve tedaviler aynı vaka kapsamında, diğerleri farklı bir vaka olarak ele alınır. Anlaşmasız Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Kurumlarında yapılan giderlerde tazminat ödemeleri, sigortaya başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına, tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 10 (on) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir. Sigortacı’nın işbu Özel Şartlar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumundaSağlık Sigortası Genel Şartları’ndaki haklarını kullanabilmesi bakımından, sonradan tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme sürecinde değerlendirilerek veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık giderine üçüncü şahısların neden olması halinde, Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erertutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1İbrazı istenilen bilgi ve belgeler, * Onay formu, * Hastane fatura dökümü, operasyon ise ameliyat raporu, müşahade dosyası, epikriz, tetkik sonuçları, * Cerrahi girişimlerde bulunulması halinde ayrıntılı ameliyat raporu (parça alınmışsa patoloji sonuç raporu dahil), * Gerekli görüldüğünde laparoskopik\ artroskopik\ endoskopik ameliyat kasetleri, * Muayene formu, * Varsa trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli xxxxxxx, alkol raporu yoksa sigortalı beyanı, * Reçete ve ilaç küpürleri, fatura, Yukarıda her dosyada bulunması gereken belgeler dışında dosyanın özelliğine göre istenebilecek ek belgeler söz konusu olabilecektir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeödemesinin kaç gün içerisinde yapılacağı, modül ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarında, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve dosya tüm istenilen belgelerin gelmesinden sonra üç iş günü içerisinde onaylanarak üç iş günü içerisinde ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu Sözleşme kapsamında olmamasına rağmen Şirketçe yapılan ödemelerin geri talebine ilişkin kurallar, sözleşme kapsamında olmamasına rağmen Şirketçe yapılan ödemeler doğrudan sebepsiz zenginleşme hükümleri çerçevesinde rücu servisi tarafından yasal takip yolları ile talep edilir. Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer Tazminat ödemesine ilişkin bilgilerin Sigorta Bilgi Merkezine aktarımı izni, vs. tazminat ödemesine ilişkin bilgiler sigortacılık faaliyetlerinin daha kapsamlı ve etkin şekilde yürütülmesi amacıyla ilgili yasal mevzuat çerçevesinde Sigorta Bilgi Merkezi nezdinde tutulur. Sözleşme dahilindeki harcamaların Anlaşmalı ya da Anlaşmasız Sağlık Kuruluşunda gerçekleşmesine göre tazminat ödeme sürecinde değerlendirilirfarklılaşma var ise bu bölümde kategorize edilerek kuralları belirlenecektir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürHasar halinde, provizyon işlemleri PROMED Bilgi Yönetim Sistemleri A.Ş tarafından yapılmaktadır. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep Hasar halinde PROMED hasar ihbar hattı 0000 000 00 00 nolu telefona olayın ihbar edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erergerekmektedir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Anlaşmasız Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için, aşağıda belirtilen belgelerin Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir: Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, Sigortacı tarafından gerekli görülmesi durumunda, Sigortalı’dan ek bilgi ve belge talep edilebilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortacı, sağlık giderlerine ilişkin daha fazla araştırma yapmak, Sigortalı’nın poliçetedavisini gerçekleştirecek olan doktor, modül sağlık kurumu ve diğer kişilerden tanı ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındatedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, Sigortacı’dan önceden onay rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı Sağlık giderlerine konu olan tetkik ve tedavilerin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik olduğunu göstermez. Olası uyuşmazlıklarda Xxxxxxxxx’xxx Referans Doktor görüşü esas alınır. Tazminata konu olan sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen giderinin limit üstü, katılım payını payı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürmuafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, sağlık gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, işbu Özel Şartlar ile Sağlık giderinin önce Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir sağlık gideri olarak değerlendirilir, varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olan doğuştan gelen hastalıklar ile bekleme süresine tabi olan hastalıkların ilk tanısının konulduğu muayene gideri, Anlaşmalı Sağlık Kurumu’na başvurulmuş olsa dahi öncelikle sigortalı tarafından ödenir. Sigortalı tarafından ödenen sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi giderlerine ilişkin tüm belgeler, Sigortacı’ya ulaştıktan sonra, işbu Özel Şartlar ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Sigortası Genel Şartları ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek teminat tablosuna göre Sigortacı tarafından karşılanırödenir. Gündelik Ameliyat Teminat tablosunda vaka bazlı belirtilmiş olan teminatlarda “vaka” tanımı aşağıdaki gibidir. ▪ İlk doktor xxxxxxxxx, ▪ Laboratuvar tetkikleri, görüntüleme işlemleri (röntgene ilişkin giderler ile tomografi, MRI, sintigrafi, endoskopi, odyografi ve Hastalık Tazminatı teminatlarına benzeri ileri tetkik giderleri), ▪ Tanı ile ilgili branş doktorlarının konsültasyonları ve konsültanların istediği tüm tetkikler, ▪ Yukarıdaki ilk 3 madde sonucu yapılması gereken tüm ayakta, hastanede yatarak yapılan medikal ve cerrahi tedaviler ve bunlara ilişkin tazminatoda, “refakatçi, tıbbi malzeme, ilaç ve fizik tedavi giderleri. Aynı vaka sürecinde ek bir etkenle (anestezi, ilaç yan tesiri, iatrojeni, stres, komplikasyon) etyoloji bakımından bağımsız yeni bir vaka ortaya çıkarsa ilk vakayı ilgilendiren tetkik ve tedaviler aynı vaka kapsamında, diğerleri farklı bir vaka olarak ele alınır. Anlaşmasız Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar Kurumlarında yapılan giderlerde tazminat ödemeleri, sigortaya başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına, tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 10 (on) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir. Sigortacı’nın işbu Özel Şartlar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumundaSağlık Sigortası Genel Şartları’ndaki haklarını kullanabilmesi bakımından, sonradan tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme sürecinde değerlendirilerek veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık giderine üçüncü şahısların neden olması halinde, Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erertutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir.