Contract
Thỏa Thuận Chấp Nhận Răng Giả | Số ủy quyền | |||
Ngày chấp nhận | ID Thân Chủ | Số NPI của nhà cung cấp | Tên thân chủ | |
(Các) mục/(các) dịch vụ được chấp nhận | ||||
Thông tin sau đây được yêu cầu để cung cấp tất cả (các) răng giả (D5110/D5120) Thân chủ phải hoàn tấx xx xx xxx cả hai mục của mẫu đơn này trước khi Health Care Authority (HCA) sẽ chi trả các dịch vụ. | ||||
Mục 1: Giai đoạn bộ răng giả được gắn tạm trong sáp | ||||
Giai đoạn bộ răng giả được gắn tạm trong sáp xx xxxx xxxx xxxx xxx (xxx) răng giả của quý vị bằng hàm răng được gắn vào mẫu sáp màu nướu răng. Mục đích của giai đoạn bộ răng giả được gắn tạm trong sáp là để xác nhận cách nhai cắn, màu răng, vị trí răng, và toàn bộ hình dạng của (các) răng giả. Giai đoạn bộ răng giả được gắn tạm trong sáp xx xxx xx xxx xxxc hiện thay đổi vẻ bề ngoài của răng. Trong giai đoạn gắn tạm này, răng xx xxx xxx xxxy bị lung lay và cồng kềnh. Ngay khi giai đoạn bộ răng giả được gắn tạm trong sáp đã được chấp thuận, răng giả sẽ được làm xong trực tiếp từ bộ răng giả được gắn tạm trong sáp. | ||||
Xx | Xxxxx | Xxx vị xx xxx xxxx xx xxx xxxx xxxxx? Nếx xxxxx, xx xx xx xxx xxxxx? | ||
Xx | Xxxxx | Xxx vị có hài lòng vị trí và độ khớp của răng không? Nếx xxxxx, xx xx xx xxx xxxxx? | ||
Xx Xxxxx Xxx vị có hài lòng về kích cỡ và hình dạng của răng không? Nếx xxxxx, xx xx xx xxx xxxxx? | ||||
Xx Xxxxx Xxx vị có hài lòng với phần vật liệu màu hồng hoặc nướu lộ ra không? Nếx xxxxx, xx xx xx xxx xxxxx? | ||||
Xxx xx của thân chủ hoặc người được chỉ định trên giấy ủy quyền dưới đây cho biết: Tôi đã có một “bộ răng giả được gắn tạm” trong sáp của (các) răng giả sau này của tôi và chấp thuận về cách nhai cắn bằng răng, hình dạng và màu răng. Tôi hiểu rằng bằng cách ký xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxxx x nhà cung cấp có thể làm (các) răng giả và bất kỳ thay đổi nào sau này có thể gây khó khăn. XXX X: Quý vị phải cho biết ngay bây giờ nếx xxx xx xxxxx xxxxx xxt kỳ đặc xxxx xxx xxợc liệt kê trên đây ngay sau khi được điều chỉnh. Nếu các thay đổi không thể thực hiện, tôi đã được giải thích về việc đó đồng thời tôi hoàn toàn hiểu biết và chấp nhận (các) răng giả ngay khi răng đã được làm xong. | ||||
Xxx xx xxxx xxx/xxxxi giám hộ/người được chỉ định trên giấy ủy quyền | Ngày | |||
Mục 2: Ngày Giao và Gắn (Các) Răng Giả | ||||
Chữ ký của thân chủ hoặc người được chỉ định trên giấy ủy quyền dưới đây cho biết: Các răng giả cuối cùng của tôi đã được đưa đến và gắn vào trong miệng tôi. Nhà cung cấp đã điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu của xxx xx xxx xxxp nhận ngày giao gắn răng giả. Tôi hiểu đây là các răng giả cuối cùng của xxx. | ||||
Xxx xx xxxx xxx/xxxxi giám hộ/người được chỉ định trên giấy ủy quyền | Ngày Giao Gắn Răng Giả | |||
Chữ ký của nha sĩ/kỹ thuxx xxxx xxx xxxx xxới đây cho biết các dịch vụ được cung cấp đáp ứng tiêu chuẩn chăm sóc và chất lượng sản phẩm đượx xxxx xxxx. Xxx cung cấp hiểu thêm rằng toàn bx xxx xxx xxx xxx xxx xxx gồm ba tháng chăm sóc bệnh nhân sau khi gắn răng kể cả điều chỉnh và thích ứng của chân răng. | ||||
Chữ ký của nha sĩ/kỹ thuật viên nha khoa (sẽ được xx xxx ngày giao gắn răng giả) | Ngày | |||
Mẫu đơn này phải được hoàn tất và tất cả chữ ký phải hiện có tùy theo ngày giao gắn răng giả. Ngày này sẽ là ngày mà cơ quan mong đợi để xem hóa đơn xxxx xxxx xxx xxx vị.
Một bản sao sẽ được lưu vào hồ sơ thân chủ của quý vị và được gởi đến Health Care Authority tùy theo yêu cầu để xác định rằng tất cả yêu cầu của WAC 000-000-0000 đã được đáp ứng.