參保處方藥. 我們承保醫療必需的處方藥，這些藥除了另外以特別方式獲得，只能根據處方分配，並且符合以下條件： • 根據法律需要，遵守「注意——聯邦法律禁止沒有處方的藥物分配」的銘文； • 經過FDA（聯邦食品及藥物管理局）核准； • 由被授權開處方的提供者開出，並屬於提供者的業務範圍內； • 處方劑量在FDA核准的管理和指導劑量內； • 在我們的處方一覽表上；以及 • 透過授權藥房配藥。 參保處方藥包括但不僅限於： • 自我注射處方藥。 • 吸入器（帶儲霧罐）。 • 局部牙製劑。 • 產前維生素，含氟維生素和單一維生素。 • 被FDA核准的治療骨質疏鬆症的藥物和裝置，以及作為被核准替代品的同類普通藥物，它們被用於骨質疏鬆症的治療，並符合聯邦醫療保險計劃或國家衛生研究院的標準。 • 治療苯丙酮尿症，支鏈酮尿症，半乳糖血症和高胱氨酸尿症的營養品。 • 有醫師或其他由執照的提供者開出的書面指令的家用處方或非處方腸道營養品，包括口服和管飼營養品。這份書面指令必須說明，腸道營養品是醫療必需的，並且被證明它作為疾病專門治療藥物具有很好的療效。具體疾病和障礙包括但不限於：遺傳性氨基酸和有機酸代謝疾病；克羅恩病；胃食管返流；食管胃反流運動如慢性假性腸梗阻；嚴重的多種食物過敏。多種食物過敏包括但不限於：免疫球蛋白E和非免疫球蛋白E介導的多種食物蛋白過敏；嚴重的食物蛋白引起的小腸結腸炎綜合 征；由影響胃腸道吸收表面、功能、時間和運動的疾病引起的嗜酸粒細胞性疾病和營養吸收障礙。 • 低蛋白或含有改良蛋白或以氨基酸為主的治療特定氨基酸和有機酸代謝遺傳病和嚴重蛋白過敏疾病的改良固體食品。 • 由本合約門診及專業服務板塊不予不育症治療福利承包的，在不孕不育症治療和服務過程中開出的處方藥（包括體外受精）。 • 無標籤抗癌藥物，只要這些處方藥被以下任一(1)參考綱要認證為治療特定癌症的藥物：美國醫院藥典藥品資訊服務；國家綜合癌症網絡藥物和生物製劑綱要；藥物資訊資料庫；愛思唯爾金標準臨床藥理學；或者其他由聯邦健康和人類服務部或聯 邦醫療保險和醫療補助計劃服務中心認證的權威綱要；或者被重要的專業學術雜誌的評論文章或編輯內容推薦。 • 用來殺死或抑制癌細胞生長的口服抗癌藥物。 • 戒煙藥品包括具有書面命令的非處方藥和提供者開的處方藥。 • 預防性處方藥，包括有書面醫囑的非處方藥，且是按照健康資源和服務管理局 （「HRSA」）綜合指導方針提供的，或者如果按照美國預防服務工作組 （「USPSTF」）屬於「A」或「B」級。 • 用於治療心理健康和物質使用障礙的處方藥，包括用於解毒、保持和過量逆轉的藥物。 • 避孕藥、用品和其他產品，包括被FDA核准的，以及州或聯邦法律規定或授權的非處方避孕藥物、用品和其他產品。「非處方避孕產品」是指符合HRSA支援的綜合指導原則的產品。保險範圍還包括根據處方或醫囑提供，或依法提供的非處方緊急避孕措施。如果承保的避孕藥、用品和其他產品不可用，或在醫學上被認為不可 取，則經您的主治醫療保健提供者決定，您可申請為避孕藥、用品和其他產品的替代方案承保。 您可以要求我們提供一份處方一覽表的副本。您也可以登入我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 檢視我們的處方一覽表。您亦可致電會員卡上的電話聯絡我們，諮詢一種特定藥物是否包含在本合約保險內。
