加入内容. ご加入時の確認事項確認印兼用
１ 億円未満 １億円以上～ 10億円未満 10億円以上～ 20億円未満 20億円以上～ 30億円未満 30億円以上～ 40億円未満 40億円以上～ 50億円未満 Ⓐ 保険料 （基本補償） 円 ※基本補償 （ITユーザーリスク） についてのみご加入の場合は、 ２． 加入内容のご記入はここまでで結構です。 ※※オプション補償 （IT業務リスク） についてもご加入を希望される場合は、 以下についてもご記入下さい。
１ 億円未満 １億円以上～ 10億円未満 10億円以上～ 20億円未満 20億円以上～ 30億円未満 30億円以上～ 40億円未満 40億円以上～ 50億円未満 IT業務B （IT業務A以外のIT業務）年間売上高
１ 億円未満 １億円以上～ 10億円未満 10億円以上～ 20億円未満 20億円以上～ 30億円未満 30億円以上～ 40億円未満 40億円以上～ 50億円未満 保険料 （オプション補償） IT業務Ａ保険料 円 ＋ IT業務Ｂ保険料 円 ＝ Ⓑ円 合計保険料 基本補償保険料 Ⓐ 円 ＋ オプション補償保険料 Ⓑ 円 ＝ 円 日 月 年 中途加入の方のみご記入下さい責任開始日 ※パンフレット記載内容をご確認の上、 「加入プラン」 「業種」 「年間売上高」 については○を、保険料はパンフレット記載の保険料をご記入ください。
加入内容. 加入者 （記名被保険者）
１ 億円未満 １億円以上～ 10億円未満 10億円以上～ 20億円未満 20億円以上～ 30億円未満 30億円以上～ 40億円未満 40億円以上～ 50億円未満 IT業務B （IT業務A以外のIT業務）年間売上高
１ 億円未満 １億円以上～ 10億円未満 10億円以上～ 20億円未満 20億円以上～ 30億円未満 30億円以上～ 40億円未満 40億円以上～ 50億円未満 保険料 （オプション補償） IT業務Ａ保険料 円 ＋ IT業務Ｂ保険料 円 ＝ Ⓑ円 合計保険料 基本補償保険料 Ⓐ 円 ＋ オプション補償保険料 Ⓑ 円 ＝ 円 日 月 年 中途加入の方のみご記入下さい責任開始日 保険料はパンフレット P11 に記載しております。 IT業務AとBの区分を迷われる際に、 取扱代理店までお問合せください。 ※パンフレット記載内容をご確認の上、 「加入プラン」 「業種」 「年間売上高」 については○を、保険料はパンフレット記載の保険料をご記入ください。
加入内容. 保 険 期 間 2023年 3月 1日 午後4時 ～ 2024年 3月 1日 午後４時 加入プラン Ａ Ｂ Ｃ 中途加入日 日 年 月
加入内容. 保険期間 令和６年 ３月 ３１日 午後４時 ～ 令和７年 ３月 ３１日 午後４時 ★ 業種区分 看護師 准看護師 保健師 助産師 中途加入日 年 月 日 ★ ど ち告 ら知か に事○項を申お告付 け欄下 さい 1 本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。（過去に引受保険会社と契約した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。） はい いいえ ★ 他 の 保険契約または 共済契約 あり 会社名 保険の種類 なし 満期日 支払限度額（保険金額）
加入内容. ご加入時の確認事項確認印兼用 基本補償 業種 製造業 農林水産業 建設業 卸売・商社業 情報ｻｰﾋﾞｽ業電気通信事業 その他小売業飲食業 自動車販売業 その他ｻｰﾋﾞｽ業航空 ・ 運輸業 ｴﾈﾙｷﾞｰ ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ小売業通信販売業 人材派遣業その他 加入プラン Ｃプラン Ｂプラン Ａプラン 年間売上高 （企業全体の売上高） 百万円 ※ （例） 売上高3億1,200万円の場合は、312百万円と記入下さい。 Ⓐ 保険料 （基本補償） 円 ※基本補償 （ITユーザーリスク） についてのみご加入の場合は、 ２． 加入内容のご記入はここまでで結構です。 ※※オプション補償 （IT業務リスク） についてもご加入を希望される場合は、 以下についてもご記入下さい。 オプション補償 IT業務A （ソフトウェア開発 ・プログラム作成） 年間売上高 億円 IT業務B （IT業務A以外のIT業務）年間売上高 億円 保険料 （オプション補償） IT業務Ａ保険料 円 ＋ IT業務Ｂ保険料 円 ＝ Ⓑ円 合計保険料 基本補償保険料 Ⓐ 円 ＋ オプション補償保険料 Ⓑ 円 ＝ 円 日 月 年 中途加入の方のみご記入下さい責任開始日 ※パンフレット記載内容をご確認の上、 「加入プラン」 については○を、保険料は取扱代理店から連絡された保険料をご記入ください。
加入内容. 加入者 （記名被保険者） ご加入時の確認事項確認印兼用
（例） 売上高3億1,200万円の場合は、312百万円と記入下さい。 ※