m a i l. 行動電話 ◎保單帳戶價值通知書及各項文件將以郵寄方式送達要保人住所，保戶亦可於本公司網站（xxx.xxxxxxxxxx.xxx）查詢保單帳戶價值或約定其他通知方式。前開之郵寄地址若須另外指定，請加填下列指定地址。（※要保人指定地址如有變更時，應立即以書面通知本公司。） 指定地址 □□□□□
m a i l. 行動電話 要保人 □ 被保險人本人（若為被保險人本人請勾選，且下列要保人資料無需填寫） 姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 歲 性 別 □ 男 □ 女 身 分 證 統 一 編 號 與被保險人關係 聯 絡 電 話 (H) (O) 住 所 □ □ □ □ □
m a i l. □是 □否 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？（如勾選是者，請提供相關證明文件。） 要保人 與被保險人關係 □ 本人（若為本人請勾選，且下列要保人資料無需填寫）□ 配偶 □ 父母 □ 子女□ 其他 姓 名 身分證統一編號 性 別 □ 男 □ 女 出 生 日 期 民國 年 月 日 歲 工 作 內 容 ( 含 兼 職 ) 國 籍 □ 本國 □ 其他 行 動 電 話 聯 絡 電 話 (H) (O) 住 所 □□□□□
m a i l. 第 1 頁，共 7 頁 106/09 版
(1) 主約(2) 繳費年期/保險金額 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 附加附約 險種名稱/代號 繳費年期 保險金額 繳費年期 保險金額 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 年 萬/元/計劃/單位 要保人 豁免保險費保險附約 險種名稱 險種型別 險種代號 險種型別 險種代號 型 型 型 型 型 型 型 型 型 型 第 2 頁，共 7 頁 106/09 版
(1) 主約(2) 眷屬被保險人 眷屬一 與被保險人之關係： 險種代號 繳 費 年 期 保 險 金 額 繳 費 年 期 保 險 金 額 姓 名 年 年 身分證字號 年 年 國 籍 □本國 □其他 年 年 出 生 日 期 民國 年 月 日 歲 年 年 性 別 □男 □女 年 年 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明（請勾選）？□否 □是，請提供手冊或證明。 眷屬二 與被保險人之關係： 險種代號 繳 費 年 期 保 險 金 額 繳 費 年 期 保 險 金 額 姓 名 年 年 身分證字號 年 年 國 籍 □本國 □其他 年 年 出 生 日 期 民國 年 月 日 歲 年 年 性 別 □男 □女 年 年 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明（請勾選）？□否 □是，請提供手冊或證明。 眷屬三 與被保險人之關係： 險種代號 繳 費 年 期 保 險 金 額 繳 費 年 期 保 險 金 額 姓 名 年 年 身分證字號 年 年 國 籍 □本國 □其他 年 年 出 生 日 期 民國 年 月 日 歲 年 年 性 別 □男 □女 年 年 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明（請勾選）？□否 □是，請提供手冊或證明。
m a i l. ◎保險內容及金額
m a i l. 要 保 人匯 款 帳 戶 銀行： 分行： 帳號： ※本契約如有應付予要保人之款項，除已另有約定給付方式外，本公司將款項匯入上述帳戶。 險別名稱（型別） 保 險 金 額 新臺幣： 元 繳 費 期 間
m a i l. 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明（請勾選）？□否 □是，請提供手冊或證明。 要保人 與被保險人關係 □ 本人（若為本人請勾選，且下列要保人資料無需填寫）□ 配偶 □ 父母 □ 子女□ 其他 性 別 □ 男 □ 女 出 生 日 期 民國 年 月 日 歲 工 作 內 容 ( 含 兼 職 ) 國 籍 □ 本國 □ 其他 行 動 電 話 聯 絡 電 話 (H) (O) 住 所 □□□□□
m a i l. 行 動 電 話 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？（ 如勾選是者，請提供相關證明文件。） □是 □否 要保人 □ 被保險人本人（若為被保險人本人請勾選，且下列要保人資料無需填寫） 姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日 歲 性 別 □男 □女 身 分 證 統 一 編 號 與被保險人關係 聯 絡 電 話 (H) (O) 住 所 □□□□□
m a i l. ■基本資料 (＊要保書填寫如有塗改，請要保人於塗改處簽名。)
m a i l. ◎保險內容及金額 保 險 費 目標保險費：□年繳 □半年繳 □季繳 □月繳；每期繳交目標保險費： 元超額保險費：□同目標保險費繳別 □月繳；每期繳交超額保險費： 元 □首期追加超額保險費 (單筆) ： 元 繳 費 方 式 首 期 保 險 費 □匯款 □金融機構轉帳（請另填「自動轉帳付款授權書」） □信用卡（限目標保險費適用；請另填「信用卡付款授權書」） 續 期 保 險 費 □匯款 □金融機構轉帳（請另填「自動轉帳付款授權書」） □信用卡（限目標保險費適用；請另填「信用卡付款授權書」）