Common use of TAZMİNAT ÖDEMESİ Clause in Contracts

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçe, modül ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarında, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erer.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeAnlaşmasız Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için, modül aşağıda belirtilen belgelerin Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir: a) Özel Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu (ilgili bölümlerinin Sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kurumu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.), b) GSS kapsamında yapılan tazminat ödemesine ait SGK tarafından onaylanan tutarı gösteren belge ve ayrıntılı işlem dökümü (tıbbi malzeme faturaları için zorunlu değildir.), c) Tüm sağlık giderlerinin fatura asılları ve (işlem bazlı) ayrıntılı fatura dökümleri, d) Yatarak tedavilerde ameliyat raporu ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındaepikriz raporu, e) Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları, f) Sinüzit ameliyatlarından önce Sigortalı’ya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı, g) Fizik tedavi giderlerinde, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen varsa tedavi gerekliliğini gösteren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü), h) Her türlü adli olayda (trafik kazası dahil) adli birimlerin oluşturdukları belgeler (alkol raporu, olay yeri tespit tutanağı, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı vb.), Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, Sigortacı tarafından gerekli görülmesi durumunda, Sigortalı’dan ek bilgi ve belge talep edilebilir. Sigortacı, sağlık giderlerigiderlerine ilişkin daha fazla araştırma yapmak, poliçede belirtilen te- minat limiti Sigortalı’nın tedavisini gerçekleştirecek olan doktor, sağlık kurumu ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını diğer kişilerden tanı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürtedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak değerlendirilir. Sağlık giderlerine konu olan tetkik ve tedavilerin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik olduğunu göstermez. Olası uyuşmazlıklarda Xxxxxxxxx’xxx Referans Doktor görüşü esas alınır. Tazminata konu olan sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna limit üstü, katılım payı ve/veya doktora ödenmesi muafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, sağlık gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir sağlık gideri olarak değerlendirilir, varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Anlaşmasız Sağlık Kurumlarında yapılan giderlerde tazminat ödemeleri, sigortaya başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına, tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve daha sonra “belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 10 (on) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir. Sigortacı’nın işbu Özel Şartlar ile Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” Sigortası Genel Şartları’ndaki haklarını kullanabilmesi bakımından, tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık giderine üçünçü şahısların neden olması halinde, Sigortacı Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat tutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir. Anlaşmasız kurumda gerçekleşen ve tazminat ödemesine konu olan ayakta tedavi, doğum teminatı ve Genel Sağlık Sigortası'nda 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri kapsamındaki hizmetler poliçe kapsamı dışındadır. İlave ücret alınmayan sağlık hizmetleri aşağıdaki gibidir (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Genel Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği Sigortası'nda 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' değiştiği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı içinaşağıdaki liste de değişecektir.); • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. Acil servislerde verilen ve acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, • Yoğun bakım hizmetleri, • Yanık tedavisi hizmetleri, • Kanser tazminatının ödenmesini takibentedavisi (radyoterapi, ödeme ya- pılan Sigortalı kemoterapi, radyo izotop tedavileri), • Yeni doğana verilen sağlık hizmetleri, • Organ, doku ve hücre nakilleri, • Doğumsal anomaliler için teminat sona erer.yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, • Diyaliz tedavileri, • Kardiyovasküler cerrahi işlemleri

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Rizikonun gerçekleşmesi ve sigortalının tedavisi için anlaşmalı kuruma başvurması halinde CIGNA’nın ödemeyi taahhüt ettiği tutar, poliçede yazılı olan network, teminatlar, limitler ve ödeme yüzdeleri ile sınırlı olup tazminat talebi, TTK, Poliçe Özel Şartları ile Genel Şartlar kapsamında değerlendirilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeProvizyon onayı akabinde ödeme anlaşmalı kuruma gerçekleştirilebilecektir. Sigortalının yatarak tedavi gerektiren durumlar hariç olmak üzere, modül ve/veya teminatı anlaşmasız kuruma gitmesi halinde oluşan giderler poliçe kapsamı dışındadır. Tedavi için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki başvurulan anlaşmalı sağ- lık kurumlarındakurumda anlaşmasız (personel olmayan ve SGK ile anlaşması bulunmayan) doktorlar tarafından yapılacak tüm tedavi, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen tetkik vb. işlemler bu poliçe kapsamında ödenmez. CIGNA ile anlaşması olmayan fakat SGK ile anlaşması olan sağlık giderlerikurumlarında gerçekleşen sadece Yatarak Tedavi teminatına ait fark faturalarına dair tutar sigortalının CIGNA’ya gerekli evrakları teslim etmesinden sonra Özel Şartlar dahilinde, poliçede belirtilen te- minat teminat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı TTK’da öngörülen süreler içerisinde CIGNA tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılırsigortalının belirttiği banka hesabına gönderilmek suretiyle karşılanır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Söz konusu gerekli evraklar aşağıdaki gibidir; – Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra gideri için xxx.xxxxx.xxx.xx adresinde yer alan “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Tazminat Talep Formu” – GSS kapsamında yapılan tazminat ödemesine ait SGK tarafından onaylanan tutarı gösteren belge ve ayrıntılı işlem dökümü, (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflarörnek: E-Devlet, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı Tedavi Bilgileri Sorgulama dökümü, E-nabız). – Tazminat talebine konu fatura – Yatış / ameliyat epikrizi, patoloji raporu vb. – Özel sağlık sigortası hasta bilgi formu – Her türlü adli olayda, trafik kazaları dahil adli merciler tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminatoluşturulan belgeler, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” ehliyet (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumundasigortalı sürücü ise), sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takibenolay yeri tespit tutanağı, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona ereralkol raporu, adli hekim raporu, trafik kaza tespit tutanağı, savcılık takipsizlik kararı, işyeri kaza tespit tutanağı vb.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Rizikonun gerçekleşmesi ve sigortalının tedavisi için anlaşmalı kuruma başvurması halinde CIGNA’nın ödemeyi taahhüt ettiği tutar, poliçede yazılı olan network, teminatlar, limitler ve ödeme yüzdeleri ile sınırlı olup tazminat talebi, TTK, Poliçe Özel Şartları ile Genel Şartlar kapsamında değerlendirilir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeSigortalının yatarak tedavi gerektiren durumlar hariç olmak üzere, modül ve/veya teminatı anlaşmasız kuruma gitmesi halinde oluşan giderler poliçe kapsamı dışındadır. Tedavi için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki başvurulan anlaşmalı sağ- lık kurumlarındakurumda anlaşmasız (personel olmayan ve SGK ile anlaşması bulunmayan) doktorlar tarafından yapılacak tüm tedavi, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen tetkik vb. işlemler bu poliçe kapsamında ödenmez. CIGNA ile anlaşması olmayan fakat SGK ile anlaşması olan sağlık giderlerikurumlarında gerçekleşen sadece Yatarak Tedavi teminatına ait fark faturalarına dair tutar sigortalının CIGNA’ya gerekli evrakları teslim etmesinden sonra Özel Şartlar dahilinde, poliçede belirtilen te- minat teminat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı TTK’da öngörülen süreler içerisinde CIGNA tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılırsigortalının belirttiği banka hesabına gönderilmek suretiyle karşılanır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Söz konusu gerekli evraklar aşağıdaki gibidir; - Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra gideri için xxx.xxxxx.xxx.xx adresinde yer alan “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Tazminat Talep Formu” SUT’ta 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelleri poliçe kapsamında dahil olmayıp, tazminat ödemesine konu olmayacaktır. Genel Sağlık Sigortası’nda “İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri” maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri kapsam dahilinde değildir. İlave ücret alınmayan sağlık hizmetleri değiştiği takdirde poliçe şartları da aynı şekilde değişecektir. Sigorta şirketi, yasal mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı, SAGMER'e işbu Sigorta Poliçesindeki sigortalılara ait poliçe ve sağlık bilgilerini ibraz etmekle yükümlüdür. Sağlık sigortası satın alan her kişi, işbu sigorta sözleşmesinin düzenlenmesi aşamasında Şirketçe alınmış her türlü bilginin (TMT Formuhasar, teminat detayları, sağlık bilgileri, kişisel bilgiler vb.) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona ererresmi kurumlara ibraz edilmesini peşinen kabul etmiş sayılmaktadır.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeAnlaşmasız Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için, modül aşağıda belirtilen belgelerin Sigortacı’ya ulaştırılması gerekmektedir: a) Özel Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu (ilgili bölümlerinin Sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kurumu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.), b) GSS kapsamında yapılan tazminat ödemesine ait SGK tarafından onaylanan tutarı gösteren belge ve ayrıntılı işlem dökümü (tıbbi malzeme faturaları için zorunlu değildir.), c) Tüm sağlık giderlerinin fatura asılları ve (işlem bazlı) ayrıntılı fatura dökümleri, d) Yatarak tedavilerde ameliyat raporu ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındaepikriz raporu, e) Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları, f) Sinüzit ameliyatlarından önce Sigortalı’ya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı, g) Fizik tedavi giderlerinde, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen varsa tedavi gerekliliğini gösteren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü), h) Her türlü adli olayda (trafik kazası dahil) adli birimlerin oluşturdukları belgeler (alkol raporu, olay yeri tespit tutanağı, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı vb.), Tazminat talebinin değerlendirilebilmesi için, Sigortacı tarafından gerekli görülmesi durumunda, Sigortalı’dan ek bilgi ve belge talep edilebilir. Sigortacı, sağlık giderlerigiderlerine ilişkin daha fazla araştırma yapmak, poliçede belirtilen te- minat limiti Sigortalı’nın tedavisini gerçekleştirecek olan doktor, sağlık kurumu ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını diğer kişilerden tanı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürtedavi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, referans doktora Sigortalı’yı muayene ettirme hakkına sahiptir. Tazminat talepleri, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde, teminat tablosu doğrultusunda, sunulmuş olan bilgi ve belgeler dikkate alınarak değerlendirilir. Sağlık giderlerine konu olan tetkik ve tedavilerin bir doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına tıbbi gereklilik olduğunu göstermez. Olası uyuşmazlıklarda Xxxxxxxxx’xxx Referans Doktor görüşü esas alınır. Tazminata konu olan sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna limit üstü, katılım payı ve/veya doktora ödenmesi muafiyet tutarı olarak değerlendirilen bölümü için Sigortalı’ya ödeme yapılmaz. Ancak, sağlık gideri olarak gönderilen toplam fatura tutarından, işbu Özel Şartlar ile Sağlık Sigortası Genel Şartları dikkate alınarak, varsa kapsam dışı giderler çıkarıldıktan sonra onaylanan toplam tutar, kabul edilebilir sağlık gideri olarak değerlendirilir, varsa ilgili teminat limitinden düşülür. Anlaşmasız Sağlık Kurumlarında yapılan giderlerde tazminat ödemeleri, sigortaya başvuru aşamasında doldurulmuş başvuru formunda bildirilen banka hesabına, tazminat değerlendirmesi için gerekli tüm bilgi ve daha sonra “belgelerin Sigortacı’ya ulaştığı tarihten itibaren en geç 10 (on) iş günü içinde yapılacaktır. Bu hesabın artık kullanılmaması veya tazminat ödemesinin başka bir hesap numarasına yapılmasının istenmesi halinde, yeni hesap numarasının, Sigortacı’ya yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir. Sigortacı’nın işbu Özel Şartlar ile Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” Sigortası Genel Şartları’ndaki haklarını kullanabilmesi bakımından, tazminat değerlendirmesi sonucunda ödeme veya ödememe kararını verdiği tarih esas olacaktır. Sigortalı’nın oluşan sağlık giderine üçünçü şahısların neden olması halinde, Sigortacı Sigortalı’nın yerine geçerek ödediği tazminat tutarını üçüncü şahıslara rücu edebilir. ul Anlaşmasız kurumda gerçekleşen ve tazminat ödemesine konu olan ayakta tedavi, doğum teminatı ve Genel Sağlık Sigortası'nda 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri kapsamındaki hizmetler poliçe kapsamı dışındadır. İlave ücret alınmayan sağlık hizmetleri aşağıdaki gibidir (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Genel Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği Sigortası'nda 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' değiştiği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı içinaşağıdaki liste de değişecektir.); • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. Acil servislerde verilen ve acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, • Yoğun bakım hizmetleri, • Yanık tedavisi hizmetleri, • Kanser tazminatının ödenmesini takibentedavisi (radyoterapi, ödeme ya- pılan Sigortalı kemoterapi, radyo izotop tedavileri), • Yeni doğana verilen sağlık hizmetleri, • Organ, doku ve hücre nakilleri, • Doğumsal anomaliler için teminat sona erer.yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, • Diyaliz tedavileri, • Kardiyovasküler cerrahi işlemleri

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1. 8.1 Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçe, modül ve/veya teminatı Düzenlemeler‌ i. Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda; Sigortalının poliçe ve teminatları için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık sağlık kurumlarında, Sigortacı’dan Sigortacı’ dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat teminat limiti ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı Sigortacı tarafından Sigortalı sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na kurumuna yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı kurumuna sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen SGK katılım payını ödemekle yükümlüdür. ii. Anlaşma Harici Sağlık Kurumları’nda; Sigortalının poliçesinde belirtilen Network’ü dışında gerçekleşen sağlık hizmetlerine ait faturalar; 1) Ayakta Tedavi ve Doğum teminatı kapsamındaki hizmetler hiçbir şekilde karşılanmaz. 2) SGK ile anlaşmalı herhangi bir hastanede gerçekleşmiş ve GSS kapsamında onaylanmış Yatarak Tedavilere ait fark faturaları poliçede belirtilen anlaşma harici kurum limiti ile sonradan ödeme kapsamında karşılanır. 3) Genel Sağlık Sigortası'nda 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' maddesinde belirtilen sağlık hizmetleri hiçbir şekilde karşılanmaz. İlave ücret alınmayan sağlık hizmetleri aşağıdaki gibidir. Ancak, Genel Sağlık Sigortası'nda 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' değiştiği takdirde aşağıdaki liste de aynı şekilde değişecektir. • Acil servislerde verilen ve acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, • Yoğun bakım hizmetleri, • Yanık tedavisi hizmetleri, • Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri), • Yeni doğana verilen sağlık hizmetleri, • Organ, doku ve hücre nakilleri, • Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, • Diyaliz tedavileri, • Kardiyovasküler cerrahi işlemleri 8.2 Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi‌ Sağlık giderlerinin değerlendirilmesi, sigortalının, detayları aşağıdaki maddelerde yazılı bilgi ve belgeleri eksiksiz şekilde Sigortacı’ya ulaştırmasını takiben Poliçe Özel Şartları, Genel Şartlar ve Türk Ticaret Kanunu (TTK)’nda öngörülen süreler içerisinde Sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır. i. Doğrudan ödeme kapsamında yapılan başvurularda; • Sigortalının tazminatı için belirtilen Network kapsamındaki anlaşmalı kurumunun öncelikle GSS kapsamında provizyon alması, • Sigortalının doktoru tarafından, tanı ve tedavi bilgilerini içeren “özel sağlık sigortaları hasta bilgi formu”’nun doldurulması, • Başvuru ile ilgili varsa tetkik sonuçları, doktor raporları, adli vakalarda ilgili raporlar, reçete gibi belgeler gereklidir. ii. Sonradan ödeme kapsamında yapılan başvurularda; • Sağlık giderinin, önce sigortalı tarafından Sağlık Kurumu'na ödenmesi durumunda, sigortalının bu giderlerini "Tedavi Masrafları Talep Formu (TMT Formu)" ekinde talep etmesi gerekmektedir. • Poliçe kapsamında yer alan sağlık giderleri, “Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler” maddesinin anlaşma harici sağlık kurumları bendi kapsamında değerlendirilir. Ödeme, poliçede tanımlı veya sigortalının bildirdiği banka hesap numarasına yapılır. • Sağlık giderinin ait olduğu sigortalı adına düzenlenmiş, Tedavi Masrafları Talep Formu “TMT Formu”nun ekinde; • GSS kapsamında yapılan tazminat ödemesine ait SGK tarafından onaylanan tutarı gösteren belge ve ayrıntılı işlem dökümü, (örnek: E-Devlet, Tedavi Bilgileri Sorgulama dökümü). Tıbbi malzeme faturaları için zorunlu değildir. • Fatura veya Faturanın alınamadığı durumlarda kasa fişi iletildiğinde, hizmeti alan kişinin netleştirilmesi için yapılan tanı, tedavi raporu ve tetkik sonuçları ile birlikte gönderilmelidir. • Yatış/ameliyat epikrizi, anamnez raporu, patoloji raporu vb. • Her türlü adli olayda, trafik kazaları dahil adli merciler tarafından oluşturulan belgeler, ehliyet (sigortalı sürücü ise), olay yeri tespit tutanağı, alkol raporu, adli hekim raporu, trafik kaza tespit tutanağı, savcılık takipsizlik kararı, işyeri kaza tespit tutanağı vb. (Doğrudan Ödeme aşaması dahil) tüm belgeler bulundurulmalıdır. Doğrudan ve Sonradan Ödeme sürecinde, Sigortacı gerekli gördüğü hallerde daha fazla araştırma yapmak, sigortalıyı tedavi eden doktor, sağlık kurumu veya üçüncü şahıslardan tanı ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya tedavisi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, yönlendirdiği doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erersigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1Rizikonun gerçekleşmesi halinde Sigortacı'nın ödemeyi taahhüt ettiği tutar, poliçede yazılı olan modüller, teminat limitleri, muafiyetler, Network ve ödeme yüzdeleri ile sınırlı olup tazminat talebi, TTK, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Modüler Sağlık Sigortası Özel Şartları, poliçede teminat bulunması koşulu ile Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları ile Hayat Sigortaları Genel Şartları ve Hayat Sigortası Özel Şartları kapsamında değerlendirilir. Katılım payları, muafiyet tutarı ve teminat limitinin üzerindeki harcamalar sigortalının sorumluluğundadır. i. Poliçenizde yer alan Sağlık Teminatları için: 1. Poliçede tercih edilen Network'te yer alan sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri, kurum ile yapılan sözleşme çerçevesinde doğrudan anlaşmalı kuruma yapılır. 2. Poliçede tercih edilen Network dışında yer alan sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için mutlaka fatura ekinde işleme ilişkin belgelerin, tıbbi raporların Sigortacı'ya eksiksiz gönderilmesi gerekmektedir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçebaşvurusu için "Tedavi Masrafları Talep Formu"nun doldurulması esas olup diğer gerekli bilgi ve belgeler Poliçe Özel Şartları'nda belirtilmiştir. 3. Poliçede tercih edilmiş Network dahilinde olan anlaşmalı sağlık kurumunun kadrosunda Sağlık Bakanlığı'nca resmi olarak görevli olmayan veya kadroda olsa dahi Allianz sözleşme şartlarını kabul etmeyen doktorlar veya Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında Anlaşmasız Doktorlar tarafından gerçekleştirilen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır. 4. Sağlık Bakanlığı'na bağlı Devlet Hastaneleri ile devlete ait Üniversite Hastaneleri'nde gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşmalı Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır. 5. Poliçede tercih edilmiş Network dahilinde olmayan Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında veya Allianz ile anlaşması olmayan Sağlık Kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesi dikkate alınarak "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır. 6. Yurtdışı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri poliçede belirtilen Yurtdışı Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır. Ancak, modül Yurtdışı danışma hattının ("Yurtdışı Danışma") kullanılması ve ilgili ülkeye veya sağlık kurumuna doğrudan ödeme olanağı bulunması durumunda, "doğrudan ödeme" sürecinde yönetilmektedir. 7. Modüler Xxxx Xxxxxxx'xx Tazminat Ödemesi başlıklı 8 no'lu maddesinde belirtilen gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde Sigortacı'ya ulaşmasından itibaren Poliçe Özel ve Genel Şartları ile Türk Ticaret Kanunu'nda öngörülen süreler içerisinde Sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır. 8. Yatarak Tedaviler için, ön onay aşamasında kullanılan Sigortacı'ya ait form üzerinde doktor tarafından beyan edilmiş tutar ile daha sonra doktor tarafından düzenlenen faturada yer alan tutar arasında farklılık bulunması halinde, Sigortacı, bu iki tutardan daha düşük olanını tazminat hesabında dikkate alacaktır. 9. Modüler Xxxx Xxxxxxx'xx Sağlık Kurumları Bazında Sağlık Giderlerinin Tazmin Edilmesi başlıklı 7.6. no'lu maddesini dikkatlice inceleyiniz. ii. Poliçenizde Ferdi Kaza ve/veya Hayat teminatı bulunması durumunda: 1. Sözleşmede birden fazla lehtar (sigortadan faydalanan) tercih edilebilir. Lehtarların her biri için geçerli ayrı ayrı hisse belirlenmemişse hepsi eşit oranda pay sahibidir. Mirasçı dışındaki kişiler lehtar olarak gösterilebilir. Lehtar belirtilmemiş ise sözleşmenin sigortalı lehine yapılmış olduğu kabul edilir. 2. Hak sahipleri, poliçeden doğan haklarını talep edebilmek için, ilgili belgeleri Sigortacı'ya, mevzuat uyarınca özel bir düzenleme getirilmediği müddetçe, gecikmeksizin vermekle yükümlüdür. Tazminat başvurusu için gerekli bilgi ve belgeler Poliçe Özel Şartlarında belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındaolup gerekli belgelerin asılları veya noterden "Aslı gibidir tasdikli sureti"nin Sigortacı'ya iletilmesi zorunludur. Sigortacı, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderlerigerektiği durumlarda ilave evrak isteyebilir. 3. Sigorta ettiren, poliçede belirtilen te- minat limiti sigorta bedelini ödeme borcunun doğmasını sağlamak amacıyla sigortalıyı öldürür veya öldürülmesinde suç ortaklığı ederse, sigortacı bedel ödeme borcundan kurtulur. Lehtar, sigortalıyı öldürmüş veya onun öldürülmesinde herhangi bir şekilde suç ortaklığı etmişse, sigorta bedelinden mahrum kalır ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona ererbedel ölenin mirasçılarına ödenir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.11. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeSGK anlaşmalı olup Eureko Sigorta ile anlaşması olmayan sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık harcamaları olması halinde; muayene formu, modül tetkik sonuçları, fatura / fiş aslı ve ayrıntılı dökümü, fizik tedavi yapılmış ise fizik tedavi seans içeriği, tıbbi müdahale veya ameliyat gerçekleşti ise ayrıca ameliyat raporu, hasta çıkış raporu (epikriz), patoloji raporlarının sağlık gider formu ile birlikte iletilmesi gerekmektedir. 2. Trafik Kazası ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarındaadli vaka olması halinde 1. maddedeki evraklara ek olarak trafik kazası tespit tutanağı /olay yeri tespit tutanağı, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderlerisavcılık emri, poliçede belirtilen te- minat limiti alkol raporu ve adli tıp raporları, sigortalı ıslak imzalı beyanının temin edilmesi gerekir. 3. Sigorta Şirketinin gerekli görmesi halinde ek doküman isteme hakkı saklıdır. 4. Sonradan ödeme yüzdelerine uygun kapsamında olan giderlerde gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz bir şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren azami 8 gün içinde Sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır. 5. Tazminat talebinde sigorta şirketine ibrazı gereken belgeler, riskin gerçekleşmesi durumunda nereye, hangi belgelerle ve hangi sürede başvurulacağı Sigortacı tarafından yazılı veya elektronik olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na bilgilendirmesi yapılır. Bu ödemeler doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilirSayılan bu genel ve özel hükümlere ait bilgiler Sigorta Şirketi tarafından elektronik ortamda ayrıca paylaşılmaktadır. 6. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını veSigortalı/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna veSigorta Ettiren/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi Lehtar/Hak Sahibi sıfatını haiz olduğu sigorta ilişkisinde üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanırtazminatı alamama veya eksik alma hâlleri ortaya çıkabileceği ve hakkında Türk Ceza Kanunu, Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde değerlendirilecektir. 7. Acil tedaviler dışındaki ameliyat Eureko Sigorta A.Ş. Sigorta Tahkim Komisyonu üyesidir. Sigorta Tahkim Komisyonu ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar iletişim bilgileri hakkında daha ayrıntılı bilgi için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erer"xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx" xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx internet adresinden bilgi alabilirsiniz.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.1İbrazı istenilen bilgi ve belgeler, * Onay formu, * Hastane fatura dökümü, operasyon ise ameliyat raporu, müşahade dosyası, epikriz, tetkik sonuçları, * Cerrahi girişimlerde bulunulması halinde ayrıntılı ameliyat raporu (parça alınmışsa patoloji sonuç raporu dahil), * Gerekli görüldüğünde laparoskopik\ artroskopik\ endoskopik ameliyat kasetleri, * Muayene formu, * Varsa trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli xxxxxxx, alkol raporu yoksa sigortalı beyanı, * Reçete ve ilaç küpürleri, fatura, Yukarıda her dosyada bulunması gereken belgeler dışında dosyanın özelliğine göre istenebilecek ek belgeler söz konusu olabilecektir. Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçeödemesinin kaç gün içerisinde yapılacağı, modül ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarında, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti ve dosya tüm istenilen belgelerin gelmesinden sonra üç iş günü içerisinde onaylanarak üç iş günü içerisinde ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılır. Bu Sözleşme kapsamında olmamasına rağmen Şirketçe yapılan ödemelerin geri talebine ilişkin kurallar, sözleşme kapsamında olmamasına rağmen Şirketçe yapılan ödemeler doğrudan sebepsiz zenginleşme hükümleri çerçevesinde rücu servisi tarafından yasal takip yolları ile talep edilir. Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer Tazminat ödemesine ilişkin bilgilerin Sigorta Bilgi Merkezine aktarımı izni, vs. tazminat ödemesine ilişkin bilgiler sigortacılık faaliyetlerinin daha kapsamlı ve etkin şekilde yürütülmesi amacıyla ilgili yasal mevzuat çerçevesinde Sigorta Bilgi Merkezi nezdinde tutulur. Sözleşme dahilindeki harcamaların Anlaşmalı ya da Anlaşmasız Sağlık Kuruluşunda gerçekleşmesine göre tazminat ödeme sürecinde değerlendirilirfarklılaşma var ise bu bölümde kategorize edilerek kuralları belirlenecektir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdürHasar halinde, provizyon işlemleri PROMED Bilgi Yönetim Sistemleri A.Ş tarafından yapılmaktadır. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep Hasar halinde PROMED hasar ihbar hattı 0000 000 00 00 nolu telefona olayın ihbar edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erergerekmektedir.

TAZMİNAT ÖDEMESİ. 8.18.1 -ANLAŞMALI OLMAYAN SAĞLIK KURULUŞUNDA GERÇEKLEŞEN SAĞLIK HARCAMALARI: 1. Fatura aslı (fatura üzerinde yapılan tetkiklerin, kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçların, yapılan ameliyatların, doktor ücretlerinin vb.nin ayrıntılı dökümü olmalı) 2. Reçete aslı, ilaç kutuları ve eczane kasa fişi aslı, 3. Tetkik yapıldı ise sonuçlarının fotokopisi (tahlil, röntgen, MR v.b), 4. Yatarak tedavi ise epiksiz raporu ile müşahede dosyası fotokopisi, 5. Ameliyat ise ameliyat raporu, 6. Operasyon ücreti, anestezist ve asistan ücretlerinin ayrı faturalar halinde tanzim edildiğinde,hastane faturasına yapılan masrafların dökümünün eklenmesi gerekmektedir. 7. Kaza sonucu oluşan bir durum ise kaza zaptı, alkol raporu, 8. Yurtdışında tedavi söz konusu olması durumunda, sigortalının tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu gösteren pasaport fotokopisi, faturanın ödendiğine dair belge, 9. Trafik kazası sonrası acil diş tedavisi ise panoramik röntgen. 8.2 -ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNDA GERÇEKLEŞEN SAĞLIK HARCAMALARI: i- Sigortalının başvuru sırasında hastane görevlisine fotoğraflı kimlik kartı ile birlikte sigorta kartını ibraz etmesi gereklidir. ii- Hastane görevlisi sigortalının yatarak tedavi için hekim tarafından doldurulan provizyon formu ekinde tetkik sonuçları, poliklinik kayıt bilgileri, kaza ise trafik kaza zaptı-alkol raporu ile Groupama Sigorta’dan provizyon ister. iii- Groupama Sigorta sigortalının provizyon talebine konu olan hastalığını sağlık kuruluşundan gönderilen belgeler doğrultusunda poliçe özel şartları, sağlık sigortası genel şartları ve teminat limitleri dahilinde değerlendirir. Değerlendirme sonucunda hastalık sigorta kapsamı dışında ise, sigortalıya iletilmek üzere hastaneye karşılanmayan masrafların gerekçelerini belirten yazı gönderilir. Hastalık sigorta kapsamında ise masrafların sigortalının teminat ve limitleri dahilinde karşılanacağını belirten “Ön Onay” yazısı hastaneye gönderilir. Ön onay, sigortalının hastaneye yatış aşamasında hastaneye gönderildiği tarihte sigortalının Groupama Sigorta nezdinde geçerli bir poliçesi olduğuna ilişkindir. Ön onay, yapılan tedavi masraflarının mutlaka ödeneceği anlamına gelmeyecek olup, Groupama Sigorta tarafından kanun, sigorta genel ve özel şartları gereğince tazminatın ödenmemesi mümkündür. iv- Sigortalının hastaneden çıkış işlemleri için hastane, yatılan süre içindeki masraflara ait ayrıntılı fatura dökümü ekinde ameliyat raporu, tetkik sonuçları, epikriz raporunu Groupama Sigorta’ya gönderir. Groupama Sigorta gelen belgelerin değerlendirmesini yapar ve yapılan işlemler sigorta kapsamında ise hastaneye fatura tutarının ne kadarının onaylandığını/ödendiğini gösteren ibranameyi gönderir. Sigortalı bu ibranameye adını soyadını yazarak imzaladıktan sonra Groupama Sigorta’nın karşılamadığı masraflar var ise hastaneye öder ve çıkış işlemleri tamamlanmış olur. v- Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler Sigortalı’nın poliçe, modül ve/veya teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Network dahilindeki anlaşmalı sağ- lık kurumlarında, Sigortacı’dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen sağlık giderleri, poliçede belirtilen te- minat limiti talebine konu olan hastalıkla ilgili gerekli ve ödeme yüzdelerine uygun olarak Sigor- tacı yeterli belgenin hastane / hekim tarafından Sigortalı adına anlaşmalı sağlık kurumu- na yapılırSigortacıya temin edilmesi gerekmektedir. vi- Anlaşmalı Kuruluşta yapılan işlemleri gerçekleştiren hekimin Groupama Sigorta ile anlaşması olmaması halinde hekim ayrıca bir fatura kesecektir. Bu ödemeler faturaya ilişkin sigortalı doğrudan ödeme sürecinde değerlendirilir. Sigortalı başvuruda bulunduğu anlaşmalı sağlık kuru- muna Sigortalı olduğunu belirtmek uygulamasından faydalanamaz ve poliçede belir- tilen katılım payını ve/veya muafiyetini ödemekle yü- kümlüdür. Sağlık giderinin önce Sigortalı tarafından sağlık kuru- muna ve/veya doktora ödenmesi 8.1 maddesi uygulanır. 8.3 i- Plan A, E, G, K, K1, K2 L için; ii- Turkuaz ve daha sonra “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvurularak bu giderlerin “Te- davi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda masraflar, sonradan ödeme süre- cinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşılanır. Gündelik Ameliyat ve Hastalık Tazminatı teminatlarına ilişkin tazminat, “Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi” bölümünde açıklanan evraklar ile Sigortacı’ya başvu- rularak “Tedavi Masrafları Talep Formu” (TMT Formu) ekinde talep edilmesi durumunda, sonradan ödeme sürecinde değerlendirilerek Sigortacı tarafından karşı- lanır. Acil tedaviler dışındaki ameliyat ve tıbbi tedaviler 48 saat önceden anlaşmalı sağlık kurumu aracılığı ile Sigortacı’ya bildirilmediği takdirde doğrudan ödeme işlemi geçersizdir. Hastalık Tazminatı teminatı Eko Turkuaz için; • Modüler Sağlık Sigortasını ilk defa alan sigortalılar için Sigortalı giriş tarihinden itibaren ilk 12 ay içinde rizi- konun gerçekleşmesi halinde teminat tazminat xxxx- meksizin sona erer. • Kanser tazminatının ödenmesini takiben, ödeme ya- pılan Sigortalı için teminat sona erer.;