老人姓名. 联系方式 身份证号 改造地址 老年人能力评估结果 完全失能 重度失能 （长期卧床） 重度失能 （失智） 中度失能 轻度失能 居家环境 评估结果 方案设计 项目类型 改造内容 预估费用 （元） 适老化改造 适老化改造小计 智能化改造 智能化改造小计 老年用品配置 老年用品配置小计 建设费用合计 元 （其中政府补贴： 元、自付 元） 需求确认 本人及本组织承诺对以上评估结果及家庭养老床位建设方案设计负责，愿意承担因评估及设计不当产生的一切不良后果。 评估人： （签字） 评估单位： （盖章） 年 月 日 老年人（委托人） 确认 本人（是□/否□）认同上述评估结果，同意按设计方案进行家庭养老床位建设，愿意承担因建设产生的一切后果。 老年人（委托人）签字： 年 月 日
老人姓名. 联系方式 身份证号 建设地址 建设情况 建设项目 建设时间 建设人员 （签字） 金额（元） 与建设清单是否一 致 □一致 □不一致 建设安装是否规范 □规范 □不规范 产品使用说明 □知道 □不知道
老人姓名. 性别 编号 身份证号码 户籍地 评估等级 补贴金额 审批时间 补贴对象 区扩对象 结对关爱 备注 备注：每月 20 日之前上报至需求方 单位负责人： 制表人： 联 系 电话： 填表日期：
老人姓名. 日期： 年 月 日 养老机构、老人、监护人三方于 年 月 日签订入住合同，鉴于老人在配合养老机构服务和 管理、自身行为、身体状况等方面存在安全隐患，为了明确各方责任，加强理解配合，利于养老机构工作，增进老人安全健康，有效化解和合理承担风险，保证各方共同实现合同目的，特签订补充协议如下：
老人姓名. 老人联系电话 房屋建筑面积 ㎡ 平均可支配收入（元）